Martin Polák, Jiří Zika, Ondřej Hloch Urgentní příjem komentované kazuistiky Vyloučení odpovědnosti Autoři i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace uvedené v knize odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod. Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírovány, rozmnožovány ani jinak šířeny bez písemného souhlasu vydavatele. Obrazová dokumentace je z archivu autorů. Martin Polák, Jiří Zika, Ondřej Hloch, 2017 Mladá fronta a. s., 2017 Vydalo nakladatelství Mladá fronta a. s., Mezi Vodami 1952/9, 143 00 Praha 4 www.mf.cz ISBN 978-80-204-3941-3
Obsah Předmluva... 13 Kazuistika 1 - Martin Polák Otok dolní končetiny- případ tak trochu historický, nicméně poučný... 14 Kazuistika 2 - Jiří Zika Podezření na cévní mozkovou příhodu s apnoí... 18 Kazuistika 3 - Jiří Zika Synkopa u oběda, hypotenze... 22 Kazuistika 4 - Jiří Zika Bezvědomí s křečemi, bolesti pravého podžebří.... 27 Kazuistika 5 - Jiří Zika Přechodná porucha řeči a slabost levostranných končetin... 33 Kazuistika 6 - Jiří Zika Akutní bolest v pravém bedru s následnou bolestí pravé dolní končetiny... 37 Kazuistika 7 - Jiří Zika Apatie, stu por, zhubnutí... 42 Kazuistika 8 - Jiří Zika Dvanáctidenní obstipace, bolesti bederní páteře, ochrnutí pravé dolní končetiny... 47 Kazuistika 9 - Jiří Zika Akutní bolesti kolem pupku s mohutným zvracením... 55 Kazuistika 10 - Jiří Zika Atypická bolest na hrudi s pozitivitou D-dimeru... 60 Kazuistika 11 - Martin Polák Neobvyklá příčina hrudního výpotku u mladé ženy... 63 Kazuistika 12 - Martin Polák Otok obličeje u pacienta s adenokarcinomem tlustého střeva... 67 Kazuistika 13 - Martin Polák Překvapivá příčina dušnosti a tachykardie u mladého muže... 7 4 Kazuistika 14 - Martin Polák Anurie u mladého, dosud zcela zdravého muže... 81 Kazuistika 15 - Martin Polák Synkopální stavy u pacientky s profuzními průjmy... 86
Kazuistika 16 - Ondřej Hloch Akutně vzniklá afázie a porucha hybnosti pravostranných končetin u mladého muže... 91 Kazuistika 17 - Ondřej Hloch Febrilie s poruchou vědomí a zvracením... 96 Kazuistika 18 - Martin Polák Neobvyklá příčina bolesti břicha u seniora... 101 Kazuistika 19 - Martin Polák Neobvyklá příčina bezvědomí u mladé pacientky... 107 Seznam zkratek.................................................................. 112
Urgentní příjem - komentované kazuistiky Kazuistika 1 Otok dolní končetiny případ tak trochu historický,., v v, n1cmene poucny Martin Polák Popis případu 58letý pacient byl odeslán svým obvodním lékařem na příjmovou ambulanci interního oddělení pro otok pravé dolní končetiny od třísla až k prstům s lividním zbarvením trvajícím asi tři dny se závěrem hluboká ileofemorální žilní trombóza. Při přijetí pacient udával bolest celé PDK s maximem pod kolenem. Teploty pacient neměl. Dechové obtíže neudával. Pociťoval celkovou nevůli. Před třemi dny i zvracel. Chronicky užívá teofylinové preparáty pro CHOPN. Kouří 20 cigaret denně. Fyzikální vyšetření při přijetí TK 140/80 mmhg, SF 96/min, pravidelná, TI 36,6 C, DF 16/min, SpO 2 nebylo provedeno (v době, ze které je tato kazuistika, pulzní oxymetr nebyl k dispozici). Hlava, krk, hrudník, břicho: bez patologického nálezu. Na pravé DK přítomen masivní otok od třísla k prstům, kůže lividní, lýtko palpačně bolestivé v celém rozsahu, končetina chladnější, na lýtku přítomny četné hematomy, maximální rozsah hematomu nad zevním kotníkem. V pravém třísle hmatné uzliny. LDK bez patologie. Ostatní fyzikální nález bez pozoruhodností. EKG: rytmus sinusový, záznam normální. 14
