FACT v České republice

Blízkost holandskému modelu v praxi komunitních služeb Jan Stuchlík, Pavel Říčan Zpráva byla vytvořena v rámci projektu Podpora FACT modelu v České republice (CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_023/0001126), který byl financován z Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Zaměstnanost a státního rozpočtu ČR. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, z. s., Praha, 2018

Obsah Kontext... 3 Základní informace... 4 FACT fidelity scale... 4 Výcvik 12 auditorů... 4 Cvičné audity... 5 Výsledky zkušebních auditů... 6 Průměrné skóre... 6 Pásma licence... 7 Profily... 8 Zlepšení/zhoršení... 9 Rozdíly po jednotlivých položkách... 11 Téma Multidisciplinarita... 12 Téma FACT Board, ACT/běžná péče... 13 Téma Individuální plány... 14 Téma Duální diagnózy... 15 Téma Práce s rodinami... 16 Téma Asertivita... 17 Téma Recovery... 18 Asertivita Recovery korelace... 19 Témata rozvojových plánů... 21 Limity... 22 Závěr... 22 2 S t r á n k a

Kontext Projekt byl implementován v letech 2016 2018. Alespoň stručně chceme popsat kontext reformy péče o duševní zdraví v České republice. První komunitní psychiatrické služby vznikaly v ČR v devadesátých letech 20. století. V naprosté většině se jednalo o služby, které byly zakládány a financovány jako součást systému sociálních služeb. Struktura zdravotních služeb se zásadně neměnila. Došlo ovšem k mírnému poklesu počtu psychiatrických lůžek v psychiatrických nemocnicích. V letech 1997 2016 se jednalo o pokles ve výši 10% (ÚZIS, 2017). V roce 2013 podepsal ministr zdravotnictví Strategii reformy psychiatrické péče, která konstatuje rigiditu systému a dominanci institucionální praxe v oblasti péče o duševně nemocné a stanoví cíle, které mají vést k přesunu těžiště péče do komunity, zvýšení dostupnosti odborných služeb, humanizaci a destigmatizaci. Standard Center duševního zdraví byl vytvořen expertní skupinou za účasti Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví a schválen Ministerstvem zdravotnictví v roce 2015. Tento koncept byl ovlivněn především třemi u nás známými modely FACT modelem, italským modelem z Trieste a konceptem britských komunitních týmů. Centra duševního zdraví byla koncipována jako síť multidisciplinárních terénních týmů pro osoby se závažným duševním onemocněním (SMI). Reforma psychiatrické péče však z řady důvodů až do konce roku 2017 nevykázala viditelné výsledky. Pokračoval ovšem rozvoj komunitně orientovaných služeb, které v různé míře adaptovaly koncept center duševního zdraví. Došlo také k reartikulaci cílů reformy programové materiály Ministerstva zdravotnictví z roku 2017 (například Malý průvodce reformou psychiatrické péče, 2017) již stanoví za cíl dosažení zotavení plnohodnotný život bez ohledu na symptomy duševní nemoci. Byla také oficiálně uznána nezastupitelná role peer pracovníků lidí s vlastní zkušeností s duševní nemocí (tamtéž, s. 9). Financování prvních pěti Center duševního zdraví v pilotním provozu začalo až v červenci 2018. Projekt podpory FACT modelu v ČR tomu předcházel. Probíhal v době, kdy již byla přítomná koncepce terénních služeb a existoval i standard Center duševního zdraví. Pro centra duševního zdraví byly definovány Základní principy péče poskytované v CDZ - http://www.reformapsychiatrie.cz/2016/12/19/zakladni-principy-pece-poskytovane-v-cdz/ (zveřejněno na jaře 2017). Tyto principy obsahují velkou část prvků FACT modelu. FACT model je zde i výslovně zmíněn jako přístup, který se v některých týmech používá. Některé charakteristiky FACTu nejsou zahrnuty například specializace na duální diagnózy. V řadě ohledů se v dokumentu skutečně jedná o principy, spíše nežli o konkrétní procesní nastavení. Tak například není stanovena dostupnost týmu v čase, velikost spádového území je definována značně široce intervalem 60 140 tisíc obyvatel, aj. 3 S t r á n k a

