VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Péče o ženy s plochými a vpáčenými bradavkami

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Péče o ženy s plochými a vpáčenými bradavkami Bakalářská práce Autor: Eva Chvátalová Vedoucí práce: PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. Jihlava 2017

Anotace Bakalářská práce je zaměřena na péči o prsa těhotných žen a žen po porodu, především o prsa žen s plochými či vpáčenými bradavkami. Práce je rozdělena na část teoretickou a část výzkumnou. V teoretické části je popsána anatomie ženského prsu, tvary bradavek, vše co se týká kojení, od fyziologie laktace, složení mateřského mléka, zásad a technik kojení, vhodných poloh při kojení až po správnou životosprávu matky. Dále tato část obsahuje popis péče o prsa v těhotenství a při kojení. Nedílnou součástí jsou i pomůcky ke zformování plochých či vpáčených bradavek. Výzkumná část je zaměřena na vyhodnocení dotazníkového šetření, které probíhalo v souvislosti s danou problematikou. Klíčová slova Bradavky, kojení, péče, prsa. Annotation The bachelor thesis is focused on the breast care in pregnant and postpartum women, especially women with flat and inverted nipples. The thesis is divided into the theoretical and practical parts. The theoretical part includes the breast anatomy, nipple shapes, information related to breastfeeding, lactation physiology, breast milk composition, breastfeeding principles and methods, breastfeeding positions and the right diet. Further, this part introduces describing the breast care during pregnancy and during breastfeeding. An inseparable section of the part aims at nipple shapers. The practical part is focused on the evaluation of a questionnaire research which was held in relation with this issue. Keywords Nipples, breastfeeding, care, breasts.

Poděkování Tímto způsobem bych chtěla poděkovat PhDr. Vlastě Dvořáková, PhD., za ochotu, odborné vedení a cenné rady při zpracování mé bakalářské práce. Poděkování také patří všem maminkám, které se zúčastnily dotazníkového šetření. A v neposlední řadě velké díky patří všem ženám, kamarádkám a přátelům, kteří mi jakoukoliv měrou pomohli při zpracování a dokončení bakalářské práce.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Eva Chvátalová

Obsah Úvod... 8 1 Současný stav problematiky... 10 1.1 Anatomie prsu... 10 1.2 Tvary prsních bradavek... 11 1.2.1 Normální bradavka... 12 1.2.2 Plochá bradavka... 12 1.2.3 Vpáčená bradavka... 12 1.3 Péče o prsa v těhotenství... 12 1.4 Pomůcky ke zformování bradavek... 15 1.4.1 Formovače bradavek... 15 1.4.2 Niplette systém... 16 1.4.3 Injekční stříkačka... 16 1.4.4 Manuální techniky... 16 1.5 Fyziologie laktace... 17 1.6 Tvorba mleziva a mateřského mléka... 19 1.7 Složení mleziva a mateřského mléka... 19 1.8 Kojení... 21 1.8.1 Hlavní zásady kojení... 21 1.8.2 Správná technika kojení... 23 1.8.3 Polohy při kojení... 25 1.8.4 Význam a výhody kojení... 27 1.8.5 Kojení s plochými a vpáčenými bradavkami... 27 1.9 Péče o prsa při kojení... 28 1.9.1 Péče o prsa před kojením... 28 1.9.2 Péče o prsa po kojení... 29 1.9.3 Péče o nalitá prsa... 29

1.9.4 Péče o bolavá prsa a popraskané bradavky... 29 1.9.5 Kojící kloboučky... 30 1.10 Alternativní způsoby krmení... 30 1.10.1 Krmení po prstu... 31 1.10.2 Krmení lžičkou... 31 1.10.3 Krmení kádinkou, hrníčkem... 31 1.10.4 Krmení suplementorem... 31 2 Výzkumná část... 32 2.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky... 32 2.2 Metodika výzkumu... 32 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 33 2.4 Průběh výzkumu... 34 2.5 Zpracování získaných dat... 34 2.6 Výsledky výzkumu... 34 2.7 Diskuze... 57 2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 60 Závěr... 62 Seznam použité literatury... 63 Seznam tabulek... 66 Seznam grafů... 67 Seznam příloh... 68

Úvod Bakalářská práce se zabývá péčí o ženy s plochými a vpáčenými bradavkami. Toto téma jsem si vybrala z důvodu aktuálnosti dané problematiky, pocitu nedostatečné edukace žen v těhotenství i po porodu, a z důvodu nepříliš poskytovaných informací v odborné literatuře. Péče o prsa těhotné ženy by měla být základem prenatální péče. Všechny ženy by si měly nechat vyšetřit prsa s ohledem na ploché a vpáčené bradavky. Ženská prsa, mateřské mléko a kojení jsou velice důležité pro novorozence. Problematika plochých a vpáčených bradavek spojená s kojením spočívá v nedostatečné informovanosti žen a v nedostatečné péči lékařů při těhotenských poradnách. Ženám nejsou kontrolována prsa, na ploché či dokonce vpáčené bradavky se přijde až po porodu, kdy chce žena kojit. Ženy na tuto situaci nejsou připraveny, jsou zklamané, mají pocit selhání, nejsou trpělivé a kojení bohužel vzdávají. Kojení je základním kamenem v životě dítěte. Není to jen strava, kojení slouží jako psychologický nástroj pro vytvoření citové vazby a nejsilnějšího pouta pouta mezi matkou a jejím dítětem. Toto pouto se vytváří na celý život. Dítě u prsu získává pocit bezpečí a jistoty, vnímá matčino teplo a vůni, slyší tlukot jejího srdce a její hlas. Kojení je jednoduché, každá žena je ho schopna. Bohužel některé matky mají již po krátké době problémy. Příčinou může být nedostatečná připravenost z období těhotenství, nesprávné informace především v období po porodu a nedostatečná psychická podpora. Kojící matka je nejkrásnější symbol mateřství. V současném stavu problematiky je popsána anatomie prsu, různé tvary bradavek, jak pečovat o prsa v těhotenství, možnosti pomůcek ke zformování plochých a vpáčených bradavek, podrobný manuál ke kojení, který obsahuje vše od fyziologie laktace, složení mateřského mléka, správných zásad a technik kojení, vhodných poloh při kojení až po výhody kojení pro dítě i pro matku. Dále tato část obsahuje popis kojení s plochými/vpáčenými bradavkami, péči o prsa v období kojení, používání kojících kloboučků a různé způsoby alternativního krmení dítěte. 8

Ve výzkumné části jsou vyhodnocena získaná data pomocí grafů a tabulek. Zvolenou metodou sběru dat byl dotazník vlastní konstrukce určený ženám po porodu. Cílem této práce bylo zjistit, zda jsou ženám kontrolovány prsní bradavky během těhotenských poraden a kolik žen má bradavky ploché či vpáčené. 9

