Práce s paralelometrem Absolventská práce Monika Adámeková Vyšší odborná zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí absolventské práce:mgr. Pavel Kotrík, dipl. z. t. Datum odevzdání práce: 14. 4. 2016 Datum obhajoby: 13. 6. 2016 Praha 2016
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně s využitím uvedených pramenů a literatury. podpis autora práce
Souhlasím s tím, že má absolventská práce bude půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy Praha 1, Alšovo nábřeží 6. podpis autora práce
Děkuji Janě Černé za cenné rady, materiály a připomínky, které mi v průběhu psaní poskytla. Dále bych chtěla poděkovat M. Adámekové, L. Mastíkovi a E. Kožíškovi za úpravu absolventské práce a pomoci s překladem.
Abstrakt Monika Adámeková Práce s paralelometrem Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží6 Vedoucí práce: Mgr. Pavel Kotrík, dipl. z. t. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2016 Tématem této absolventské práce je paralelometr a jeho použití. Má absolventská práce se dělí na teoretickou a praktickou část. Teoretická část začíná historii použití paralelometru a jeho vývojem. Následující kapitola se zabývá rozdělením paralelometru podle jeho konstrukčních prvků do dvou základních skupin. První skupinu tvoří paralelometry s pohyblivým modelovým stolkem a nepohyblivým pracovním ramenem, nebo s pohyblivým ramenem a nepohyblivým modelovým stolkem, případně můžou být pohyblivé všechny části. Druhou skupinu tvoří paralelometry se specifickým určením. Dělí se na optické, preparační, provozní a frézovací. Ve třetí kapitolepopisuji konstrukční prvky a pracovní nástroje paralelometrů. Poslední kapitola teoretické části je velice rozsáhlá. Jsouzde popisovány jednotlivé postupy práce s paralelometrem, kdy je nezbytné tento přístroj použít. V praktické části představuji školní paralelometr SCHICK HZ 70 a popíši dva příklady možných postupu prací. První práce je zhotovení částečné snímatelné náhrady bez nutnosti použití paralelometru a druhá, kdy by budoucí náhradu bezpoužití tohoto přístroje nešlo zhotovit, respektive by nešlo bez správné anlýzy modelu a nalezení osy nasazení tuto částečnou snímatelnou náhradu s rigidními konstrukčními prvky nasadit. Ve druhém příkladě také popíši zavedení zásuvných spojů Preci line Vertix a frézování sponové korunky pro budoucí opěrný stabilizační prvek spony. Klíčová slova: Paralelometr, analýza modelu, os nasazení,zásuvní spoje, spony.
Abstract Monika Adámeková Working methods with Paralelometer Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží6 Supervisor: Mgr. Pavel Kotrík, dipl. z. t. Diploma study, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2016 The topic of this thesis is a parallelometer and its use. This work is divided into theoretical and practical part. The theoretical part describes the history of parallelometer and the development. The following chapter deals with the types of parallelometer according to its structural elements which are divided into two basic groups. The first group of parallelometer comprises a movable table and stationary working arm, or with a movable arm and a stationary model table or all the parts can be movable. The second group of parallelometer comprises specific functions like optical, preparation, and milling operations. The third chapter describes the components and instruments of parallelometer. The last chapter is very extensive. So it describes various procedures how to work with parallelometer and when it is necessary to use this device. The practical part introduces the training of parallelometer - SCHICK 70 HZ and here I describe two possibilities of working procedures. The first working procedure is about fabricating partial dentures without using parallelometer and the second working procedure is about how to fabricate attachment of Preci line vertix and milling clasp crown Keywords: Parallelometer, analysis model, axis deployment, attachment, dental clasp
Obsah Úvod... 9 I TEORETICKÁ ČÁST... 10 1 Historie a vývoj paralelometru... 10 2 Dělení paralelometrů... 11 2.1 První skupinu představují paralelometry s pevným ramenem a pohyblivým modelovým stolkem... 11 2.2 Druhá skupina se skládá z paralelometrů s pohyblivým ramenem a nepohyblivým stolkem pro model... 12 2.3 Třetí skupinu tvoří paralelometry s pohyblivým ramenem a pohyblivým modelovým stolkem... 13 2.4 Poslední čtvrtou skupinou jsou paralelometry se specifickým konstrukčním řešením, nebo se zvláštním určením... 15 2.4.1 Preparační paralelometry... 15 2.4.2 Optické paralelometry... 16 2.4.3 Provozní paralelometry... 17 2.4.4 Frézovací paralelometry... 17 3 Příslušenství paralelometrů... 19 3.1 Konstrukční prvky... 19 Základní pracovní nástroje... 20 3.2 Rozšířené příslušenství paralelometru... 21 4 Práce s paralelometrem... 24 4.1 Zhotovení děleného pracovního modelu pomocí paralelometru... 24 4.2 Zjištění vhodného sklonu modelu... 25 4.3 Zakreslení spon... 26 4.3.1 Druhy spon... 27
4.4 Paralelizace a blokáda rušivých podsekřivých prostorů... 29 4.5 Vytvoření sponové korunky s opěrným schůdkem... 30 4.6 Paralelní frézování... 30 4.6.1 Použití frézovacího paralelometru pro frézování voskových částí 31 4.6.2 Frézování kovových prvků... 31 4.7 Zavádění zásuvných spojů... 31 4.8 Zhotovení teleskopických korunek... 32 4.9 Možnost použití paralelometru jako frézovacího přístroje k vytvoření přístupových štol v hybridní náhradě kotvené na implantátech... 34 II PRAKTICKÁ ČÁST... 36 5 Školní paralelometr SCHICK HZ 70... 36 6 Pracovní postup zhotovení částečných snímatelných náhrad... 38 6.1 Zhotovení částečné snímatelné protézy v dolní čelisti s výztužným třmenem a kombinovanými sponami... 38 Definice... 38 Indikace... 38 6.1.1 Pracovní postup zhotovení... 38 6.2 Jednorázové zhotovení fixní a snímatelné náhrady v dolní čelisti pomocí zásuvných spojů... 45 6.2.1 Zhotovení:... 46 Závěr... 51 Seznam použitých literatury... 53
Úvod Názevmojiabsolventské práceje: Práce s paralelometrem. Toto téma jsem si vybrala, protože používání tohoto přístroje je neoddělitelnou součástí práce každého zubního technika a nutným vybavením každé zubní laboratoře. Paralelometr prošel stoletým vývojem a zároveň s ním přicházely i nové možnosti jeho využití v zubní protetice. I v době výpočetní techniky a 3D vizualizace zůstává nenahraditelný. Paralelometr je zařízení, které se nejčastěji využívá k nalezení vhodného směru nasazení a sejmutí částečné snímatelné náhrady. Správný směr nasazení umožňuje snadnější manipulaci se zubní náhradou, zvyšuje její retenci, stabilitu a estetiku. Dále určujeme linii maximálni konvexity zubu. Tato linie, rozděluje plochu zubu na část nadsekřivou a podsekřivou. Nalezení podsekřivého prostoru na pilířovém zubu, je důležité pro návrh budoucí spony částečné snímatelné náhrady. Kromě analýzy modelu, či zakreslení spon se dá paralelometr využít k zavádění zásuvných spojů, vodících čepů, k frézování vosku a kovu, nebo k paralelnímu vykrytí modelu. Paralelometr se skládá ze základny přístroje, nosného sloupce, pohyblivého pracovního ramene a pokládací desky pro modelový stolek. Do pracovního ramene se dá zavést analyzační tyčinka, grafitová tuha, kalibrované (měrné) terčíky, nože na úpravu vosku, termonůž nebo mikromotor. Přístroje dělíme na dvě základní skupiny a to jednoduché paralelometry - určené především k analýze modelu s možností připojení mikromotoru a frézovací paralelometry. Frézovací paralelometry jsou robustní zařízení se zabudovanou frézovací jednotkou. Pro frézování používáme vrtáčky a frézy různých tvarů a velkostí. Cílem mé absolventské práce je shrnout z různých zdrojů všechny důležité informace a přispět tak k vytvoření přehledné příručky pro střední a vyšší odborné zdravotnické školy. K práci budu používat paralelometr SCHICK HZ 70, který máme k dispozici v naší škole. 9
