4.2 Použití alogenní acelulární dermis k rekonstrukci hlubokých popálených ploch a plošných kožních defektů po excizi hypertrofických jizev

4.2 Použití alogenní acelulární dermis k rekonstrukci hlubokých popálených ploch a plošných kožních defektů po excizi hypertrofických jizev 4.2.1 Materiál a metody 4.2.1.1 Pacienti Studie byla před svým zahájením schválena etickou komisí FN Brno. Všichni zúčastnění pacienti se seznámili s obsahem studie, jejími cíli a před zahájením svoji informovanost potvrdili podpisem v dokumentu Informovaný souhlas pacienta, který byl rovněž schválený výše uvedenou etickou komisí. Do studie bylo zahrnuto 9 pacientů průměrný věk 44,5 let 7 mužů a 2 ženy. Pacienti byli vyselektování podle následujících kritérií: 1. Kontraindikace jakéhokoliv systémového onemocnění či medikace imunosupresiv. 2. Kontraindikace aktino- nebo chemoterapie v anamnese. 3. Kontraindikace abusu alkoholu nebo drog v anamnese. 4. Popálené plochy III. stupně v rozsahu 2-15% povrchu nebo keloidní jizvy 5. Schopnost a ochota absolvovat četná další vyšetření v průběhu 1 roku. 6. Kontraindikace gravidity a kojení u žen v průběhu jednoho roku. Bližší charakteristika sledovaného souboru pacientů: Pacient č. 1 Muž, G. J., narozen 1956, popálen hořícím oděvem na 4 % povrchu těla. Utrpěl necirkulární popáleniny III. stupně na dorzální straně stehna jdoucí přes podkolení jamku až na distální část lýtka. Plochy III. stupně byly nekrektomovány a po přípravě spodiny autotransplantovány dermoepidermálním štěpem meshovaným 1:1,5. Do oblasti lýtka vložen kompozitní štěp. Pacient č. 2 Muž, Ř. F., narozen 1950, utrpěl popáleniny IIb-III stupně na 30 % povrchu těla (III. st 20% povrchu). Pacient hospitalizován na JIP, popálené plochy III. stupně chemicky 55

nekrektomovány a autotransplantovány dermoepidermálními štěpy meshovanými 1:1,5. Po zhojení dochází k rozvoji kontrahujících hypertrofických jizev s maximem v oblasti krku vpravo a pravé axily. Pacient opakovaně hospitalizován na našem pracovišti, kdy byly prováděny korekční operace. V první etapě přijat ke korekci táhnoucích hypertrofických jizev v oblasti pravé axily a následně na krku vpravo. Pacient č. 3 Muž, S. A., narozen 1958, utrpěl popáleniny III. stupně v rozsahu 1,5% povrchu na vnitřní ploše levého kotníku a nártu. Popálená plocha III. stupně chemicky nekrektomována. Kompozitní transplantace, pooperační průběh bez komplikací. Pacient č. 4 Žena, P. V., narozená 1952 se popálila vařící vodou v rozsahu 4 % povrchu na pravém bérci (2 % povrchu III. stupeň). Popálená plocha III. stupně chemicky nekrektomována, po přípravě spodiny, kompozitní transplantace, pooperační průběh bez komplikací. Pacient č. 5 Muž, K. D., narozený 1975 popálen horkým kovem na bérci a levé noze cirkulárně, celkem 5% povrchu (3% povrchu III. stupeň). Provedeno vstupní ošetření pacienta, uvolňující nářezy cirkulárních popálených ploch. Následně chemická nekrektomie a autotransplantace dermoepidermálními štěpy meshovanými 1:1,5 na dorzum levé nohy kompozitní štěp. Pacient č. 6 Muž, P. J., narozený 1967 utrpěl popáleniny III. stupně v rozsahu 11 % povrchu na přední straně levého a pravého bérce, dorzu levé ruky. Popálené plochy III. stupně chemicky nekrektomovány, vzniklé defekty transplantovány dermoepidermálními štěpy meshovanými 1:1,5 do pravé podkolení jamky vložen kompozitní štěp. Pacient č. 7 Muž, P. S. narozen 1972, přijat pro popálení pravé dolní končetiny 4% povrchu těla III. stupně. Po přijetí uvolňující nářezy na dorzu nohy a všech prstech pro cirkulární charakter popálení. Lokální terapie, chemická nekrektomie, po přípravě spodiny autotransplantace dermoepidermálními štěpy meshovanými 1:1,5 na oblast přední strany bérce a dorza nohy kompozitní štěp. Hojení bez komplikací, plocha ponechána volně 14. den od operace. Pacient č. 8 Muž, K. T. narozen 1973, přijat pro popáleninu III. stupně na dorsu pravé ruky v rozsahu 0,5% povrchu těla. Úraz způsoben vznícením oděvu od zapalovače. 56

