Monitoring centrálního venózního tlaku

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Monitoring centrálního venózního tlaku Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Autorka: Bc. Hana Korábová Obor: Intenzivní péče Brno 2018

Prohlášení autora Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Marty Šenkyříkové, Ph.D. a uvedla v seznamu všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne. (vlastnoruční podpis autora)

Souhlas autora Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a aby byla citována dle platných norem. V Brně dne. (vlastnoruční podpis autora)

Poděkování Ráda bych podělovala Mgr. Martě Šenkyříkové Ph.D. za odborné vedení diplomové práce, za její cenné rady, osobní a vstřícný přístup, ochotu a trpělivost. Mé poděkování dále patří RNDr. Vladimíru Martínkovi za pomoc při vyhodnocení hypotéz. Také bych ráda poděkovala všem respondentům, kteří byli ochotni a zúčastnili se dotazníkového šetření. Poslední poděkování patří mé rodině a blízkým za jejich podporu, pomoc a trpělivost nejen při psaní diplomové práce, ale po dobu celého studia.

OBSAH ÚVOD... 6 1 CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ KATÉTR... 7 1.1 Centrální venózní katétr... 7 1.2 Historie CŽK... 8 1.3 Indikace a kontraindikace... 9 1.4 Zavádění... 10 1.5 Komplikace... 11 1.5.1 Infekční komplikace... 14 1.6 Péče o CŽK... 15 1.6.1 Převaz CŽK... 16 1.6.2 Odběry krve z CŽK... 17 1.6.3 Extrakce CŽK... 18 2 CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ TLAK... 19 2.1 Centrální venózní tlak... 19 2.1.1 Historie CVP... 19 2.1.2 Indikace... 20 2.2 Monitorace CVP... 20 2.2.1 Intermitentní monitorace... 21 2.2.2 Kontinuální monitorace... 23 2.2.3 Hodnoty CVP... 25 2.3 Komplikace monitorace CVP... 27 2.4 Křivka CVP... 28 EMPIRICKÁ ČÁST... 30 3 METODIKA PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ... 30 3.1 Cíle šetření... 30 4

3.2 Charakteristika souboru... 31 3.3 Předvýzkum... 32 3.4 Organizace a metodika šetření... 32 4 ZPRACOVÁNÍ ZÍSKANÝCH DAT... 33 4.1 Dotazníky... 33 4.2 Deskriptivní analýza výsledků... 35 4.3 Statistické ověřování hypotéz... 59 4.3.1 Hypotéza č. 1... 59 4.3.2 Hypotéza č. 2... 61 4.3.3 Hypotéza č. 3... 63 4.3.4 Hypotéza č. 4... 65 4.3.5 Hypotéza č. 5... 66 4.3.6 Hypotéza č. 6... 68 DISKUZE... 70 ZÁVĚR... 77 DOPORUČENÍ PRO PRAXI... 78 ANOTACE... 79 ANNOTATION... 80 ZDROJE... 81 SEZNAM ZKRATEK... 85 SEZNAM OBRÁZKŮ... 86 SEZNAM TABULEK... 87 SEZNAM GRAFŮ... 88 SEZNAM PŘÍLOHY... 89 5

ÚVOD Zajištění žilního přístupu za pomocí centrálního žilního katétru patří mezi základní intervence v intenzivní medicíně. Monitorace centrálního venózního tlaku, patřící mezi základní monitoraci hemodynamiky, se provádí u většiny pacientů se zavedeným centrálním žilním katétrem. Hlavním důvodem volby tématu diplomové práce byla skutečnost, že až na navazujícím magisterském studiu jsem se poprvé setkala s kontinuální monitorací. Setkala jsem se s názory několika lékařů, kteří tvrdí, že monitorace centrálního venózního tlaku je nevýznamná a nemá žádnou vypovídající hodnotu. Proč tedy tuto monitoraci po všeobecných zdravotních sestrách vyžadují? Zajímalo mě, jak probíhá monitorace na jejich odděleních a jestli všeobecné sestry vůbec vědí, jak by měla monitorace probíhat a co zjištěné hodnoty monitorace vypovídají. Diplomová práce je rozčleněna na teoretickou a empirickou část. Teoretická část obsahuje dvě kapitoly, které jsou dále členěny na podkapitoly. První kapitola se věnuje problematice centrálního venózního katétru. V podkapitolách je popsána historie, indikace a kontraindikace, zavádění centrálního žilního katétru, komplikace, které mohou nastat v souvislosti s centrálním žilním katétrem. Dále je také popsána péče o centrální žilní katétr. V druhé kapitole teoretické části je popsána problematika centrálního venózního tlaku. Tato kapitola obsahuje historii, indikace a monitoraci centrálního venózního tlaku, ať už intermitentním nebo kontinuálním způsobem. Dále jsou v této kapitole popsány komplikace nebo příslušnosti křivky centrálního venózního tlaku. Cílem empirické části je zjistit a analyzovat nejen způsob monitorace centrálního venózního tlaku, ale také odborné znalosti respondentů o jeho monitoraci. Podkladem pro zpracování empirické části bylo použito dotazníkové šetření, které bylo provedeno ve čtyřech okresních nemocnicích. Tři nemocnice náleží kraji Jihomoravskému a jedna kraji Zlínskému. Pro získání dat byl vytvořen dotazník. Dotazníky byly určeny pro všeobecné zdravotní sestry, které pracují na anesteziologicko-resuscitačních odděleních a jednotkách intenzivní péče. 6

1 CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ KATÉTR 1.1 Centrální venózní katétr Kanylace centrální žíly za pomocí centrálního žilního katétru (CŽK) patří mezi nejčastější zajištění žilního systému na pracovištích intenzivní medicíny. Mezi nejčastěji kanylované žíly lze zařadit vena jugularis interna, vena subclavia nebo vena femoralis. V dnešní době existuje velmi široká škála nabídky CŽK, díky níž lze optimálně volit pro určitého pacienta určitý druh. Existují typy jak pro dospělé, tak i pro dětské pacienty (Charvát a kol., 2016, s. 151; Petlachová, 2012, s. 52). Katétry lze dělit z několika hledisek: - Podle materiálu, ze kterého je katétr vyroben. Katétry můžou být vyrobeny z různých materiálů. Jedná se například o katétr polyuretanový, silikonový nebo teflonový. - Podle doby zavedení rozdělujeme katétry na krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé. Nejčastěji používané katétry v akutní péči jsou katétry krátkodobé. Jejichž použitelnost je 7 dnů až 3 týdny. Střednědobé katétry, k nimž přísluší například PICC katétr, jsou použitelné do šesti týdnů. Pro dlouhodobé využívání CŽK, zejména pro parenterální výživu, jsou určeny dlouhodobé katétry. Tyto katétry mohou být zavedeny v řádu několika měsíců až let. - Dále CŽK lze dělit podle počtu lumenů. Existují jednocestné kanyly, ale můžou být až pěticestné. Méně používané jsou jednocestné katétry. Jelikož každý konec katétru zvyšuje riziko infekce, je nutné zhodnotit, kolik jich bude u daného pacienta potřeba. - CŽK existují s nebo bez impregnace. Katétr, který je potažen antimikrobiální nebo antiseptickou příměsí, může mít impregnaci například antibiotiky, chlorhexidinem, stříbrem nebo jinými látkami. Impregnace zabraňuje ulpívání bakterií na povrchu katétru a následným vytvoření biofilmu (Maďar a kol., 2006, s. 85; Petlachová, 2012, s. 52; Vytejčková a kol., 2015, s. 91). Zajištění centrálního venózního řečiště lze rozdělit na otevřený a uzavřený systém. Do otevřeného systému patří punkční CŽK, které se zavádí přímou punkcí centrální žíly. Tyto katétry jsou voleny pro zajištění centrálního řečiště nejčastěji. Využívají se spíše pro krátkodobé využití. Dalším otevřeným způsobem jsou tunelizované CŽK, které jsou vedeny podkožním tunelem. Tyto katétry jsou opatřeny Dakronovou 7

manžetou, která díky možnosti prorůstání epitelu vytvoří barieru pro vstup infekce. Tyto tunelizované katétry jsou pro použití na delší dobu několik měsíců. Mezi uzavřené, implantované, systémy patří tzv. venózní porty. Tyto porty jsou uzavřené systémy, které se skládají z komůrky, těla a vlastního katétru. Katétr může vést dle indikace do centrální žíly, tepny, peritonea, ale také do spinálního prostoru. Nejčastější uložení portu je podklíčková oblast (Petlachová, 2012, s. 52). Obrázek 1 Centrální venózní katétr (Zdroj: www.zelenahvezda.cz/clanky-a- studie/odborne-clanky/injekcni-a-infizni-technika/centralni-zilni-katetry-certofix- protect) 1.2 Historie CŽK Od sedmnáctého století se hovořilo o cirkulaci. V osmnáctém století Stephen Hales implantoval skleněnou trubici do žil živé klisny, aby zjistil hodnotu tlaku. Dále o několik let později provedl první pokusy pro odhad naplnění levé komory roztaveným voskem u krvácejícího zvířete. Bernard Claude provedl srdeční katetrizaci koni s určením teploty krve v srdečních komorách (Hamilton, 2009, p. 1-2). Historicky první katetrizační experiment na lidském těle provedl mladý asistent Werner Frossmann z Eberswaldu u Berlína roku 1929, jenž do svého těla zavedl tenkou gumovou hadičku z kubitální jamky. Za rentgenové kontroly ji zavedl až do pravé síně srdeční. Po zavedení nenastaly žádné komplikace. Roku 1931 8

Frossmann přišel s myšlenkou zavedení katétru do pravého srdce, z důvodu co nejrychlejšího a nejúčinnějšího podání léků při záchraně života na náhlé srdeční selhání (Charvát, 2016, s. 17-18, Hamilton, 2009, p. 2-4). Roku 1941 Cournand a Ranges informovali o použití katétru u lidí pro získání smíšené žilní krve, pro měření tlaku v pravé síni nebo monitorace srdečního výkonu. Roku 1952 byla provedena první katetrizace veny subclavia panem Aubaniackem, který následně o dva roky později provedl první angiografii. Indar roku 1959 upozornil na výskyt trombózy u polyethylenových katétrů (Hamilton, 2009, p. 4-9). Werner Forssmann, Andre Cournand a Dickinson Richards, kteří získali roku 1956 Nobelovu cenu za medicínu, jsou označováni jako průkopníci centrální žilní katetrizace u lidí. Roku 1968 Dr. Ian English vynalezl na perkutánní katetrizaci vena jugularis interna pro monitoraci centrálního venózního tlaku perioperační a pooperační hrazení tekutin. Rok 1968 byla použita i Seldingerova technika zavádění kanyl. Tyto kanyly byly opatřeny termistory k monitoraci srdečního výdeje za pomoci termodiluce (Hamilton, 2009, p. 4-9). 1.3 Indikace a kontraindikace Mezi indikace pro zavedení CŽK lze zahrnout stavy, při nichž není možné využít periferní žilní systém. Tyto žily mohou být kolabované nebo zdevastované zejména kvůli opakovaným punkcím, flebitidám, ale také při edému horních končetin. Díky CŽK lze aplikovat do těla pacienta infuzní terapii, farmakoterapii i parenterální výživu. Je možné podávat látky, jež jsou kontraindikovány pro podání do periferního žilního katétru. Jedná se například o látky, které mají vysokou molekulární koncentraci, nebo také roztoky, jež mají nízké či vysoké ph. Dalšími indikacemi jsou hemodynamický monitoring CVP nebo nutnost léčby eliminačními metodami (Pokorná a kol., 2014, s. 74; Zítková a kol., 2016, s.83). Mezi kontraindikace zavedení CŽK lze shrnout zdravotní stavy, při kterých pacient trpí trombolýzou či má diagnostikovanou koagulační poruchu, pneumotorax na opačné straně hrudníku nebo vysoké riziko pneumotoraxu. Dalšími kontraindikacemi může být infekce v místě vpichu, syndrom dolní duté žíly, poranění nebo chirurgické výkony cév v oblasti předpokládané katetrizace nebo například obstrukce cévy. Ale i pouhý 9