Základní informace Podpora FACT modelu probíhala paralelně prostřednictvím několika aktivit. 1. Překlad Manuálu metodiky práce FACT 2. Konzultační podpora prostřednictvím minikonferencí 3. Opakované cvičné audity s využitím FACT fidelity scale V této zprávě se podrobně primárně věnujeme právě cvičným auditům podle FACT fidelity scale. FACT fidelity scale FACT fidelity scale v českém překladu je v naprosté většině položek totožná s originální holandskou verzí používanou CCAF. Některé položky byly nicméně na základě konzultace se spoluautorem škály Michielem Bahlerem upraveny tak, aby celá škála byla maximálně srozumitelná a aby odpovídala kontextu služeb v ČR. Úpravy originální verze se dotkly těchto položek: 1. Počet klientů na pracovníka: Vypuštěna zmínka o psychiatrovi v tréninku. 2. Personální obsazení: Upřesněna délka započítávané pracovní neschopnosti. 8. Zdravotní sestra: Do položky započteny všeobecné i psychiatrické sestry (v originále pouze psychiatrické sestry). 10. Specialista na duální diagnózy: Upřesněn rozsah požadovaného vzdělání. 12. Rehabilitační pracovník: Položka zrušena. 13. Sdílení klienti: Snížen požadavek na kontakt se 3 členy týmu (ze 4). 17. Individuální plán vzniká v týmu: Terminologicky sloučeno s rehabilitačním plánem. Požadavek na účast profesionálů snížen na 3 (ze 4). 18. Účast klienta na vytváření individuálního plánu: Terminologicky sloučeno s rehabilitačním plánem. Požadavek zachován. 27. Individuální plán: Terminologicky sloučeno individuální plán = rehabilitační plán. 29. Rehabilitační nastavení individuálního plánu: Terminologicky sloučeno individuální plán = rehabilitační plán. Požadavek na charakter plánu zachován. 33. Psychoterapie: Položka rozšířena z KBT na psychoterapii obecně. 57. Výcvik a vzdělávání: Položka rozšířena na obecnější zaměření (z úzkého vymezení evidence based metod). Výcvik 12 auditorů Pro realizaci cvičných auditů bylo vycvičeno 12 auditorů. Všichni měli předchozí víceletou vlastní zkušenost s působením v komunitních službách v ČR. Jádrem výcviku byla týdenní stáž v Holandsku, doplněná samostudiem. Kromě toho, že všichni auditoři absolvovali vzdělávání přímo od zkušených auditorů v Holandsku, byla většina z nich přítomna i během prvních 4 cvičných auditů v ČR, které se 4 S t r á n k a

konaly pod supervizí Remmerse van Veldhuisena (autor modelu FACT) a Margret Overdijk (ředitelka CCAF). Shoda v hodnocení jednotlivých položek byla podpořena sérií setkání auditorů v ČR pod vedením odborného garanta projektu Jana Stuchlíka. Cvičné audity Cvičných auditů se zúčastnilo celkem 26 mimopražských týmů z celé České Republiky. Tyto audity nazýváme cvičné z toho důvodu, že se nejedná o plnohodnotné audity uznávané CCAF. Součástí ani cílem projektu nebylo získat platné certifikáty, ale především podpořit zapojené týmy. Z jejich strany se jednalo o dobrovolnou aktivitu. V rámci projektu bylo zdůrazňováno, že se nejedná o hodnocení kvality poskytované péče, ale právě o míru souladu s holandským modelem. Týmy dostaly záruku, že jejich výsledky nebudou nikde zveřejněny. I když z každého cvičného auditu vznikla písemná zpráva obsahující doporučení, bylo zcela na zapojených organizacích, co z doporučení využijí. Výsledné skóre, ani poznatky ze zprávy tak nemohly mít vliv na financování auditovaných služeb. Preference týmů se potom projevily v rozvojových plánech, které zpracovaly po první vlně cvičných auditů. První kolo proběhlo v období květen říjen 2017 a zúčastnilo se ho 26 týmů. Úplně první 4 cvičné audity prvního kola proběhly pod supervizí Remmerse van Veldhuisena a Margret Overdijk. Druhé kolo proběhlo v období březen červenec 2018 a zúčastnilo se ho 27 týmů (jeden z týmů hodnocených v prvním kole se rozdělil na dva, o audit měly zájem oba takto vzniklé týmy). Ústní informaci o hlavních poznatcích a doporučeních dostaly auditované týmy na konci programu druhého dne většinou odpoledne. Auditní zprávy zpracovávali vždy dva auditoři a výslednou podobu schvaloval garant projektu Jan Stuchlík. Auditované týmy měly potom 14 dní na to, aby vznesly ke zprávě případné námitky a připomínky. Zajímavé je, že o opakování auditu (účast ve 2. kole) měly zájem bez výjimky všechny zapojené týmy. 5 S t r á n k a