Provedena chemická nekrektomie, spodina nebyla transplantabilní, použita dočasná kožní náhrada COM, následně snesení nekrotické spodiny, krytí defektu kompozitním štěpem. Pacient č. 9 Dívka P. V., narozena 1990 utrpěla popáleninu IIb. stupně na laterální straně stehna, kolene a bérce, celkem 4 % povrchu těla. Primárně léčena mimo naše pracoviště. K nám přichází 6 měsíců po zhojení popáleniny s hypertrofickou jizvou 1,5 % povrchu. Jizva je značně vystouplá, hyperemická, s četnými neustále se opakujícími ragádami, omezujícími pohyb v kolením kloubu. Přes veškerou konzervativní péči o jizvy i opakovanou aplikaci Diprophosu nedochází k žádnému zlepšování, proces naopak progreduje. Pacientka 14 měsíců po úraze přijata k excisi hypertrofických jizev do zdravého podkoží, do vzniklých defektů vložen kompozitní štěp. Kolenní kloub byl fixován sádrovou dlahou. 4.2.1.2 Postup před kompozitní transplantací U pacientů s popáleninami III. stupně byla po demarkaci nekróz provedena chemická nekrektomie (40% kyselinou benzoovou), do vzniklého defektu vložena dočasná kožní náhrada COM zvlhčená ve fyziologickém roztoku, sterilní krytí, fixace. Excize jizev a implantace dermální náhrady byla u pacientů s hypertrofickými jizvami provedena A v celkové anestezii. Jizevnatá tkáň B byla excidována na podkožní tuk a následně histologicky vyšetřena. Po pečlivé hemostáze jsme vložili do defektu dočasnou kožní náhradu COM zvlhčenou ve fyziologickém roztoku, sterilní krytí, fixace. U obou skupin pacientů je rána každý druhý den převázána po COM, je vyměněn obklad s fyziologickým roztokem, krytí a fixace. Pacienti vyjadřovali na stupnici VAS od 0 (žádná bolest) do 10 (nesnesitelná bolest), jakou pociťují bolest v ráně. 4.2.1.3 Kompozitní transplantace U prvních dvou pacientů byla použita alogenní acelulární dermis konzervovaná glycerolem, ta byla 3x10 minut promývána ve fyziologickém roztoku a následně meshována 1:1,5. U zbývajících pacientů byla již využívaná lyofilizovaná alogenní acelulární dermis, rehydratace probíhala 30 minut ve fyziologickém roztoku a následně 57

byla meshována 1:1,5. Po fixaci alogenní dermis do defektu jsme přistoupili k autotransplantaci. Tenký kožní štěp byl odebrán vzduchem poháněným dermatomem (Zimmer, Ohio, USA) nastaveným na 6 10-3 palců (tj. cca 0,15 mm). Aby byl umožněn odtok tkáňového moku z rány, štěp byl meshován 1:1,5. Fixován v ráně byl kožními svorkami, překryt mastným tylem, vrstvou gázy zvlhčené fyziologickým roztokem, suchou gázou a elastickým obinadlem. 4.2.1.4 Sledování po kompozitní transplantaci Po transplantaci byla rána pravidelně převazována po 3 dnech až do zhojení. Po propuštění z hospitalizace byli pacienti zváni ke kontrolám po 3, 6, 9, 12, 24 a 36 měsících. Pacienti hodnotili míru bolesti v operovaném místě. Planimetricky byla změřena výsledná plocha léčené oblasti ke studiu míry kontrakce (k). Ta byla matematicky vyjádřena následovně: k x = (1- ranná plocha v den X / ranná plocha v den 0) 100 % Fyzikální a vzhledové vlastnosti jizvy byly subjektivně zhodnoceny podle Vancouverské stupnice pro hodnocení jizev, tzv. Vancouver Scar Score (VSS), viz tabulka 2 1-3 a objektivně Cutometrem. 4,5 Tabulka 2 Body Pigmentace Cévnatost Poddajnost Výška 0 normální barva kůže normální normální normální 1 hypopigmentace růžová pružná (ohebná s minimálním odporem) 2 mm 2 hyperpigmentace červená poddajná (ohebná pod tlakem) 5 mm 3 purpurová pevná (neohebná, nepoddajná, odolná tlaku ruky) 5 mm 4 provazce (pruhy jizevnaté tkáně bělající při extenzi jizvy) 5 kontraktura (permanentní zkrácení jizvy způsobující deformitu) 58

