Nové technologie v kardiologii Miloš Táborský Česká kardiologická společnost 13.06.2017
Akceptace nových technologií a jejich zavedení do běžné klinické praxe Koncensus SÚKL Plátci ZP Odborná společnost Transparentní dialog
Trend terapií moderní kardiologie Kardiologie Léčba farmakologická Léčba nefarmakologická
Inovativní terapie: Jak efektivně dále? 1. Transparentní dialog odborných společností a plátců ZP 2. Akceptace terapií s daty o snížení mortality/morbidity 3. Podíl dodavatelů na riziku významného nárustu nákladů princip sharing costs 4. Podpora preventivních programů fondy prevence 5. Big data management zpracování a prezentace dat z registrů odborné společnosti/úzis 6. Podpora e-health programů 7. Veřejná diskuse
Aktuální spektrum inovativních terapií/technologií v kardiologii 2017 Inovativní terapie PCSK9 - dyslipidémie Nekoronární intervence - TAVI, MCH Vzácná onemocnění - PAH, střádavé KMP Vrozené vady v dospělosti Telemedicína v kardiologii Sacubitril-valsartan - srdeční selhání NOAC - dabi, rivaro, apix, edox Hemodynamické podpory - akutní, chronické Selfmonitoring INR - mech. chlop. náhrady Ambulantní kardiorehabilitace
PCSK9 inhibitory Léčba závažných dyslipidémií
Vývoj koncentrace celkového cholesterolu v ČR Stále jsme příliš vysoko! 8 7 6 5 4 3 2 1 0 mmol/l muži mmol/l ženy p < 0.001 8 p < 0.001 7 6 5 4 3 2 6.21 6.29 5.98 5.65 5.88 5.29 1 0 1985 1988 1992 1997 2000 2007 1985 1988 1992 1997 2000 2007 6.18 6.22 5.95 5.53 5.82 5.30 Cífková et al. Atherosclerosis 2010;211:676-681
1994-1995 1999-2000 2006-2007 2012-2013 TC 5,40 (0,91) 5,70 (1,24) 4,62 (1,33) 4,36(1,01) <0.0001 TG 1,97 (1,25) 1,72 (0,93) 1,93(2,14) 1,89 (1,14) 0.21 HDL 1,20 (0,33) 1,24(0,40) 1,23 (0,30) 1,14 (0,25) 0.09 LDL 3,40 (0,82) 3,68 (1,09) 2,55(0,91) 2,37 (0,80) hypolipidemika Vývoj hodnot krevních lipidů v letech 1994-2012, EUROASPIRE IV, ČR p* <0.0001 28.7 56,8 88,5 94.1 <0.0001 statiny 7,3 38,6 83,1 93,3 <0.0001 * Kruskal-Wallis ANOVA
Co je cílem léčby? Snížení LDL-cholesterolu Snížení morbidity a mortality!
Repatha Outcomes Trial: Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease Marc S. Sabatine, MD, MPH, a Robert P. Giugliano, MD, a Anthony C. Keech, MD, b Narimon Honarpour, MD, PhD, c Stephen D. Wiviott, MD, a Sabina A. Murphy, MPH, a Julia F. Kuder, MA, a Huei Wang, PhD, c Thomas Liu, PhD, c Scott M. Wasserman, MD, c Peter S. Sever, PhD, FRCP, d and Terje R. Pedersen, MD e for the FOURIER Steering Committee and Investigators From the a TIMI Study Group, Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, b Sydney Medical School, NHMRC Clinical Trials Centre, University of Sydney, Sydney, c Amgen, Thousand Oaks, CA, d International Centre for Circulatory Health, National Heart and Lung Institute, Imperial College London, London, and e Oslo University Hospital, Ullevål and Medical Faculty, University of Oslo, Oslo. Sabatine MS, et al. NEJM. [published online ahead of print March 17, 2017]. doi: 10.1056/NEJMoa1615664
Cumulative Incidence (%) Primary Endpoint: Composite of CV Death, MI, Stroke, Hospitalization for UA, or Coronary Revascularization 16 14.6 14 Placebo 12 10 8 6 6.0 10.7 9.1 12.6 Evolocumab 4 5.3 2 0 0 6 12 18 24 30 36 Months No. at Risk Placebo 13,780 Evolocumab 13,784 13,278 13,351 12,825 12,939 11,871 12,070 7,610 7,771 3,690 3,746 686 689 HR 0.85 (95% CI 0.79 to 0.92); P < 0.001 CV = Cardiovascular; MI = Myocardial infarction; UA = Unstable angina; HR = Hazard ratio Sabatine MS, et al. NEJM. [published online ahead of print March 17, 2017]. doi: 10.1056/NEJMoa1615664
Sacubitril/ valsartan Terapie chronického srdečního selhání u pacientů s redukovanou ejekční frakcí (SSrEF)