Výsledky cvičných auditů Při porovnání výsledků 1. a 2. kola se zaměřujeme nejdříve na celkové skóry, všímáme si, kde došlo ke zlepšení a kde ke zhoršení. Zohledňujeme přitom členění, které FACT škála obsahuje tedy oblasti: struktura týmu; postupy; diagnóza, léčba, intervence; organizace; komunitní péče; hodnocení výsledků; odborný rozvoj. Následně se věnujeme porovnání u jednotlivých témat, která jsou vždy definována konkrétní sestavou sledovaných položek. Jedná se o tato témata: multidisciplinarita; FACT Board, ACT/běžná péče; individuální plány; duální diagnózy; práce s rodinami; asertivita a recovery. Tato témata byla označena jako klíčová v průběhu projektu zúčastněnými organizacemi a byla jim věnována systematická pozornost na vzdělávacích akcích projektu v období mezi 1. a 2. kolem cvičných auditů. Výsledné skóre porovnáváme s pásmy platnými pro audity v Nizozemí v roce 2016. I když se nejedná se o plnohodnotné audity uznávané CCAF a byly provedeny nutné adaptace na české prostředí, byla metodika auditů i díky zapojení holandských konzultantů prakticky totožná s audity CCAF. Změny mezi prvním a druhým kolem vnímáme jako validní informaci o posunech, ke kterým v auditovaných týmech došlo v letech 2017 2018. Vzhledem k tomu, že zapojené týmy reprezentují nejrozvinutější podoby komunitní péče o duševní zdraví mimo Prahu, je naše zpráva zároveň ojedinělým pokusem popsat proměny komunitní péče v České republice v tomto období na základě evidence. Průměrné skóre 1. kolo: 3,14 2. kolo: 3,38 6 S t r á n k a

Pásma licence Význam dosaženého skóre 1,0-3,0 Nelze udělit certifikaci 3,1-3,3 Provizorní roční certifikát 3,4-4,0 Plnohodnotný tříletý certifikát 4,1-5,0 Certifikát s výborným hodnocením 1. kolo: 5 0 12 Nelze udělit certifikaci Provizorní roční certifikát Plnohodnotný tříletý certifikát Certifikát s výborným hodnocením 9 2. kolo: 0 1 12 14 Nelze udělit certifikaci Provizorní roční certifikát Plnohodnotný tříletý certifikát Certifikát s výborným hodnocením Z výše uvedených grafů je zřejmý celkový výrazný posun přiblížení k FACT modelu ve sledovaných týmech. 7 S t r á n k a

Profily 1. kolo: struktura týmu 5,00 odborný rozvoj 4,00 3,00 postupy 2,00 1,00 Všichni hodnocení vyýsledků diagnóza, léčba, intervence Prvních 5 Posledních 5 komunitní péče organizace Výše uvedený graf ukazuje dosažené skóre z 1. kola po oblastech průměr a dále pět nejlépe a pět nejhůře hodnocených týmů. Největší rozdíly mezi týmy se objevily v oblastech hodnocení výsledků (1,60) a komunitní péče (1,04). 2. kolo struktura týmu 5,00 odborný rozvoj 4,00 3,00 postupy 2,00 1,00 Všichni hodnocení vyýsledků diagnóza, léčba, intervence Prvních 6 Posledních 5 komunitní péče organizace Výsledky druhého kola jsou celkově mnohem vyrovnanější. Znázorněno je prvních 6 týmů, protože týmy na 5. a 6. místě měly shodné skóre. Nejvyšší rozdíl mezi týmy se objevil v oblasti diagnóza, léčba, intervence (0,86) a byl téměř stejný jako v prvním kole. V oblasti hodnocení výsledků se rozdíl ve srovnání s prvním kolem auditů snížil na třetinovou hodnotu. 8 S t r á n k a