4.2.1.5 Cutometer MPA 580 Cutometer MPA 580 je přístroj sloužící k měření viskoelastických vlastností kůže. 6,7 Přístroj vyvíjí podtlak, který je proměnlivě nastavitelný v rozmezí 20 až 500 mbar, principem je nasávání kůže. Vybrané místo kůže je v průběhu měření pod tlakem vtaženo do otvoru sondy. Hloubka proniknutí kůže do otvoru je bezdotykově změřena optickým systémem. Optický systém se skládá ze zdroje světla a jeho přijímače, stejně jako dva protilehlé skleněné hranoly vedoucí světlo z vysílače k přijímači. Intenzita světelného paprsku je změněna hloubkou vtažené kůže. Sonda Cutometeru MPA 580 se skládá z měřícího optického systému a vyhodnocující elektroniky. Je propojena přes speciální vzduchovou hadici s přístrojem. Relativně malá velikost dovoluje měření i v hůře dostupných oblastech kůže. Na konci sondy je přítlačná pružina, která zabezpečuje konstantní tlak na kůži. Elektronika sondy eliminuje vliv teploty na měření. Můžeme nastavovat individuálně různé parametry měření. Velikost podtlaku může být nastavena v rozsahu od 20 do 500 mbar. Fáze nasátí kůže (kůže vtažena do sondy), představuje první část křivky, může být nastavena v rozsahu 0,1 až 60s. Na display je označena jako on - time. Doba relaxace (off - time) představuje druhou část křivky. Zde je již podtlak zrušen, kůže se vrací do původního stavu. Z tohoto vyplývají základní body vypovídající o schopnosti kůže vrátit se zpět do původního tvaru. Důležitou úlohu mají elastické a plastické vlastnosti kůže. Počet měření můžeme měnit. Přesný počet opakování závisí na zvoleném sacím a relaxačním čase. Délka jednoho měřícího cyklu, to znamená součet sacího a relaxačního času, nesmí překročit 320 s. Podle počtu opakovaných měření a vlastností kůže můžeme posoudit její únavu. Cutometer MPA 580 nabízí na základě různého průběhu podtlaku čtyři způsoby měření. Nejčastěji používaný způsob měření pracuje s konstantním podtlakem. U tohoto způsobu je kůže v průběhu měření konstantním tlakem vtažena do sondy. Posléze je podtlak zrušen a kůže se vrací do původního tvaru. 59

Graf č. 1 Kutometrická křivka a R parametry. Na ose X je znázorněn časový průběh (s) postupu měření. Na ose Y je znázorněna hloubka (mm) vtažení kůže do otvoru sondy. Graf umožňuje dobře rozeznat viskoelastické vlastnosti kůže. V protikladu ke křivce ideálně elastického materiálu např. balón zjistíme, že křivka kůže v sací i relaxační fázi se skládá ze dvou částí. Tak můžeme v první části fáze sání rozeznat téměř vertikální vzestup křivky, ve druhé části této fáze se křivka stále více a více oplošťuje, kdy až ke konci dosahuje maximální výchylky. První část se nazývá jako elastická a je v literatuře označena jako Ue: Ue=Uf-Uv. Je přibližně dosažena za 0,1 s. Druhá, oplošťující se část křivky označuje viskoelastickou složku kůže. Tato část křivky je označena Uv. U vysoce elastických materiálů není nebo sotva existuje, hodnota je velmi nízká. Maximální amplituda křivky Uf vzniká součtem obou částí: Uf=Ue+Uv. Po ukončení fáze sání hodnota podtlaku v sondě klesá na 0 mbar. U vysoce elastického materiálu klesá křivka ihned kolmo dolů na počáteční hodnoty, takže Ur=Uf. U viskoelastických materiálů můžeme pozorovat podle jejich elastických vlastností dvě části křivky: vertikálně skloněnou elastickou část (Ur) a k nule pozvolně jdoucí plastickou část (Ua-Ur). Jako základ pro posouzení různých elastických parametrů slouží deset (R0-R9) hodnoty, které jsou vypočítány z vzniklé křivky. R0 (první maximální amplituda): nejvyšší bod křivky, existuje souvislost mezi pevností kůže a amplitudou, čím pevnější je kůže, tím nižší je křivka. Příklad: Různě silně 60

nafouknutý balón má vždy stejnou elasticitu, více nafouknutý je ovšem tužší než méně nafouknutý. R1: první minimální amplituda: nejnižší bod křivky. R2: Ua/Uf: vztah mezi maximální amplitudou a schopností zpětného návratu kůže (Brutto - elasticita), čím více se blíží 1 (100 %), tím elastičtější je kůže. R3: Poslední maximální amplituda: nejvyšší bod poslední křivky. Srovnáním s maximální amplitudou první křivky lez určit únavu kůže, způsobenou opakovaným nasáváním, protože schopnost zpětného návratu opakováním ubývá. R5: Ur/Ue; Netto elasticita: čím blíže k 1 (100%), tím je vyšší elasticita. R6: Uv/Ue: Podíl viskoelasticity na elastické části křivky, čím je hodnota nižší, tím je elasticita větší. R7: Ur/Uf: Podíl elasticity (pružnosti) na celé křivce, čím více se blíží 1 (100%), tím elastičtější je křivka. R8: se rovná Ua 4.2.2 Výsledky 4.2.2.1 Hodnocení klinického obrazu u jednotlivých pacientů Pacient I U tohoto pacienta pooperační průběh komplikován delším hojením kompozitního štěpu (glycerolovaná alogenní acelulární dermis), v centrální části dermoepidermální štěp nepřihojen, přistoupeno k dotransplantování tohoto defektu (5x3cm) v druhé době, dále již bez komplikací, plochy zhojeny 15. den po první operaci. Po 3 měsících od transplantace byl kompozitní štěp ve stejné úrovni jako okolní kůže, červeno-růžové barvy, bohatě kapilárně zásoben, následuje postupná maturace kožních štěpů. Po 12 měsících mírně prominující jizvy nad povrch a míra kontrakce kompozitního štěpu dosahovala 29,4 %. 61