1 Současný stav problematiky 1.1 Anatomie prsu Ženský prs (mamma feminina) Ženský prs je párový orgán uložený na přední straně hrudníku ve výši 2. až 6. žebra. Je pokrytý jemnou kůží, na jeho vrcholu je uložen prsní kruhovitý dvorec, uprostřed dvorce je umístěna prsní bradavka. Tvar a velikost ženského prsu se mění v závislosti na věku ženy, na počtu těhotenství a porodů. Záleží také na výživě a genetických faktorech. Váha prsu se udává okolo 150 gramů, v období těhotenství a v období kojení se váha zvyšuje až na 500 gramů. U dospělých žen se rozlišují 4 základní tvary prsu, a to prs plochý (mamma disciformis), prs polokulovitý (mamma hemispheroidea), prs hruškovitý (mamma piriformis) a prs svislý, nebo také ochablý (mamma pendula) (Roztočil a kol., 2008; Rob a kol., 2008). Prsní dvorec (areola mammae) Prsní dvorec je modifikovaná kůže ženského prsu. Kůže dvorce společně s prsní bradavkou je pigmentovaná. V období těhotenství a šestinedělí se pigmentace zvyšuje a dvorec se stává tmavším. Zvětšuje se také jeho průměr. Kůže dvorce je pokrytá drobnými hrbolky, což je způsobeno uložením apokrinních (pachových) žlázek (glandulae areolares mammae) a žlázek mazových. Apokrinní žlázky jsou podobné rudimentární (nevyvinuté) mléčné žláze. Sekret apokrinních a mléčných žláz chrání jemnou kůži dvorce před maceračními účinky slin novorozence a mléka v období kojení. Okolí prsního dvorce může být pokryto jemnými chloupky (Roztočil a kol., 2008). Prsní bradavka (papilla mammae) Vrchol prsní bradavky je rozbrázděn malými otvory, kterými vyúsťují mlékovody (ductus lactiferi). Tyto otvůrky jsou běžně téměř neviditelné, rozšiřují se v období kojení. Prsní bradavka a dvorec jsou erektilní, což znamená, že při jejich podráždění (mechanickém tření, sání dítěte), při pohlavním vzrušení a při chladu se stávají pevnými, a vyvyšují se nad okolí prsu. Erekce je zapříčiněna hladkým svalem (musculus subareolaris), který způsobuje vyzdvižení prsní bradavky a zmenšení 10

průměru prsního dvorce. Tato erekce má velice důležitý význam v období kojení (Roztočil a kol., 2008). Mléčná žláza (glandula mammaria) Mléčná žláza je největší kožní párovou žlázou lidského těla. Skládá se z 15 až 20 laloků (lobi glandulae mammariae). Každý lalok tvoří samostatnou žlázu a z každého odstupuje mlékovod (ductus lactifer). Žlázové laloky jsou uloženy ve společné vazivové tkáni. Mléčná žláza se vyklenuje pod kůží a tvoří podklad vyvinutého ženského prsu. Zakládá se již ve fetálním období. V období puberty u dívek nastává velký rozvoj mléčné žlázy a zvětšování celého prsu. K definitivnímu vývoji dochází koncem těhotenství a v období kojení díky působení pohlavních hormonů a prolaktinu. Mléčná žláza produkuje mlezivo (kolostrum), a poté mateřské mléko (lac). Po ukončení kojení se produkce mléka a funkce mléčné žlázy zastaví. Kromě mléčné žlázy může být přítomna i nadpočetná mléčná žláza (polymastie) nebo rudimentární prsní dvorec s prsní bradavkou (polytelie) v oblasti průběhu mléčné lišty. Mléčná žláza je dobře zásobena cévami a nervovými zakončeními. Je citlivá na tlak, změnu teploty a bolest (Roztočil a kol., 2008; Čech a kol., 2006). Tuková tkáň Velikost a tvar prsu není ovlivněn velikostí mléčné žlázy, ale množstvím tukové tkáně. Ta je u každé ženy individuálně rozvinutá. Skládá se ze dvou vrstev, vrstvy retromamárního tuku a premamárního tuku (Roztočil a kol., 2008). 1.2 Tvary prsních bradavek Tvary prsních bradavek jsou velice rozmanité (Příloha 1). Nejčastěji mají ženy normální tvar bradavek, existují ale také bradavky ploché (malé) a vpáčené (propadlé), vystouplé (dlouhé) nebo krátké. Každá žena má dokonalá prsa pro své dítě. Při kojení nezáleží na tvaru prsních bradavek, ať už jsou ploché či vpáčené. Dítě se při správné technice kojení přisává na dvorec, nikoliv jen na bradavku. Ploché ani vpáčené bradavky nejsou překážkou uspokojivého kojení. V některých případech se tvar bradavky během kojení může vlivem sání dítěte přeměnit z ploché či vpáčené na normální typ (Gaskin, 2011; Weigert, 2006). 11

1.2.1 Normální bradavka Ženská bradavka obvykle převyšuje prsní dvorec o 5 až 10 mm. Jak už bylo řečeno výše, prsní bradavka je erektilní, reaguje na chlad, podráždění a pohlavní vzrušení. Při těchto činnostech může svou výšku až dvojnásobně zvětšit. Toto zvětšení má velký význam při kojení, kdy při podráždění prsu dítětem, bradavka zvětší svou délku i objem a dítě se snáze přisaje (Zamarská, Auingerová, 2006). 1.2.2 Plochá bradavka Plochá bradavka je taková, kdy je vazivová tkáň, uložená pod dvorcem, kratší než u normální bradavky. Povrch bradavky je vodorovný s prsním dvorcem nebo jen lehce vystupuje nad jeho okolí. Při podráždění, při chladu nebo při masáži se plochá bradavka jen velice lehce napřímí (Honzík, Pařízek, 2014; Kameníková, 2017). 1.2.3 Vpáčená bradavka Vpáčené bradavky jsou ve většině případů vrozené a jsou také způsobené zkráceným vazivem, v tomto případě je zkrácení vaziva daleko výraznější než u bradavky ploché. Může se jednat o zkrácení vaziva v obou prsech nebo jen v jednom prsu. Vpáčená bradavka je vtažená do prsního dvorce (Honzík, Pařízek, 2014; Kameníková, 2017). Rozlišují se 3 stupně vpáčených bradavek. Pomocí palce a ukazováku se stiskne dvorec a sleduje se chování bradavky. Pokud se jedná o první stupeň, tak se bradavka po jemném zatlačení na dvorec hned vytáhne, chvíli zůstává vzpřímená a poté se zatahuje zpět do dvorce. V tomto případě ženy nemívají problémy s kojením. Při druhém stupni vpáčení se bradavka vytáhne až po silnějším tlaku a jakmile pustíme dvorec, hned se zatahuje zpět. Při tomto stupni je vhodné již během těhotenství používat formovače bradavek. Posledním a nejzávažnějším stupněm je situace, kdy bradavka nereaguje na stimulaci a je velmi těžké až nemožné ji vytáhnout. Tento stupeň vyžaduje operační řešení (Remeš, 2016). 1.3 Péče o prsa v těhotenství Prenatální péče o prsa těhotné ženy, i ženu samotnou, je velice důležitá. Péče by měla zahrnovat prohlídku prsou gynekologem/gynekoložkou či porodní asistentkou, 12