I TEORETICKÁ ČÁST 1 Historie a vývoj paralelometru Do roku 1920 se k analýze modelu používali jen proměřovací zařízení, kdy výsledek práce závisel především od zkušeností a přesnosti práce technika. Jedná se například o přístroj Robinsona z roku 1917 (obr. č. 1). Postupným zdokonalováním došlo k přidání pohyblivého stolku pro model. Nejznámější z nich byl Neyův sponorys z roku 1923 (obr. č. 2).Pak přišel modernější typ, který svým vzhledem připomínal jednoduchý paralelometr.sponorys podle Bucka (obr. č. 3)měl pohyblivé rameno ve dvou rovinách na sebe kolmých. Následující zásadní změnou bylo upevnění podstavce do kulového kloubu, který umožňoval naklonění modelu v různých úhlech. Pokrokem v stomatologii nastal nárůst požadavků na vysokou přesnost konstrukčních prvků stomatologických náhrad, jako jsou například zásuvní spoje, teleskopické korunky nebo vyfrézování schůdku na sponové korunce. A tak se dostáváme od jednoduchých přístrojů umožňujících analýzu modelu, přes víceúčelová zařízení s možností zákresu spon a jemného kovoobrábění kovových konstrukcí, až po speciální frézovací přístroje. Obrázek1: Robinsonův paralelometr 10
Obrázek2: Neyův sponorys Obrázek 3:Modernější sponorys s pohyblivým kreslícím ramenem podle Bucka 2 Dělení paralelometrů 2.1 První skupinu představují paralelometry s pevným ramenem a pohyblivým modelovým stolkem Přesnost práce s přístrojem první skupiny nám zajišťuje rigidnost příčného nosníku, který neumožňuje vychylování nástrojů, uchycených k pracovnímu rameni, z vertikálního směru. Nevýhodou tohoto typu přístroje je nutnost vedení modelu upevněného v modelovém stolku kolem pracovních nástrojů. Obrázok 4: Paralelometr dle Weinsteina 11
Konstrukční prvky: A. Základna aparátu B. Nosný sloupec C. Příčný nosník D. Lože pracovního ramene v nosníku E. Pracovní rameno F. Aretační šroub pracovního ramene G. Objímka pro nástroje paralelometru H. Pracovní nástroj paralelometru I. Pokládací ploténka modelového stolku J. Znázornění symetrického průběhu pracovního ramene paralelometru a nosného sloupce K. Kulový kloub modelového stolku L. Ovladač zámku kulového kloubu 2.2 Druháskupina se skládá z paralelometrů s pohyblivým ramenem a nepohyblivým stolkem pro model Výhodou aparátu druhého typu je pohyblivost příčného nosníku s pracovními rameny, do kterých lze zavést jak analyzační koncovku, tak frézovací hlavici. Dále je vybaven dvěma modelovými stolky. Klasickým, který model fixuje aretačními šrouby. Slouží k analýze a paralelizačním úpravám modelů a magnetický pro frézovací techniku. Nevýhodu představuje omezení rozsahu úhlových sklonů modelu a nepohyblivost modelového stolku po základní desce zařízení. 12
Obrázek 5: Paralelometr Galloni Konstrukční prvky: 1. Pokládací ploténka klasického typu modelového stolku s aretačními šrouby 2. Ovladač zámku kulového kloubu 3. Upínací hlavice pracovního ramene 4. Příčný nosník 5. Šarnýrový kloub příčného nosníku 6. Základna paralelometru 7. Aretační páčka nosného sloupce 8. Pojistné šrouby osy šarnýrového kloubu 9. Zarážka modelu se šroubem pro jeho fixaci 2.3 Třetí skupinu tvoří paralelometry s pohyblivým ramenem a pohyblivým modelovým stolkem Výhodou těchto typů paralelometrů je snadná manipulace s nástroji což umožňuje rozdělení příčných nosníku šarnýrovým kloubem a otočné uložení nosného 13
sloupce ve vodícím pouzdru. U některých typů je dáváno doplňkové vybavení jako například termonůž, indikátor hloubky podsekřivých ploch a jiné. Obrázek 6: Isoparalelometr Galloni Konstrukční prvky: 1. Pokládací ploténka modelového stolku 2. Kulový kloub 3. Lože patky kloubu s blokovací pákou 4. Kalibrovaná stupnice pro měření jemných bočních pohybů 5. Ovladač dolní částí křížového stolku se sagitálními posuny 6. Ovládací knoflík bočních posunů 7. Ovladač vertikálního zdvihu nosného sloupce 8. Aretační šroub nosného sloupce 9. Sklíčidlo pracovního ramene 10. Pouzdro pracovního ramene 11. Příčný nosník 12. Páka k ovládání vertikálních pohybů frézovací hlavice 13. Centrální blok s uloženým příčným nosníkem 14. Laboratorní násadec umístěný v objímce frézovací hlavice Základní a doplňkové pracovní nástroje paralelometru: 14
ISO/A - Válcový blok pro upevnění drobných modelů do stolku ISO/B - Tříramenný dílec k určení i obnovení nulové polohy pokládací ploténky modelového stolku ISO/C - Nástroje pro paralelizaci vosku ISO/E - Pouzdro pro grafitovou zakreslovací tyčinku ISO/F - Kalibrované terčíky k proměřování podsekřivých prostorů pilířových zubů ISO/G - Tři konkávní a tři konvexní dílce pro fixaci modelu ISO/H - Analyzační tyčinka 2.4 Poslední čtvrtou skupinou jsou paralelometry se specifickým konstrukčním řešením, nebo se zvláštním určením Tuhle skupinu paralelometrů dále dělíme na 3 podtypy: a) Preparační b) Optické c) Provozní d) Frézovací 2.4.1 Preparační paralelometry Do této skupiny patří zařízení, která slouží k paralelní preparaci ploch zubů, určených pro zhotovení konstrukcí použitím kombinací kotevních kanálků, schůdku nebo drážek. Dají se využít v dutině ústní nebo na sádrových modelech. Základní část tvoří osový šroub, probíhající vertikálním směrem přes nosný blok, který je posouvatelný horizontálně v dvouramenném třmenu. Třmen je zakončený objímkou pro uchycení pracovního nebo ordinačního nástroje. Osový šroub je z hora blokován pojistnou maticí a zakončen v bazálním pouzdře. Pro ukotvení preparačního paralelometru v dutině ústní je nutno připravit nosnou desku, předem na modelu. Desku zhotovujeme z akrylátu a do ní pak pomocí rychle polymerující pryskyřice upevňujeme bazální pouzdro přístroje. 15
Obrázek 7: Preparační paralelometr adaptovaný na modelu (A pojistná matice, B osový šroub, C nosný blok, D třmen, E objímka pro nástroje, F bazální pouzdro) 2.4.2 Optické paralelometry U těchto typů je základní uspořádání prvků stejné jako u běžných paralelometrů. Jediný rozdíl představují světelné paprsky, které slouží k předběžné analýze modelu pro kotevní prvky náhrady. Pro optické poměřování je potřebný světelný zdroj určité intenzity, který je umístěn v neprůhledném pouzdře s čočkami usměrňujícími světelné paprsky a připojený k základní desce paralelometru. Osvětlením pracovního modelu, dochází na všech zubech k ohraničenému vymezení ploch světla a stínu. Podsekřivé prostory jsou zobrazovány tmavě. Výhodou optických paralelometrů spočívá v tom, že na rozdíl od použití grafitové tyčinky, není zapotřebí opakovaně zakreslovat a při nesprávném zakreslení mazat linii maximální konventy pilířových zubů. 16