Zlepšení/zhoršení skóre Termíny zlepšení a zhoršení se nevztahují ke kvalitě služby, ale vyjadřují pouze míru přiblížení se k holandskému FACT modelu či naopak vzdálení se od něj. Průměrné zlepšení: 0,24 bodu Maximum u týmu: 0,76 Minimum u týmu: -0,45 Týmy, které se přiblížily FACT modelu: 24 Týmy, které se vzdálily od FACT modelu: 2 Beze změny: 1 Týmy, které se modelu FACT vzdálily, byly pouze dva. Jeden tým se rozdělil na dva, a v důsledku měl ve druhém kole jeden z nich dočasně oslabené multidisciplinární složení. U dalšího týmu, který se vzdálil od FACT modelu, se zřejmě projevil odchod dvou výrazných pracovníků, kteří FACT zaváděli. Změna v oblastech: Všichni První Poslední struktura týmu 0,02 0,20-0,29 postupy 0,35 0,60 0,25 diagnóza, léčba, intervence 0,35 0,53 0,16 organizace 0,04 0,22-0,35 komunitní péče 0,21 0,13 0,20 hodnocení výsledků 0,63 0,56 0,30 odborný rozvoj 0,32-0,20 0,65 Celkové skóre 0,24 0,34 0,07 9 S t r á n k a

Rozdíly mezi koly v parametrech Všichni Prvních 6 Posledních 5 odborný rozvoj Celkové skóre struktura týmu 0,80 0,60 0,40 0,20-0,20-0,40 postupy diagnóza, léčba, intervence hodnocení vyýsledků organizace komunitní péče Celkově je největší zlepšení v hodnocení výsledků (0,63), nejmenší ve struktuře týmu (0,02) a v organizaci (0,04). Nicméně změny jsou velmi rozdílné mezi týmy, které měly v prvním kole vysoké skóre, a těmi nízko hodnocenými. Původně silné týmy posílily ještě víc, nejslabší týmy celkově spíše stagnovaly. Silné týmy dosáhly zlepšení v personálním obsazení (0,2), zatímco v původně slabých týmech se personální obsazení vzdálilo od FACT modelu (-0,29). Opačná situace je v odborném rozvoji, kde původně níže hodnocené týmy posílily (0,65) a silné týmy se zhoršily (-0,29). 10 S t r á n k a

Rozdíly po jednotlivých položkách Nejvyšší průměrné zlepšení VI.55. Zlepšování služby 1,086895 II.22. Proces ukončení režimu ACT 0,863248 VII.58. Výcvik a vzdělávání zaměřené na zotavení (recovery) 0,762108 II.21. Proces zařazení klienta do ACT režimu 0,762108 IV.45. Účast na propuštění z psychiatrické hospitalizace 0,736467 II.23. Intenzita služby v ACT režimu 0,726496 II.13. Sdílení klienti 0,566952 III.31. Medikace 0,555556 III.33. Psychoterapie 0,529915 III.30. Kopie individuálního plánu 0,517094 Zhoršení v jednotlivých položkách IV.41. Časová dostupnost a reakce na krize -0,34615 I.6. Peer konzultant -0,31481 IV.47. Nevypadávání ze služeb -0,30627 I.11. Asistent podporovaného zaměstnávání -0,2265 I.2. Personální obsazení -0,21083 IV.42. Účast při přijetí k psychiatrické hospitalizaci -0,11111 IV.40. Pokrytí službou -0,07977 III.27. Individuální plán -0,04843 I.3. Celé úvazky -0,01282 I.7. Sociální pracovník 0 Nejzávažnější zhoršení se projevilo u dvou položek: Časová dostupnost a reakce na krize Zhoršeno 14 týmů Zlepšeno 6 týmů Beze změny 7 týmů Na zhoršeném skóre se z velké části podílí nekonsistentní hodnocení v prvním kole, kdy auditoři (včetně holandské supervizorky) přidávali body za to, že tým nabídne klientovi, u kterého předpokládá krizi, že může zavolat večer. Ve druhém kole se auditoři vesměs striktně drží kritérií. U dvou týmů skutečně došlo ke zrušení pohotovostních služeb na telefonu. Peer konzultant V prvním kole byl peer konzultant ve 24 týmech, mimo jiné v důsledku probíhajícího paralelního projektu na rozšíření pozic peer konzultantů ve stejných organizacích, které se také účastnily FACT projektu. Ve druhém kole byly bez peer konzultanta 4 týmy (z toho minimálně jeden dočasně a krátkodobě). V jednom případě (ale možná i ve více) nepočítali auditoři peer konzultanta z důvodu krátké doby v týmu, což nemá oporu v metodice auditu. 11 S t r á n k a