předporodní přípravu ženy v rámci kojení a také správnou hygienu a samotnou péči o ženská prsa (Stoppard, 2007). Během návštěv těhotenské poradny, které většinou probíhají buď v ordinaci gynekologa/gynekoložky, v nemocnici nebo na poliklinice, by těhotným ženám měl ošetřující lékař/lékařka zkontrolovat tvar jejich bradavek. Tato kontrola by měla proběhnout přibližně v polovině těhotenství, s ohledem na zjištění plochých či vpáčených bradavek. V případě potvrzení plochých či vpáčených bradavek by žena měla tuto situaci řešit již od poloviny těhotenství. Záleží ovšem na závažnosti stavu bradavek. Kojení je možné i v případě vpáčených bradavek. Ženy mohou využít například formovače bradavek, Niplette systém či manuální techniky ke zformování bradavek. Je důležité pamatovat na to, že pro kojení není směrodatný tvar bradavky dítě se přisává na dvorec ale zformováním bradavek již v těhotenství se výrazně usnadní miminku přisátí k prsu a snazší vytažení mateřského mléka při kojení (Stoppard, 2007; Medela 2017). Další částí prenatální péče o prsa v těhotenství je předporodní příprava, buď v rámci předporodních kurzů, nebo v podobě samostudia. Předporodní kurzy vedou zkušené porodní asistentky nebo laktační poradkyně. Základem kurzů je příprava jak fyzická, tak psychická. Kurzy bývají rozděleny na 2 části, část teoretickou a praktickou. V teoretické části je popisován průběh těhotenství, porodu, šestinedělí, péče o novorozence, a nejvíce důležité pro zaměření této práce kojení. Nejdůležitější je osvojit si správnou techniku kojení již před porodem, znát následky nesprávné techniky kojení, vhodné polohy při kojení a také vědět o kvalitní výživě kojící ženy. Praktická část zahrnuje nácvik správného dýchání při porodu, užití břišního lisu a pánevního dna, úlevové polohy a například nácvik úlevových masáží od bolesti. V současné době existuje mnoho odborných zdrojů, knih, internetových stránek a odborných časopisů, kde se nastávající maminky dozví vše potřebné jako v předporodních kurzech. Mohou například kontaktovat i laktační poradkyni a sejít se s ní v domácím prostředí, kde se těhotná žena cítí nejlépe (Pařízek, 2006; Gregora 2008). Důležitou částí předporodní přípravy je samozřejmě i příprava psychická. Žena by měla být svým partnerem rozmazlována, odpočívat, hodně spát, těšit se na své miminko a věřit, že vše zvládne. Připravené a poučené ženy se při porodu a v období šestinedělí 13

cítí jistěji a příjemněji. Porod i kojení si předporodní přípravou výrazně ulehčují (Bašková, 2015). Při hygieně by ženy měly dopřávat svým prsům a bradavkám pouze vodu. Neměly by používat sprchové gely a mýdla, protože ty jemnou pokožku bradavek vysušují a oslabují jejich přirozenou ochranu. Pokud je ale kůže suchá a hrubá, lze ji natírat olejem. Nejlepší je čistý olivový olej. Střídání teplé a studené vody při koupeli pozitivně stimuluje krevní oběh. Pozitivní přínos pro ženská prsa a bradavky má také vzduch. Pokud mají ženy možnost, měly by na chvíli odložit podprsenku a nechat pokožku prsou dostatečně větrat. Už v I. trimestru se prsa zvětšují, někdy se mohou zvětšit až o dvě čísla. V důsledku rychlého nárůstu velikosti a natažení kůže mohou vznikat jizvy neboli strie. Striím se lze preventivně bránit masážemi s použitím různých krémů a olejů. Do prenatální péče o prsa mohou ženy zapojit i své partnery, obzvlášť pokud mají ploché či vpáčené bradavky. Partneři si mohou i v těhotenství dopřávat něžností, spojené se stimulací bradavek. Drážděním bradavek jsou předávány impulzy děloze, vyplavuje se oxytocin, který způsobuje děložní kontrakce, proto by si ženy měly dávat pozor na silnou stimulaci během I. trimestru a v posledních týdnech před porodem. Každá žena individuálně pozná, kolik něžností ohledně bradavek jí dělá dobře (Weigert, 2006; Medela 2017). Těhotné ženy by měly nosit pohodlnou těhotenskou nebo sportovní podprsenku, která je ze 100% bavlny, je dostatečně podpírající a zároveň elastická, má široká ramínka a nemá kostice. Podprsenku na kojení by si ženy měly pořídit až ke konci těhotenství, zhruba kolem 36. týdne, kvůli tomu, že v průběhu těhotenství prsa rostou a zvětšují se. Kojící podprsenka má stejné vlastnosti jako těhotenská podprsenka. Navíc by měla mít odnímatelné košíčky. Lze pořídit těhotenskou a kojící podprsenku v jednom. Správná opora prsou je velmi důležitá. Díky kvalitní podprsence ženy mohou snížit riziko bolesti zad a krční páteře. Jejich prsa neztratí v těhotenství tvar a pevnost a po kojení nebudou tolik ochablá. Díky maximální pohodlnosti mohou ženy nosit obě podprsenky i v noci a spát v nich. Koncem těhotenství může z prsou vytéct pár kapek kolostra, proto se do podprsenek vkládají absorpční vložky, které vsáknou kolostrum a bradavky zůstanou v suchu a v čistotě (Berková, 2014). 14

1.4 Pomůcky ke zformování bradavek Ženy, kterým byly v těhotenství zjištěny ploché či vpáčené bradavky, by již v těhotenství měly používat nějaké pomůcky nebo techniky k vytvarování bradavek. Zformování bradavek je důležité k tomu, aby ženy co nejvíce pomohly svému miminku snáze se po porodu přisát na bradavku. Ovšem toto je jen doporučení. Všechny ženy nemusí používat formovače. Ke zformování bradavek můžeme použít konzervativní nebo operační postupy (Medela, 2017). 1.4.1 Formovače bradavek Formovač bradavek (Příloha 2) se skládá ze dvou silikonových misek, které jsou spojené po obvodu. Svým tvarem odpovídají tvaru dvorce. Vnitřní miska je měkká, poddajná a pohodlně přiléhá ke dvorci. Uprostřed je otvor ve velikosti bradavky. Vnější miska, vyrobená z pevnějšího materiálu, je perforovaná, čímž je zajištěna cirkulace vzduchu. Pevným materiálem je podpořena dostatečná vzdálenost mezi bradavkou a podprsenkou, a také odírání bradavky od podprsenky. Při nošení formovačů v podprsence vyvíjí podprsenka trvalý tlak na formovač a na bradavku, která je umístěna v otvoru vnitřní misky, což způsobuje její vztyčení. Tento tlak nepůsobí tak velký výsev oxytocinu, jako kdyby se za bradavku tahalo, což je podstatou Niplette systému nebo manuálních technik (Gregora, 2008). Formovače lze používat od pátého měsíce těhotenství, tj. od 20. týdne. Ze začátku se nosí 3x denně po dobu 10 minut. Postupem času, jak to bude žena zvládat, se mohou nosit několik hodin, i půl dne. Při jejich nošení je potřeba pravidelně kontrolovat pokožku prsou kvůli případnému výskytu alergické reakce. Formovače se nepoužívají přes noc a neměly by se nosit poslední měsíc těhotenství (Medela, 2017; Gregora, 2008). Formovače bradavek jsou také důležitou pomůckou po porodu. Ženy s plochými nebo vpáčenými bradavkami je mohou nosit před kojením, aby se bradavka lépe vytvarovala a sání z bradavky bylo pro dítě snazší. Nosí se půl hodiny před každým kojením. Medela (2017) doporučuje připravit si miminko na kojení ještě před odložením formovačů, z důvodu většího vztyčení bradavek a snadnějšího přiložení dítěte. Nejdůležitějších je prvních pár měsíců, poté se bradavky vytvarují vlivem silného sání dítěte (Medela, 2017; Weigert 2006). 15