nespolupracující pacient může být kontraindikací (Ševčík, 2014, s. 158; Zítková a kol., 2016, s.83). 1.4 Zavádění Již před kanylací CŽK je velmi důležité zvážit, zda u pacienta převažují výhody či rizika zavedení katétru. Také je nezbytné si ujasnit, kolik lumenů bude u daného pacienta potřeba. Před zavedením CŽK je nutné edukovat pacienta o výkonu. Informovaný souhlas by měl získat od pacienta pouze lékař. V žádném případě by neměla informovat pouze všeobecná sestra. Je nutné, aby pacient znal důvody, proč se mu bude zavádět centrální žilní katétr, a měl podepsaný Informovaný souhlas se zavedením CŽK (Pokorná a kol., 2014, s.74). Dále je velmi důležité přichystání pomůcek pro zavedení CŽK včetně zdravotnické dokumentace. Tyto pomůcky obsahují sterilní set pro kanylaci, který se připravuje na sterilní stolek a který zahrnuje sterilní rukavice, roušku, empír, mulové čtvercové krytí, tampony, kádinku, perforovanou roušku, roušku, stříkačky, jehly. Dále je nutné připravit na nesterilní část lokální anestetikum, chirurgické nástroje, šicí materiál, fyziologický roztok, dezinfekční prostředek, emitní misku a krytí na CŽK (Klimešová, Klimeš 2011, s. 84; Pokorná a kol, 2014, s. 74). Kanylace centrální venózní žíly probíhá, pokud je to možné, po kontrole totožnosti pacienta s následným získáním informovaného souhlasu, vyzváním pacienta ke spolupráci, přichystáním pomůcek ke kanylaci a následné volbě vhodného místa kanylace. K této volbě lze využít znalostí anatomických poměrů nebo ultrazvukového přístroje k vizualizaci žíly. Podle National Institute of Clinical Excellence, která vydává Guidlines, doporučuje použití ultrazvuku při kanylaci CŽK z důvodu snížení rizika komplikací arteriální punkce a pneumotoraxu (Mallett et all., 2013, p. 189; Pokorná a kol., 2014, s. 74-75). Pacientovi jsou vždy při výkonu sdělovány kroky, které budou následovat. Jestliže má pacient na hrudi ochlupení, je vhodné jej zastříhnout, pokud je zvoleno oholení ochlupení, provádí se těsně před kanylací nasucho a opatrně, aby nedošlo k poranění kůže, jež by mohlo vést k infekčním komplikacím. Při zavádění by měly být 10

monitorovány fyziologické funkce pacienta, zdravotní personál se zaměřuje zejména na EKG a SpO2. Zavádění musí probíhat za přísně aseptických podmínek. Kanylace centrální žíly se provádí na operačním sále, zákrokovém sálku, ale lze ji také vykonat na lůžku pacienta. Lékař k výkonu přistupuje jako k operaci. Důkladně provede mytí a dezinfekci rukou. Nasadí si ústenku, čepec a rukavice a oděje se do sterilního pláště a rukavic. Sestra je oblečena v nesterilních ochranných pomůckách, jako jsou empír, čepice, ústenka a rukavice. Následně za asistence sestry připraví stolek (Krška, 2011, s. 220; Vytejčková a kol., 2015, s. 96). Lékař provede dezinfekci kůže a zarouškování. Následuje aplikace lokální anestezie. Při zavádění CŽK je pacient v mírné Trendelenburgově poloze s hlavou otočenou na opačnou stranu, než je zaváděn katétr. Lékař provádí kanylaci za pomoci Seldingerovy metody. Je to způsob zavádění, při kterém je zavedena jehla do žíly, do které je nasoukán vodicí drát s následným vynětím jehly. Pro zvětšení vpichu je přes vodicí drát zaveden dilatátor, který se následně ihned vytáhne. Dilatace vpichu by mělo pomoci ke snadnějšímu projití CŽK do žíly. Jakmile je CŽK v žíle, je provedena aspirace tmavé venózní krve. Všechny lumeny jsou propláchnuty a zaaretovány. Následuje fixace katétru CŽK pozičním stehem (Klimešová, Klimeš, 2011, s. 84; Pokorná a kol., 2014, s. 75). Všeobecná sestra následně ošetří a sterilním krytím překryje místo kanylace. Následně zlikviduje použitý materiál. Ostré předměty jsou vhozeny do kontejneru na ostrý, biologicky kontaminovaný odpad. Osobní ochranné pomůcky a další materiál patří do koše na infekční odpad. Dokumentace je také velmi důležitá, po kanylaci je nutné provést záznam a případné uchování kódu z obalu katétru. Dále je jejím úkolem zajistit RTG vyšetření sloužící ke kontrole uložené katétru a výskytu možných komplikací. Zahájení podávání infúze do nového katétru musí být naordinováno lékařem (Vytejčková a kol., 2015, s. 98). 1.5 Komplikace Komplikace, které se můžou objevit při zavádění nebo již zavedeném CŽK, lze dělit na časné a pozdní. Dále se můžou dělit na komplikace mechanické, embolické nebo infekční (Petlachová, 2012, s. 53). 11

Mezi akutní/časné komplikace patří: - Nemožnost zavedení CŽK může mít několik příčin. Tato komplikace do jisté míry závisí na zkušenostech lékaře, který provádí katetrizaci. Záleží také na spěchu při zavádění nebo odbornosti asistence. Mezi další důvody lze uvést abnormální anatomické poměry, nepřipravenost vhodného a funkčního instrumentária - Nesprávná poloha katétru, k níž dochází, pokud katétr zvolí při zavádění jiný směr než do horní duté žíly. Tato komplikace se může objevit při kanylaci vena subclavia. Pokud katétr zvolí jiný směr, může se konec katétru nacházet v protilehlé vena subclavia, vena jugularis nebo zasahuje hluboko do pravé síně srdeční, ne-li do pravé komory srdeční. Zvolí-li si katétr nesprávný směr, pacient může pociťovat píchání v krku a pálení. Jestliže je aplikována přes takový katétr infúze vyšší koncentrace, pacient cítí bolest. Následně může dojít až k trombóze žíly. Pokud konec katétru zasahuje až do pravé srdeční komory, může způsobit její dráždění a tím i arytmie, anebo by mohl být příčinou vzniku trombózy, jestliže by se opíral o stěnu komory. Pokud je v srdeční komoře vyvinut větší tlak při zavádění, je možné proniknout do perikardu. - Punkce arterie je nejčastější komplikace při poranění okolních struktur. Může k ní dojít relativně často, jelikož arterie a vena, kterou lékař kanyluje, probíhají vedle sebe. Punkce arterie lze poznat, když vytéká jasně červená pulzující krev. Jestliže dojde k téhle komplikaci, je nutné jehlu opatrně vytáhnout. Místo vpichu je důležité dobře stlačit. Jestliže hodnoty koagulace krve jsou v normě, nemusí to být větší komplikace. Může však nastat situace, kdy se nedaří kompresí krvácení zastavit. V tomhle případě je nutné ošetření chirurgem, které je provedeno na operačním sále. - Pokud dojde k perforaci žilní stěny, je to závažná komplikace, jelikož infúze podávaná přes daný CŽK je podávána intrapleurálně. - Mezi komplikaci poranění plic lze zařadit pneumotorax, jehož příznakem je nejčastěji bolest, jež je vázaná na dechové fáze, zejm. inspirium, dušnost nebo dráždivý kašel. Nejzávažnější komplikací je u pacientů, kteří jsou připojeni na umělou plicní ventilaci, jelikož může vést od hypotenze až k tenznímu pneumotoraxu. Z důvodu zjištění této komplikace se provádí za několik hodin po punkci RTG snímek., ale také se může pneumotorax rozvíjet postupně v řádu několika dní. Z tohoto důvodu je důležité časté a řádné auskultační vyšetření. 12

Je-li přítomen pneumotorax, je vhodná extrakce CŽK. Hrudní drén s podtlakovou drenáží zavádí chirurgové, jestliže je pneumotorax většího rozsahu. Velmi vzácně se při poranění plic objevují hemotorax a chylotorax, k němuž dochází poranění mízovodu. Je nutná konzultace s chirurgem. Poranil-li katétr plíci a pronikne do pleurální dutiny, může infúze podávaná do CŽK způsobit fluidotorax. - K poranění nervů dochází v souvislosti s poraněním okolních anatomických struktur. Nejčastěji se jedná o poranění nervus phrenicus, nervus vagus, nervus recurrens anebo plexus brachialis. Nemusí se jednat vždy o poranění nervu jehlou, ale také se může stát, že hematom utlačuje daný nerv. - Jestliže lékař kanyluje zleva, může dojít k poranění ductus thoracicus. K tomuto poranění dochází při zvýšeném CVP a rozšířeném lymfatickém systému. Může se to projevit prosakováním lymfy z vpichu do okolí katétru. Tato komplikace se může sama upravit, ale také může být příčinou značných komplikací ze ztráty většího množství lymfy. - Vzduchová embolie se může objevit při zavádění ve Fowlerově poloze u selhávání levé komory. Nejvyšší riziko vzduchové embolie je při inspiriu. Prevencí je kanylace v Trendelenbudgově poloze a uzavřený punkční systém do atmosféry (Vorlíček, 2012, s. 161-162; Zadák, 2008, s. 258-260). Pozdní komplikace - Přítomnost katétru v žíle může způsobit trombózu kanylované žíly. Trombóza může nastat ať už pouze přítomnosti katétru v žíle, ale také po vytažení katétru, jelikož je endotel cévy poraněn, nebo můžou být při vzniku trombózy nápomocné žilní chlopně. - Zevní okluze katétru nastává, pokud se zalomí katétr těsně pod kůží, je utlačován anatomickými strukturami zejm. úzký prostor mezi žebrem a klíční kostí. Při této komplikaci by měl lékař zkontrolovat RTG snímek s kontrolou umístění katétru po kanylaci. - Krevní sraženina v katétru způsobuje vnitřní okluzi. Při této komplikaci dochází k neprůchodnosti katétru, kdy nelze do katétru aplikovat, ale ani z katétru aspirovat. Řešením je podání heparinu do katétru. Využívá se poměru 10 000 UI v 5 ml fyziologického roztoku. Při neúspěchu lze podat 5 000 UI urokinázy 13

nebo 25 000 UI streptokinázy. Pokud tyto postupy jsou neúčinné, je nutné extrahovat CŽK, jelikož zprůchodnění aplikací kovového vodiče je velmi rizikové z důvodu možnosti infekčních komplikací a možnosti způsobení plicní embolie, pokud by na konci katétru byl trombus, který by byl vodičem uvolněn. Může se stát, že z CŽK není možná aspirace, ale aplikace je možná. Tento stav lze předpokládat u okluze fibrinovou pochvou nebo přisáváním katétru na stěnu žíly. Přisávání lze eliminovat proplachem FR, mobilizací pacienta na lůžku nebo jinými postupy. Kontrola katétru za pomoci kontrastní látky a skiaskopu by se měla provádět vždy, objeví-li se nějaké pochyby. - Ačkoli je tato komplikace vzácná, CŽK je pouze materiál a může dojít k poruše kontinuity katétru způsobující paravenózní aplikaci do podkoží. Zde je velmi důležitý druh infúze do katétru. Pokud se jednalo o cytostatikum, může způsobit nekrózu tkáně. - Nejčastější a nejobávanější pozdní komplikací jsou komplikace infekční (Vorlíček a kol. 2012, s. 113-115). 1.5.1 Infekční komplikace Nejčastější a nejobávanější pozdní komplikací jsou komplikace infekční. Ty se mohou objevit z důvodu kolonizace katétru. Incidence infekčních komplikací intravenózních katétrů se pohybuje okolo 1 %. Jestliže je CŽK aplikována parenterální výživa, v takovém případě se incidence infekčních komplikací zvyšuje na 4-8 %. Výskyt infekčních komplikací je podmíněna délce zavedení katétru, počtu lumenů nebo přítomnosti impregnace (Petlachová, 2012, s. 53; Schargen, 2013, s. 89). Pacient při nich může pociťovat bolestivost, napětí nebo zvýšenou citlivost. Dále se objevuje sekrece, hypertermie, tachykardie nebo hypotenze, leukocytóza, zvýšená hladina c-reaktivních protilátek a prokalcitoninu (Petlachová, 2012, s. 53). Objeví-li se u pacienta příznaky svědčící pro infekční komplikaci, nejčastěji zvýšená tělesná teplota, je na rozhodnutí lékaře, zda bude katétr extrahován, čímž dojde ke ztrátě žilního zajištění, nebo ponechán v in situ (Schargen, 2013, s. 88). Pokud lékař určí ponechání katétru, pro potvrzení infekčních komplikací je nutné odebrat krev z periferie a z CŽK. Odebraná krev se odesílá na mikrobiologické kvantitativní vyšetření. Infekce centrálního katétru je diagnostikována, jestliže 14