Obr.č. 3 Zhojená plocha 15. den od operace. Obr.č. 4 DE štěpy a kompozitní štěp v podkolenní jamce po 12 měsících. Graf %) č. 2 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č. 3 VSS (součet bodů) v závislosti na čase, modrá barva kompozitní štěp, červená DE štěp. Míra kontrakce 19,2 24,7 27,4 29,4 27,8 26,6 (%) Tab č. 3 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Parametry VSS pro kompozitní štěp VSS celkem 4 6 5 4 4 4 Tab č. 4 VSS parametry v závislosti na čase pro kompozitní štěp. Parametry VSS pro dermoepidermální kožní štěp VSS celkem 5 6 6 5 4 4 Tab č. 5 VSS parametry v závislosti na čase pro DE štěp. 62

V další dispenzarizaci jsme pozorovali maturaci kožních štěpů s okrsky hyper- a hypopigmentace, na vnitřní straně podkolenní jamky tuhá jizva bez kontrakce. Kutometrické křivky Graf č. 4 Kutometrické křivky zdravé kůže, kompoztního a DE štěpu. R parametry Zdravá kůže Kompozitní štěp DE štěp R0 0,178 0,105 0,084 R1 0,037 0,025 0,022 R2 0,7921 0,7619 0,7381 R3 0,197 0,122 0,099 R4 0,057 0,037 0,037 R5 0,7542 0,6912 0,8636 R6 0,5085 0,5441 0,9091 R7 0,5 0,4476 0,4524 R8 0,141 0,08 0,062 R9 0,019 0,017 0,015 Tab č. 6 R parametry pro zdravou kůži, kompozitní a DE štěp. Kutometrické křivky srovnávají viskoelastické vlastnosti zdravé kůže ve stejném místě na druhé noze, kompozitního štěpu a klasického DE štěpu. Z grafu je patrná nejvyšší hodnota parametru Uf (celkové elasticity) u zdravé kůže, pak kompozitního štěpu a DE štěpu. Kompozitní štěp má lepší viskoelastické vlastnosti než DE štěp. 63

Pacient II U tohoto pacienta nejdříve provádíme uvolnění kontrahující jizvy v oblasti pravé axily a následně pravé strany krku. Kontrahující jizva pravé axily Po odstranění jizevnaté tkáně jsme fixovali do rány dočasný kožní kryt COM, obklad s fyziologickým roztokem, krytí a fixace. Po přegranulování spodiny defektu 8. den přistupujeme ke kompozitní transplantaci. Kompozitní štěp se skládá z meshované glycerolované alogenní acelulární dermis kryté tenkým meshovaným DE štěpem. Pozorovali jsme delší hojení kompozitního štěpu, 10. den po operaci byla nutná druhá autotransplantace defektu v axile velikosti 1x1cm. V dalším průběhu bylo hojení již bez komplikací. Po 9 měsících však došlo v axile k rozvoji kontrahujících jizev a míra kontrakce dosahovala 30,7 %. Zaznamenali jsme zlepšení parametrů indexu VSS, který se snížil z 9 na 6 bodů. Obr. č. 5 Kompozitní štěp 10. den po operaci. Obr. č. 6 Zhojená plocha 9 měsíců od operace, na trupu táhnoucí jizva. Graf č. 5 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č.6 VSS v závislosti na čase, modrá barva kompozitní štěp, červená kontrahující jizvy před operací. 64

Míra (%) kontrakce 17,5 27,2 30,7 32,0 30,4 31,2 Tab č. 7 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Parametry VSS hypertrofických jizev v axile před operací: 9 VSS celkem 5 5 6 6 6 6 Tab č. 8 VSS parametry po operaci v závislosti na čase pro kompozitní štěp. Kutometrické křivky Graf č. 7 Kutometrické křivky kompoztního štěpu, jizvy. R parametry Kompozitní Jizva štěp R0 0,191 0,245 R1 0,046 0,003 R2 0,7592 0,9878 R3 0,211 0,231 R4 0,067 0 R5 0,7083 1,1503 R6 0,5917 0,6013 R7 0,445 0,7184 R8 0,145 0,242 R9 0,02 0,014 Tab č. 9 R parametry pro kompozitní štěp a jizvu. 65

I přes postupný rozvoj hypertrofických jizev vykazuje kompozitní štěp lepší elasticitu než původní jizva. Kontrahující jizva pravé strany krku Po excizi kontrahující jizvy, vložení dočasné kožní náhrady a kompozitní transplantaci (zde použita již lyofilizovaná dermis) byl pooperační průběh bez komplikací, štěp se přihojil v plném rozsahu. Transplantát ani po 12 měsících nevystupoval nad niveau okolní kůže, nevykazoval známky hypertrofie. Finální kosmetický vzhled považujeme za velmi uspokojivý (došlo k poklesu VSS z 8 na 4 body). Graf č. 8 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č. 9 VSS v závislosti na čase, modrá barva kompozitní štěp, červená kontrahující jizvy před operací. Míra kontrakce 18,5 21,2 28,3 29,2 28,4 27,2 (%) Tab č. 10 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Parametry VSS hypertrofické jizvy na pravé straně krku před operací: 8 Parametry VSS pro kompozitní štěp na pravé straně krku VSS celkem 4 6 5 5 4 4 Tab č. 11 VSS parametry v závislosti na čase pro kompozitní štěp. 66