Otok dolní končetiny - případ tak trochu historický, nicméně poučný Otázky k popsanému případu Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza? Jaké diagnostické metody se použily tehdy (devadesátá léta) a jaké by se použily dnes? Jaké byly provedeny terapeutické kroky? Odpovědi na otázky Nejpravděpodobnější diagnóza Jako nejpravděpodobnější diagnóza přicházela v úvahu ileofemorální trombóza. Diagnostické metody V době, ve které se odehrál tento případ, tedy v devadesátých letech, byla laboratorní vyšetření stavu hemokoagulace v podmínkách okresní nemocnice velmi omezená, stejně tak i ultrazvukové vyšetření žilního systému, respektive ultrazvukové vyšetření vůbec. Diagnóza se navíc zdála být na základě vyšetření a anamnézy natolik jasná, že vyšetření, které by tehdy přicházelo v úvahu, např. venografie, nebylo provedeno. V laboratoři dominovaly tyto výsledky: FW 86, leu 18 x 10 9 /1, trombocyty 168 x 10 9 /1, test podle Leea-Whitea (orientační test na stav koagulace s normou 5-10 minut) 25 minut. Vyšetření D-dimerů a APTI ještě tehdy nebylo rutinně prováděno. V dnešní době by bylo jistě provedeno jak vyšetření D-dimerů, tak APTI a UZ vyšetření hlubokého žilního systému. Tato vyšetření by vedla k rychlému stanovení diagnózy. Terapeutické kroky V souladu s diagnózou ileofemorální trombózy byla zahájena antikoagulační terapie nefrakcionovaným heparinem za kontroly hodnot podle Leea-Whitea. Pacient byl přijat na standardní lůžko interního oddělení. Ordinován byl rovněž klid na lůžku, elevace končetiny. Heparin byl podáván v bolusech po čtyřech hodinách. Další vývoj Následující den po přijetí a zahájení heparinizace došlo náhle ke kolapsovému stavu, objevila se hypotenze s poklesem až k hodnotě 80/50 mmhg, sinusová tachykardie s frekvencí 158/min. EKG bez vývoje. Břicho bylo palpačně bolestivé, psoatový příznak vpravo byl pozitivní. Na pravé DK se objevily četné hematomy a v dolní části bérce nad zevním kotníkem významně krvácející dvě ranky s livid- 15
Urgentní příjem - komentované kazuistiky ním okrajem. V laboratoři se objevil významný pokles Hb na 60 g/1, Ht na O, 14, test podle Leea-Whitea - nesrážlivá krev. Bylo vysloveno podezření na krvácení do retroperitonea. Ihned bylo přerušeno podávání heparinu a zahájeno podávání krystaloidů (tehdy fyziologický roztok), podávána plná krev, dále protamin sulfát a antifibrinolytika. Předtím ještě odebrána krev na podrobné stanovení hemokoagulačních parametrů. Poprvé se v nemocnici provedl APTT, kdy byla zjištěna nesrážlivá krev, dále zjištěno významné prodloužení protrombinového času. Chirurg souhlasil se závěrem retroperitoneálního krvácení a navrhl jen konzervativní léčení. Při výše uvedené terapii se stav pacienta stabilizoval. Lokálně byla končetina ledována. Při podrobném rozhovoru s pacientem se zjistilo, že otok vznikl asi tři dny po poranění o větev, když pracoval na zahradě v chatové oblasti u Dobříše. Poranění pacient popisoval jako