1.4.2 Niplette systém Niplette (Příloha 3) slouží k vytvarování plochých či vpáčených bradavek. Skládá se z malého plastového kloboučku, podobného náprstku, který je hadičkou spojen se stříkačkou. Niplette systém funguje na principu jemného sání. Plastový klobouček s utěsněným okrajem se přiloží na bradavku, zatáhne se za píst u stříkačky, vytvoří se podtlak, vzduch z kloboučku je odsát do stříkačky a bradavka je vtažena do kloboučku. Rychlost sání si ženy kontrolují samy (Fendrychová, 2011; Aventbaby.cz, 2014). Niplette systém se stejně jako formovače bradavek používá v těhotenství, tak i po porodu. Lze ho používat už před otěhotněním. Míra vytažení bradavek záleží na pravidelnosti a délce používání. Výrobce nedoporučuje systém používat v posledním trimestru těhotenství. Po porodu je možné pomůcku používat několik dnů, než se prsa nalijí, poté Niplette nefunguje (Aventbaby.cz, 2014) 1.4.3 Injekční stříkačka Pomůcku ke zformování bradavek si každá žena může vytvořit i sama doma pomocí injekční stříkačky. Funguje na stejném principu jako Niplette systém. K vytvoření pomůcky je potřeba jen injekční stříkačka o objemu 10 nebo 20 ml (podle velikosti bradavky) a nůžky nebo nůž. Konus stříkačky se seřízne a píst se nasune do seříznuté strany stříkačky. Neseříznutá část stříkačky se nasadí na bradavku a tlakem se povytáhne píst. Stejně jako u Niplette systému si ženy samy regulují rychlost a délku sání. Tato pomůcka je vhodná spíše na ploché bradavky (Gaskin, 2011). 1.4.4 Manuální techniky Mezi další konzervativní postupy, které mohou pomoci ženám zformovat ploché či vpáčené bradavky patří Hoffmanova masáž, rolování bradavek nebo stimulace bradavek od partnera při sexuálních aktivitách. Při Hoffmanově masáži se palcem a ukazovákem uchopí dvorec, palec je nad bradavkou a ukazovák pod bradavkou. Jemným tahem se prsty zatáhne opačným směrem, tzn. palcem nahoru a ukazovákem dolů. Toto cvičení se opakuje několikrát denně a napomáhá ztuhlému vazivu, držící bradavku, se uvolnit. Hoffmanova technika je vhodná pro ploché i vpáčené bradavky. K rolování bradavek je vhodné použít například masážní olej. Bradavka se uchopí mezi palec a ukazovák a pozvolna se povytahuje krouživým pohybem. Do konzervativních metod můžeme 16

zařadit i piercingy bradavek. Piercingy se používají u lehčích stupňů vpáčených bradavek nebo po operaci zkrácených vazů, kdy se výsledný efekt zafixuje piercingem (Remeš, 2016; Honzík, Pařízek, 2014). Bohužel může nastat situace, kdy vpáčeným bradavkám nepomohou formovače, ani manuální techniky, a musí se zvolit operační postup. Při chirurgickém zákroku jsou uvolněny zkrácené vazivové struktury podél mlékovodů. U mladých žen lékaři volí postupy, kdy mlékovody nejsou poškozeny a není tak znemožněno budoucí kojení (Remeš, 2016). 1.5 Fyziologie laktace Během těhotenství se mění poměr tukové a žlázové tkáně ve prospěch mléčné žlázy. Laktaci neboli tvorbu a vylučování mléka ovlivňuje celá řada hormonů, především progesteron, estradiol, prolaktin, oxytocin, kortizon, inzulin a tyroxin (Schöndorfová, 2009). Progesteron Progesteron je ženský pohlavní hormon patřící mezi gestageny. Je tvořen žlutým tělískem vaječníků, od 12. týdne těhotenství přebírá jeho produkci placenta. Progesteron podporuje vývoj mléčné žlázy, růst a zvětšování žlázových lalůčků a alveolů (Pařízek, 2006; Hourová, Galambošová, 2015). Estradiol Estradiol je hlavní hormon z řady ženských pohlavních hormonů estrogenů. Je produkován vaječníky, v období těhotenství placentou. Estradiol ovlivňuje vývodný systém mléčné žlázy (Schöndorfová, 2009; Hourová, Galambošová, 2015). Hladina estradiolu a progesteronu je v období těhotenství vysoká. Laktogeneze je po porodu zahájena až při poklesu koncentrace progesteronu a estradiolu na hodnoty před porodem při současně dostatečné koncentraci prolaktinu. (Schöndorfová, 2009, s. 189) Prolaktin Prolaktin je zodpovědný za tvorbu mleziva (kolostra) a mateřského mléka. Tvoří se v předním laloku hypofýzy. Od II. trimestru těhotenství se tento hormon uvolňuje do 17

krve, což se projeví vznikem mleziva, které může spontánně vytékat po kapkách z prsu. Hladina prolaktinu postupně narůstá v průběhu těhotenství a významně stoupá do dvou hodin po porodu po přiložení dítěte k prsu. Hladina zůstává vysoká celý první týden po porodu, a to i když dítě nesaje, postupně klesá a k normálním hodnotám se vrací zhruba po třetím měsíci. Po tuto dobu přispívá k potlačení ovulace. V průběhu samotného kojení či odstříkávání mléka je koncentrace prolaktinu zvýšená (Pařízek, 2006). Stimulem pro tvorbu mléka je podráždění bradavek a sání dítěte. Tvorbu mléka může vyvolat ale i potrat v pozdějších týdnech těhotenství, předčasný porod nebo porod mrtvého plodu. Vzbuzení nebo zvýšení hladiny prolaktinu lze vyvolat i u ženy, která nebyla těhotná v případě adoptovaného dítěte. Tvorba mléka zpravidla nezávisí na velikosti prsou. Nejvíce prolaktinu se tvoří v noci a ženám napomáhá k dostatečnému odpočinku, i když v noci kojí (Pařízek, 2006; Chmel, 2008). Oxytocin Je tvořen v zadním hypotalamu, skladován v zadním laloku hypofýzy a společně s prolaktinem je vylučován z hypofýzy do krve. Oxytocin je zodpovědný za vypuzovací, ejekční nebo také let-down reflex. Tento reflex zajišťuje dítěti tzv. zadní mléko. Ze začátku je nepodmíněný, ale sáním dítěte v prvních dnech po porodu se stává podmíněným. Je vyvolán například vzpomínkou na dítě, pohledem, dotykem nebo zaslechnutím pláče. Tvoří se rychleji než prolaktin (Roztočil a kol., 2008, Pařízek, 2006). Na tvorbu oxytocinu negativně působí alkohol, kofein, nikotin, některé léky a samozřejmě nadměrný stres. Zejména v prvních dnech po porodu je velice důležité, aby žena byla v psychické pohodě, měla dostatečnou podporu od zdravotníků a osvojila si správnou techniku kojení. Čím častěji je dítě přikládáno a déle saje, tím více mléka se tvoří a snadněji se uvolňuje z mléčných alveolů. Oxytocin je nazýván hormonem lásky, důvěry a pouta, ovlivňuje mateřské chování a je díky němu vytvářen vztah mezi matkou a dítětem (Pařízek, 2006; Hourová, Galambošová, 2015). Lidský placentární laktogen (hpl) Tento hormon je produkován placentou. Spolu s kortizonem a inzulinem napomáhá rozvoji žlázových lalůčků a alveolů v mléčné žláze (Roztočil a kol., 2008). 18