je koncentrace organismů v krvi odebrané z CŽK desetinásobně větší než krev odebraná z periferie (Schargen, 2013, s. 88-89). Naordinuje-li lékař extrakci CŽK, špička katétru je odeslána na kvantitativní nebo semikvantitativní kultivační vyšetření. Pozitivní výsledek má vysokou výpovědní hodnotu (Smith, 2013, p.29-30). Infekce se může šířit čtyřmi způsoby. Extraluminální je, pokud mikroorganismy jsou na kůži a šíří se po katétru. Intraluminální znamená, že se mikroorganismy migrují vnitřkem katétru. Tento typ šíření se vyskytuje u podání kontaminovaného infuzního roztoku. Endogenní typ je typ sekundární infekce, kdy hematogenní cestou probíhá rozsev infekce. Posledním typem šíření infekce je přímá kontaminace. Ta může vzniknout při zavádění CŽK při neaseptickém postupu (Vytejčková a kol., 2015, s. 98). 1.6 Péče o CŽK Všechny zdravotnické instituce by měly mít propracovaný ošetřovatelský standard, vycházející z medicíny založené na důkazech (EBN) a Centra pro kontrolu a prevenci chorob, které vydává zásady k péči o invazivní vstupy. Z těchto zásad a standardů by měla vycházet každá sestra, jež pečuje o CŽK. Aby byla péče kvalitní, měla by být zaměřena na prevenci komplikací (Petlachová, 2012, s. 53; Raková a Balážová, 2015). Bariérová péče by měla být samozřejmostí každé péče u pacientů. Je nutná přísná hygiena rukou, která by se měla řídit doporučením Světové zdravotnické organizace (WHO), kdy by se měl používat alkoholový dezinfekční přípravek (Raková a Balážová, 2015). Péče o CŽK musí probíhat za přísně aseptických podmínek. Mělo by se omezit rozpojování systému. Proto je vhodné použití bezjehlových vstupů. Je velmi důležité při manipulaci dezinfikovat alkoholovým prostředkem bezjehlové vstupy. Jestliže je tento vstup zanesen krví, je nezbytná okamžitá výměna. Používá-li se k aplikaci kontinuálních infúzí nebo parenterální výživy, je doporučené tuto výměnu provádět á 24 hodin. Pokud není bezjehlový vstup zanesen krví ani není použit pro kontinuální podávání infúzí, výměna může probíhat á 3 dny (Knechtová a Suková, 2017, s. 24; Raková a Balážová, 2015). 15

Výměna probíhá i u jiného příslušenství, než jsou pouze bezjehlové vstupy. Jedná se o infúzní sety, kohouty, rampy a hadičky. Ošetřující personál by měl dané komponenty udržovat čisté. Pro tuto výměnu by mělo mít každé zařízení vypracované standardy (Knechtová a Suková, 2017, s. 24; Raková a Balážová, 2015). Ošetřovatelský personál u pacientů se zavedeným CŽK denně monitoruje tělesnou teplotu, dobu zavedení katétru, alergické a psychické změny celkového stavu signalizující infekční komplikace. Pokud se objeví infekční komplikace, měla by sestra tuto skutečnost nahlásit ošetřujícímu lékaři a dále pracovat dle jeho instrukcí. Aplikace antibiotik jako prevence infekčních komplikací se nedoporučuje (Raková a Balážová, 2015). Důležitá je edukace zdravotnických pracovníků, kteří pečují a manipulují s CŽK. Při aplikaci do CŽK by se neměly používat maloobjemové stříkačky (Knechtová a Suková, 2017, s. 20; Raková a Balážová, 2015). 1.6.1 Převaz CŽK Převaz všeobecná sestra provádí dle standardu pracoviště, stavu místa kanylace, ale také dle volby použitého materiálu. Před převazem je důležité si připravit pomůcky, které budou při převazu potřeba. Bariérové pomůcky, jako jsou ústenka pro ošetřující personál i pro pacienta, zástěra a 2 páry rukavic. Rukavice mohou být nesterilní nebo sterilní. Jestliže si všeobecná sestra zvolí nesterilní rukavice, poté je nutností si připravit sterilní nástroj, pinzetu či peán. Dále si připraví dezinfekční roztok, jež může být chlorhexidinový, alkoholový nebo jodový. Záleží, z jakého materiálu je zavedený katétr. Je-li ze silikonu, není vhodné použití jodového dezinfekčního roztoku. Na katétry z polyuretanu není vhodná aplikace alkoholového dezinfekčního roztoku. Mezi další pomůcky patří sterilní tampony, sterilní krytí, náplast, fix a emitní miska (Knechtová a Suková, 2017, s.19; Vytejčková a kol, 2015, s. 101). Všeobecná sestra provádějící převaz CŽK volí sterilní krytí podle stavu okolí vpichu. Má na výběr mezi čtyřmi základními skupinami. 16

- Mulové sterilní čtverce se využívají, je-li katétr zaveden pouze krátce nebo pokud okolí secernuje. Podle doporučení by se sterilní gázové krytí mělo převazovat po 24-48 hodinách, anebo dle potřeby, jelikož při kontaminaci může způsobit diskomfort pacienta. - Textilní lepicí krytí se vyměňuje také po 24-48 hodinách nebo pokud je potřeba. - Dalším krytím, které lze využít při převazu CŽK, je krytí textilní lepicí s transparentním okénkem. Toto krytí se vyměňuje nejpozději do 72 hodin. Je dobře přilnavé. Přes transparentní okénko jde vidět místo vstupu katétru. - Transparentní semipermeabilní fólie se využívá, pokud je místo vstupu klidné, nesecernuje. Jde přes ni vidět místo vstupu. Výměna by se měla provádět nejpozději po 72 hodinách přiložení. Některé semipermeabilní fólie obsahují chlorhexidin. Zde je možné přiložení až na 7 dnů (Vytejčková a kol., 2015, s. 100). Edukace pacienta by měla probíhat před každým převazem. Po dezinfekci rukou a obléknutí ochranných pomůcek všeobecná sestra opatrně odstraní použité krytí, které odloží do emitní misky. Dále zhodnotí místo okolí vstupu katétru. Provede sejmutí rukavic, dezinfekci rukou a následné odění čistých rukavic. Za pomoci sterilní pinzety provede sterilními tampony dezinfekci, očištění katétru. Po zaschnutí dezinfekce přilepí nové krytí. Dále provede úklid všech pomůcek a zápis do dokumentace (Knechtová a Suková, 2017, s. 19). 1.6.2 Odběry krve z CŽK Provádění odběrů krve pacientům ze zavedeného CŽK jsou možná. Pokud je CŽK s jedním lumenem, může se použít přímo tento vstup pro odběry. Je-li CŽK opatřen více lumeny, je lumen, jež je určen k odběrům krve, označen. Krev se odebírá ať už otevřeným nebo uzavřeným způsobem (Vytejčková a kol., 2013, s. 219-220). Pro odběr krve z CŽK je nutné si přichystat pomůcky, jako jsou rukavice, dezinfekční roztok, stříkačky o minimálním objemu 10 ml, zkumavky, fyziologický roztok nebo aqua pro injectione, zkumavky, emitní miska, nová zátka, popř. roztok heparinové zátky (Vytejčková a kol. 2015, s. 105). Před odběrem krve z katétru je nutná důkladná dezinfekce lumenu, ze kterého se bude krev odebírat. Pokud to jde, všeobecná sestra volí distální konec CŽK. 17

Dále poté zastaví podávané infúze, kromě těch, které jsou nutné aktuálně pro život pacienta, např. vasopresory. Zvolený lumen se následně propláchne minimálně 10 ml fyziologického roztoku s následnou aspirací krve. Poté je možné odebrat krev z katétru do zkumavky. Důležité je opětovné propláchnutí katétru alespoň 10 ml fyziologického roztoku. Následně je možné přerušení zástavy dodávky infúzí (Knechtová, Suková, 2017, s. 19). 1.6.3 Extrakce CŽK K extrakci je důležitá ordinace lékaře. Vynětí katétru z těla pacienta by měl provádět lékař za asistence všeobecné sestry. - Všeobecná sestra přichystá pomůcky, jež budou k extrakci katétru potřeba. Jsou to emitní miska, dezinfekční roztok, sterilní pinzeta a nůžky, sterilní tampony, sterilní zkumavka, štítek, žádanka a dokumentace. - Důležitá je edukace pacienta, všeobecná sestra mu vysvětlí, jak bude výkon probíhat. - Všeobecná sestra uvede pacienta do vhodné polohy. Tak jako u zavádění se jedná o mírnou Trendelenburgovu polohu. - Všeobecná sestra odstraní krytí, které překrývá místo vstupu. - Lékař provede dezinfekci místa vstupu katétru a stehů, jež následně odstraní. - Lékař uchopí katétr a katétr opatrně extrahuje. Špičku katétru nesmí otřít o kůži. Následně manuálně komprimuje místo vpichu sterilními tampony. - Všeobecná sestra, je-li ordinováno kultivační vyšetření, má již připravenou sterilní zkumavku, jež je opatřena štítkem pacienta, do níž je odstřihnut distální konec katétru. Pod odstřižení je zkumavka uzavřena. - Všeobecná sestra vymění tampony, jež byly na místě vpichu, za sterilní, čisté. Tyto tampony následně připevní náplastí. - Důležitá je pravidelná monitorace místa vpichu a rozvoj možných komplikací. - Všeobecná sestra všechny pomůcky, jež byly použity u pacienta pro extrakci katétru, zlikviduje. - Následně je uveden zápis do dokumentace. Uvádí se datum, čas a případné komplikace (Knechtová a Suková, 2017, s. 20). 18

2 CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ TLAK 2.1 Centrální venózní tlak Centrální venózní tlak (Central Venous Pressure CVP) je tlak, jež je vyvíjen na stěnu horní duté žíly v okamžiku, kdy dochází k žilnímu návratu. Pro monitoraci CVP je nutnost mít zaveden centrální žilní katétr (CŽK) nebo periferně centrální žilní katétr (PICC) do proximální části vena cava superior, v oblasti přechodu do pravé srdeční síně. Lze jej monitorovat dvěma způsoby, kontinuálním a intermitentním (Ševčík a kol., 2014, s. 157; Zemanová, 2014. s. 87). Centrální venózní tlak je důležitý parametr, který je závislý na srdečním výkonu. Lze říci, že orientačně říká, jaká je náplň krevního řečiště a výkonnost pravého srdce. Některé studie však zpochybňují jak monitoraci CVP jako určující faktor hemodynamické monitorace, tak i Starlingův zákon, který popisuje vztah mezi venózním návratem a funkcí srdce. CVP v žilním systému má význam jako určující faktor enddiastolický tlak a preload pravého srdce, jež díky tomu reguluje tepový objem (Berlin a Bakker, 2015; Lough, 2016, p. 89). Hodnoty CVP popisují krevní objem v hrudních žilách. Jestliže dojde ke změně krevního objemu, nastane i změna hodnoty CVP. Tento vztah závislosti lze vidět na rovnici CVP=náplň krve/compliance žil. Změny hodnot CVP se mění v závislosti na změnách v cévním tonu. Nižší compliance může způsobovat kontrakce hladkého svalstva a zúžení menších žil mimo hrudník. Konstrikce periferních žil způsobují zvýšení tlaku, které je přenášeno do vena cava. Centrální venózní tlaky, které se snížily z důvodu snížení objemu nebo zvýšení preloadu. Při zvýšení preloadu dochází k uvolnění hladkého svalstva, po kterém následuje rozšíření žil kvůli účinku parasympatiku při klidovém stavu (Berlin a Bakker, 2015; Lough, 2016, p. 89). 2.1.1 Historie CVP Monitorace CVP byla v praxi zahájena na počátku 50. let, kdy měla velký význam pro rozvoj hemodynamiky v intenzivní péči. Avšak první zmínka o monitoraci CVP u lidí, kterou provedli Fritz Bleichroeder s kolegy, se objevila v roce 1912. V roce 1959 Hughes a Magoven publikovali nestatistické testy, ve kterém zkoumali rozdíly mezi tlakem v pravé komoře a náplní krevního řečiště. V roce 1962 bylo použito 19