Kutometrické křivky Graf č. 10 Kutometrické křivky kompoztního štěpu, jizvy. R parametry Kompozitní Jizva štěp R0 0,052 0,096 R1 0 0,012 R2 1 0,875 R3 0,063 0,146 R4 0 0,005 R5 7,2857 1,8571 R6 6,4286 2,4286 R7 0,9808 0,5417 R8 0,052 0,084 R9 0,011 0,05 Tab č. 12 R parametry pro kompozitní štěp a jizvu. Pacient III U tohoto a dalších pacientů již byly použity pouze kompozitní štěpy složené z lyofilizované alogenní acelulární dermis kryté tenkým DE štěpem. Pooperační průběh bez komplikací, 8. den zhojen kompozitní štěp v plném rozsahu. 12 měsíců po úraze kompozitní štěp na dorzu nohy zmaturován měkký, plikabilní. 67

Obr. č. 7 Kompozitní štěp, meshovaná acelulární dermis na spodině. Obr. č. 8 Kompozitní štěp, 8. den po operaci. Obr. č. 9 Kompozitní štěp, 3 týdny po operaci. Obr. č. 10 Zhojená plocha 12 měsíců od úrazu. Graf č. 11 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č. 12 VSS v závislosti na čase, modrá barva kompozitní štěp, červená DE štěp. Míra kontrakce 7,5 8,5 12,5 12,7 11,4 11,6 (%) Tab č. 13 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. 68

Parametry VSS pro kompozitní štěp VSS celkem 3 4 4 3 3 3 Tab č. 14 VSS parametry v závislosti na čase pro kompozitní štěp. Parametry VSS pro DE štěp VSS celkem 5 6 6 5 4 4 Tab č. 15 VSS parametry v závislosti na čase pro DE štěp. Kutometrické křivky Graf č. 13 Kutometrické křivky zdravé kůže, kompozitního a DE štěpu. R parametry Zdravá kůže Kompozitní štěp DE štěp R0 0,139 0,102 0,075 R1 0,03 0,025 0,026 R2 0,7842 0,7549 0,6533 R3 0,159 0,118 0,084 R4 0,049 0,04 0,038 R5 0,7952 0,9259 0,775 R6 0,6747 0,8889 0,875 R7 0,4748 0,4902 0,4133 R8 0,109 0,077 0,049 R9 0,02 0,016 0,009 Pacient IV Tab č. 16 R parametry pro zdravou kůži kompozitní a DE štěp. 69

Míra kontrakce (%) Využití alogenní acelulární dermis Kompozitní štěp přihojen v celém rozsahu bez komplikací 10. den po operaci. Po 9 měsících v přední části štěpu rozvoj jizev prominujících 1 mm nad okolní kůži, postupně maturujících.. Obr. č. 11 Zhojená plocha 15. den od operace. Obr. č. 12 Po 9 měsících dochází k rozvoji hypertrofické jizvy v přední části léčené plochy. 30 25 20 15 10 5 0 3 6 9 12 24 36 Čas (měsíce) A B Graf č. 14 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č. 15 VSS v závislosti na čase, modrá barva kompozitní štěp, červená DE štěp. Míra kontrakce 18,9 22,5 24,5 23,7 22,4 22,6 (%) Tab č. 17 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Parametry VSS pro kompozitní štěp VSS celkem 4 5 5 4 4 4 Tab č. 18 VSS parametry v závislosti na čase pro kompozitní štěp. 70

Parametry VSS pro DE štěp VSS celkem 7 6 5 5 5 5 Tab č. 19 VSS parametry v závislosti na čase pro DE štěp. Kutometrické křicky Graf č. 16 Kutometrické křivky zdravé kůže, kompozitního a DE štěpu. R parametry Zdravá kůže Kompozitní DE štěp štěp R0 0,122 0,102 0,05 R1 0,032 0,025 0,009 R2 0,7377 0,7549 0,82 R3 0,141 0,118 0,064 R4 0,055 0,04 0,018 R5 0,7606 0,9259 1,3182 R6 0,7183 0,8889 1,2727 R7 0,4426 0,4902 0,58 R8 0,09 0,077 0,041 R9 0,019 0,016 0,014 Tab č. 20 R parametry pro zdravou kůži kompozitní a DE štěp. 71

Míra kontrakce (%) Využití alogenní acelulární dermis Pacient V Na povrchu kompozitního štěpu v rozsahu 25% DE štěp nepřihojen, 12. den po operaci přistoupeno k druhé autotransplantaci zbytkové plochy velikosti 3x3cm DE štěpem. Po 9 měsících kompozitní štěp s malou hypopigmentací, měkký, podajný, volně plikabilní. Obr. č. 13 Pacient 9 měsíců po implantaci dermální náhrady. Kompozitní štěp je zcela klidný a nejeví žádné známky hypertrofie. 25 20 15 10 5 0 3 6 9 12 24 36 Čas (měsíce) Graf č. 17 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č. 18 VSS v závislosti na čase, modrá barva kompozitní štěp, červená DE štěpu. Míra kontrakce 12,9 18,5 21,1 20,7 19,4 20,6 (%) Tab č. 21 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Parametry VSS pro kompozitní štěp VSS celkem 4 5 5 3 3 3 Tab č. 22 VSS parametry v závislosti na čase pro kompozitní štěp. 72