1.6 Tvorba mleziva a mateřského mléka Jak již bylo řečeno v předchozí kapitole, mlezivo se tvoří od II. trimestru těhotenství zhruba do 2. až 4. dne po porodu. Poté se v prsou začíná tvořit mateřské mléko. Prsa se takzvaně nalévají. Jsou teplá, prokrvená, citlivá, tvrdá a nateklá. Nalévání prsů trvá okolo 12 hodin. V tuto dobu může mít dítě problém s přisátím k prsu, protože dvorec je naběhlý a bradavka málo vyčnívá. I přesto je velmi důležité často a správně přikládat dítě k prsu, aby se stimulací bradavek začalo dostatečně tvořit mateřské mléko. Právě stimulací bradavek a vyplavováním oxytocinu do krve matky je způsoben transport mléka k bradavce a také bolestivé, ale potřebné stažení děložní svaloviny (Gregora, 2008; Pařízek 2006). Některé matky začnou pociťovat nalití prsů později, i přesto, že poporodní období probíhá bez jakýchkoliv komplikací. Mateřské mléko se může začít tvořit i déle než týden po porodu. Do této doby je nutné zajistit jiný zdroj obživy pro novorozence, což může být přechodný dokrm, nejlépe mateřským mlékem. Vhodný alternativní způsob podání je pomocí lžičky, kádinky, stříkačkou po prstu nebo po prsu, anebo pomocí suplementoru. K nástupu laktace je nutné časté přikládání, stimulace bradavek pomocí sání dítěte i například s pomocí odsávačky, a samozřejmě podpora zdravotnického personálu a psychická pohoda matky. Opožděná tvorba mléka může být způsobena omezením kojení a oddělením matky od dítěte po porodu, například při nemoci novorozence, při žloutence nebo při nutném pobytu v inkubátoru. Jako dokrm, není vhodné používat čaj. Vede to k tomu, že dítě dá přednost sladkému čaji před mlékem a je omezena imunitní funkce mleziva (Gregora, 2008). 1.7 Složení mleziva a mateřského mléka Mlezivo a mateřské mléko poskytují novorozenci dodávku potřebných živin i vody. Mlezivo je nažloutlá hustší tekutina. Má vysoký obsah bílkovin a solí, méně tuků a sacharidů. V prvních dnech zcela pokryje energetické požadavky novorozence. Čtvrtinu bílkovin kolostra tvoří obranné látky (sekreční imunoglobulin A, lyzozym a laktoferin). Obranné látky jsou významné zejména v prvních dnech života, kdy se dítě adaptuje na nové prostředí (Roztočil a kol., 2008; Schöndorfová, 2009). Mateřské mléko svým složením nejlépe odpovídá fyziologickým potřebám dítěte. Jeho složení zajišťuje správné dozrávání jednotlivých systémů, zejména nervového 19

a zažívacího. Nejvýznamnějšími složkami mateřského mléka jsou samozřejmě sacharidy, tuky a bílkoviny. Dále to jsou důležité vitamíny, minerály, stopové prvky, enzymy a obranné látky. Mateřské mléko je řidší než mlezivo a má lehce namodralou barvu (Roztočil a kol., 2008). Od 3. až 5. dne po porodu zhruba do dvou týdnů se vytváří takzvané přechodné mléko, které napomáhá trávicímu systému novorozence adaptovat se na mléko zralé. Zralé mléko se tedy vytváří okolo 14. dne po porodu. Sacharidy poskytují největší část energie. Hlavním sacharidem je mléčný cukr laktóza. Dále jsou zde oligosacharidy, zvané také jako prebiotická vláknina, které jsou důležité pro přežití a aktivitu probiotických bakterií v tenkém střevě. Proměnlivou složkou mateřského mléka jsou tuky. Jejich množství se mění v průběhu dne i v průběhu kojení. V mateřském mléce jsou obsaženy polynenasycené mastné kyseliny (omega 3 a omega 6), které ovlivňují zánětlivé reakce v těle. Bílkoviny zaujímají v mateřském mléce podstatně menší část než v mlezivu. Avšak jsou také velice potřebné. Laktalbumin a kasein způsobují lehčí stravitelnost mateřského mléka. Důležitou součástí bílkovin jsou i nukleotidy, které zodpovídají za tvorbu a zrání buněk imunitního systému. Mateřské mléko můžeme dále rozdělit na přední a zadní. Přední mléko obsahuje více laktózy a vody, proto rychle uhasí žízeň dítěte. Naopak zadní mléko je na zasycení. Obsahuje až 5x více tuků než mléko přední a poskytuje dítěti značnou část energie (Roztočil a kol., 2008; Jimramovský, Fuchs, 2014). Obsah vitamínů, minerálů a stopových prvků v mateřském mléce závisí na stravě kojící matky. Při správné výživě není třeba kojeným dětem vitamíny dodávat. Do vitamínů rozpustných v tucích řadíme vitamín A, D, E a K. Vitamínu A je v mateřském mléce dostatek. Suplementovat bychom měli vitamíny K a D. Doporučenou dávku vitamínu K dostává novorozenec během prvních hodin po porodu na novorozeneckém oddělení. Další podávání K vitamínu záleží na propouštěcí zprávě z porodnice. Vitamín D je tvořen v kůži vlivem působení slunečního záření. S podáváním vitamínu D se začíná ve dvou týdnech života a pokračuje se v něm minimálně do 1 roku věku. Podává se v kapkách. Vitamínů rozpustných ve vodě skupiny B a C je v mateřském mléku dostatek, za předpokladu, že jich má kojící matka dostatek v potravě (Roztočil a kol., 2008; Laktační liga, 2015). 20

Mezi minerální látky obsažené v mateřském mléku patří například vápník, hořčík, fosfor, sodík a draslík. Ze stopových prvků je v mléce obsaženo železo, zinek, měď nebo kobalt. Fluor je důležitý stopový prvek podílející se na metabolismu kostí a zubní skloviny. Zdrojem fluoru je kojenecká voda a ústní hygienické prostředky. Dodávání fluoru u dětí ve věku od 6 měsíců do 3 let závisí na koncentraci ve vodě a v zubních pastách (Roztočil a kol., 2008; American Academy of, 2014). 1.8 Kojení Kojení je přirozeným způsobem výživy novorozenců, kojenců a malých dětí. Výzkumy jednoznačně potvrzují jeho pozitivní vliv na zdraví dětí i matek. Navzdory úsilí mnoha organizací podporujících kojení je počet kojených dětí ve všech státech světa stále nízký a zdaleka nedosahuje doporučené hodnoty. (Urbanová a kol., 2010, s. 182) 1.8.1 Hlavní zásady kojení Prvním krokem k úspěšnému kojení je prenatální příprava ženy na kojení. Všechny těhotné ženy by měly být informovány o významu, prospěšnosti a technice kojení (Roztočil a kol., 2008). Po porodu nastává takzvaná zlatá hodina nebo magická první hodina. Sací a hledací reflexy dítěte jsou nejsilnější během první hodiny po porodu. Při přiložení dítěte k tělu a k prsu matky je dítě samo schopno nalézt bradavku a správně se přisát. Přiložení novorozence by vždy mělo proběhnout nejdéle do 30 minut až 2 hodin (Weigert, 2006; Roztočil a kol., 2008). Důležitý je kontakt kůže na kůži (skin to skin) a vytvoření citového vztahu mezi matkou a dítětem. Vytvoření takovéhoto vztahu můžeme označit termínem bonding. Tento vztah se vytváří již v těhotenství a ihned po porodu, kdy je dítě položeno na hrudník matky. Bonding mohou praktikovat i muži. Velice přínosné je i mluvení na dítě během kojení, dítě slyší matčin nebo otcův hlas a je klidnější (Mrowetz, 2011). V dnešní době je ve většině porodnic používán systém rooming-in, což znamená, že dítě je po celou dobu na pokoji společně s matkou. Společný pobyt je pro matku i pro dítě to nejlepší. Je umožněn volný přístup k dítěti a neomezené kojení podle potřeby dítěte (Roztočil a kol., 2008). 21