monitorování CVP pro zhodnocení krevního oběhu u pacienta při hrudní operaci. Tuto monitoraci použili Wilson a Grow. Ačkoli má dnes monitorace CVP hodně argumentů, využívá se stále jako jedna ze snadnějších metod pro vyhodnocení objemu nebo výkonnosti myokardu (Adamus, 2010, s. 157; Lough, 2016, p. 89-90). 2.1.2 Indikace CVP je monitorováno u kriticky nemocných pacientů z několika důvodů. Mezi hlavní indikace lze zařadit odhady end-diastolického tlaku pravé komory (RVEDP Right Ventricular end-diastolic Pressure). Jelikož mezi vena cava a pravou síní nejsou žádné chlopně, tlak pravé síně (RAP Right Atrial Pressure) na konci diastoly a CVP jsou si prakticky rovny. V průběhu diastoly pravé komory dochází k otevření trikuspidální chlopně, díky níž může proudit krev z pravé síně do pravé komory, dochází k preloadu pravé komory. RVEDP se používá k posouzení vedení resuscitace tekutin a odhadu funkce pravého srdce (Burns, 2014, p. 88-89; Sole et all., 2013, p. 144-145). Nejčastějším důvodem pro sledování CVP je potřeba hodnocení náplně žilního řečiště a hodnocení funkce pravé komory srdeční (Bartůněk a kol., 2016, s. 99). 2.2 Monitorace CVP Centrální žilní katétry jsou často používány na oddělení Intenzivní medicíny nejen z důvodu zajištěného žilního přístupu, ale také z důvodu monitorace. CVP lze monitorovat nejen přes centrální žilní katétr, jež je zaveden ve vena cava superior, ale také přes periferní žilní centrální katétr (PICC). Při monitoraci přes PICC katétr je nutná přetlaková infúze z důvodu dlouhého PICC katétru. Pokud je centrální žilní katétr opatřen více lumeny, monitorovací systém by se měl napojovat na distální lumen, jelikož ten končí na špičce katétru. Pokud však není možné napojení CVP na distální katétr, je jej možné napojit i na jiný lumen. Odlišnosti od právě distálního lumenu by měly být spíše bezvýznamné. Do daného lumenu by při monitoraci neměly být aplikovány žádné infúze. Aplikace infuzní terapie do jiných lumenů neovlivňuje monitoraci, i když infuzní terapie byla aplikována přetlakově (Peterson, 2012, p. 62-64; Woodrow, 2012, p. 188). 20

Na oddělení Intenzivní medicíny leží pacienti v semi-fowlerově poloze i při monitoraci, anebo je nechá zdravotní personál ležet na bocích. Taková měření mohou být nespolehlivá, jelikož úroveň snímače se může mezi zdravotními pracovníky výrazně lišit, protože v takovém okamžiku není poloha snímače přesně definována. Aby byla monitorace přesná, snímač by měl být umístěn ve výšce čtvrtého mezižebří střední axilární čáry (Peterson, 2012, p. 62-64; Woodrow, 2012, p. 188). K monitoraci CVP je nutné propojení centrálního žilního systému, monitorovacího systému a infúze s 500 ml 0,9 % NaCl. Tento NaCl lze označit jako proplachový (Mallett et all., 2013, p.187). 2.2.1 Intermitentní monitorace Intermitentní monitorace se provádí za pomoci vodního sloupce. Tato monitorace využívá principu spojených nádob. Intermitentní technika je zvolena, jestliže se CVP měří jednorázově nebo pokud je ordinováno při dlouhých intervalech, např. jednou denně (Bartůněk a kol. 2016, s. 99; Vytejčková a kol., 2013, s. 44). Pro monitoraci je nutné vyhledání bodu referenční nuly, jež odpovídá úrovni pravé srdeční síně a také musí odpovídat hodnotě 0 měřícího systému. Aby bylo měření správné, měl by pacient ležet na zádech ve vodorovné pozici bez polštáře. Pokud je pacient v této pozici, střední axilární čára čtvrtého mezižebří odpovídá pravé srdeční síni (Bartůněk a kol., 2016, s. 99-100; Kapounová, 2007, s. 37). Před zahájením monitorace CVP intermitentním způsobem je důležité si přichystat všechny pomůcky, jako jsou kompletní souprava na monitoraci CVP, případně centimetrové měřítko. Dalšími pomůckami jsou infuzní stojan, infuzní set, infuzní láhev s fyziologickým roztokem a trojcestný sterilní kohout (Kolář et al., 2009, s. 102). Postup monitorace CVP intermitentním způsobem: - Prvním krokem monitorace je edukace pacienta s výkonem. - Uložení pacienta do vhodné polohy pro monitoraci CVP, tedy vodorovné, bez polštáře. - Dále je nutné určit nulovou hodnotu tlaku, což je bod referenční nuly. 21

- Následuje naplnění měřicí soupravy (graduovaného válce) infuzním roztokem z předem připravené proplachové infuzní láhve, což lze zajistit otočením trojcestného kohoutu (infuzní láhev měřicí souprava). - Jakmile je měřicí souprava naplněna do horního okraje odvzdušňovací komůrky, po otočení trojcestného kohoutu (měřicí souprava CŽK/pacient) začne volně vytékat z měřicí soupravy fyziologický roztok do centrálního žilního katétru, čímž je způsobeno klesání fyziologického roztoku v měřicí soustavě. - Je velmi důležité toto klesání pozorovat, jelikož v okamžiku, kdy se klesající hladina vyrovná s tlakem v centrální žíle, dojde k ustálení hladiny v hadičce. - Na centimetrovém měřítku se odečte výše vodního sloupce. - Poté je opět otevřen trojcestný kohout tak, že z infuzní láhve je volná cesta do CŽK a měřicí soustava je uzavřena (Kapounová, 2007, s. 37; Kolář et al., 2009, s. 102). - Hodnota, která byla odečtena z vodního sloupce, se zapíše do dokumentace. Obrázek 2 Intermitentní monitorace CVP (Kolář, 2009, s. 101) 22

2.2.2 Kontinuální monitorace Při kontinuální monitoraci se využívá stejného principu jako u monitorace invazivního arteriálního tlaku. U monitorace kontinuálním způsobem se používá systém, který dovede zachytit tlakové změny, a převést je na elektrický impulz. Ten se následně zobrazí na monitoru jako grafická křivka a číselná hodnota (Bartůněk a kol., 2016, s. 97-100). Při kontinuální monitoraci je monitorovací systém neustále připojen na jeden lumen CŽK. Poté lze na monitoru nastavit, zda se bude CVP monitorovat kontinuálně, nebo nastavit časové intervaly, v jakých bude monitor zobrazovat aktuální hodnoty (Vytejčková a kol., 2013, s. 33). Pro monitoraci CVP je nutné určení bodu referenční nuly, která je velmi důležitá pro nulování systému. Nulování by mělo probíhat vždy, změní-li se poloha pacienta (Bartůněk a kol., 2016, s. 97-100). Obrázek 3 Set pro kontinuální monitoraci (Bartůněk, 2016, s. 99) Před monitorací kontinuálním způsobem je nutné si připravit tlakovou hadičku, tlakový převodník, tzv. snímač a proplachovou infuzi, která je zasazena do přetlakové manžety. Tlak v přetlakové manžetě má být okolo 300 mm Hg. Tento tlak zajišťuje průchodnost CŽK za pomoci kontinuální infúze fyziologického proplachového roztoku o rychlosti 3 ml/hod. Dále je důležité určení bodu referenční nuly, který je 23

tak jako u intermitentní monitorace v oblasti čtvrtého mezižebří střední axilární čáry. V této výšce by měl být i tlakový převodník. Nulování systému by mělo probíhat u každé změny polohy (Bartůněk, 2016, s. 97-100; Lough, 2016, p. 94). Postup monitorace CVP kontinuálním způsobem - Tak jako u monitorace intermitentním způsobem jsou první kroky stejné edukace pacienta s výkonem, uložení pacienta do vhodné polohy. - Dále je nutné určení bodu referenční nuly, jež odpovídá ½ výšky hrudníku. Tlakový převodník se umístí do tohoto bodu. - Další částí monitorace CVP je nulování. To probíhá za pomoci trojcestného kohoutu na tlakovém převodníku a monitoru. - Trojcestným kohoutem se uzavře souprava k pacientovi. Je otevřena cesta proplachový roztok atmosféra. - Na monitoru se zvolí nulování a v okamžiku, kdy se na monitoru objeví nula, systém je zkalibrován. - Trojcestným kohoutem se uzavře cesta do atmosféry a otevře cesta z přetlakové infúze k pacientovi. - Následně je možná kontinuální monitorace CVP (Bartůněk, 2016, s. 98-99). Obrázek 4 Kontinuální monitorace (Lough, 2016, s. 94) 24

2.2.3 Hodnoty CVP Fyziologická hodnota by se měla pohybovat v rozmezí 0-8 mm Hg, pokud se monitorace provádí kontinuálním způsobem, nebo 3-11 cm H2O při intermitentní monitoraci. Pro sjednocení měření intermitentní a kontinuální monitorace se využívá převodního vzorce cmh2o = mm Hg x 1,36 nebo jeho odvozeninami (Ševčík a kol, 2014, s. 157; Zemanová, 2014. s. 87). Tabulka 1 Fyziologické hodnoty CVP Hodnoty CVP Fyziologické hodnoty Jednotky Intermitentní monitorace 0 8 cm H2O Kontinuální monitorace 3 11 mm Hg Tabulka 2 Změny hodnot monitorace CVP (Bartůněk, 2016, s.101; Knechtová a Suková, 2017, s. 24; Sestra a akutní stavy, 2008, s. 129) Hodnoty CVP Nižší hodnoty CVP Vyšší hodnoty CVP Příčina Hypovolemie, dehydratace Snížení žilního návratu Selhávání levé komory Vazodilatace Pravostranné srdeční selhání Hypervolemie Stenóza nebo insuficience trojcípé chlopně Konstriktivní perikarditida Plicní hypertenze, onemocnění plic Pneumotorax tenzní/otevřený Srdeční tamponáda Infarkt pravé komory srdeční Plicní embolie Obstrukce vena cava superior Umělá plicní ventilace s PEEP 25

Tekutinová nerovnováha může mít za následek přetížení nebo snížení objemu tekutin. Pokud jsou hodnoty CVP vyšší než fyziologické, dochází k objemovému přetížení. Nejčastěji se hyperhydratace vyskytuje u pacientů s renálním nebo srdečním selháním. Pokud jsou hodnoty CVP nižší, v organismu je snížen objem cirkulujících tekutin, které může být způsobeno krvácením nebo dehydratací, jež může být způsobena nedostatečným příjmem tekutin do organismu nebo nadměrnou ztrátou tekutin z organismu. Intravaskulární snížení cirkulujícího objemu může nastat také při sepsi, z důvodu zvýšené kapilární propustnosti, při stavech, kdy je snížen sérový albumin u pacientů s jaterním selháním, podvýživou, nefrotickým syndromem nebo u pacientů při popáleninách (Scales K, 2010, s. 49-50). Monitorace CVP u pacientů na UPV může být zkreslena umělou plicní ventilací s pozitivním přetlakem. Žilní tlak koreluje s dechem pacienta, při spontánní ventilaci se hodnota tlaku v inspiriu snižuje, kdežto u pacienta na UPV se hodnota zvyšuje. Hodnota CVP by měla být hodnocena vždy na konci exspiria, ať už je CVP monitorován u spontánně ventilujících pacientů nebo u pacientů s řízenou ventilací. Na konci exspiria jsou perikardiální i pleurální tlaky nejvíce podobné atmosférickému tlaku, tudíž hodnoty naměřených tlaků jsou obdobné jako tlaky v plicnici. U pacientů na UPV při PEEP nad 10 cmh2o jsou naměřeny odlišné hodnoty CVP. Lze předpokládat, že hodnoty zjištěné při UPV budou vyšší, než jsou skutečné tlaky CVP (Kapounová, 2007, s. 37; Klimešová, Klimeš, 2011, s. 86). Zvýšené hodnoty CVP patří mezi hlavní klinické příznaky u srdeční tamponády. Klinický obraz, při kterém lze diagnostikovat srdeční tamponádu, se nazývá Beckova triáda. Tato triáda obsahuje zvýšený CVP se zvýšenou náplní krčních žil, ztlumené ozvy srdce a pulsus paradoxus. Při srdeční tamponádě dochází ke stavu, kdy je omezen žilní návrat, jelikož jsou zvýšené síňové tlaky, tedy i CVP bude zvýšený (Gilbert, 2015; Sestra a urgentní stavy, s. 194). Vyšší hodnoty CVP také můžou vypovídat o pravostranném srdečním selhání z důvodu zvýšené plicní vaskulární rezistence. Dále se zvýšené hodnoty CVP objevují na odděleních intenzívní medicíny u pacientů s akutní plicní embolií nebo při syndromu akutní respirační tísně. I u plicní hypertenze se objevuje zvýšené CVP (Berlin a Bakker, 2015). 26