I.4. Psychiatr I.5. Psycholog I.6. Peer konzultant I.7. Sociální pracovník I.8. Zdravotní sestra I.9. Case manager I.10. Specialista na duální diagnózy I.11. Asistent podporovaného zaměstnávání I.4. Psychiatr I.5. Psycholog I.6. Peer konzultant I.7. Sociální pracovník I.8. Zdravotní sestra I.9. Case manager I.10. Specialista na duální diagnózy I.11. Asistent podporovaného zaměstnávání FACT v České republice Téma Multidisciplinarita Diference 1. kolo 2. kolo I.4. Psychiatr 0,32 1,38 1,70 I.5. Psycholog 0,39 1,46 1,85 I.6. Peer konzultant -0,31 4,50 4,19 I.7. Sociální pracovník 5,00 5,00 I.8. Zdravotní sestra 1,96 1,96 I.9. Case manager 4,92 4,93 I.10. Specialista na duální diagnózy 0,13 1,46 1,59 I.11. Asistent podporovaného zaměstnávání -0,23 2,12 1,89 Průměr 0,04 2,85 2,89 Multidisciplinarita 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 1. kolo 2. kolo Multidisciplinarita - diference 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10-0,10-0,20-0,30-0,40 V multidisciplinaritě nedošlo v průměru ke zlepšení. Víme ale, že ztráta pozic peer konzultantů ve dvou týmech byla způsobena výpadkem v době auditu (viz vysvětlení výše). Potěšující je rostoucí zastoupení psychiatrů a psychologů. 12 S t r á n k a

Téma FACT Board, ACT/běžná péče Diference 1. kolo 2. kolo II.15. Setkávání týmu 0,26 2,85 3,11 II.20. Kritéria pro zařazení klienta do ACT režimu 0,31 2,69 3,00 II.21. Proces zařazení klienta do ACT režimu 0,76 1,42 2,19 II.22. Proces ukončení režimu ACT 0,86 1,69 2,56 II.23. Intenzita služby v ACT režimu 0,73 2,38 3,11 Průměr 0,58 2,21 2,79 5,00 4,00 3,00 FACT režim 2,00 1,00 1. kolo 2. kolo II.15. Setkávání týmu II.20. Kritéria pro zařazení klienta do ACT režimu II.21. Proces zařazení klienta do ACT režimu II.22. Proces ukončení režimu ACT II.23. Intenzita služby v ACT režimu FACT režim - diference 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 II.15. Setkávání týmu II.20. Kritéria pro zařazení klienta do ACT režimu II.21. Proces zařazení II.22. Proces ukončení II.23. Intenzita služby klienta do ACT režimu režimu ACT v ACT režimu Ke zlepšení došlo ve všech parametrech. U otázek 21, 22 a 23 se jednalo o výrazné zlepšení. Jde o klíčové položky dokumentující přepínání mezi intenzivním (ACT) a běžným režimem péče. 13 S t r á n k a