pocit, že se poranil o trn, a současně cítil prudkou bolest. Po podrobném ohledání bérce se zjistilo, že dvě krvácející ranky jsou od sebe vzdáleny cca 7 mm. Bylo vysloveno podezření na uštknutí hadem - zmijí obecnou. Krev byla odeslána po předchozí dohodě do ústavu patologické fyziologie FVL UK, kde tehdy pracoval doc. Kornalík (zabýval se problematikou jedovatých hadů). Zde bylo podezření potvrzeno - chromatograficky zjištěna přítomnost hemolytického jedu i neurotoxického jedu - obě složky jsou typické pro zmijí jed. Po stabilizaci bylo ve fakultní nemocnici provedeno CT vyšetření břicha - zjištěn prokrvácený m. psoas vpravo a přítomnost krve v retroperitoneu. Další průběh již byl bez komplikací. Otok i hematomy ustoupily do jednoho týdne a pacient byl po deseti dnech propuštěn do domácího ošetření. Krvácení do retroperitonea nevyžadovalo další intervenci. Diskuse Hluboká žilní trombóza je velmi časté onemocnění, jehož etiologie je multifaktoriální. Počet případů uštknutí se pohyboval v letech 1999-2010 kolem 160 za rok. V tomto případě nebyla stavu věnována dostatečná pozornost, ze strany pacienta nebyla sdělena některá fakta, která by jistě při jejich znalosti vedla ke správné diagnóze i léčení. Pacient nepokládal tyto skutečnosti za podstatné - nenapadlo ho, že by ho mohla kousnout zmije - v dané lokalitě nikdy zmiji neviděl. Protože na uštknutí zmijí se vůbec nepomýšlelo, a to i přesto, že byly přítomny některé známky, které pro hlubokou žilní trombózu na začátku onemocnění nejsou zcela typické (hematomy, zvětšení uzlin), byla zahájena léčba hluboké žilní trombózy tak, jak bylo tehdy zvykem. Teprve závažná komplikace v důsledku heparinizace v přítomnosti toxinu a zjištění neobvyklých krvácejících ranek na bérci vedly k podezření na jinou etiologii otoku DK - uštknutí zmijí. Po potvrzení přítomnosti toxinu v krvi pacienta pak zpětně bylo jasné, že tento obraz je pro uštknutí zmijí typický, včetně objektivního nálezu a laboratorních výsledků (při zahájení významné prodloužení času u vyšetření podle Leea-Whitea). 16
Otok dolní končetiny - případ tak trochu historický, nicméně poučný K ZAPAMATOVÁNÍ V současnosti je pro diagnostiku hluboké žilní trombózy důležité stanovení D-dimerů (negativita prakticky vylučuje její existenci) a dopplerovské vyšetření žilního systému DK - pro diagnostiku trombózy jsou stanoveny jasné UZ známky. Jednostranný otok DK imitující ileofemorální trombózu+ elevace D-dimerů + normální UZ vyšetření+ jiné známky a příznaky (netypické pro hlubokou žilní trombózu)+ neexistence rizikových faktorů pro TEN= jiná příčina otoku (útlak lymfatickými uzlinami, v našem případě i uštknutí zmijí atd.). V léčbě ileofemorální trombózy preferujeme podávání LMWH, pouze v případě phlegmasia coerulea dolens či rizika jejího vzniku preferujeme trombolytickou terapii. Literatura Hoffman RS, et al. Goldfrank' s Toxicologic Emergencies, 10th ed. McGraw Hill; 2014 Malý J, Widimský J. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. 3. vyd. Praha: Triton; 2011. Valenta J. Co dělat při uštknutí zmijí obecnou. Interní Med. 2011; 13(5):222-224. Valenta J. Jedovatí hadi, intoxikace, terapie. Praha: Galén; 2008. Polák M. Urgentní příjem. 2. vyd. Praha: Mladá fronta; 2016. 17