Při chronické obstrukční plicní nemoci dochází ke zvýšení CVP a PAP, jehož příčina je zvýšení nitrohrudního tlaku. Zvýšení tlaku je ovlivněno poklesem žilního návratu při poklesu plicnicového tlaku při exspiriu (Gilbert, 2015). Zvýšené hodnoty CVP jsou také podstatným ukazatelem u pravostranného selhání srdce, kdy hodnoty jsou zvýšeny zejména kvůli zvýšené plicní rezistenci. Plicní vaskulární rezistence se objevuje také u akutní plicní embolie nebo u ARDS. Plicní vaskulární odpor neustále stoupá a nedochází k dostatečné kompenzaci pravé komory a zvýšení plicního arteriálního tlaku. To způsobuje klesání srdečního výkonu (Berlin a Bakker, 2015). Snížené CVP se může, ale nemusí objevit u šoku. Neobjeví se, pokud dojde k vazokonstrikci cév při kompenzační fázi šoku. Prudké klesání CVP lze najít u velké krevní ztráty (Kieslichová, 2002). Pokud je u pacienta měřeno ve vzpřímené poloze, je pravděpodobné, že hodnota tlaku bude nižší z důvodu působení gravitace. Při vzpřímené poloze se snižuje žilní návrat a také se snižuje tlak v pravé síni (Gilbert, 2015). 2.3 Komplikace monitorace CVP Komplikace monitorace CVP můžou nastat z několika důvodů. - Neprůchodnost CŽK může být způsobena ucpáním CŽK trombem, přisáváním CŽK na stěnu žíly nebo z důvodu prázdné proplachové infúze. - Další komplikací je nezobrazení CVP křivky na monitoru. Tato komplikace může nastat z důvodu nepřipojení kabeláže propojující monitor s tlakovým snímačem, vadná kabeláž, obturace CŽK, přisávání CŽK na stěnu žíly, ale také pokud není snímač tlaku ve správné poloze. - Abnormální hodnoty CVP jsou vyvolány při nastavení převodníku do nesprávné polohy, vynechání kalibrace tlakového převodníku, přisávání CŽK na stěnu žíly (Mallet, 2013, p. 186-187). 27

2.4 Křivka CVP Obrázek 5 Korelace CVP křivky s EKG (Reems a Aumann) Jelikož hodnoty centrálního venózního tlaku jsou daleko nižší než hodnoty arteriálního tlaku, také křivky CVP jsou hůře analyzovány než křivky arteriální. Křivka CVP měla mít tři fáze a měla by se skládat z vln a, c, v a deplecí x a y. - Vlna a je první hemodynamickou vlnou, jež je iniciovaná kontrakcí síní, následuje tedy po elektrokardiografické vlně P. Tato vlna a nebývá přítomna při fibrilaci síní, srdečním selhání pravé komory nebo plicní hypertenzi. Zvýšenou vlnu a" lze nalézt u hypertrofie pravé komory, poruch srdečního rytmu, jako je junkční rytmus a trikuspidální stenóza. Obrázek 6 Fibrilace síní (Lough, 2016, p.101) - Deplece vlny x klesá v okamžiku, kdy klesá i síňový tlak a dochází k uvolnění síní. Toto klesání chybí při trikuspidální regurgitaci. 28

Obrázek 7 Trikuspidální regurgitace (Wagner Robert, 2009, s. 56) - Vlna c je malá vlna, která je iniciována kontrakcí pravé komory a uzávěrem trikuspidálních chlopní. Tato vlna by měla být v souvislosti s QRS komplexem na EKG. - Vlna v je vytvořena komorovou kontrakcí a následným vyklenutí trikuspidální chlopně do srdeční síně. Tato vlna odpovídá pravostranné srdeční náplni. Následuje po vlně T na EKG křivce. - Poslední částí CVP křivky je deplece vlny y - Pokud jsou mezi vlnami a a v a deplecemi x a y výrazné rozdíly, může se jednat o nepoddajné selhávání pravé srdeční komory. Tento fenomén se může také objevit při rychlejším podání tekutin krátce po odpojení pacienta z mimotělního oběhu (Lough, 2016, p. 97; Woodrow, 2012, p. 189 a Wagner, 2009, s. 54-55). 29

EMPIRICKÁ ČÁST 3 METODIKA PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ 3.1 Cíle šetření Cíl č. 1: Zjistit způsoby monitorace centrálního venózního tlaku ve vybraných zdravotnických zařízeních. Cíl č. 2: Zjistit, jaké jsou znalosti všeobecných sester o způsobu monitorace CVP. Ke každému zvolenému cíli byly vytvořeny tři hypotézy. Hypotézy k cíli č. 1 znějí: 1H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem používané metody a oddělením JIP vybrané nemocnice. 1HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi typem používané metody a oddělením JIP vybrané nemocnice. 2H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem používané metody a vybraným oddělením ARO. 2HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi typem používané metody a vybraným oddělením ARO. 3H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost v souvislosti s typem používané metody mezi oddělením ARO a oddělením JIP vybrané nemocnice. 3HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost v souvislosti s typem používané metody mezi oddělením ARO a oddělením JIP vybrané nemocnice. 30

Hypotézy k cíli č. 2 znějí: 4H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester o monitoraci CVP a oddělením JIP vybrané nemocnice. 4HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester o monitoraci CVP a oddělením JIP vybrané nemocnice. 5H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester o monitoraci CVP a oddělením ARO. 5HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester o monitoraci CVP a oddělením ARO. 6H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi o monitoraci CVP všeobecných sester pracujících na oddělení ARO a mezi znalostmi o monitoraci CVP všeobecných sester pracujících na oddělením JIP vybrané nemocnice. 6HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi o monitoraci CVP všeobecných sester pracujících na oddělení ARO a mezi znalostmi o monitoraci CVP všeobecných sester pracujících na oddělením JIP vybrané nemocnice. 3.2 Charakteristika souboru Soubor respondentů byl vybrán podle následujících kritérií: 1. Respondenti jsou všeobecné zdravotní sestry (zdravotničtí záchranáři). 2. Pracují ve vybraných nemocnicích Nemocnice Kyjov, p. o., Nemocnice TGM Hodonín, p. o., Nemocnice Břeclav, p. o. a Uherskohradišťská nemocnice, a. s. 3. Respondenti pracují na odděleních Intenzivní medicíny ARO, JIP 31

3.3 Předvýzkum Do předvýzkumu bylo zapojeno celkem 10 respondentů. Předvýzkum probíhal u všeobecných sester pracujících na odděleních intenzivní medicíny. Respondenti, kteří byli zapojeni do předvýzkumu, nepracují v žádném z pracovišť, kde dotazníkové šetření probíhalo. Předvýzkum byl zvolen z důvodu zjištění srozumitelnosti, ale také náročnosti dotazníku. Na připomínky respondentů předvýzkumu byl brán ohled pro vytvoření finální verze znění dotazníku. Předvýzkum prokázal, že vyplnění dotazníku zabere maximálně 10 minut. 3.4 Organizace a metodika šetření Výzkumné šetření probíhalo od listopadu 2017 do ledna 2018. Bylo prováděno prostřednictvím dotazníkového šetření v nemocnicích v Jihomoravském kraji a v jedné nemocnici ve Zlínském kraji. Do výzkumného šetření byly zapojeny nemocnice: Nemocnice Břeclav, p. o., Nemocnice Kyjov, p. o., Nemocnice TGM Hodonín, p. o. a Uherskohradišťská nemocnice a. s. Po kontaktování a udělení souhlasu náměstkyň ošetřovatelské péče a hlavních sester (Příloha č. 1. 4.) těchto nemocnic byly kontaktovány vrchní nebo staniční sestry na odděleních ARO a JIP, které následně zajistily distribuci dotazníků všeobecným sestrám na jejich pracovišti. Metoda dotazníkového šetření byla záměrně zvolena pro získání většího množství informací. V dotazníku je celkem 24 otázek (viz. Příloha 5). První část dotazníku tvořily otázky informativní pro zjištění, kdo dotazník vyplňuje. Dále následovaly otázky zaměřené na způsob monitorace CVP na jejich pracovišti. Poté následovaly otázky zaměřené na znalosti sester o monitoraci CVP, ať už o obecných principech nebo zvýšení či snížení hodnot při vybraných komplikacích. 32

4 ZPRACOVÁNÍ ZÍSKANÝCH DAT 4.1 Dotazníky Bylo distribuováno celkem 214 dotazníků na 11 oddělení. Dotazníkového šetření se zúčastnilo celkem 185 respondentů. Celková návratnost vyplněných dotazníků činila 86,4 %. Z důvodu neúplného vyplnění bylo vyřazeno celkem 5 dotazníků. Na oddělení ARO bylo distribuováno celkem 93 dotazníků, kdy bylo navráceno celkem 86 dotazníků s návratností 92,5 %. Jeden dotazník byl vyřazen, jelikož nebyl zcela vyplněn. Odpovídaly všeobecné zdravotní sestry. Nejvyšší dosažené vzdělání v této kategorii bylo nejčastěji zaznamenáno jako vzdělání středoškolské. Na oddělení JIP bylo distribuováno celkem 121 dotazníků. Navráceno bylo celkem 99 dotazníků s návratností 81,8 %. Čtyři dotazníky byly vyřazeny z důvodu neúplného vyplnění respondenty. Dále 10 dotazníků z Neurologické JIP bylo vyřazeno z důvodu rovnoměrného poměru respondentů na odděleních JIP a ARO. Nejčastějšími respondenty byly všeobecné zdravotní sestry se středoškolským vzděláním. Po navrácení vyplněných dotazníků bylo započato vyhodnocování pomocí programu Microsoft Office Excel a Statistika. Pro toto vyhodnocení byla zvolena deskriptivní statistika. Ke každé otázce dotazníku byla vytvořena tabulka nebo graf. V tabulce jsou vyjádřeny relativní četnost fi, absolutní četnost ni a celková četnost N. Relativní četnost je vyjádřena v procentech, její výsledky jsou zaokrouhleny na jedno desetinné místo. Některé zvolené tabulky jsou doplněny grafy s odpovídajícím grafickým znázorněním. První část dotazníku činily informativní otázky, kdy respondenti odpovídali na své nejvyšší dosažené vzdělání, zda absolvovaly pomaturitní specializační studium, věk respondentů, jak dlouhou mají praxi na oddělení intenzivní medicíny nebo na jakém oddělení a v jaké nemocnici pracují. Další částí dotazníku jsou otázky na zjištění, jakým způsobem probíhá monitorace CVP na daném oddělení. Poslední části dotazníku tvořily otázky zaměřené na znalosti všeobecných zdravotních sester o monitoraci CVP. Pro vyhodnocení správnosti odpovědí byly použity knihy Vybrané kapitoly z intenzivní péče (Bartůněk a kol, 2016, s.99-101), Ošetřovatelství 33

v intenzivní péči (Kapounová, 2007, s. 37), Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: Speciální část (Vytejčková a kol., 2015, s. 106-107) a Intensive care nursing: a framework for practice (Woodrow, 2012, p. 188) Z knihy Vybrané kapitoly z intenzivní péče (Bartůněk a kol., 2016) byly ověřeny správné odpovědi u otázek č. 10, 11, 13, 14, 17, 18, 22, 24. Z knihy Ošetřovatelství v intenzivní péči (Kapounová a kol., 2007) byly ověřeny správné odpovědi u otázek č. 15, 16, 19, 20, 21. Z knihy Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: Speciální část (Vytejčková a kol., 2015) byla ověřena správná odpověď u otázky č. 23. Z knihy Intensive care nursing: a framework for practice (Woodrow, 2012) byla ověřena odpověď u otázky č. 12. 34