II.17. Individuální plán vzniká v týmu II.18. Účast klienta na vytváření individuálního plánu II.22. Proces ukončení režimu ACT III.27. Individuální plán III.28. Individuální krizový plán III.29. Rehabilitační nastavení individuálního plánu III.30. Kopie individuálního plánu IV.41. Časová dostupnost a reakce na krize II.17. Individuální plán vzniká v týmu II.18. Účast klienta na vytváření individuálního plánu II.22. Proces ukončení režimu ACT III.27. Individuální plán III.28. Individuální krizový plán III.29. Rehabilitační nastavení individuálního plánu III.30. Kopie individuálního plánu IV.41. Časová dostupnost a reakce na krize FACT v České republice Téma Individuální plány Diference 1. kolo 2. kolo II.17. Individuální plán vzniká v týmu 0,07 1,12 1,19 II.18. Účast klienta na vytváření individuálního plánu 0,44 4,08 4,52 II.22. Proces ukončení režimu ACT 0,86 1,69 2,56 III.27. Individuální plán -0,05 3,31 3,26 III.28. Individuální krizový plán 0,43 2,31 2,74 III.29. Rehabilitační nastavení individuálního plánu 0,48 3,04 3,52 III.30. Kopie individuálního plánu 0,52 3,04 3,56 IV.41. Časová dostupnost a reakce na krize -0,35 2,35 2,00 Průměr 0,30 2,62 2,92 Individuální plány 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 1. kolo 2. kolo Individuální plán - diference 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20-0,20-0,40-0,60 14 S t r á n k a

Výsledky dokumentují pozitivní vývoj v individuálním i krizovém plánování. Zhoršení v časové dostupnosti během krizí je pravděpodobně z části způsobeno benevolentním přístupem auditorů v prvním kole, jak jsme popsali výše. Téma Duální diagnózy Diference 1. kolo 2. kolo I.10. Specialista na duální diagnózy 0,13 1,46 1,59 III.36. Přístup k duální problematice 0,44 2,12 2,56 Průměr 0,29 1,79 2,07 5,00 4,00 Duální diagnózy 3,00 2,00 1,00 1. kolo 2. kolo I.10. Specialista na duální diagnózy III.36. Přístup k duální problematice Duální diagnózy - diference 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 I.10. Specialista na duální diagnózy III.36. Přístup k duální problematice V zastoupení specialistů na duální diagnózy nedošlo k větší změně. Možná i proto, že kritérium zde požaduje, aby specialista měl nejméně roční praxi nebo absolvování specializovaného kurzu. Výraznější změnu můžeme konstatovat v přístupu k duální problematice, kde se hodnotí, když tým doloží, že se tématu věnuje a uplatňuje princip paralelní podpory v obou oblastech. Prakticky to často znamená, že někdo z týmu má zkušenosti z oblasti drogových služeb a tým umí s těmito službami spolupracovat. 15 S t r á n k a

Téma Práce s rodinami Diference 1. kolo 2. kolo III.25. Poskytování komplexní péče 0,07 4,19 4,26 III.34. Rodinné intervence 0,44 3,23 3,67 V.51. Spolupráce se sociální sítí v režimu ACT 0,26 3,92 4,19 V.52. Spolupráce se sociální sítí v běžném režimu 0,03 3,08 3,11 Průměr 0,20 3,61 3,81 Práce s rodinami 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 III.25. Poskytování komplexní péče III.34. Rodinné intervence V.51. Spolupráce se sociální sítí v režimu ACT V.52. Spolupráce se sociální sítí v běžném režimu 1. kolo 2. kolo 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 III.25. Poskytování komplexní péče Práce s rodinami - diference III.34. Rodinné intervence V.51. Spolupráce se sociální V.52. Spolupráce se sociální sítí v režimu ACT sítí v běžném režimu Oblast práce s rodinami měla celkově vysoké hodnocení již v prvním kole. Zlepšení nastalo ve všech parametrech, nejvýznamnější v rodinných intervencích. Na tomto zlepšení se mohl podílet projekt implementace RACT intervencí v 6 týmech zapojených do auditů. Část zlepšení může být také způsobeno tím, že v pracovním překladu škály FACT byly rodinné intervence zúženy na psychoedukaci. 16 S t r á n k a