Obrázek 8: Optický paralelometr (A proud usměrněných světelných paprsků, B čočky kondenzoru, C světelný zdroj, D pracovní rameno přístroje, E kulový kloub modelového stolku, F kotevní tyč pouzdra optiky) 2.4.3 Provozní paralelometry Tyto přístroje se liší od běžných paralelometrů používaných v zubných laboratořích.slouží k určování pružnosti stomatologických slitin a tažených materiálů, kovových, plastikových a voskových prefabrikátů konstrukcí zubních náhrad. 2.4.4 Frézovací paralelometry Do této kategorie zahrnujeme přístroje určené k paralelnímu frézování vosku i kovu. Vzhledem k pracovní náročnosti jednotlivých fází opracovávání konstrukčních prvků snímatelné náhrady, musí dané paralelometry splňovat následující konstrukční podmínky. Základní řešení technických prvků je jednoduché, ale přitom masivní. Vysoká přesnost všech pohyblivých dílů přístroje. Paralelometr se samostatnou frézovací hlavicí nebo aspoň objímkou pro uložení laboratorního mikromotoru. Dokonalý tvar kleštiny pro pevné uchycení fréz a vrtáčku do frézovací hlavice. 17
Modelový stolek, který je vybavený magnetem proti základně přístroje a kulovým kloubem. Vhodné napojení pohonné jednotky frézovací hlavice nebo laboratorního mikromotoru. Co nejširší škála otáček za minutu pracovního nástroje s plynulou regulovatelností. Na základě konstrukčních principů rozdělujeme tyto druhy paralelometrů do tří skupin: a) Klasické víceúčelové paralelometry, umožňující opracovávat konstrukční prvky složitých dentálních náhrad. Mezi ně zařazujeme například Isoparalelometr Galloni, Paralelometr Cendres Metaux nebo Paralelometr Chirana Universal. b) Frézovací paralelometry, sloužící především pro frézování, ale také lze tyto přístroje využívat i k běžným úkonům paralelometru jako je analýza modelu nebo jeho paralelizace a podobně. Tento typ stroje má pohonnou jednotku zabudovanou přímo do jeho těla.patří sem například paralelometr SCHICK S1 Junior (obr. 9). c) Speciální turbínové paralelometry, s víceúčelovým využitím. Jsou poháněny proudem vzduchu, který jde do pohonné jednotky. Rozsah v počtu otáček je u některých typů od 800 až do 100 000 otáček za minutu. Sem patří Turbínový frézovací paralelometr Harnisch-Rieth D FA 25 nebo SCHICK S3 Master (obr. 10). Obrázek 9:SCHICK S1 Junior Obrázek 10: SCHICK S3 Master 18
3 Příslušenství paralelometrů 3.1 Konstrukční prvky A. Základna přístroje Jde obvykle o obdélníkovou, kruhovitou nebo jinak utvářenou kovovou desku. Někdy je deska opatřena lištou, kde jsou uloženy pracovní nástroje. B. Nosný sloupec Nachází se ve vodícím pouzdře, který je ukotven kolmo na základní desku. Pouzdro obsahující aretační šroub, umožňuje vertikální a otočný pohyb sloupce a následně ukotvení dané polohy. Nosný sloupec slouží k uložení jednoho, či více příčných nosníků obsahujících vlastní pracovní ramena s možností uchycení pracovních nástrojů paralelometru. C. Modelový stolek Modelové stolky jsou dnes vůči základní desce fixovány magnetem. Jejich pohyblivost do všech směrů zabezpečuje kulový kloub. Poznáme čtyři varianty upevnění sádrového modelu do modelového stolku: a) Pomocí několika aretačních šroubů b) Fixace přítlační lištou a zarážkami c) Využitím sklíčidlového principu d) Působením magnetické síly - při využití tohoto typu uchycení, musí být do modelu zasádrován kovový terčík. 19
Základní pracovní nástroje 1. Analyzační tyčinka je nejdůležitější částí paralelometru. Jde o rovnou kovovou tyčinku, kterou určujeme správný úhel nasazení kotevních částí náhrady. Obrázek 11: Analyzační tyčinka 2. Grafitová tyčinka pomocí ní zakreslujeme na pilířových zubech horizontální linii maximální konvexity. Linie prochází nejširší částí kolem celého zubu a tím nám ho rozděluje na dvě části. Prvá je část zubu nad horizontální linií maximální konvexity a říkáme jí také nadsekřivá část. Druhá leží pod touto linii, kterou také označujeme jako podsekřivý prostor. Obrázek 12: Grafitová tyčinka zakreslující linii maximální konvexity 3. Kalibrované (měrné) terčíky jejich využití je důležité pro určování spon. Skládají se z kovové tyčinky a kalibrovaného talířku. K dispozici jsou tři velikosti talířku nejmenší o průměru 0,25 mm, střední 0,50 mm a největší má hodnotu 0,75 mm. Jinou měrnou tyčinku představuje Willisova, která má pouze jeden nástroj s třemi kalibrovanými výstupky s měrnými hodnotami jako u běžných terčíků. 20
Obrázek 13: Kalibrované měrné terčíky Obrázek 14: Willisova měrná tyčinka 4. Nože na úpravu vosku jsou to různě profilované škrabky a modelovací nožíky, které slouží například pro vykrytí podsekřivých míst nebo k vytvoření opěrného schůdku pro lité spony. 3.2 Rozšířené příslušenství paralelometru 5. Fixátor polohy modelu skládá se z kovového bločku, v kterém je vyfrézovaný závit. Druhou část představuje kovová tyčinka opatřená závitem na spodní části. Závit tyčinky je stejného průměru jako u kovového bločku. Obrázek 15: Fixátor polohy 6. Indikátor hloubky podsekřivých prostor 7. Termonůž 21
8. Kluznice pro zhotovení děleného modelu.slouží k uchycení otisku v paralelometru. Obrázek 16: Kluznice (1 lože kluznice, 2- boční lišta, 3 aretační šroub, 4 suvná destička, 5 - fixační šroub pro otiskovací lžíci) 9. Nosný dílec pro zavádění zásuvných spojů 10. Aplikátor pro paralelní umísťování vodících čepů Obrázek 17: Aplikátor a jeho části (A centrální osa, B aretační matice, C objímka pro vodíci čepy, D ramena aplikátoru, E vodící čepy) 11. Gumová manžeta slouží k vyrobení duplikátu modelu. Využíváme jí, když opracováváme kov, abychom si nepoškodili původní studijní model. Práci, kterou máme v plánu brousit pomocí paralelometru zachytíme do aplikátoru v daném sklonu, kterým jsme náhradu zhotovovali a odstraníme studijní model. Do modelového stolku tak upevníme gumovou 22
manžetu, do které nalijeme sádru a zanoříme do ní aplikátor s náhradou. Po ztuhnutí sádry nám tak vznikl pracovní model. 12. Speciální frézovací hlavice 13. Čtyřhranné a speciální frézy pro úpravu vosku 14. Tvrdokovové vrtáčky používají se k úpravě jemných kanálků, žlábků a drážek do kotevních konstrukcí. 15. Speciální frézy prakticky jich lze použít pro všechny varianty frézování. Jde o celou řadu různě profilovaných fréz. Jejich tvarové uspořádání umožňuje obrábění rovných, šikmých i zaoblených ploch kovových konstrukčních prvků. 16. Jemnozrnné brusné nástroje a gumy na závěrečné opracování mají různé tvary (např. kulový, cylindrický, hruškovitý, plamínkový, či kuželový). 17. Leštící nástroje- finírky 18. Pomocné materiály jde o speciální řídký olej používaný pro čištění fréz a vrtáčků. Také se nanáší na kovovou konstrukci během frézování, což dovoluje snadné odstranění kovových pilin z pracovního pole a zároveň slouží ke chlazení frézované oblasti. 23