4.2 Deskriptivní analýza výsledků Tabulka 3 Nejvyšší dosažené vzdělání Nejvyšší vzdělání dosažené Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi SZŠ obor Všeobecná 52 61,2 % 32 37,6 % 84 49,4 % sestra VOŠ 13 15,3 % 24 28,2 % 37 21,8 % VŠ bakalářské studium 13 15,3 % 19 22,4 % 32 18,8 % VŠ magisterské studium 7 8,2 % 10 11,8 % 17 10,0 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Tabulka č. 3 uvádí nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. Nejpočetnější skupinou bylo 84 respondentů (49,4 %) se středoškolským vzděláním, z čehož 52 respondentů (61,2 %) pracuje na odd. JIP a 32 respondentů (37,6 %) na odd. ARO. 37 respondentů (20,6 %) uvedlo vzdělání vyšší odborné, z nichž 24 respondentů (28,2 %) pracuje na odd. ARO a 13 respondentů (15,3 %) na odd. JIP. Vysokoškolské vzdělání s titulem bakalář uvedlo 32 respondentů (18,8 %). 13 respondentů (15,3 %) pracuje na odd. JIP a 19 respondentů (22,4 %) na odd. ARO. S ukončeným magisterským studiem odpovídalo celkem 17 respondentů (10,0 %). 10 respondentů (11,8 %) pracuje na odd. ARO a 7 respondentů (8,2 %)pracujíce na odd. JIP. Tabulka 4 Specializace magisterského studia Specializace magisterského studia Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Intenzivní péče 0 0,0 % 5 50,0 % 5 29,4 % Ošetřovatelství 3 42,8 % 3 30,0 % 6 35,3 % Ošetřovatelství 1 14,3 % 1 10,0 % 2 11,8 % v gerontologii Učitelství pro SZŠ 1 14,3 % 0 0,0 % 1 5,9 % Neuvedeno 2 28,6 % 1 10,0 % 3 17,6 % Celkem (N): 7 100,0 % 10 100,0 % 17 100,0 % Z tabulky č. 4 jsou patrné otevřené odpovědi, ve kterých uváděli specializaci, kterou respondenti studovali v magisterském vysokoškolském programu. Nejčastější 35

odpovědí bylo studium Ošetřovatelství, jež zvolilo celkem 6 respondentů (35,3 %). Na odd. ARO pracují 3 respondenti (30,0 %) a na odd. JIP pracují 3 respondenti (42,8 %). Studium Intenzivní péče bylo zvoleno u 5 respondentů (29,4 %). Všichni respondenti pracují na oddělení ARO (50 %). Ošetřovatelství v gerontologii studovali 2 respondenti (11,8 %). Jeden respondent (14,3 %) z odděleních JIP a 1 respondent (10,0 %) z odděleních ARO. Učitelství pro SZŠ bylo odpovědí 1 respondenta (5,9 %), a to na odd. JIP (14,3 %). Poslední tři respondenti (17,6%) z celkového počtu neuvedli, jakou specializaci studovali. Byli to dva z odd. JIP (28,6 %) a jeden z odd. ARO (10,0 %). Tabulka 5 Pomaturitní specializační studium Pomaturitní specializační studium JIP ARO Celkem ni fi ni fi ni fi ANO 44 51,8 % 47 55,3 % 91 53,5 % NE 41 48,2 % 38 44,7 % 79 46,5 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Z tabulky č. 5 je patrné pomaturitní specializační vzdělávání, které absolvovalo 91 respondentů (53,5 %). 44 respondentů (51,8 %) pracuje na odd. JIP a 47 respondentů (55,3 %) pracuje na odd. ARO. 79 respondentů (46,5 %) zvolilo odpověď ne. 38 respondentů (44,7 %) z odd. ARO a 41 respondentů (48,2 %) z odd. JIP. Tabulka 6 Obor pomaturitního specializačního studia Obor pomaturitního JIP ARO Celkem specializačního studia ni fi ni fi ni fi ARIP 40 90,9 % 44 93,6 % 84 92,3 % Ošetřovatelství 1 2,3 % 0 0,0 % 1 1,1 % chronických ran Zdravotnický záchranář 1 2,3 % 1 2,1 % 2 2,2 % Ošetřovatelství 2 4,5 % 0 0,0 % 2 2,2 % Neuvedeno 0 0,0 % 2 4,3 % 2 2,2 % Celkem (N): 44 100,0 % 47 100,0 % 91 100,0 % 36

V tabulce č. 6 je uvedeno, jaké pomaturitní specializační studium respondenti absolvovali. Nejpočetnější odpovědí byl ARIP, který studovalo celkem 84 respondentů (92,3 %). 40 respondentů (90,9 %) pracuje na odd. JIP, a tedy 44 respondentů (93,6 %) pracuje na odd. ARO. 2 respondenti (2,2 %) absolvovali specializaci Zdravotnický záchranář. 1 respondent (2,3 %) z odd. JIP a 1 respondent (2,1 %) z odd. ARO. Specializaci Ošetřovatelství absolvovali 2 respondenti (2,2 %). Oba respondenti (4,5 %) pracují na odd. JIP. Jeden respondent (1,1%) má absolvováno studium Ošetřovatelství chronických ran. Dva respondenti (2,2 %), jež pracují na odd. ARO (4,3 %), neuvedli, jakou specializaci absolvovali. Tabulka 7 Věk respondentů Věk respondentů Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi 29 let a méně 17 20,0 % 23 27,1 % 40 23,5 % 30-39 let 25 29,4 % 32 37,6 % 57 33,5 % 40-49 let 28 32,9 % 27 31,8 % 55 32,4 % 50-59 let 13 15,3 % 3 3,5 % 16 9,4 % 60 a více let 2 2,4 % 0 0,0 % 2 1,2 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % V tabulce č. 7 je rozdělení respondentů podle věku. Tato otázka byla otevřená. Následně proběhla kategorizace získaných hodnot. Nejpočetnější skupinkou byli respondenti ve věkové kategorii 30-39 let. Tuto odpověď zaznamenalo 57 respondentů (33,5%). 25 respondentů (29,4%) pracuje na odd. JIP a 32 respondentů (37,6 %) pracuje na odd. ARO. Další početnou skupinkou bylo celkem 55 respondentů (32,4 %), jejichž věková kategorie je 40-49 let. Z této skupiny pracuje 28 respondentů (32,9 %) na odd. JIP a 27 respondentů (31,8 %) na odd. ARO. Celkem 40 respondentů (23,5 %) patří do věkové kategorie 29 let a méně. Na odd. JIP pracuje 17 respondentů (20 %) a na odd. ARO pracuje 23 respondentů (27,1 %). Respondentů ve věkové kategorii 50-59 let je celkem 16 (9,4 %). 13 respondentů (15,3 %) pracuje na odd. JIP, 3 respondenti (3,5 %) pracují na odd. ARO. Poslední skupinkou jsou 2 respondenti (1,2 %) s věkovou kategorií 60 let a více. Oba (2,4 %) pracují na odd. JIP. 37

Tabulka 8 Délka praxe Délka praxe Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Do 5 let 27 31,8 % 25 29,4 % 52 30,6 % 6-10 let 22 25,9 % 20 23,5 % 42 24,7 % 11-15 let 11 12,9 % 15 17,7 % 26 15,3 % 16-20 let 0 0,0 % 17 20,0 % 17 10,0 % 21-29 let 18 21,2 % 7 8,2 % 25 14,7 % Více než 30 let 7 8,2 % 1 1,2 % 8 4,7 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Tabulka č. 8 popisuje délku praxe na odd. intenzivní medicíny. Z důvodu otevřené otázky proběhla následně kategorizace dat. 52 respondentů (30,6 %) uvedlo délku praxe do 5 let. Z odd. JIP 27 respondentů (31,8 %) a z odd. ARO 25 respondentů (29,4 %). 42 respondentů (24,7 %) uvedlo délku praxe 6-10 let. Do této skupiny patří 22 respondentů (25,9 %) pracujících na odd. JIP a 20 respondentů (23,5 %) pracujících na odd. ARO. Praxi 11-15 let uvedlo 26 respondentů (15,3 %). 11 respondentů (12,9 %) z odd. JIP a 15 respondentů (17,7 %) z odd. ARO. 25 respondentů (14,7 %) uvedlo 21-29 let. 18 respondentů (21,2 %) pracuje na odd. JIP a 7 respondentů (8,2 %) na odd. ARO. 16-20 let pracuje na odd. intenzivní medicíny 17 respondentů (10,0 %), z toho všichni (20,0 %) pracují na odd. ARO. Do poslední skupiny respondentů, s praxí více než 30 let, patří 8 respondentů (4,7 %). 7 (8,2 %) z nich pracuje na odd. JIP a jeden (1,2 %) na odd. ARO. Graf 1 Typ oddělení 42; 24,7% Typ Oddělení 85; 50,0% 43; 25,3% ARO JIP chirurgického typu JIP interního typu 38

Graf č. 1 znázorňuje typ oddělení respondentů. 85 respondentů (50,0 %) pracuje na odd. ARO. 42 respondentů (24,7 %) pracuje na odd. JIP interního typu a 43 respondentů (25,3 %) pracuje na odd. JIP chirurgického typu. Tabulka 9 Nemocnice respondentů Nemocnice respondentů Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Nemocnice Břeclav, p. o. 0 0,0 % 27 31,8 % 27 15,9 % Nemocnice Kyjov, p. o. 32 37,6 % 20 23,5 % 52 30,6 % Nemocnice TGM Hodonín, p. o. Uherskohradišťská nemocnice a. s. 27 31,8 % 20 23,5 % 47 27,6 % 26 30,6 % 18 21,2 % 44 25,9 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100.0 % V tabulce 9 jsou patrné počty respondentů v nemocnicích. Z Nemocnice Kyjov, p. o. se zúčastnilo 52 respondentů (30,6 %). 32 respondentů (37,6 %) pracuje na odd. JIP a 20 respondentů (23,5 %) na odd. ARO. Z Nemocnice TGM Hodonín, p. o. se zúčastnilo 47 respondentů (27,6 %). 20 respondentů (23,5 %) pracuje na odd. ARO a 27 respondentů (31,8 %) na odd. JIP. 44 respondentů (25,9 %) se zúčastnilo z Uherskohradišťské nemocnice a.s., 18 respondentů (21,2 %) z odd. ARO a 26 respondentů (30,6 %) z odd. JIP. Poslední nemocnicí byla Nemocnice Břeclav, a.s., z níž se zúčastnilo 27 respondentů (15,9 %). Všichni respondenti pracují na odd. ARO (31,8 %). Tabulka 10 Metoda monitorace CVP Metoda CVP monitorace Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Pomocí vodního sloupce 80 94,1 % 20 23,5 % 100 58,8 % Pomocí tlakového převodníku Pomocí vodního sloupce i tlakového převodníku 0 0,0 % 21 24,7 % 21 12,4 % 5 5,9 % 44 51,8 % 49 28,8 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % 39