Při zahájení kojení se dítě přikládá 8 12x za den podle jeho potřeb, kdykoliv je bdělé, otevírá pusinku a hledá bradavku. Pláč je pozdním příznakem hladu. Některé děti vyžadují kojení i vícekrát za den. Naopak některé děti (spavé, nedonošené, s nízkou porodní hmotností) je ze začátku potřeba budit na kojení. Intervaly mezi pitím by neměly být delší než 4 6 hodin. Časté přikládání a stimulace bradavek napomáhá vytváření dostatku mléka. Během prvních pár hodin a dní po porodu dítě čerpá energii ze zásob vytvořených v těhotenství, proto během nekomplikovaného poporodního období není potřeba dokrmovat ani při menší tvorbě mleziva nebo mateřského mléka. Normální poporodní úbytek je 10 % z porodní váhy (Gregora, 2008; Laktační liga, 2015). Délka ani frekvence kojení se neomezuje, dítě může být u prsa i přes půl hodiny. Zpočátku by matka měla dítě přikládat k oběma prsům během jednoho kojení, z důvodu, že ještě není rozdíl mezi předním a zadním mlékem. Tento rozdíl nastává zhruba po dvou týdnech po porodu, kdy je mateřské mléko složeno z předního a zadního mléka. Při každém přiložení je důležité kojit z jednoho prsu dostatečně dlouhou dobu, aby dítě vypilo přední i zadní mléko. Většina dětí je plně nakojena do 20 30 minut, někdy i dříve. Jakmile dítě dopije z prvního prsu, může mu matka nabídnout ještě druhý prs. Dítě se samo rozhodne, jestli bude chtít ještě pít nebo si s prsy hrát, dudlat je nebo spokojeně usnout. Syté dítě se od prsu uvolní samo (Gregora, 2008; Laktační liga, 2015). Po krmení je někdy potřeba, aby si dítě odříhlo. Spolykání vzduchu může být způsobeno nesprávnou technikou kojení nebo hltavým, překotným pitím dítěte. Po skončení kojení je vhodné dítě podržet ve vzpřímené poloze a plochou dlaně ho zlehka poklepávat od zdola nahoru přes zádíčka. Při odříhnutí téměř vždy vyjde i trochu mléka, proto by si maminky měly chránit své oblečení (Weigert, 2006). Známkou dostatečného příjmu mléka jsou použité pleny. Dítě by mělo pomočit 6 a více plen a mělo by mít 3 až 5 stolic za 24 hodin. Prvotní stolička (smolka) je dehtovitá a mazlavá, přechodná stolička je žlutozelená a postupně se mění v typickou stoličku připomínající konzistenci i barvu míchaných vajíček (Laktační liga, 2015). Výlučné kojení je doporučováno po dobu šesti měsíců. Naopak nejsou doporučovány dudlíky, krmení z lahve, dokrmování čajem nebo umělou výživou. Krmení z lahve a použití dudlíků kazí techniku kojení. Při pití z lahve dítě nemusí vynakládat skoro 22

žádné úsilí, málo saje a mléko mu do pusinky teče prakticky zadarmo. Je-li nutný dokrm, prvotní volbou je odstříkané mateřské mléko, které je podané jedním z alternativních způsobů krmení (Gregora, 2008). Světová zdravotnická organizace (WHO) a UNICEF stanovila směrnici Deset kroků k úspěšnému kojení, kterou by se měly porodnice řídit. Porodnice, které tyto kroky splňují a nepodporují umělou výživu, obdrží titul Baby Friendly Hospital. Porodní asistentky a porodnice poskytující péči o novorozence by měly: 1. Mít písemně vypracovanou strategii a pokyny přístupu k podpoře kojení a pravidelně je předávat celému zdravotnickému týmu; 2. Školit teoreticky i prakticky celý zdravotnický tým v dovednostech potřebných k vykonávání této strategie a pokynů; 3. Informovat všechny těhotné ženy o výhodách a správném způsobu kojení; 4. Umožnit matkám první přiložení novorozence do půl hodiny po porodu; 5. Ukázat matkám správnou techniku kojení a poučit je, jak udržovat laktaci v případě odloučení od dítěte; 6. Podávat novorozencům pouze mateřské mléko a nepodávat jim žádnou jinou stravu a tekutiny, pokud to není indikováno lékařem; 7. Praktikovat systém rooming-in, při kterém je matka společně s novorozencem po celých 24 hodin denně; 8. Plně podporovat kojení podle potřeb dítěte; 9. Nepoužívat žádná šidítka, dudlíky a náhražky u kojených novorozenců; 10. Povzbuzovat zakládání skupin podporujících kojení a poskytnout na ně matkám kontakt při propuštění z porodnice (Koudelková, 2013). 1.8.2 Správná technika kojení Základní předpoklad úspěšného kojení je osvojení si správné techniky kojení. 4 hlavní zásady pro uspokojivé kojení jsou: správné držení prsu, správná vzájemná poloha matky a dítěte, správná technika přisátí a správná technika sání. Prsty ruky, kterými matka zespodu podpírá nabízený prs, tvoří písmeno C. Prsty se nesmí dotýkat dvorce. Prs matka nabízí tak, aby dítě uchopilo bradavku a co největší část dvorce. Další zásadou je správná vzájemná a hlavně pohodlná poloha pro matku i pro dítě. Polohy při kojení jsou popsány v další kapitole. Matka je uvolněná, relaxovaná, zaujme polohu, která je jí 23