4 Práce s paralelometrem 4.1 Zhotovení děleného pracovního modelu pomocí paralelometru Součástí dnešních typů paralelometrů je i aplikátor pro zavádění vodících čepů. Skládá se z centrální osy, která nese systém několika ramen horizontálně se pohybujících. Zablokování pohybu a fixaci polohy vodících čepů zajišťuje aretační matice nacházející se na centrální ose aplikátoru. Konce ramen aplikátoru jsou zakončeny objímkou pro vodící čepy. Pro zhotovení děleného pracovního modelu za pomoci paralelometru je potřebná kovová kluznice, upevňující lžíci s otiskem. Kluznici tvoří kovové lože s dvěma bočními lištami,které jsou opatřeny aretačními šrouby. Šrouby se nacházejí ve středu boční lišty. Slouží k upevnění suvné desky, kterou vkládáme do kovové lože. Kovové lože používáme v případě, kdy nemáme k dispozici paralelometr s magnetickou pokládací ploténkou, jinak pracujeme jen se suvnou deskou. Suvná deska obsahuje fixační šroub pro otiskovací lžíci, umístěný do přední plochy desky. Postup zhotovení Nejdříve upevníme aplikátor pro zavádění vodících čepů do pracovního ramene paralelometru. U zvoleného počtu ramen uvolníme objímky a vložíme vodící čepy. Na bočních lištách kovové kluznice povolíme aretační šrouby a vyjmeme suvnou destičku. Z ní vyšroubujeme fixační šroub a přichystáme si lžíci s otiskem. Rukojeť otiskovací lžíce musí obsahovat otvor pro její upevnění, při individuálně zhotovených lžiček je nutné rukojeť přizpůsobit a tento otvor vytvořit. Před fixací otisk očistíme párou a zbavíme nečistot, až poté ho položíme na suvnou desku tak, aby rukojeť otiskovací lžíce směrovala k vodícímu kanálku šroubu. Fixační šroub opět upevníme. Desku s upevněnou otiskovací lžící položíme na pokládací ploténku magnetického stolku a zapneme magnet, čímž zafixujeme polohu suvné desky. Poté manipulujeme s pracovním ramenem, ve kterém je uložen aplikátor s čepy, tak dlouho, až vodící čepy nebudou směrovat do středu pilířových a dalších potřebných zubů. Po nalezení směru zafixujeme ramena aplikátoru i pracovní rameno paralelometru. 24
Poté je nutné posunout vertikálně pracovní rameno a to za pomocí povolení nosného sloupce přístroje. Tím nám vznikne dostatek prostoru pro následující práci. Ve vakuu si namícháme sádru IV. typu,jinak označovanou jako stone a odlijeme otisk. Když máme otisk vyplněný sádrou, pomalu uvolníme nosný sloupec s pracovním ramenem. Vodící čepy zanoříme tak hluboko, aby vyčnívala dostatečná část pro uchycení budoucího modelu s jeho podstavcem. Po ztuhnutí sádry povolíme šrouby objímek aplikátoru, zvedneme pracovní rameno paralelometru, vypneme magnet a odstraníme suvnou desku. Povolením fixačního šroubu můžeme odstranit otiskovací lžíci, ze které nakonec vyjmeme částečně zhotovený model. Dokončení děleného pracovního modelu běžným způsobem. 4.2 Zjištění vhodného sklonu modelu Nejdůležitější části pro zhotovení kotevních prvků náhrady představuje analýza modelu. Nejdříve zjistíme vhodný sklon modelu. Do plotýnky modelového stolku zafixujeme studijní model. Začínáme nulovou polohou stolku, kdy je pracovní rameno kolmo na základnu přístroje. Do pracovního ramene upevníme analyzační tyčinku. Pomocí ní hledáme vhodný úhel nasazení náhrady a rušivé prostory protézního lože 1. Naklánění modelového stolku nám umožňuje kulový kloub. Existují čtyři základní sklony nasazování budoucí náhrady: přední, zadní a boční. Přední sklon nejčastěji volíme, když jde o oboustranně zkrácený oblouk, kde zůstávají zachovány premoláry. Pro zvýšení retence využijeme podsekřivá místa na distálních ploškách sponových zubů a směr nasazování náhrady zde bude zezadu dopředu. Zadní sklon modelu volíme při větším defektufrontálního úseku, kdy pro ukotvení náhrady využíváme podsekřivá místa na mesiálních plochách premolárů a molárů. Tímto získáváme těsnější umístění umělých zubů k přirozeným a náhradu tak nasazujeme zpředu dozadu. Definice protézní lóže 1 - jde o souhrnný název pro slizniční povrch bezzubých alveolů a přilehlých oblastí, které by měla pokrývat celková zubní náhrada. 25
Pravý nebo levý sklon používáme při vestibulárním či orálním sklonění samostatně stojících molárů. Nasazení náhrady bude zprava do leva nebo opačně. V praxi většinou i tak dospějeme ke kombinaci předního nebo zadního sklonu s levým nebo pravým. Když už dojde k nalezení správné osy nasazení, je nutné tuto polohu zakreslit na modelu nebo zafixovat pomocí fixátoru polohy. Práce s fixátorem polohy je jednoduchá. Do pracovního ramene paralelometru upevníme fixátor s našroubovaným blokem a do středu modelu odbrousíme prostor pro jeho zavedení. Do následujícího místa nalijeme sádru a pomoci paralelometru zanoříme fixátor polohy. Po zatuhnutí sádry lze tyčinku odšroubovat z bloku, aby nám tak nebránila v další práci. Zakreslení provádíme pomocí analyzační tyčinky, kterou přiložíme k modelu a pomoci ostré tuhy zakreslíme sklon. Tenhle úkon zopakujeme aspoň třikrát na různých částech modelu. Děláme ho z důvodu zachovánísměru nasazování budoucí náhrady, pro případné pohnutí studijního modelu z ploténky modelového stolku. 4.3 Zakreslení spon Po zjištění vhodné osy nasazení, vyměníme analyzační tyčinku za grafitovou tuhu. Pomocí tuhy zakreslujeme linii maximální konvexity na pilířových zubech. Linie maximální konvexity je linie horizontální, která nám půlí zub na část podsekřivou a nadsekřivou. Této linie dosáhneme přiložením grafitové tuhy na plochu zubu a následným obkroužením kolem celého pilířového zubu. Následujícím krokem je zakreslení osy zubu, a ještě jedné vertikální linie, která nám rozpůlí buď distální, nebo mesiální část (záleží, kde bude končit spona). Pro určení konce retenční spony,takzvaného měrného bodu, jsou nesmírně důležité kalibrované (měrné) terčíky o velikosti 0,25mm, 0,50mm a 0,75mm. Používají se podle druhu sponového ramene a pružnosti materiálu, z kterého se spony vyrábí. Měrný terčík přiložíme k plošce zubu tak, aby šel po dělící linii,kde se kovová tyčka dotýkala liniemaximální konvexity a kalibrovaný talířek plochy zubu v jeho podsekřivé části. Bod, kde se dotýká talířek zubu, vyznačíme jinou barvou. Nakonec si už jen dokreslíme danou sponu. 26
