Coronary computed tomography versus exercise testing in patients with stable chest pain: comparative effectiveness and costs

Transkript

1 Coronary computed tomography versus exercise testing in patients with stable chest pain: comparative effectiveness and costs Ing. Veronika Mezerová 1 z 16

2 CCTA versus X-ECG Pojmy: CCTA Coronary Computed Tomography Angiography = CT angiografie koronárních tepen X-ECG Stress Electrocardiography = zátěžová elektrokardiografie CAD Coronary Artery Disease = ateroskleróza (ICHS) Cíl: Určení poměru NÁKLADY ( ) / ÚČINNOST (QALY) Přístupy: 2 strategie: CT (CCTA) a SOC (X-ECG, Standard Of Care) Metodika: RCT + Meta analýza z literatury Krátkodobá x Dlouhodobá analýza 3 klasifikační třídy CAD-, CAD+, revaskularizace 2 z 16

3 Coronary Artery Disease 1. CAD no obstructive (průchodná) 2. CAD + obstructive (neprůchodná) 3. Revascularization = nutnost obnovení cévního zásobení 3 z 16

4 Metody 2,6 let (RCT) 471 ambulantních pacientů se stálou bolestí na hrudi Průměrný věk 56 ± 10 let muži (52 %) x ženy (48 %) Rizikové faktory Kouření Hypertenze DM Dyslipidemie Rodinná anamnéza kardiovaskulárních onemocnění Nežádoucí příhody u 30 pacientů MACE (závažná kardiovaskulární příhoda) IM Nestabilní AP Revaskularizace Bolest na hrudi (typická x netypická) Vyšetření (X-ECG, CCTA ) 4 z 16

5 Krátkodobý rozhodovací strom 5 z 16

6 SOC - strategie První volba, doporučená předpisy Založena na X-ECG MPI = Myocardial perfusion imaging (SPECT) CAG = Catheter based coronary angiography Nízké riziko DTS DTS 5 Střední riziko DTS DTS Vysoké riziko DTS DTS - 11 DTS = Duke Treadmill Score 6 z 16

7 CT - strategie Alternativní diagnostika CAD Založena na CCTA CAC = Coronary artery calcification Spolehlivě vyloučí CAD (citlivost %) 7 z 16

8 Dlouhodobý Markovův model 8 z 16

9 Markovův model Cox proportional hazards model Odhad výskytu MACE (závažné kardiovaskulární příhody) pro CAD, CAD+, and Revascularization (REVAS) v souvislosti s pohlavím Důležitá správná klasifikace Nadhodnocené výsledky (pravda x výsledek testu) CAD- = CAD+ or REVAS CAD+ = REVAS Podhodnocené výsledky (pravda x výsledek testu) CAD+ = CAD- 9 z 16

10 Cost and QoL Náklady Dřívější nákladové analýzy a expertní posouzení Perspektiva zdravotnictví (health care) CEA a WTP /QALY Léky oceněny podle doporučení pro holandské zdravotní pojišťovny (Dutch Health Care Insurance board) Budoucí náklady 3,5 % diskont Kvalita života CAD- stejná kvalita života jako běžná populace CAD+ a Revas. o 5 %resp. 10 % nižší než běžná popul. Zohlednění zbytečnosti užívání léků při špatné klasifikaci 10 z 16

11 Výsledky Krátkodobá analýza SOC-strategie Muži % správně zařazených Ženy % správně zařazených Zvyšování nákladů na SOCstrategii kvůli častému abnormálnímu X-ECG CT-strategie Muži % správně zařazených Ženy % správně zařazených Dlouhodobá analýza Malý přírůstek QALY ( , ) při CT-strategii Velké snížení nákladů na zdravotní péči při CT-strategii (- 229, - 444) Zvyšování nákladů na SOCstrategii kvůli falešně pozitivním výsledkům z X-ECG CT-strategie je nadřazená SOC-strategie je ovládaná 11 z 16

12 Výsledky - Dlouhodobá analýza Muži Ženy Růžová - pre-test s pravděpodobností 70 % Modrá - pre-test s pravděpodobností < 70 % Přerušovaná čára hranice /QALY 12 z 16

13 Diskuse Krátkodobá analýza CT-strategie je mnohem levnější než SOC-strategie MPI, CAG jsou velice nákladné % správného zařazení je téměř shodná u obou strategií Dlouhodobá analýza CT-strategie je o něco účinnější a méně nákladná než SOC-strategie Vyšší negativní prediktivní hodnota CCTA (uklidnění pacientů) Model předpokládá, že pacienti s podhodnocenými výsledky jsou během 1 roku zařazeni správně Přínos získán vyhnutím se celoživotní medikamentózní léčbě (náklady) 13 z 16

14 Omezení, problémy 1. Ne všichni měli CAG (CCTA nadhodnocuje) 2. Všichni absolvovali CCTA i X-ECG (následně bylo rozhodnuto o léčbě) 3. Parametry modelu založené na pozorování a kde to bylo možné na nejdostupnějších údajích z literatury 4. Možnost MACE (nežádoucí příhody) ve 28 % vyšetření pomocí CCTA + nemodelovali škodlivé účinky ozáření (pravděpodobně u obou stejné) 14 z 16

15 Závěr Modelování na holandském obyvatelstvu a nákladech SOC-strategie podle nemocnice Erasmus University Medical Center, Rotterdam Budoucí výzkum by měl být především přínosem pro rozhodnutí o muže s pre-testem s pravděpodobností CAD 70% Nejasné výsledky v porovnání s předchozími výsledky z literatury (pre-test s pravděpodobností CAD > 80 % se CT-strategie vyplatí určitě) Nutné další sledování 15 z 16

16 DĚKUJI ZA POZORNOST 16 z 16