Tabulka č. 10 poukazuje na používanou metodu monitorace CVP. 100 respondentů (58,8 %) uvedlo monitoraci pomocí vodního sloupce. 80 respondentů (94,1 %) pracuje na odd. JIP a 20 respondentů (23,5 %) pracuje na odd. ARO. Variantu pomocí vodního sloupce i tlakového převodníku zvolilo 49 respondentů. 44 respondentů (51,8 %) pracuje na odd. ARO a 5 respondentů (5,9 %) na odd. JIP. Možnost pomocí tlakového převodníku uvedlo 21 respondentů (12,4 %). Všichni tito respondenti, používající monitoraci pomocí tlakového převodníku, pracují na odd. ARO (24,7 %). Tabulka 11 Četnost kalibrace systému Četnost kalibrace systému Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Při výměně služby 1 1,2 % 9 10,6 % 10 5,9 % Jednou za 24 hodin 7 8,2 % 1 1,2 % 8 4,7 % Nekalibruje se 10 11,8 % 1 1,2 % 11 6,5 % Při rozpojení systému 2 2,4 % 11 12,9 % 13 7,6 % Monitorujeme CVP 61 71,7 % 21 24,7 % 82 48,2 % pouze pomocí vodního sloupce Jiné 4 4,7 % 42 49,4 % 46 27,1 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Tabulka č. 11 uvádí četnosti kalibrace systému na daném pracovišti. Odpověď monitorujeme CVP pouze pomocí vodního sloupce byla zaznamenána v 82 případech (48,2 %). 61 respondentů (71,7 %) pracuje na odd. JIP a 21 respondentů (24,7 %) na odd. ARO. Při rozpojení systému - odpovědělo 13 respondentů (7,6 %). 11 (12,9 %) pracuje na odd. ARO a 2 (2,4%) na odd. JIP. Nekalibruje se - zaznamenalo 11 respondentů (6,5 %). Z odd. JIP bylo 10 odpovědí (11,8 %) a 1 odpověď (1,2 %) z odd. ARO. Celkem 10 odpovědí (5,9 %) patřilo k možnosti při výměně služby. 9 respondentů (10,6 %) pracuje z odd. ARO a 1 respondent (1,2 %) pracuje z odd. JIP. 8 respondentů (4,7 %) zvolilo při této otázce možnost jednou za 24 hodin. 1 respondent (1,2 %) pracuje na odd. ARO a zbylých 7 odpovědí (8,2 %) bylo od respondentů, kteří pracují na odd. JIP. 46 respondentů (27,1 %), zvolilo možnost jiné. Tyto odpovědi jsou dále rozpracovány v grafu. 40

Graf 2 Četnost kalibrace JINÉ 4; 8,7% 5; 10,9% 3; 6,5% 2; 4,3% 6; 13,0% ČETNOST KALIBRACE - JINÉ 14; 30,4% 2; 4,3% 1; 2,2% 1; 2,2% 2; 4,3% 6; 13,0% Jednou za 6 hodin Po 6 hodinách + před každým měřením Při rozpojení systému + před měřením Při výměně služby + bublina v systému Jednou za 24 hodin + rozpojení systému Při výměně směny + při rozpojení systému + bublina v systému Každých 12 hodin + rozpojení systému Při každém měření Jednou za 6 hodin + při rozpojení systému Jiné, dále nespecifikováno Vždy když potřebuji Graf č. 2 zobrazuje rozložení odpovědí jiné u četnosti kalibrace, ostatní odpovědi jsou popsány v předchozí tabulce. Nejčastěji zaznamenaná odpověď byla jednou za 12 hodin + rozpojení systému. Dále mezi časté odpovědi patřily jednou za 6 hodin, jednou za 12 hodin + při rozpojení systému + bublina v systému, při každém měření a jednou za 6 hodin + při rozpojení systému. Mezi méně časté odpovědi lze zařadit jednou za 6 hodin + před každým měřením, jednou za 24 hodin + rozpojení systému, při rozpojení systému + před měřením nebo při výměně služby + bublina v systému, anebo vždy, když potřebuji. Tabulka 12 Četnost vyhledávání referenční nuly Četnost vyhledávání referenční nuly Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Nevyhledáváme 0 0,0 % 1 1,2 % 1 0,6 % Při každém měření 9 10,6 % 56 65,9 % 65 38,2 % Vždy, když se změní 34 40,0 % 12 14,1 % 46 27,1 % poloha pacienta Při výměně služby 0 0,0 % 1 1,2 % 1 0,6 % Jednou po zavedení 35 41,2 % 6 7,0 % 41 24,1 % Jiné 7 8,2 % 9 10,6 % 16 9,4 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % 41

Tabulka č. 12 popisuje četnost vyhledávání referenční nuly. Nejpočetnější skupinou 65 respondentů (38,2 %) odpovědělo možností při každém měření. 56 respondentů (65,9 %) pracuje na odd. ARO a 9 respondentů (10,6 %) pracuje na odd. JIP. Další variantou vždy, když se změní poloha pacienta, odpovědělo 46 respondentů (27,1 %), kdy 34 (40,0 %) z nich pracuje na odd. JIP a 12 (14,1 %) pracuje na odd. ARO. 41 respondentů (24,1 %) vyhledává bod referenční nuly pouze jednou po zavedení katétru. 35 respondentů (41,2 %) pracuje na odd. JIP a 6 respondentů (7,0 %) na odd. ARO. 1 respondent (0,6 %) zaznamenal svou odpověď při výměně služby. Tento respondent (1,2 %) pracuje na odd. ARO. Poslední skupina, do níž patří celkem 16 respondentů, uvedla odpověď jinou. Graf 3 Četnost vyhledávání referenční nuly JINÉ Četnost vyhledávání referenční nuly - JINÉ 0; 0,0% 2; 12,5% 1; 6,3% 1; 6,3% Po zavedení + změna lůžka Po zavedení + výkyvy hodnot Jiné 1; 6,3% Pochyby 11; 68,8% Při každém měření + změna polohy V grafu č. 3 je patrná četnost vyhledávání referenční nuly se zvolenou možností jiné, kdy 11 respondentů (68,8 %), odpovědělo při každém měření + změna polohy. 2 respondenti (28,6 %) pracují na odd. JIP a všichni, kteří pracující na odd. ARO, tedy celkem 9 respondentů (100,0 %). 2 respondenti (12,5 %) uvedli, že bod referenční nuly vyhledávají po zavedení + změně lůžka. Oba (12,5 %) pracují na odd. JIP. Při pochybách vyhledává jeden respondent (6,25 %), který pracuje na odd. JIP (14,3 %). Poslední respondent (6,25 %) dále nespecifikoval odpověď jiné. I on pracuje na odd. JIP (14,3 %). 42

Tabulka 13 Důvod monitorace CVP Důvod monitorace CVP Odd. JIP Odd. ARO Celkem Posouzení stavu hydratace Posouzení náplně žilního řečiště a hodnocení funkce pravé komory srdeční Posouzení funkce pravé komory Posouzení náplně žilního řečiště a hodnocení funkce levé srdeční komory ni fi ni fi ni fi 67 78,8 % 21 24,7 % 88 51,8 % 15 15,7 % 55 64,7 % 70 41,2 % 0 0,0 % 3 3,5 % 3 1,7 % 3 3,5 % 6 7,1 % 9 5,3 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Tabulka č. 13 uvádí důvod monitorace CVP. Správnou odpověď posouzení náplně žilního řečiště a hodnocení funkce pravé komory srdeční uvedlo 70 respondentů (41,2 %). 55 respondentů (64,7 %) pracujících na odd. ARO. 15 respondentů (15,7 %) pracujících na odd. JIP. Nejpočetnější skupinkou je 88 respondentů (51,8 %) s odpovědí posouzení stavu hydratace. 67 respondentů (78,8 %) pracuje na odd. JIP a 21 respondentů (24,7 %) pracuje na odd. ARO. Celkem 3 respondenti (3,5 %) odpověděli možností posouzení funkce pravé komory. Všichni tito respondenti (3,5 %) pracují na odd. ARO. Poslední možnost posouzení náplně žilního řečiště a hodnocení funkce levé srdeční komory vybralo celkem 9 respondentů (5,3 %). 6 respondentů (7,1 %) pracuje na odd. ARO a 3 respondenti (3,5 %) pracuje na odd. JIP. Graf 4 Posouzení náplně žilního řečiště a hodnocení funkce pravé komory srdeční Posouzení náplně žilního řečiště a hodnocení funkce pravé komory srdeční 15; 21,4% 55; 78,6% JIP ARO 43

Z grafu č. 4 jsou patrné správné odpovědi respondentů na otázku, která zjišťovala důvod monitorace CVP. Správnou odpověď, a to posouzení náplně žilního řečiště a hodnocení funkce pravé komory srdeční, uvedlo 55 respondentů z odd. ARO a 15 respondentů z odd. JIP. Graf 5 Jednotky intermitentní monitorace Jednotky intermitentní monitorace 3; 1,8% 14; 8,2% 3; 1,8% 10; 5,9% 0; 0,0% Cm H2O Mm Hg H2O Cm Nevím 140; 82,4% V grafu č. 5 jsou znázorněny jednotky intermitentní monitorace CVP. Správnou variantu cm H2O zaznamenalo 140 respondentů (82,3 %). 72 respondentů (84,7 %) pracuje na odd. JIP a 68 respondentů (80,0 %) pracuje na odd. ARO. Odpověď H2O napsalo 14 respondentů (8,2 %). 2 respondenti (2,4 %) pracují na odd. JIP a 12 respondentů (14,1 %) na odd. ARO. Mm Hg zaznělo celkem ve 3 případech (1,8 %), kdy 2 respondenti (2,4 %) pracují na odd. JIP a 1 respondent (1,2 %) na odd. ARO. Další odpověď zněla cm. Tak odpověděli 3 respondenti (1,2 %), pracující na odd. JIP (3,5 %). Odpověď nevím uvedlo celkem 10 respondentů (5,9 %). Na odd. JIP pracuje s touto odpovědí 6 respondentů (7,1 %) a 4 respondenti (4,7 %) pracují na odd. ARO. Graf 6 Jednotky kontinuální monitorace 50; 30,1% 3; 1,8% Jednotky kontitnuální monitorace 2; 1,2% 1; 0,6% 110; 66,3% mm Hg Hg nevím cm H2O mm H2O 44

V grafu č. 5 jsou znázorněny jednotky kontinuální monitorace. Správnou odpověď mm Hg uvedlo 110 respondentů (64,7 %). 81 respondentů (95,3 %) z odd. ARO a 29 respondentů (34,1 %) z odd. JIP. 53 respondentů (31,2 %) uvedlo odpověď nevím. 50 respondentů (58,8 %) pracuje na odd. JIP a 3 respondenti (3,5 %) na odd. ARO. Odpověď Hg zaznamenali 3 respondenti (1,8 %). 2 (2,4 %) pracují na odd. JIP a 1 respondent (1,2 %) na odd. ARO. Cm H2O byla zaznamenána 2x (1,2 %). Oba respondenti (2,4 %) pracují na odd. JIP. Poslední odpověď mm H2O byla zaznamenána jednou (0,6 %). Zaznamenal ji respondent (1,2 %) pracující na odd. JIP. Tabulka 14 Vhodný lumen pro monitoraci CVP Vhodný lumen pro monitoraci CVP Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Proximální 12 14,1 % 27 31,8 % 39 22,9 % Mediální 16 18,8 % 2 2,4 % 18 10,6 % Distální 40 47,1 % 53 62,4 % 93 54,7 % Nezáleží 5 5,9 % 3 3,5 % 8 4,7 % Nevím 12 14,1 % 0 0,0 % 12 7,1 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Z tabulky č. 14 je patrné zvolení lumenu pro monitoraci CVP. Správně, tedy distální, odpovědělo 93 respondentů (54,7 %). 53 respondentů (62,4 %) pracuje na odd. ARO a 40 respondentů (47,1 %) na odd. JIP. Další možnost proximální lumen zvolilo 39 respondentů. 27 (31,8 %) pracuje na odd. ARO a 12 (14,1 %) na odd. JIP. Mediální lumen zvolilo 18 respondentů (10,6 %), 16 respondentů (18,8 %) pracuje na odd. JIP a 2 respondenti (2,4 %) na odd. ARO. Možnost nezáleží zvolilo 8 respondentů (4,7 %), kdy 3 (3,5 %)pracuje na odd. ARO a 5 (5,9 %) z odd. JIP. Poslední možností odpovědi byla varianta nevím, jež zvolilo 12 respondentů (7,1 %). Všichni uvedení respondenti (14,1 %) pracují na odd. JIP. 45