Téma Asertivita Diference 1. kolo 2. kolo IV.41. Časová dostupnost a reakce na krize -0,35 2,35 2,00 V.48. Práce v komunitě 0,22 3,96 4,19 V.50. Asertivní postupy 0,32 3,35 3,67 Průměr 0,07 3,22 3,28 Asertivita 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1. kolo 2. kolo 1,00 0,50 IV.41. Časová dostupnost a reakce na krize V.48. Práce v komunitě V.50. Asertivní postupy Asertivita - diference 0,40 0,30 0,20 0,10-0,10 IV.41. Časová dostupnost a reakce na krize V.48. Práce v komunitě V.50. Asertivní postupy -0,20-0,30-0,40 Pokles v časové dostupnosti a reakci na krize jsme již diskutovali. V dalších položkách souvisejících s asertivitou jsme naopak zaznamenali nárůst. 17 S t r á n k a

Téma Recovery Diference 1. kolo 2. kolo III.29. Rehabilitační nastavení individuálního plánu 0,48 3,04 3,52 VII.58. Výcvik a vzdělávání zaměřené na zotavení (recovery) 0,76 3,42 4,19 VII.59. Na zotavení orientovaná praxe 0,17 3,46 3,63 Průměr 0,47 3,31 3,78 Recovery 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 III.29. Rehabilitační nastavení individuálního plánu VII.58. Výcvik a vzdělávání zaměřené na zotavení (recovery) VII.59. Na zotavení orientovaná praxe 1. kolo 2. kolo Recovery - diference 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 III.29. Rehabilitační nastavení individuálního plánu VII.58. Výcvik a vzdělávání zaměřené na zotavení (recovery) VII.59. Na zotavení orientovaná praxe Nárůst recovery orientace můžeme konstatovat ve všech zařazených položkách. Výrazné je to zejména u vzdělávání zaměřeného na recovery. 18 S t r á n k a

Asertivita Recovery korelace 1. kolo Asertivita/Recovery orientace 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 asertivita recovery 2. kolo 6 Asertivita/Recovery orientace 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 asertivita recovery Tyto grafy ukazují souvislost mezi tématem asertivita a orientace na recovery. Výsledky ve druhém kole jsou ještě výraznější: týmy s velmi vysokým skóre v zaměření na zotavení mají tendenci mít nízké skóre v asertivitě. U týmů s nízkým skóre v orientaci na zotavení to není tak jednoznačné. Pro týmy s celkově vysokým skórem platí relace nízká orientace na zotavení vysoká asertivita, u týmů s celkově nízkým skórem však tato relace neplatí. 19 S t r á n k a

Určitou negativní korelaci mezi asertivitou a zaměřením na zotavení vnímáme jako důležitou informaci a upozornění. Jedná se o dvě zásadní ambice ve FACT modelu a v komunitní péči obecně. Z našich dat se zdá, že může být obtížné, soustředit se na asertivitu i na recovery zároveň. Bez realizace zkušebních auditů, bychom toto napětí tušili, ale neměli bychom ho doloženo v datech. Určité dilema zaznívalo i na jedné z minikonferencí k tématu asertivita. Pro některé pracovníky zde vyvstává otázka, zda se snažit být zdravotnicky asertivní nebo sociálně orientovaní na zotavení. Požadavek na propojení těchto dvou důrazů je výzvou jak myšlenkově, tak zcela prakticky. Opakované audity podle FACT mohou sloužit k pravidelné reflexi toho, jak si v této věci týmy vedou. 20 S t r á n k a

Témata rozvojových plánů V období mezi 1. a 2. kolem zkušebních auditů zpracovávaly týmy v projektu své rozvojové plány. Bylo na jejich rozhodnutí, zda v nich zohlední doporučení vzešlá z auditu. Níže uvádíme četnosti, s jakými se jednotlivá témata vyskytovala v těchto plánech. Výskyt témat v rozvojových plánech týmů FACT tabule 15 FACT porady 12 protikrizové plány/plánování 11 individuální plány - vice odborníků 9 psychoedukace individuální, skupinová 8 silné stránky v plánu 7 vzdělávání/role DD 7 změna kompetencí některých profesí týmu 7 spolupráce se sítí služeb 7 nástroje GAF 6 vzdělávání recovery 6 vzdělávání/role IPS 5 přepínání individuální/act 4 individuální plány - kopie u klienta 4 přijetí klienta - více odborníků 4 PR, akce pro veřejnost 4 porady mimo FACT 3 nástroje recovery 3 zdravotní sestra, psychiatr 3 mapování oblasti zdraví 3 aktivní získávání klientů nebo zaměření na region 3 individuální plány 2 vzdělávání ve FACT, stáže 2 vzdělávání Care 2 peer, vzdělávání peera 2 recovery skupina, podpora svépomoci 2 práce s rodinou, rodičovská skupina 2 Z tohoto přehledu je zřejmé, že nejvíc ambicí bylo spojeno se zavedením a zlepšováním hlavních nástrojů FACT modelu vedení porad a používání FACT tabule s cílem budovat službu, která umí přepínat intenzitu podpory podle aktuální situace a potřeb klientů. Tomu odpovídá změřené významné zlepšení u tématu FACT Board, ACT/běžná péče. Velká pozornost byla také věnována práci s krizí. I když z auditů víme, že nedošlo k rozšíření dostupnosti během krize, v oblasti plánů se objevil posun k lepšímu. 21 S t r á n k a