Obrázek 18: Zakreslení Spony (1 os zubu, 2 půlicí osa distální nebo mesiální části, 3 linie maximální konvexity, 4 měrný bod) 4.3.1 Druhy spon A. Kombinované spony Jde o kombinaci lité a drátěné spony. Výhodou drátěného ramene je jeho elasticita a proto ho je možné umístit i níž do podsekřivého prostoru. Nevýhodu drátěného ramene představuje jeho rychlé opotřebování a proto je zapotřebí jeho častá aktivace. Většina kombinovaných spon má retenční rameno kotvené v pryskyřičném těle protézy. Bonyhardova spona, která mněla původně drát ohnutý do tvaru T. Dnes se však vyrábí jako litá spona, je silnější a s větším odstupem. Müllerova spona jednoduchá Müllerova spona dvojitá Gotliebova spona je spona průběžná a skupinová Šléderova spona je spona tunýlková, kotvená v litině B. Spony lité Lité spony mají výborný stabilizační i opěrný účinek. Pro jejich výrobu je nutné provést preparaci na pilířových zubech. Preparací získáme prostor pro uložení opěrného ramene spony. Mezi nejzákladnější lité spony patří Neyův systém: N1 Tříramenná spona se používá na normálně stojící nebo skloněné laterální zuby, častěji moláry, kde průběh linie maximální konvexitty je ideální nebo se sklání k úponu ramen. Má 4 varianty. o Opěrné rameno má distálně Stabilizační rameno orálně a retenční rameno bukálně 27
Stabilizační bukálně, retenční orálně o Opěrné rameno mesiálně Stabilizační rameno orálně, retenční bukálně Stabilizační bukálně, retenční orálně N2 Otevřená spona počet variant má nejvyšší. Rameno bukální i orální je rozdvojené a připomínají Bonyhardovou litou sponu. Tento typ spony se hodí především pro moláry na distálním konci mezery. Nejčastější variantou je Opěrné rameno distálně, obě retenční ramena bukálně a obě stabilizační částí orálně. N3 Spona rozdělená (kombinovaná) jde o kombinaci spony N1 a N2. Tahle spona je oblíbena na špičáky a premoláry. N4 Zpětná spona zhotovujeme ji na premoláry při zkráceném zubním oblouku. Stabilizační rameno má orálně, retenční bukálně a opěrné rameno může být distálně nebo mesiálně. N5 Obrácená zpětná spona tento typ je určen pro více lingválně skloněné premoláry. Stabilizační rameno bukálně, retenční rameno má orálně a opěrné rameno taky lze zhotovit buď distálně, nebo mesiálně. N6 Molárová spona tento typ spony je vhodný pro kotvení na jednostranně skloněných molárech distálně od mezery. Jde o sponu s výborným stabilizačním účinkem, kdy toto stabilizační rameno může být jednoduché nebo dvojité. Umístněno orálně a retenční rameno bukálně, nebo opačně. Má dvě opěrná ramena a to mesiálně i distálně. Další spony doplňující tuhle kategorii: Swensonova spona je to spona určená pro špičák. Je velice rigidní 2 a má výborný jak opěrný tak stabilizační účinek. Její nevýhodu představuje estetika, protože je hodně rušivá. Roachovy spony při pohledu z bukální strany, tvar spony připomínají písmena C nebo G. Eliiotovy spony jsou podobné předchozím, jen připomínají písmena I, L, T, V, J, C. Rigidní 2 = stabilní 28
Bonwillova spona jde o skupinovou sponu (na dva sousední zuby), která má dvě opěrná ramena. Nejčastěji také dvě stabilizační a dvě retenční ramena. Elbrechtova T spona spíše připomíná řecké epsilon, než písmeno T. Opěrné rameno prochází mesio-distálně přes celou okluzi. C. Zvláštní spony na sponové korunky Riechlmanova spona opěrné rameno jde přes celou okluzi bukoorálně. Tvar spony připomíná písmeno H. Spona schůdková může mít tvar jakékoliv lité spony s opěrným ramenem s tím, že stabilizační rameno jde po supragingiválním schůdku sponové korunky. Spona interloková bývá někdy označována jako individuálně zhotovený attachment 3. Spona drážková spony jsou různé, záleží od tvaru drážky. 4.4 Paralelizace a blokáda rušivých podsekřivých prostorů Cílem této pracovní fáze je vyloučit všechna rušivá místa, která by mohla bránit při nasazování a sejmutí budoucí náhrady. Mezi rušivá místa zařazujeme oblast pilířových zubů, přes které budou probíhat rigidní konstrukční prvky snímatelné náhrady,podsekřivé oblasti alveolárního výběžkunebo vodící plošky litých korunek, jestliže se snímatelnou náhradou zhotovujeme také fixní konstrukce. Tehdy nám jejich paralelní sjednocení podstatně usnadňuje nasazování částečné protézy. Když požíváme prefabrikáty spon, je vhodnější vytvořit na pilířových zubech voskové opěrné schůdky, jinak označované jako voskové lavice. Tím se nám průběh spony zvýrazní. Vosk nanášíme paralelně, asi 0,5 mm až 1 mm pod zakreslenou linii budoucí spony. Kdybychom opěrný schůdek vytvořili na linii zakreslené spony, ležela by hotová spona o něco výš, než jak bylo poměřováním modelu stanoveno, to u některých případů kdy je mělký podsekřivý prostor může znamenat také zhoršení retence. attachment 3 - jsou to kotevní prvky sloužící ke spojení zubní náhrady s pilířovou konstrukcí. 29
Obrázek 19: Voskový opěrný schůdek 4.5 Vytvoření sponové korunky s opěrným schůdkem Při správné modelaci sponové korunky se často odchýlíme od původního anatomického tvaru korunky příslušného zubu, abychom zlepšili funkci sponového ramene a omezili jeho rušivý vliv v lingvální části dutině ústní. Pro modelaci sponové korunky je vhodné použít alespoň dva vosky rozličných barev. Ponořením sádrového pahýlu do kapničkovače se nám na pahýlu vytvoří obal, který nám při frézování ve vosku bude určovat minimální tloušťku budoucí korunky. K následnému vymodelování korunky zvolíme frézovací vosk v jiné barvě. Domodelujeme do plně anatomického tvaru příslušného zubu. Takto vymodelována korunka je připravená k další práci. 4.6 Paralelní frézování Frézováním fixních a snímatelných konstrukcí dosáhneme: paralelitu pilířových konstrukcí a kotevních prvků vodící dráhu nasázení snímatelné náhrady zvýšení přesnosti, stability, retenci a rovnoměrné přenášení žvýkacího tlaku na pilířové zuby získání prostoru pro individuálně zhotovená ramena kotevních prvků, kterými dotváříme plně anatomický tvar pilířových zubů 30
4.6.1 Použití frézovacího paralelometru pro frézování voskových částí Do modelového stolku vložíme pracovní model s vymodelovanými kotevními korunkami. Do kleštiny frézovací hlavice zaaretujeme čtyřhrannou frézu na úpravu vosku. Maximální počet otáček pro tuto činnost je 5000 ot. /min.. Pracovní nástroj vedeme vždy jen jedním směrem. Za pomoci prstů podepíráme voskovou konstrukci, aby držela pevně na modelu. Frézování provádíme jemně a plynule, aby nedocházelo k vlnovitým deformacím na povrchu konstrukce. Během práce je možné, že se fréza zanese voskem, proto je důležité její průběžné čistění buničitou vatou namočenou v eukalyptovém oleji, voskové piliny na konstrukci odstraňujeme štětečkem. Nejčastěji frézujeme dva typy schůdku, a to opěrný (pro opěrný trn) a supragingivální(pro stabilizační sponu), jejich tvar ovlivňuje zakončení zvolené frézy pravoúhlý nebo zaoblený. Opěrné rameno spony je ukládáno okluzálně a to mesiálně nebo distálně, schůdek je vždy v pravém úhlu a kolmo k dlouhé ose zubu. Supragingivální (stabilizační) schůdek se nachází na orální straně sponového zubu. 4.6.2 Frézování kovových prvků Při vykonávání této činnosti je důležité se vyvarovat vybočování pracovního nástroje do stran,proto kovovou konstrukci obrábíme pod minimálním tlakem. Speciální frézy upevníme co nejhlouběji do kleštiny pracovního ramene, čímž předcházíme postrannímu vybočení. Pracovní nástroj vedeme jedním směrem opačným než při frézování voskové konstrukce. Na začátku opracovávání hrubé konstrukce je počet otáček menší 5000 ot. /min.. Pomalu a plynule přecházíme k vyšším otáčkám 10 000 až 15 000 ot. /min., záleží na použité slitině. 4.7 Zavádění zásuvných spojů Zásuvné spoje jinak označované jako zásuvky, západky, kotevní třmeny a stiskací spoje jsou estetické kotvící prvky. Slouží k spojení snímatelné a fixní protetické náhrady. Skládají se ze dvou částí patrice a matrice. Příkladem použití zásuvných spojů je Preci - Vertix, skládající se z plastových částí patrice, matrice a dvou aplikátorů. 31