Parametry VSS pro DE štěp VSS celkem 6 6 7 6 4 4 Tab č. 23 VSS parametry v závislosti na čase pro DE štěp. Kutometrické křivky Graf č. 19 Kutometrické křivky zdravé kůže, kompozitního a DE štěpu. R parametry Zdravá kůže Kompozitní štěp DE štěp R0 0,13 0,078 0,054 R1 0,014 0,021 0,007 R2 0,8923 0,7308 0,8704 R3 0,138 0,094 0,063 R4 0,023 0,034 0,015 R5 1,0278 0,7805 1,1071 R6 0,8056 0,9024 0,9286 R7 0,5692 0,4103 0,5741 R8 0,116 0,057 0,047 R9 0,008 0,016 0,009 Tab č. 24 R parametry pro zdravou kůži kompozitní a DE štěp. Pacient VI Pooperační průběh a hojení kompozitního štěpu bez komplikací, 12. den rány zhojeny. Po 12 měsících od úrazu dosahovala míra kontrakce 23%, tuhá jizva na vnitřní straně pravé podkolenní jamky, plocha zde s okrsky hyper- a hypopigmentace. 73

Míra kontrakce (%) Využití alogenní acelulární dermis Obr. č. 14 Pacient 12 měsíců od úrazu. Kompozitní štěp klidný, malé okrsky hypopigmentace. 25 20 15 10 5 0 3 6 9 12 24 36 Čas (měsíce) Graf č. 20 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č. 22 VSS v závislosti na čase, modrá barva kompozitní štěp, červená DE štěp. Míra kontrakce 18,9 21,2 22,1 23,0 22,8 23,5 (%) Tab č. 25 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Parametry VSS pro kompozitní štěp VSS celkem 4 6 5 4 4 4 Tab č. 26 VSS parametry v závislosti na čase pro kompozitní štěp. Parametry VSS pro DE štěp VSS celkem 6 7 6 5 5 5 Tab č. 27 VSS parametry v závislosti na čase pro DE štěp. 74

Kutometrické křivky Graf č. 23 Kutometrické křivky zdravé kůže, kompozitního a DE štěpu. R parametry Zdravá kůže Kompozitní DE štěp štěp R0 0,176 0,156 0,095 R1 0,038 0,034 0,014 R2 0,7841 0,7821 0,8526 R3 0,202 0,176 0,108 R4 0,057 0,051 0,025 R5 0,7767 0,7753 0,9259 R6 0,7087 0,7528 0,7593 R7 0,4545 0,4423 0,5263 R8 0,138 0,122 0,081 R9 0,026 0,02 0,013 Tab č. 28 R parametry pro zdravou kůži kompozitní a DE štěp. Pacient VII Průběh hojení po operaci bez komplikací, plocha ponechána volně 14. den od autotransplantace. Po 12 měsících v místě defektu je vytvořen kvalitní, pevný kožní kryt, elastický a posunlivý proti spodině. 75

Míra kontrakce (%) Využití alogenní acelulární dermis Obr. č. 15 Defekt s dermální náhradou krytou tenkým DE štěpem. Obr. č. 16 Zhojená plocha 6 měsíců od úrazu. 25 20 15 10 5 0 3 6 9 12 24 36 Čas (měsíce) Graf č. 24 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č. 25 VSS v závislosti na čase, modrá barva kompozitní štěp, červená DE štěp. Míra kontrakce 15,9 18,2 19,1 21,0 19,8 20,5 (%) Tab č. 29 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Parametry VSS pro kompozitní štěp VSS celkem 4 5 5 5 4 4 Tab č. 30 VSS parametry v závislosti na čase pro kompozitní štěp. Parametry VSS pro DE štěp VSS celkem 5 6 6 5 5 5 Tab č. 30 VSS parametry v závislosti na čase pro DE štěp. 76

Kutometrické křivky Graf č. 26 Kutometrické křivky zdravé kůže, kompozitního a DE štěpu. R parametry Zdravá kůže Kompozitní štěp DE štěp R0 0,131 0,118 0,075 R1 0,024 0,031 0,026 R2 0,8168 0,7373 0,6533 R3 0,142 0,133 0,084 R4 0,033 0,051 0,038 R5 0,8933 0,7727 0,775 R6 0,7467 0,7879 0,875 R7 0,5115 0,4322 0,4133 R8 0,107 0,087 0,049 R9 0,011 0,015 0,009 Tab č. 31 R parametry pro zdravou kůži kompozitní a DE štěp. Pacient VIII Během celého pooperačního období hojení rány bez komplikací, pacient propuštěn do ambulantní péče 19. den po úrazu. Obnovený kožní kryt je elastický, bez známek lokálních komplikací a rozvoje hypertrofických jizev s minimální mírou kontrakce. 77

Míra kontrakce (%) Využití alogenní acelulární dermis Obr č. 16 Kompozitní štěp. 25 20 15 10 5 0 3 6 9 12 24 36 Čas (měsíce) Graf č. 27 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č. 28 VSS v závislosti na čase, kompozitní štěp. Míra kontrakce 11,9 15,2 19,1 18,2 19,8 17,5 (%) Tab č. 32 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Parametry VSS pro kompozitní štěp VSS celkem 4 5 5 4 3 3 Tab č. 33 VSS parametry v závislosti na čase pro kompozitní štěp. 78