příjemná. Při kojení jí nebolí záda, ruce, ramena ani bradavky. Dítě většinou leží na boku, obličej, hrudník a kolena směřují k tělu matky. Hlava dítěte je výš než žaludek. Mezi tělem matky a dítětem nesmí být žádná překážka, jejich těla jsou v těsném kontaktu. Nožky dítěte jsou volné, aby se dítě o nic neodráželo. Matka si přitahuje dítě k sobě za záda a ramena, nikdy ne za hlavičku. Dítě se přikládá k prsu, nikoli prs k dítěti. Dítě nesmí křičet, protože při křiku je jazyk otočen směrem k hornímu patru a přiložení není možné. Brada, tváře i nos jsou v těsném kontaktu s prsem matky. Nos je zabořen do prsu. Matka nesmí odtahovat prs od nosu dítěte ve snaze zajistit mu volné dýchání. Dítě by se samo prsu pustilo, kdyby se nemohlo dostatečně nadechnout. Starší děti mohou mít ručičky volné, aby se mohly dotýkat prsu. Při podráždění úst dítěte bradavkou se vyvolá hledací reflex. Dítě otevře široce ústa a matka mu nabídne prs. Brada a nos se dotýkají prsu. Dolní ret je ohrnutý ven a jazyk je umístěn na dolní dásni. Většina dvorce je v ústech dítěte, více ho je vidět nad ústy než pod nimi. Bradavka i dvorec jsou uloženy na jazyku. Dásně stlačují dvorec, dostatečně vytvarovaná bradavka se protahuje směrem k zadní části úst, kde je podrážděn sací bod a dítě začíná sát. Tlakem dásní se mléko posunuje směrem k bradavce a mléčné sinusy jsou vyprázdněny. Nejvíce mléka je odsáto v oblasti brady dítěte, proto je vhodné střídání poloh při kojení. Počáteční sání je rychlejší s kratšími tahy. V okamžiku uvolnění mléka se sání zpomaluje a dítě začne mléko polykat. Při sání se pohybují spánky a uši dítěte. Tváře nevpadávají dovnitř, dítě nemlaská a je slyšet polykání (Laktační liga, 2015; Gregora, 2008). Pokud chce žena ukončit kojení, například z důvodu špatného přiložení nebo změny polohy, vloží dítěti do koutku úst svůj malíček nebo ukazováček a jemně ho táhne ke tváři. Tím se dítě pustí dvorce a žena může bezbolestně vyjmout bradavku z úst dítěte (Weigert, 2006). Následkem nesprávné techniky kojení mohou být bolavá, nalitá prsa, poškozené a popraskané bradavky, nedostatečná tvorba mléka, nespokojené a neprospívající dítě, a v neposlední řadě hlavně nespokojená maminka. V takovém případě je nutné upravit techniku kojení. Ženy mohou kontaktovat laktační poradkyni, domluvit si s ní schůzku a vyřešit výše zmíněné problémy (Jimramovský, Fuchs, 2014). 24

1.8.3 Polohy při kojení Při kojení by se matka měla cítit příjemně, pohodlně a uvolněně, protože kojením stráví každý den několik hodin. K pohodlí jí mohou pomoci různé kojící polštáře, složené deky nebo ručníky. Ty poslouží jako opora všude tam, kde žena bude potřebovat pod zády, za krkem, pod koleny nebo pod paží, v níž dítě drží. Každá žena si najde tu nejlepší polohu, která vyhovuje jí i miminku. Správně zvolená poloha vede ke spokojenosti matky, uvolnění a relaxaci. Kojení matku nesmí bolet. Střídání poloh zajistí rovnoměrné vyprazdňování mlékovodů, nedochází k retenci mléka a také nedochází k zátěži bradavky stále na stejném místě (Koudelková, 2013; Weigert, 2006). Poloha vleže na boku Matka leží na jednom boku, spodní paže je ohnutá, kolena mírně pokrčená. Žena má podloženou hlavu polštářem a je lehce prohnutá v zádech dozadu. Dítě leží také na boku, hlavička je v ohbí paže, ne na paži, kolínka se dotýkají matčina břicha. Matka může dítě přidržovat za záda nebo za dítě složit ručník, aby se neotáčelo na zádíčka. Volnou neohnutou rukou žena může dítěti podat prs a podpírat ho v průběhu kojení. Při této poloze je možné kojit z obou prsou na jednom boku. Žena se více natočí na břicho a nabídne dítěti horní prs. Většina maminek považuje kojení vleže jako nejpohodlnější, a to především v noci při nočním kojení, kdy při něm mohou i pospávat. Poloha není vhodná pro začínající maminky, z důvodu horší manipulace a nedostatečného výhledu na dítě (Koudelková, 2013). Poloha vleže na zádech Žena leží na zádech, pod hlavou má polštář, kolena mohou být také podložena. Dítě je bříškem na břichu matky, matka ho podpírá v oblasti zad. Ručky dítěte jsou volné a dotýkají se matčina hrudníku. Tato poloha je vhodná po porodu císařským řezem, matka si může dítě přiložit k prsu bez většího úsilí a tlaku na operační jizvu. Dále je poloha vhodná pro děti nedonošené, špatně se přisávající a pro matky se silným vypuzovacím reflexem. Mléko z bradavky je sáto proti směru gravitace, to brzdí jeho proud a dítě může snadněji polykat (Jimramovský, Fuchs, 2014). Poloha vsedě (poloha kolébky, poloha madony) Matka sedí na židli, na křesle nebo na posteli. Při sezení na židli si může nohy položit na stoličku nebo na posteli podložit kolena dekou. Za záda si může dát také deku. Dítě 25

leží na boku v ohbí matčiny paže. Matka předloktím podpírá zadeček a záda dítěte. Druhou rukou nabízí dítěti prs. Spodní ruka dítěte je kolem pasu matky a horní ruka leží na prsu. Předloktí a loket matčiny ruky je vhodné podložit polštářem, aby celá váha dítěte neležela na ruce matky (Weigert, 2006; Laktační liga, 2015). Poloha v polosedě Poloha v polosedě je velmi podobná poloze vsedě a vleže na zádech. Zde žena může sedět na posteli, má podepřená záda a kolena. Poloha je vhodná pro ženy po císařském řezu. Matka má na břiše polštář, který zabraňuje tlaku dítěte na jizvu. Dítě leží v ohbí paže nebo na předloktí. Druhou rukou žena přidržuje prs (Koudelková, 2013). Poloha boční (fotbalová poloha) Tato poloha je vhodná pro ženy s plochými, vpáčenými bradavkami, s velkými prsy, pro ženy po císařském řezu, pro děti nedonošené a pro dvojčata. Žena sedí na židli nebo na posteli. Kolem svého boku má na podložení dítěte polštář nebo deku. Dítě leží podél boku matky na jejím předloktí nebo na polštáři. Nožky směřují dozadu a o nic se neopírají. Matka podpírá ramena a hlavičku dítěte tou rukou, na které straně dítě leží. Druhou rukou dítěti nabízí prs. Při této poloze se účinně vyprazdňují mlékovody na spodní vnější straně prsu, kde často dochází k retenci mléka (Jimramovský, Fuchs, 2014; Weigert, 2006). Poloha tanečníka U této polohy je také vhodné použití polštáře či deky. Matka sedí, dítě leží na boku na jejím předloktí. Předloktí podpírá záda dítěte a prsty drží hlavičku. Rukou, u níž je hlavička, nabízí žena dítěti prs. Poloha je vhodná pro nedonošené děti, pro děti, které se špatně přisávají a pro děti s ustupující malou bradou (Jimramovský, Fuchs, 2014). Poloha vzpřímená (svislá poloha) Matka sedí na židli nebo v polosedě na posteli. Má podepřená záda a pokrčená kolena. Při kojení z levého prsu sedí dítě obkročmo na levé noze matky, pravá ruka podpírá hlavičku dítěte, aby ji nezaklánělo, a levá ruka nabízí prs. V této poloze se mohou kojit děti nedonošené a děti s malou bradou (Laktační liga, 2015). 26