Obrázek 20: Preci Vertix zásuvné spoje Patrice vyráběná z bezezbytku spalitelné pryskyřice je tvářená do písmene T, připojuje se ke konstrukci fixní náhrady,jako jediná část se vypaluje. Elastická nylonová matrice má tvar podkovy a při funkci těsně nasedá na konstrukci patrice. Při použití více zásuvných spojů je zapotřebí docílit souběžného uložení patric do nosných konstrukcí za pomoci víceúčelového paralelometru. Pracovní postup: Pro tuto práci je vhodné použít analyzační tyčinku, nožíky a škrabky na úpravu vosku, frézky, fixátor polohy a pomůcky pro adaptaci patric a matric, kteréjsou součástí sortimentu kotevního systému Preci- Vertix. Na začátek je důležité najít vhodnou osu nasazení.poté pomocí škrabek, nožů a frézek upravíme aproximální plochy kotevní konstrukce. Do kleštiny pracovního ramene upevníme plastový aplikátor s patricí a pomocí nahřátého nože připevníme patrici ke konstrukci. Po ztuhnutí vosku opatrně odstraníme aplikátor. Následuje odlití a opracování kovové konstrukce. Plastovou, elastickou matrici adaptujeme na patrici před zhotovením licího modelu, aby tak pro ni vznikl prostor v budoucí kovové konstrukci snímatelné náhrady. Práci dokončíme běžným postupem. Nakonec se pomocí aplikátoru plastová matrice adaptuje do snímatelné náhrady. 4.8 Zhotovení teleskopických korunek Teleskopické korunky jsou zařazovány do individuálně zhotovených zásuvných spojů. Skládají se z primárního a sekundárního pláště korunky. Primární plášť obepíná pilířový zub, na kterém je pevně přicementovaný. Musí být zhotovován pomocí paralelometru. Sekundární část teleskopu doplňuje anatomický tvar zubu, je pevnou 32
součástí snímatelné náhrady. Tvar primárního pláště určíme podle preparace pilíře cylindrický, kónický, rezilientní, ovoidní či případně nedefinovaný. Pracovní postup: Po přípravě pahýlů (Thomsonův řez, odlehčení, izolace) namočíme pahýl do zahřátého kapňátka a cervikální okraj zesílíme cervikálním voskem. Obrázek 21: Zhotovené kapny Na kapnu naneseme v dostatečné míře frézovací vosk a frézou na vosk s křížovým břitem či spirálovou frézou vyfrézujeme paralelní primární kapny, které by měly mít zesílený okraj pro vytvoření schůdkového dosedu sekundárního pláště. Obrázek 22: Namodelované primární kapny Obrázek 23: Frézování Připojíme vtokovou soustavu, zatmelíme do jemnozrnné formovací hmoty a vyniklou licí formu umístíme do vypalovací pece. Obrázek 24: Finální vyfrézování primárních teleskopů, příprava vtokové soustavy Následně odlijeme vhodnou slitinou. Odlité kapny dosadíme na modely pahýlů a speciální frézou na kov je postupně opracujeme. 33
Obrázek 25: Frézování primárního pláště v kovu Po vyfrézování a vyleštění primárních teleskopů zhotovíme sekundární kapny ze spalitelné pryskyřice. Na sekundárním plášti z aproximální části modelujeme retenci pro budoucí spojení s pryskyřičným tělem náhrady. Obrázek 26: Sekundární kapny Následně zatmelení, odlití a dokončení práce běžným postupem. 4.9 Možnost použití paralelometru jako frézovacího přístroje k vytvoření přístupových štol v hybridní náhradě kotvené na implantátech Při zhotovování hybridních náhrad kotvených na implantátech se při nedostatečném plánování či nedostatečné nabídce kvalitní kosti setkáváme s případy, kdy jsou fixtury umístěné více či méně vhodně vzhledem k požadované poloze umělých zubů. Přístupové štoly k fixaci tudíž mohou být umístěny na labiálních, případně bukálních plochách. V ideálním případě ústí v mezizubních prostorách nebo na okluzi. I v těchto případech je nutno tato vyústění vytvořit v ose implantátu tak, aby bylo zajištěno co nejmenší vybroušení umělých zubů. V těchto případech s výhodou použijeme paralelometr s mikromotorem, kdy si po nastavení osy vrtáku souběžně s 34
osami implantátů vyvrtáme přístupové štoly pro zajištění transokluzálního kotvení náhrady. Tyto štoly vrtáme frézou či vrtákem minimálně o průměru hlaviček příslušných upevňovacích šroubů, případně větší o 0,2mm z důvodu snadného a bezproblémového zavedení těchto šroubů do připravených štol. Postup: Do stolku pro modely si upevníme model s analogy, a srovnáme osu vrtacího nástroje pokud možno co nejpřesněji s osou fixtury a zaaretujeme kulový kloub držáku modelu. Následně nastavíme přesně střed osy nástroje a analogu a zajistíme stolek proti posunutí elektromagnetem. Následně nastavíme hloubku vrtání tak, aby nedošlo k poškození závitu analogu, a provedeme vyvrtání otvoru do těla náhrady. Je výhodné (máme-li k dispozici vrtáky různých průměrů) postupovat od malého k většímu, až se použije definitivní průměr. Nedochází tak k nepříjemnému a i nežádoucímu pnutí či přehřívání vrtaného materiálu - v tomto případě PMMA. Použití ostrých vrtáků či fréz je samozřejmostí. U vytvořených štol začistíme okraje a pokračujeme v dalších fázích výroby takové náhrady. Obrázek 27: Postup práce 35
II PRAKTICKÁ ČÁST 5 Školní paralelometr SCHICK HZ 70 Obrázok 28: Paralelometr SCHICK HZ 70 Jde o frézovací paralelometr, sloužící především k frézování, ale také ho lze využívat i k běžným úkonům jako je analýza modelu, nebo jeho paralelizace apod. Tento typ stroje má pohonnou jednotku zabudovanou přímo do jeho těla. Je vybaven magnetickým pokládacím stolkem a modelovým stolkem s kulovým kloubem. K příslušnému paralelometru jsou k dispozici tyto pracovní nástroje analyzační tyčinka, grafitová tuha, tři kalibrované měrné terčíky, speciální frézy s pravoúhlým a zaoblenýmzakončením (obr. č. 29), frézy a různě tvarované škrabky na úpravu vosku (obr. č. 30). 36
Obrázek 29: Pracovní nástroje paralelometru (analyzační tyčinka, grafitová tuha, tři kalibrované měrné terčíky, speciální frézy s pravoúhlým a zaobleným zakončením) Obrázek 30: Pracovní nástroje paralelometru (frézy a různě profilované škrabky na úpravu vosku) 37
6 Pracovní postup zhotovení částečných snímatelných náhrad 6.1 Zhotovení částečné snímatelné protézy v dolní čelisti s výztužným třmenem a kombinovanými sponami Definice - Snímatelné zubní protézy nahrazují chybějící zuby. Jsou kotveny na zbývajících zubech pacienta nebo protézním loži pacienta a zhotoveny jsou tak, aby si je mohl kdykoliv nasadit a vyjmout sám i bez návštěvy zubaře. Indikace - Indikovány jsou při ztrátách zubů tvořících mezery, zkrácení zubního oblouku nebo jejich kombinace. 6.1.1 Pracovní postup zhotovení Pracovní postup dělíme na ordinační a laboratorní fázi. Ordinační fáze Lékař provede preparaci zubů, do kterých budou následně uloženy spony budoucí náhrady. Pak pacientovi vezme otisky vzniklé situace za pomocí elastomerové otiskovací hmoty. Vybere tvar a barvu zubů co nejvíce odpovídající zbylým zubům. Poté se otisk dezinfikuje a odešle do laboratoře. Laboratorní fáze Každý otisk, který nám přijde do laboratoře opárujeme a zbavíme nečistot. Otisk párujeme i pro naši bezpečnost a hygienu. Posoudíme kvalitu otisků, a zhotovíme pracovní modely z hydrokalu. Pracovní část modelu se někdy doporučuje zhotovit ze sádry IV. typu, nejčastěji, když zhotovujeme dělený model. Na pracovních modelech zhotovíme skusové šablony pro registraci či rekonstrukci čelistních vztahů. 38