Statisticky zachycená větší shoda s FACT modelem, tak téměř jistě není náhodná, ale je do značné míry důsledkem změn plánovaných a realizovaných jednotlivými týmy. Limity Limitem projektu, a tedy i předložených výsledků, byla skutečnost, že z důvodu zaměření výzvy nebylo možné podpořit týmy v hlavním městě Praze. U všech týmů se tedy jedná o mimopražské služby. Určitá nepřesnost ve skórování mohla být způsobena odlišným přístupem jednotlivých auditorů. Sladění postojů k hodnocení byla sice věnována série schůzek, ale jistě by v kalibraci bylo možné pokračovat. Když jsme šli v některých položkách více do hloubky, objevila se určitá nekonzistence, která mohla přinést nadhodnocené skóry, především v hodnocení 1. kola. FACT fidelity scale byla upravena na české podmínky. I když si nemyslíme, že v celku došlo ke snížení nároků škály, může být tato odchylka zdrojem nevelkého zkreslení při porovnávání skórů generovaných v rámci plnohodnotných FACT auditů v zahraničí. V rámci projektu byl sledován vývoj služeb v období přibližně jednoho roku. Posuny, ke kterým došlo, byly zřejmě částečně způsobeny probíhajícím projektem. Ale mohly tu hrát roli i jiné faktory, které jsme zmínili v první kapitole. Především máme na mysli platný Standard Center duševního zdraví a výhled na získání financování pro služby, které se tomuto standardu (který je v mnoha ohledech FACT modelu blízký) budou podobat. Závěr V rámci projektu CRPDZ a ve spolupráci s předními holandskými odborníky proběhl v ČR projekt, který přinesl porovnání blízkosti FACT modelu u 26 zapojených komunitních týmů. Použita byla FACT fidelity scale, adaptovaná na podmínky v ČR. Audity realizovali vyškolení auditoři s praxí v komunitních službách. Opakované hodnocení formou zkušebního auditu po 12 měsících, přineslo jasný závěr: blízkost FACT modelu v hodnocených týmech se celkově zvýšila. Druhé kolo auditů ukázalo velmi dobré výsledky. Pokud by týmy zároveň splnily vstupní podmínky plnohodnotného auditu (psychiatr a nejméně 2 psychiatrické sestry v týmu), všechny týmy až na jeden by byly uznány jako funkční FACT týmy. Buď by získaly roční certifikát (14 týmů) nebo plnohodnotný certifikát na tři roky (12 týmů). To svědčí, domníváme se, o vysoké úrovni komunitních služeb v některých regionech České republiky již před realizací reformních projektů implementovaných Ministerstvem zdravotnictví. Výsledky auditů zároveň poukázaly na možné dilema asertivního a recovery přístupu v praxi služeb. Zapojené týmy ve svých rozvojových plánech zohlednily výsledky provedených auditů a všechny projevily zájem o audity realizované ve druhém kole. Dovozujeme, že klíčové prvky FACT modelu jsou komunitními službami vnímané jako inspirativní a jsou implementované na úrovni jednotlivých týmů i metodických materiálů Ministerstva zdravotnictví. Samotná praxe opakovaných zkušebních auditů může přinést porovnání se zahraničními standardy, měřitelné srovnání napříč službami v ČR i cennou reflexi pro samotné týmy. 22 S t r á n k a