Graf 7 Lumen vhodný pro monitoraci CVP Distální lumen 40; 43,01% 53; 56,99% ARO JIP Graf č. 6 uvádí počet respondentů, kteří zvolili distální lumen pro monitoraci CVP. Tuto správnou odpověď zvolilo 40 respondentů pracujících na odd. JIP a 53 respondentů na odd. ARO. Tabulka 15 Způsob kontinuální monitorace Způsob monitorace kontinuální Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Pomocí tlakového 52 61,2 % 82 96,5 % 134 78,8 % převodníku Pomocí vodního sloupce 25 29,4 % 0 0,0 % 25 14,7 % Pomocí tlakového převodníku i pomocí vodního sloupce Kontinuálně se CVP nemonitoruje 0 0,0 % 1 1,2 % 1 0,6 % 8 9,4 % 2 2,4 % 10 5,9 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Z tabulky č. 15 jsou patrné způsoby kontinuální monitorace CVP. Správnou odpověď pomocí tlakového převodníku zvolilo 134 respondentů (78,8 %) z toho 82 (96,5 %) z odd. ARO a 52 (61,2 %) z odd. JIP. 25 respondentů (14,7 %) zvolilo variantu pomocí vodního sloupce. Všichni respondenti (29,4 %) z odd. JIP. 1 respondent (0,6 %) odpověděl pomocí tlakového převodníku i pomocí vodního sloupce. Tento respondent (1,2 %) pracuje na odd. ARO. Kontinuálně se CVP nemonitoruje zvolilo 10 respondentů (5,9 %). 2 respondenti (2,4 %) pracují na odd. ARO a 8 respondentů (9,4 %) na odd. JIP. 46

Graf 8 Způsob kontinuální monitorace Kontinuální monitorace za pomoci tlakového převodníku 52; 38,8% 82; 61,2% JIP ARO V grafu č. 8 vidíme rozdělení správných odpovědí respondentů na způsob kontinuální monitorace. 82 respondentů pracujících na odd. ARO a 52 respondentů pracujících na odd. JIP zvolilo správnou odpověď pomocí tlakového převodníku. Tabulka 16 Způsob intermitentní monitorace Způsob monitorace intermitentní Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Pomocí tlakového 3 3,5 % 4 4,7 % 7 4,1 % převodníku i vodního sloupce Pomocí tlakového 2 2,4 % 13 15,3 % 15 8,8 % převodníku Pomocí vodního sloupce 79 92,9 % 68 80,0 % 147 86,5 % Intermitentně se CVP nemonitoruje 1 1,2 % 0 0,0 % 1 0,6 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Tabulka č. 16 prezentuje způsob monitorace intermitentním způsobem. Správnou odpovědí byla možnost pomocí vodního sloupce. Tuto variantu zvolilo 147 respondentů (86,5 %). 79 respondentů (92,9 %) pracuje na odd. JIP a 68 respondentů (80,0 %) pracuje na odd. ARO. 15 respondentů (8,8 %) odpovědělo možností pomocí tlakového převodníku. 2 respondenti (2,4 %) pracují na odd. JIP a 13 respondentů (15,3 %) pracuje na odd. ARO. Celkem 7 respondentů (4,1 %) odpovědělo pomocí tlakového převodníku i vodního sloupce. 4 respondenti (4,7 %) pracují na odd. ARO a 3 respondenti (3,5 %) pracují na odd. JIP. Poslední respondent (0,6 %) odpověděl možností intermitentně se CVP nemonitoruje. Tento respondent (1,2 %) pracuje na odd. JIP. 47

Intermitentní monitorace pomocí vodního sloupce 68; 46,3% 79; 53,7% JIP ARO Graf 9 Způsob intermitentní monitorace Graf č. 9 znázorňuje rozdělení odpovědí varianty, že intermitentní monitoraci provádíme pomocí vodního sloupce. Touto variantou odpovědělo 79 respondentů pracujících na JIP a 68 respondentů pracujících na odd. ARO. Tabulka 17 Fyziologická hodnota CVP při kontinuální monitoraci Fyziologická hodnota CVP při kontinuální monitoraci Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi 0-8 mm Hg 36 42,4 % 74 87,1 % 110 64,7 % 3-11 cm H2O 42 49,4 % 10 11,7 % 52 30,6 % 9-15 cm Hg 7 8,2 % 1 1,2 % 8 4,7 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Z tabulky č. 17 je zřejmá fyziologická hodnota kontinuální monitorace CVP. Správná odpověď zní 0-8 mm Hg dle 110 respondentů (64,7 %). 74 respondentů (87,1 %) pracuje na odd. ARO a 36 respondentů (42,4 %) pracuje na odd. JIP. Možnost 3-11 cm H2O zvolilo 52 respondentů (30,6 %). 10 respondentů (11,7 %) pracuje na odd. ARO a 42 respondentů (49,4 %) pracuje na odd. JIP. 8 respondentů (4,7 %) odpovědělo možností 9-15 cm Hg, přičemž 7 (8,2 %) bylo z odd. JIP a 1 (1,2 %) byl z odd. ARO. 48

Graf 10 Fyziologická hodnota kontinuální monitorace Kontinuální monitorace 0-8 mm Hg 36; 32,7% 74; 67,3% JIP ARO Graf č. 10 znázorňuje rozložení správných odpovědí fyziologické hodnoty CVP. Variantou 0-8 mm Hg odpovědělo 74 respondentů pracujících na odd. ARO a 36 respondentů pracujících na odd. JIP. Tabulka 18 Fyziologická hodnota CVP při monitoraci intermitentním způsobem Fyziologická hodnota CVP při intermitentní monitoraci Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi (-2)-4 cm H2O 1 1,2 % 0 0,0 % 1 0,6 % 0-8 mm Hg 7 8,2 % 5 5,9 % 12 7,0 % 3-11 cm H2O 77 90,6 % 77 90,6 % 154 90,6 % 9-15 cm Hg 0 0,0 % 3 3,5 % 3 1,8 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 180 100,0 % V tabulce č. 18 jsou rozčleněny fyziologické hodnoty intermitentní monitorace. Správně odpovědělo 154 respondentů (90,6 %) možností 3-11 cm H2O. 77 respondentů (90,6 %) pracuje na odd. JIP a 77 respondentů (90,6 %) pracuje na odd. ARO. Možnost 0-8 mm Hg zvolilo 12 respondentů (7,0 %). 5 respondentů (5,9 %) pracuje na odd. ARO a 7 respondentů na odd. JIP. Celkem 3 respondenti (1,8 %) zaznamenali svou odpověď jako možnost 9-15 cm Hg. Všichni (3,5 %) pracují na odd. ARO. 1 respondent (0,6 %) odpověděl možností (-2) -4 cm H2O. Tento respondent (1,2 %) pracuje na odd. JIP. 49

Graf 11 Fyziologická hodnota intermitentní monitorace Intermitentní monitorace 3-11 cm H2O 77; 50,0% 77; 50,0% JIP ARO Z grafu č. 11 jsou patrné správné odpovědi respondentů o fyziologické hodnotě intermitentní monitorace. 77 respondentů pracuje na odd. JIP a 77 respondentů pracuje na odd. ARO. Tabulka 19 Důvod vyhledávání bodu referenční nuly Důvod vyhledávání bodu referenční nuly Využívá se ke kalibraci monitorace Využívá se ke kalibraci a rovná se hodnotě 0 na vodním sloupci Bod referenční nuly není nutné vyhledat Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi 3 3,5 % 13 15,3 % 16 9,4 % 77 90,6 % 71 83,5 % 148 87,1 % 5 5,9 % 1 1,2 % 6 3, 5 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Tabulka č. 19 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku, z jakého důvodu se vyhledává bod referenční nuly. Zde respondenti odpovídali celkem třemi možnostmi, kdy správná odpověď zněla využívá se ke kalibraci monitorace a rovná se hodnotě 0 na vodním sloupci. Tuto odpověď zaznamenalo celkem 148 respondentů (87,1 %). 77 (90,6 %) pracuje na odd. JIP a 71 respondentů (83,5 %) pracuje na odd. ARO. Celkem 16 respondentů (9,4 %) zvolilo možnost využívá se ke kalibraci monitorace. 13 respondentů (15,3 %), kteří zvolili tuto odpověď, pracuje na odd. ARO a 3 respondenti (3,5 %) pracují na odd. JIP. Poslední volenou odpovědí byla možnost bod referenční nuly není nutné vyhledat. Tuto odpověď zaznamenalo celkem 50

6 respondentů (3,5%), kdy 5 respondentů (5,9 %) pracuje na odd. JIP a 1 (1,2 %) pracuje na odd. ARO. Tabulka 20 Způsob vyhledávání bodu referenční nuly Způsob referenční nuly vyhledávání Spojnice čtvrtého mezižebří a přední axilární čáry Spojnice čtvrtého mezižebří a střední axilární čáry Spojnice čtvrtého mezižebří a zadní axilární čáry Spojnice pátého mezižebří a střední axilární čáry Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi 28 32,9 % 18 21,2 % 46 27,1 % 53 62,4 % 59 69,4 % 112 65,9 % 3 3,5 % 2 2,4 % 5 2,9 % 1 1,2 % 6 7,1 % 7 4,1 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Z tabulky č. 20 je patrný způsob vyhledávání referenční nuly. Správnou variantou spojnice čtvrtého mezižebří a střední axilární čáry odpovědělo 112 respondentů (65,9 %), z nichž 59 (69,4 %) pracuje na odd. ARO a 53 respondentů (62,4 %), jež pracuje na odd. JIP. Celkem 46 respondentů (27,1 %) zaznamenalo odpověď spojnice čtvrtého mezižebří a přední axilární čáry. 28 respondentů (32,9 %), kteří odpověděli touto variantou, pracuje na odd. JIP a 18 (21,2 %) pracuje na odd. ARO. Další zvolenou variantou byla spojnice čtvrtého mezižebří a zadní axilární čáry a zvolilo ji 5 respondentů (2,9 %). 3 respondenti (2,4 %) pracují na odd. ARO a 3 respondenti (3,5 %) pracují na odd. JIP. Poslední volenou variantou byla možnost spojnice pátého mezižebří a střední axilární čáry, již zvolilo celkem 7 respondentů (4,1 %). 6 z nich (7,1 %), pracuje na odd. ARO a 1 respondent (1,2 %) na odd. JIP. 51

Graf 12 Vyhledávání bodu referenční nuly Referenční nula: střední axilární čára - čtvrté mezižebří 59; 52,7% 53; 47,3% JIP ARO V grafu č. 12 jsou zaznamenány správné odpovědi respondentů na vyhledávání bodu referenční nuly. Spojnicí střední axilární čáry a čtvrtého mezižebří odpovědělo 59 respondentů pracujících na odd. ARO a 53 respondentů pracujících na odd. JIP. Tabulka 21 Čemu odpovídá bod referenční nuly Čemu odpovídá bod referenční nuly Odd. JIP Odd. ARO Celkem ni fi ni fi ni fi Úrovni pravé komory 24 28,3 % 32 37,6 % 56 32,9 % Úrovni pravé síně 45 52,9 % 44 51,8 % 89 52,4 % Úrovni levé komory 13 15,3 % 7 8,2 % 20 11,8 % Úrovni levé síně 3 3,5 % 2 2,4 % 5 2,9 % Celkem (N): 85 100,0 % 85 100,0 % 170 100,0 % Z tabulky č. 21 je patrné, jaké úrovni odpovídá bod referenční nuly. Správná varianta zní - odpovídá úrovní pravé síně. Touto možností odpovědělo celkem 89 respondentů (52,4 %), z nichž 45 (52,9 %) pracuje na odd. JIP a 44 (51,8 %) na odd. ARO. Další početná skupina 56 respondentů vybrala možnost odpovídá úrovni pravé komory. Tuto odpověď zvolilo 32 respondentů (37,6 %) z odd. ARO a 24 respondentů (28,3 %) z odd. JIP. 20 respondentů (11,8 %) se domnívá, že správná varianta zní odpovídá úrovni levé komory. 7 (8,2 %) z nich pracuje na odd. ARO a 13 (15,3 %) na odd. JIP. Poslední variantu odpovídá úrovni levé síně zvolilo celkem 5 respondentů (2,9 %), kdy 3 (3,5 %) pracují na odd. JIP a 2 (2,4 %) na odd. ARO. 52