Ordinační fáze Lékař provede registraci, nebo rekonstrukci čelistních vztahů. Laboratorní fáze Podle spojených skusových šablon zafixujeme oba pracovní modely do artikulátoru 4 alabastrovou sádrou. Obrázek 31: Fixace modelu do artikulátoru Poté odstraníme skusovou šablonu a tužkou zakreslíme návrh obrysu budoucí konstrukce. Takto analyzovaný pracovní model je připraven k dalšímu kroku, a tím je úprava pracovního modelu. Úprava pracovního modelu Jeho úprava spočívá ve vykrytí podsekřivých míst speciálním voskem, do nichž nesmí zasahovat žádná rigidní část, dále ve vytvoření pomocných opěrných valů, jež ohraničují gingivální obrys sponových ramen. Tento val je široký asi 2 mm. Místa pod plánovanými spojovacími kovovými třmeny, která jsou vazivem málo pokrytá, můžeme odlehčit voskovou fólií o síle 0,25 až 0,30 mm. Artikulátor 4 - přístroj na simulaci mezičelistních rozměrů a pohybů. Kromě simulace otevíraní a zavíraní napodobňují pohyby čelistního kloubu. 39
Obrázek 32: Vykrytí model připraven k dublování Upravený model izolujeme ponořením do vlažné vody a přistoupíme ke zhotovení licího modelu. Zhotovení retenčních ramen Tyto spony se zhotovují z tenkého drátku (O,9 mm) pouze na dva okrajové zuby, vedle nichž je bezzubý alveol. Oblouk retenčního ramene ohýbáme pomocí prstů a kleští. Tvar spony kopíruje bukální plošku zub, pokračuje předřazenou kličkou a je zakončený retencí pro uchycení do těla náhrady. Zhotovení licího modelu Licí model je duplikát upraveného pracovního modelu zhotovený z formovací hmoty. Zhotovení začíná vykrytím podsekřivých míst a rušivých prostorů růžovým plotýnkovým voskem a namočením modelu do vody. Po chvíli umístíme izolovaný pracovní model do dublovací kyvety. Dublovací hmotu po rozehřátí temperujeme na teplotu, která neohrozí deformaci voskové úpravy na pracovním modelu. Naplníme připravenou kyvetu a necháme chladnout minimálně 60 minut. Pak odstraníme dno kyvety a ze ztuhlé formy vyjmeme pracovní model. Formu zkontrolujeme, a pokud neshledáme žádné defekty, můžeme přistoupit k vlastnímu zhotovení licího modelu. Do formy umístíme předtvar licí prohlubně a formu vyplníme příslušnou formovací hmotou pomocí vibrátoru. 40
Obrázek 33:Zhotovení licího modelu Formovací hmota v kyvetě musí tuhnout dalších 60 minut. Ztuhlý licí model opatrně vyjmeme z formy tak, že dublovací hmotu po částech odřezáváme. Musíme dbát zvýšené opatrnosti, neboť licí model je v tomto stadiu velice křehký. Proto je ho nutné vytvrdit. Vysušíme model v peci při teplotě 200 C po dobu 15 až 20 minut a napustíme speciálním vytvrzovacím roztokem nebo tou stejnou tekutinou, kterou zhotovujeme licí model. Po zchladnutí licího modelu na pokojovou teplotu můžeme přistoupit k vlastnímu zhotovení voskového modelu kovové konstrukce. Zhotovení modelu konstrukce Budoucí konstrukci náhrady modelujemepomocí voskových předtvarů jednotlivých konstrukčních prvků, individuálně upravovaných. Jednotlivé dílce spojujeme zahřátým voskem tak, aby pevně nasedaly na povrch licího modelu. Zhotovíme výběžky ramen, které sahají na okluzní plošky zbývajících zubů. Tyto plošky kopírují anatomický tvar zubu. Po skončené modelaci odmastíme voskový model vhodným prostředkem, připojíme licí vtokové kanály o průměru 3-4 mm a svedeme je do licí prohlubně. Obrázek 34: Vosková konstrukce připravená k tmelení 41
V některých případech musíme upravit velikost licího modelu na brusce. Vybereme vhodný licí kroužek a zhotovíme licí formu použitím stejné formovací hmoty, kterou jsme použili ke zhotovení licího modelu. Formu vypálíme podle pokynů výrobce. Konstrukci odlijeme vhodnou vysokotavitelnou slitinou. Z vychladlé formy opatrně dekyvetujeme odlitek, opískujeme ho a řezacími disky oddělíme licí vtokovou soustavu od kovové konstrukce. Tvrdokovovými frézami různých tvarů a velikostí opracujeme povrch kovové konstrukce.zevní plochy povrchu konstrukce vygumujeme a vyleštíme mechanicky, za pomocí rotačních kotoučů a kartáčů a leštící pasty. Retenční části opískujeme a natřeme růžovým opákrem, aby neprosvítaly tmavé části zpod náhrady. Obrázek 35: Konstrukce připravená k dalšímu využití Model s nasazenou konstrukcí vrátíme do artikulátoru a pokračujeme modelací těla protézy včetně postavení umělých zubů. Na bezzubou část modelu, nakapeme tenkou vrstvu vosku, do kterého pak zanoříme kovovou konstrukci tak, aby podjazykový třmen kopíroval sliznici a sponové i drátěné částinaléhaly na zuby. Obrázek 36: Model se zanořenými kotevními prvky Do vosku stavíme umělé zuby podle artikulačních zásad. Po sestavení umělých zubů dokončíme modelaci zevních ploch těla náhrady. 42
Ordinační fáze Zkouška konstrukce s postavenými zuby v ústech pacienta. Lékař může s umělými zuby hnout, když vidí v ústech pacienta artikulační překážku. Laboratorní fáze Po návratu modelu náhrady z ordinace provedeme nezbytnou dezinfekci a pak přeměníme model báze ve vlastní náhradu pomocí kyvetace. Pokud lékař manipuloval s postavením zubního oblouku, v žádném případě nevracíme zuby do původní pozice, ale domodelujeme tělo náhrady a pokračujeme v postupu. Zhotovíme dvoudílnou formu. Součástí dolního dílu formy je pracovní model (na zubech si vybrousíme uvolnění pod retenční spony), který určuje slizniční povrch protézy. Součástí horního dílu jsou umělé zuby a reprodukce zevních ploch protézy podle voskového modelu. Do spodního dílu kyvety uložíme model a nalijeme kamennou sádru těsně pod okraj protézy. Na zuby a modelaci krčků si naneseme Stomaflex, aby nám zafixoval zuby v sádře, držel retenční spony na správném místě a hlavně zachoval přesnou modelaci. Obrázek 37: Nanesení Stomaflex gelu Před kyvetováním horního dílu protézy dolní díl kyvety naizolujeme saponátem. Přiložíme horní díl kyvety, zasádrujeme a vložíme kyvetu do lisu a slisovánímvytlačíme přebytečnou sádru. 43
Obrázek 38: Lisováni Dokončenou formu po nahřátí ve vodní lázni otevřeme a voskový model vyplavíme. Provedeme izolaci sádrové formy alginátovým izolačním roztokem (Isodentem), který se nanáší na formu teplou ve 2 až 3 vrstvách. Izolačním roztokem se nesmí potřít části zubů vyčnívajících do formy. Obrázek 39: Izolace Do vychladlé formy vložíme připravené pryskyřičné těsto plastické hmoty v přebytku a jeho přerušovaným lisováním docílíme hustší konzistence, která je nutná pro pozdější kompenzaci polymeračního smrštění. Po slisování sevřeme kyvetu do třmenu a polymerujeme podle předepsaného schématu. Zpolymerovanou náhradu uvolníme z kyvety a opracujeme pomocí fréz a gum. Na závěr vyleštíme náhradu do vysokého lesku pomocí leštících pomůcek. Hotovou náhradu očistíme auložíme do vodní lázně, aby se vyplavil přebytečný monomer. 44