S/V: Základní medicínské informace Sakubitril/ valsartan po přidání k standardní terapii v robustní mortalitně-morbiditní studii PARADIGM-HF prokázal oproti současné standardní terapii - inhibitoru ACE (enalaprilu): o 20 % snížení relativního rizika kardiovaskulární mortality (p = 0,00004) o 16% snížení celkové mortality (p=0,0005). o 21% snížení relativního rizika hospitalizací pro srdeční selhání (p<0,001); o 12% snížení rizika KV hospitalizace (p<0,001) a o 12% snížení rizika hospitalizace z jakékoli příčiny (p<0,001) 29 % redukce četnost hospitalizací pro srdeční selhání a to i opakovaných (p=0,001) signifikantní zlepšení kvality života pacientů se srdečním selháním (p=0,001) Léčba sakubitril-valsartanem byla při nejmenším stejně dobře tolerována jako léčba enalaprilem. Nejčastější hlášené nežádoucí účinky během léčby byly hypotenze, hyperkalemie a porucha funkce ledvin. Rychlost účinku léčby a stabilizace pacienta je obdobně důležitá, přičemž při léčbě sakubitril-valsartanem oproti ACE inhibitoru bylo signifikantně sníženo riziko hospitalizací pro srdeční selhání o 40% již 30 dnů od randomizace (HR ve 30 dni 0,60; 95 CI, 0,38-0,94; p=0,0027) Příznivý účinek sakubitril valsartanu oproti enalaprilu i v případě rozšířeného sledovaného cíle o manifestace zhoršení srdečního selhání v ambulantní praxi byl obdobný jako při hodnocení původního složeného primárního cíle studie PARADIGM- HF (kardiovaskulárního úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání), tedy snížení rizika výskytu o 21% (HR 0,79; 95% CI 0,73-0,86). Snížení rizika primárního endpointu bylo konzistentně pozorováno napříč 18 předem specifikovanými podskupinami včetně: pohlaví, věku, rasy, geografické polohy, třídy NYHA (II/III), ejekční frakce (EF), funkce ledvin, diabetu nebo hypertenze v anamnéze, předchozí léčby srdečního selhání a fibrilace síní. SPC přípravku Entresto; Packer M,. Circulation 2015;131:54 61; McMurray JJ, N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004; Okumura N et al. Circulation 2016;133:2254-62 14
Nefarmakologická léčba
Percentage of patients Benefit x rizika ICD terapie Projection of the benefit-risk ratio of the ICD ICD benefit: Reduction of mortality by prevention of sudden cardiac death? 1997 ICD risk: Infections, lead failures, need for reoperation 2020 Time since begin of landmark trials establishing the ICD benefit REVISIT Study 2017
RESET-SCD 150 Electrophysiology centres in 13 countries 1:1 Randomization of 3600 patients first arm: state-of-theart treatment WITHOUT ICD implantation primary endpoint: all-cause death; second arm: state-of-theart treatment WITH ICD implantation secondary endpoints: cardiovascular death SCD resuscitated cardiac arrest sustained ventricular tachycardia, hospitalisation for cardiovascular reasons stroke coronary revascularisation the composite of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE) Inclusion criteria: a) Ischemic cardiomyopathy as defined by current guidelines; b) NYHA class II or III, c) LVEF in transthoracic echocardiography 35%; d) 3 months on optimal medical therapy; e) expected survival substantially longer than one year with good functional status; and f) age 18 years. Exclusion criteria: a) Previous episode of sustained ventricular tachycardia b) survived sudden cardiac arrest, c) indication for cardiac resynchronisation therapy according to guidelines, d) myocardial infarction or coronary revascularization procedure in the past 3 months, e) Pregnancy f) inability to give consent.
Wearable defibrillator European Heart Journal (2015) 36, 2793 2867, doi:10.1093/eurheartj/ehv316
NewPace string subcutaneous ICD system HRS 2017
Bezelektrodová stimulace: 2 technologie vyvíjené v EU /USA MICRA, Medtronic, INC NANOSTIM, SJM, INC N Engl J Med 2016;374:533-41. DOI: 10.1056/NEJMoa1511643 N Engl J Med 2015; 373:1125-1135. DOI: 10.1056/NEJMoa1507192
MR intervenční laboratoř: Technologie budoucnosti Herzzentrum Leipzig, SRN
Autor: D. Klimeš, I. IKK FNOL