Kutometrické křivky Graf č. 29 Kutometrické křivky zdravé kůže a kompozitního štěpu. R parametry Zdravá kůže Kompozitní štěp R0 0,217 0,106 R1 0,045 0,027 R2 0,7926 0,7453 R3 0,247 0,121 R4 0,069 0,045 R5 0,84 0,8276 R6 0,736 0,8276 R7 0,4839 0,4528 R8 0,172 0,079 R9 0,03 0,015 Tab č. 34 R parametry pro zdravou kůži a kompozitní štěp. Pacient IX Po neúspěšné konzervativní léčbě rozvíjejích hypertrofických jizev bylo přistupeno k excizi jizevnatého bloku do zdravého podkoží. Do vzniklého defektu byl vložen kompozitní štěp. Po 12 měsících nedochází k výrazným projevům hypertrofie, nejsou další ragády, zhojená plocha je elastická s přijatelným kosmetickým výsledkem. Index VSS stupnice klesl z 8 na 4 body díky snížení poddajnosti a výšky jizvy. 79

Graf č. 30 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Graf č. 31 VSS v závislosti na čase, modrá barva kompozitní štěp, červená kontrahující jizva před operací. Míra kontrakce 12,5 17,2 19,7 18,0 17,4 18,2 (%) Tab č. 35 Míra kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase. Parametry VSS hypertrofických jizev před operací: 8 Parametry VSS pro kompozitní štěp VSS celkem 5 6 6 4 4 4 Tab č. 36 VSS parametry v závislosti na čase pro kompozitní štěp. Obr č. 17 Hypertrofická kontrahující jizva 6 měsíců po úraze. Obr č. 18 Zmaturované jizvy 36 měsíců od úrazu. 80

Kutometrické křivky Graf č. 32 Kutometrické křivky kompozitního štěpu a hypertrofické jizvy. R Parametry Hypertrofická jizva Kompozitní štěp R0 0,073 0,22 R1 0,007 0 R2 0,9041 1 R3 0,08 0,255 R4 0,012 0 R5 1,1053 1,3145 R6 0,9211 0,7742 R7 0,5753 0,7409 R8 0,066 0,22 R9 0,007 0,035 Tab č. 37 R parametry pro kompozitní štěp a hypertrofickou jizvu. 4.2.2.2 Celkové hodnocení Při hodnocení výsledků srovnáváme u pacientů s popáleninami III. stupně vlastnosti kompozitního štěpu a DE štěpu, dále vlastnosti kompozitního štěpu s AAD-G a AAD-L při různém způsobu konzervace. U pacientů po excizi hypertrofických jizev hodnotíme následnou míru kontrakce v závislosti na čase. 81

V průběhu hojení nebyly pozorovány žádné komplikace nebo vedlejší nežádoucí účinky, které by souvisely s biokompatibilitou materiálu. Délka hojení U prvních dvou pacientů byla při kompozitní transplantaci použita glycerolovaná alogenní dermis. Zde jsme pozorovali delší dobu pro přihojení tenkého kožního štěpu na povrchu alogenní dermis, v průměru za 13,3 dne. Menší část kožních štěpů se nepřihojila vůbec. Proto bylo přistoupeno k dotransplantování defektů tenkým kožním štěpem meshovaným 1:1,5 u obou pacientů. Při operaci jsme pozorovali integrovanou alogenní dermis přerostlou granulační tkání. Další průběh již bez komplikací. U zbývajících pacientů byla použita lyofilizovaná alogenní dermis. V těchto případech byl pooperační průběh bez komplikací, plocha se zhojila v průměru za 8,2 dne po kompozitní transplantaci. U samostatného DE štěpu byla průměrná doba hojení 6,2 dne, průběh zcela bez komplikací. Graf č. 33 Srovnání doby hojení (ve dnech) alogenní acelulární dermis glycerolované (AAD-G), alogenní acelulární dermis lyofilizované (AAD-L) a DE štěpu. Bolest Míra bolesti byla hodnocena pacientem podle výše uvedené stupnice uvedené v kapitole 1.1.3. U všech pacientů došlo přechodně ke zvýšené bolestivosti v místě aplikace v důsledku chirurgického výkonu. Tato bolest u všech pacientů ustala do 3 týdnů od aplikace. U pacientů I a II došlo neočekávaně bez zjevné příčiny ke krátkodobému návratu bolestivosti (<1 týden) ve studovaném místě v období mezi 1 3 měsíci od implantace náhrady. 82