Obrázek 40: Hotová práce Ordinační fáze Odevzdání hotové náhrady pacientovi, kontrola v okluzi a v artikulaci. Poučení pacienta - péče o náhradu, péče o vlastní zbylé zuby a manipulace s náhradou. 6.2 Jednorázové zhotovení fixní a snímatelné náhrady v dolní čelisti pomocí zásuvných spojů Charakteristika : Ve frontálním úseku dolní čelisti jsou zachovány špičáky a jeden premolár. Chrup horní čelisti je kompletní. V laterárním úseku pouze jeden molár. Jedná se o protetické řešení defektu II. třídy dle Voldřicha zkrácení zubního oblouku. Na tento defekt je navržen fixní můstek ve frontálním úseku se supragingiválními schůdky a zásuvnými spoji na aproximálních pilířových zubů stranách pilířových zubech, na molár sponová korunka se supragingiválním schůdkem a opěrným trnem pro tříramennou sponu. Snímatelná náhrada se sublinguálním třmenem bude ve frontálním 45
úseku kotvena zásuvnými spojipreci Vertix. Na koncových korunkách fixní náhrady budou tedy připojeny patrice zásuvných spojů a ve snímatelné náhradě budou umístěny plastové matrice. 6.2.1 Zhotovení: Pracovní postup opět dělíme na ordinační a laboratorní fázi. Ordinační fáze Protože preparací pilířových zubů se ztratí výška skusu, je vhodné vzít předběžný otisk ještě před preparací a poté vyrobit skusovou šablonu, kterou se zaznamená fyziologická výška skusu a vzájemná poloha čelistí. Lékař provede preparaci pilířových zubů, a sejmeotisk kvalitním elastomerem, pro antagonální otisk se volíalginátová otiskovací hmota. Laboratorní fáze Otisk, který přišel do ordinace opárujeme a zbavíme nečistot. Poté následuje zhotovení kvalitního děleného modelu ze sádry IV. typu.antagonální otisk odlijemeze sádry III. typu.opatrně provádíme Thomsonův řez 5 sádrového pahýlu, abychom neporušili sádru v místě budoucího sublingválního třmenu. Upevnění modelů pomocí skusové šablony do artikulátoru. Situační pracovní model musí být vyjímatelný, proto izolujeme retenci na spodní části podstavce děleného modelu. Modelace pilířových korunek: Pahýl zubu natřeme distančním lakem pro zanechání místa cementu. Lakem nepotíráme 1mm nad hranicí konce preparace. Pahýl naizolujeme příslušným prostředkem v našem případě Isoacryl. Poté pahýl namáčíme do rozehřátého vosku za účelem zhotovení kapny. Cervikální uzávěr korunky posílíme nanesením cervikálního vosku. Dolní orální část korunek (místo budoucího supragingiválního schůdku) modelujeme tvrdým frézovacím voskem. Můžeme v modelaci lehce naznačit schůdek. Domodelujeme korunky do příslušného tvaru Thomsonův řez 5 - je individuální úprava pahýlu zubu, za účelem odstranění marginální gingivy pro zpřístupnění preparační hranice. 46
a zarovnáme proximální části korunek, kde se budou připevňovat patrice zásuvných spojů z plastu. Zhotovíme dotykové mezičleny a vymodelujeme celolitou korunku na molár z frézovacího vosku. Části pro frézování modelujeme o něco větší. Obrázek 41: Modelace připravena k zavádění zásuvných spojů a frézování schůdků Práce s paralelometrem: Model upevníme do paralelometru. Provedeme analýzu, nalezení vhodné osy nasazení budoucí snímatelné náhrady. Do kleštiny pracovního ramene zaaretujeme čtyřhrannou frézu a opatrně frézujeme supragingivální schůdek na můstkových pilířích i na korunce. Nepřesahujeme maximální počet otáček 5000. Frézování provádíme jedním směrem. Po vyfrézování schůdků připojíme upravené plastové patrice pomocí aplikátoru v rameni paralelometru, tak 1mm nad alveol a směrujeme je na hřebenovou linii. Přilepíme zahřátým voskem a po zchladnutí opatrně vytáhneme z držáku. Na postranní části modelu si pomocí analyzační tyčinky zřetelně zaznamenáme polohu modelu v paralelometru.je to důležité pro budoucí frézování v kovu. Vyjmeme pracovní model z paralelometru. Na vestibulární část korunek pomocí laku připevníme retenční perly. Perly slouží k lepší fixaci fazetovacího materiálu na korunce. Připojíme licí vtokovou soustavu a pečlivě zatmelíme do fosfátové formovací hmoty. 47
Obrázok 42: Hotová vosková konstrukce Vypálíme, odlijeme příslušnou slitinou. Vybavíme odlitek, opískujeme můstek včetně korunky, dosadíme na model a opracujeme (kromě patric a schůdků, které pouze opískujeme skleněnými perlami). Model dle zaznamenané předchozí polohy upevníme do paralelometru. Schůdky frézujeme v kovu, čímž je i vyleštíme, patrice jen leštíme. Obrázek 43: Frézování kovových schůdků Vyleštěnou kovovou konstrukci opískujeme na místě budoucích fazet, podbarvíme opákrem a zhotovíme fazety z kompozitního plastu. Fixní můstek spolu s celolitou korunkou vyleštíme příslušnými leštícími prostředky a nástroji. Připevníme plastové matrice a most přilepíme lehce na model, vykryjeme podsekřiviny. Na bezzubých úsecích alveolárního výběžku čelisti vymezíme voskovou ploténkou (0,6 mm) prostor pro pryskyřici pod retenčními mřížkami. Takto upravený model naizolujeme ponořením do vody, a dublujeme agarovou dublovací hmotou. 48
Sádrový model vyjmeme a vyplníme fosfátovou formovací hmotou. Dublovaný model vytvrdíme. Vymodelujeme stabilizační ramena spon, umístíme předtvar sublingválního třmene, přes zásuvný spoj modelujeme kapnu pro budoucí pryskyřičnou fazetu, retenci volíme dle použitého korunkového plastu. Přilepíme retenci pro pryskyřičné sedlo a mezi třmenem a sedlem vymodelujeme zřetelný přechod. Po dokončení modelace připojíme licí čepy a zhotovíme licí formu z fosfátové formovací hmoty. Obrázek 44: Hotová vosková modelace budoucí kovové konstrukce Po odlití, vybavení z formy, opískování, odřízneme licí vtokovou soustavu a opatrně jí dosadíme na model bez plastových matric.po pečlivém dosazení opracujeme konstrukci tvrdokovovými frézami. Kavity pro matrice zbytečně nevybrušujeme, pouze jemně zahladíme bublinky, či jiné nerovnosti. Retenční mřížky pro pryskyřici opískujeme a zevní plochy povrchukonstrukce (kromě kapen na attachmenty) vygumujeme a vyleštíme mechanicky za pomocí rotačních kotoučů, kartáčů a leštící pasty. Retenční částifazet natřeme dle barvy frontálního můstkua retenční mřížky růžovým opákrem, aby neprosvítaly tmavé části zpod náhrady.zhotovíme fazety nad attachmenty z kompozitního materiálu. Dostavíme továrně zhotovené zuby stejné barvy, jako frontální úsek, do vosku a zhotovíme sedla z bazálního plastu. Opracujeme a vyleštíme. Vložíme matrice za pomoci aplikátoru matric, do 49
kapen na attachmenty a nasadíme snímací náhradu na model s fixním můstkem. Takto hotovou náhradu zašleme do ordinace. Obrázek 45,46: Hotová práca Ordinační fáze Lékař práci vyzkouší a na nacementovaný můstek se po ztvrdnutí nasazuje i snímatelná náhrada.někdy lze vyzkoušet můstek před zhotovením druhé části, přes který se bere otisk a technik zhotoví nový model, na kterém se zhotovuje snímatelná náhrada. 50