1.8.4 Význam a výhody kojení Kojení je nejlepší a nejpřirozenější způsob výživy dítěte. Ovlivňuje jak tělesný, tak i psychosociální vývoj dítěte. Mateřské mléko obsahuje vše potřebné pro růst a vývoj v prvních šesti měsících. Poté již mléko nestačí energetickým nárokům dítěte, proto se zavádí nemléčné příkrmy. Kojení však může pokračovat i nadále, nikoliv však jako základ výživy dítěte. Délka kojení nemá žádný horní limit a nejsou známy žádné škodlivé psychologické nebo vývojové vlivy kojení dítěte ve věku tří let a déle (Jimramovský, Fuchs, 2014). Výhody kojení pro dítě Mateřské mléko chrání dítě před infekcemi. Kojené děti mají nižší počet zánětů horních cest dýchacích, středního ucha, močových cest, průjmových onemocnění, bakteriálních meningitid a dalších. Mléko chrání také před neinfekčními nemocemi, jako jsou různé alergie, obezita, ateroskleróza a například chudokrevnost. Děti mají v pozdějším věku a ve stáří menší riziko cukrovky a onemocnění oběhové soustavy. Kojení podporuje správný vývoj kostí a vývoj a zrání imunitního systému. Žena může kojit i v případě onemocnění, mateřské mléko je v tu dobu významným zdrojem protilátek. Kojení má také dobrý vliv na vývoj mozku a rozvoj poznávacích a motorických funkcí. Jak již zde bylo mnohokrát řečeno, kojení má samozřejmě vliv na psychický vývoj dítěte a vytváření citového vztahu k matce (Roztočil a kol., 2008; Jimramovský, Fuchs, 2014). Výhody kojení pro matku Kojení má zcela jistě i nesporné výhody pro matku. Nejžádanější z nich je rychlejší návrat postavy a stažení dělohy do stavu před těhotenstvím. Poporodní ztráty krve jsou u kojící ženy menší. Kojící ženy trpí méně chudokrevností, mají menší riziko vzniku rakoviny prsu, vaječníků a osteoporózy. Mateřské mléko je vždy dostupné, má optimální složení a teplotu. Samozřejmostí je, stejně jako u dítěte, vytváření citového pouta k dítěti (Jimramovský, Fuchs, 2014; Laktační liga, 2015). 1.8.5 Kojení s plochými a vpáčenými bradavkami Ženy, které používaly již v těhotenství nějaké formovače a vytvarovaly své bradavky, mají dobrý základ pro kojení. Ale i ženy, které žádné formovače nepoužívaly, mohou samozřejmě také kojit. Matky s plochými a vpáčenými bradavkami musí mít trpělivost, 27

odhodlání a kojení nevzdávat. Dítěti trvá delší dobu, než se naučí na takovou bradavku přisát. Základem kojení u plochých a vpáčených bradavek je samozřejmě správná technika kojení. Žena musí správně dítěti nabídnout prs tak, aby při tom mohla jemně zatlačit na dvorec a trochu zformovat bradavku. Dále musí být dítě přiloženo s doširoka otevřenými ústy, aby byla zakrytá co největší část dvorce a bradavka se dostala co nejdále do pusinky k sacímu bodu. Před kojením je vhodné použití formovačů, odstříkat trochu mléka nebo mechanicky či studeným obkladem podráždit bradavku. Při těchto činnostech se bradavka zerektuje a dítě bude mít snazší přisátí. Fotbalová poloha také velice napomáhá při plochých a vpáčených bradavkách. Posledním řešením pro dítě, kterému se nedaří přisát se na bradavku, je použití kontaktního kojícího kloboučku. V tomto případě platí, že je lepší kojení přes klobouček než nekojit vůbec. Při jakémkoliv problému s kojením by měla žena kontaktovat laktační poradkyni (Kameníková, 2017; Schneidrová a kol., 2006). 1.9 Péče o prsa při kojení Ženská prsa si v období kojení zaslouží náležitou péči. Prsní tkáň a bradavky jsou velice citlivé a náchylné na sebemenší poškození, proto je potřeba o ně pečovat. Stejně jako v těhotenství, tak i v období kojení, by žena měla nosit pohodlnou podprsenku, do které si může vkládat savé prsní vložky. Žena by měla dbát na důkladnou hygienu prsou, ale měla by se vyhnout nadměrnému mytí a dezinfekci. Při koupeli by žena měla prsa mýt jen teplou vodou a nepoužívat žádné sprchové gely a mýdla, které snižují ph pokožky, vysušují ji a kvůli kterým dochází ke ztrátě přirozené vůně, podle které dítě hledá prs. Při sušení prsou se používá měkká tkanina a prsa se nesuší třením, ale jen lehkým dotykem tkaniny (Stoppard, 2007; Fenwicková, 2012). 1.9.1 Péče o prsa před kojením Před každým kojením a manipulací s prsy by měla mít žena důkladně umyté ruce, aby zamezila přenosu bakterií a infekcí na povrch prsu a bradavky. Naopak není potřeba omývat prsa před každým kojením. Časté omývání několikrát za den by způsobilo nadměrné vysušování pokožky, popraskání a citlivost bradavek. Při zahájení kojení v porodnicích i při kojení v domácím prostředí je vhodné nahřívání prsou, masáže a odstříkání pár kapek mléka, což podpoří vypuzovací reflex. Ženy si prsa mohou nahřívat vlhkou teplou žínkou nebo si mohou koupit speciální prsní termovložky, které 28

se nahřejí v teplé vodě a poté vydávají potřebné vlhké teplo. Matky s plochými či vpáčenými bradavkami mohou použít formovače těsně před přiložením dítěte (Koudelková, 2013; Pařízek, 2006). 1.9.2 Péče o prsa po kojení Po ukončení kojení není potřeba omývat prsa vodou. Naopak je doporučováno na bradavce rozetřít pár kapek mléka a nechat je oschnout. Mateřské mléko má hojivé účinky. Než si žena zvykne na zátěž prsou při kojení, může je po kojení zchladit buď studenou žínkou, nebo použít termovložky se studeným efektem. Pokud to ženě podmínky dovolí, měla by nechat nějakou dobu prsa volně větrat bez podprsenky. Kojící ženy by se měly snažit o důkladné vyprázdnění prsou z důvodu předejití retenci mateřského mléka. V případě pocitu stále plných prsou by měly přebytečné mléko odstříkat. Během kojení a po kojení mohou ženy používat savé prsní vložky do podprsenky a misky k zachycení mléka. Savé vložky zachytí unikající mléko, udržují bradavky v suchu a snižují riziko množení bakterií. Mohou být buď jednorázové či pratelné, jsou velice komfortní a v podprsence nejsou vůbec vidět. Misky se používají mezi kojením i při kojení (nasazují se na druhý prs), z důvodu většího úniku mléka a jeho zachycení. Misky se dají snadno vyprázdnit a mléko je možné uschovat k další spotřebě (Koudelková, 2013; Stoppard, 2007). 1.9.3 Péče o nalitá prsa K nalití prsou dochází kolem 2. až 4. dne po porodu. Prsa jsou citlivá, teplá a tvrdá. Dvorec je oteklý, bradavka zploštělá a dítě se hůře přisává. K bolestivému nalití prsou dochází vinou neplynulého a nedostatečného vyprazdňování mléka v prvních dnech po porodu. V tuto dobu je důležitá správná technika kojení. Dále velmi pomůžou teplé obklady, které změkčí dvorec, masáže, odstříkání mléka a vytvarování bradavky do tvaru, který dítě může vzít do úst. Po kojení je vhodné prsa zchladit studeným obkladem (Gregora, 2008). 1.9.4 Péče o bolavá prsa a popraskané bradavky Popraskané a bolavé bradavky jsou následkem špatné techniky kojení. Základem léčby je tedy techniku kojení upravit. Ženy, které již popraskané bradavky mají, by si je měly 29