Míru bolestivosti rány vyjadřovali pacienti pomocí visuální analogové škály od 0-10 každých 48 hodin U popálenin III. stupně pacienti udávali nižší bolest po úraze než u popálenin IIa-b stupně. Pravděpodobně to bylo způsobeno poškozením inervace při ztrátě kůže v plné tloušťce. V průběhu hospitalizace se intenzita bolesti zvyšovala. Maximum bolestivosti udávali pacienti po aplikaci 40% kyseliny benzoové v rámci chemické nekrektomie. Po jednodobé kompozitní transplantaci se intenzita bolesti snižovala. U dvou případů při dotransplantování zbytkových defektů se bolest přechodně zvýšila. Po excizi hypertrofických jizev byla bolest nejvyšší v pooperačním období, dále s klesající tendencí. Graf č. 34 Intenzita bolesti v závislosti na čase. Modrá barva pacienti s popáleninami III. stupně, červená pacienti po excizi plošných hypertrofických jizev. Lineární spojnice trendu. Při srovnání kompozitního transplantátu a DE štěpu je intenzita bolesti podobná do nekrektomie (v našem případě chemická nekrektomie 40% kyselinou benzoovou). V následujícím období je hladina bolesti vyšší u kompozitních transplantátů z důvodu převazů po 2 dnech před vlastní transplantací. Kolem 15. dne hospitalizace vidíme další elevaci bolesti způsobené u kompozitních štěpů nutností sekundární transplantace zbytkových ploch. 83

Graf č. 35 Intenzita bolesti u pacientů s popáleninami III. stupně v závislosti na čase. Modrá barva pacienti s kompozitním štěpem, červená pacienti s DE štěpem. Lineární spojnice trendu. Kontrakce štěpu Sledovali jsme míru kontrakce kompozitního štěpu v závislosti na čase u jednotlivých pacientů. Byl zhodnocen rozdíl v kontrakci při použití glycerolované a lyofilizované alogenní acelulární dermis. Zjistili jsme vyšší míru kontrakce u glycerolované AAD v porování s lyofilizovanou. Míra kontrakce ve srovnání s použitím samotného DE štěp hodnocena nebyla, z důvodu obtížného zjištění hranice měřené plochy, která splývala s okolními DE štěpy. Pacienti po korekci hypertrofických jizev subjektivně vnímali výsledky léčby jako zlepšení. Jizva V jednotlivých časových intervalech byla provedena kutometrická měření a hodnocení jizvy pomocí VSS. Z následujícího grafu jsou patrné vyšší hodnoty maximální amplitudy (R0 parametru neboli Uf) tedy celkové elasticity pro kompozitní štěpy s lyofilizovanou alogenní acelulární dermis. Z toho vyplývá vyšší elasticita těchto štěpů. Z důvodu malého počtu pacientů, kterým byla aplikována glycerolovaná alogenní acelulární dermis, nejsou výsledky statisticky významné. 84

Graf č. 36 porovnávající RO parametr (celková elasticita Uf) alogenní acelulární dermis glycerolované (AAD-G) a alogenní acelulární dermis lyofilizované (AAD-L). V dalších grafech již porovnáváme viskoelastické vlastnosti lyofilizované alogenní acelulární dermis a klasického kožního štěpu. R0=Uf (první maximální amplituda, celková elasticita) nejvyšší bod křivky Tento parametr vyjadřuje pevnost měřené plochy, je to odpor kůže proti tahu (podtlak v otvoru sondy). Z daného vyplývá vyšší poddajnost kompozitního štěpu, nebo naopak vyšší tuhost (pevnost) DE štěpu. Vyšší hodnoty maximální amplitudy kompozitního štěpu ukazují jeho vyšší elasticitu ve srovnání s DE štěpem. Graf č. 37 srovnávající parametr R0 v závislosti na čase pro acelulární dermis AAD a DE štěp. 85

R5 R2 Využití alogenní acelulární dermis R2= Ua/Uf: vztah mezi maximální amplitudou a schopností zpětného návratu kůže, čím více se blíží 1 (100 %) tím elastičtější je kůže. Z daného grafu jsou patrné vyšší hodnoty R2 parametru pro kompozitní štěpy, tedy jejich vyšší elasticita ve srovnání s DE štěpem. 1,00 0,96 0,92 0,88 0,84 0,80 0,76 0,72 0,68 3 měsíce 12 měsíců 3 měsíce 12 měsíců Dermoepidermální kožní štěp Kompozitní štěp Graf č. 38 srovnávající parametr R2(mm) v závislosti na čase pro acelulární dermis AAD a DE štěp. R5= Ur/Ue; je to poměr elastické deformace v první fázi křivky a elastického návratu ve fázi druhé, čím blíže k 1 (100 %) tím je vyšší elasticita (srovnání elastických komponent křivky). 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 3 měsíce 12 měsíců 3 měsíce 12 měsíců Dermoepidermální kožní štěp Kompozitní štěp Graf č. 39 srovnávající parametr R5 v závislosti na čase pro acelulární dermis AAD a DE štěp. 86

R7 Využití alogenní acelulární dermis R6=Uv/Ue: tento parametr představuje podíl viskoelasticity na elastické části křivky, čím je hodnota nižší tím je elasticita větší. Graf pro R6 parametr ukazuje nižší hodnoty pro kompozitní štěp a tedy vyšší podíl elasticity (vyšší elasticita kompozitního štěpu). Graf č. 40 srovnávající parametr R6 v závislosti na čase pro acelulární dermis AAD a DE štěp. R7= Ur/Uf: podíl elasticity (pružnosti) k celé křivce, čím více se blíží k 1 (100 %), tím elastičtější je křivka. Je to podíl elastického návratu k maximální amplitudě. Z grafu jsou patrné vyšší hodnoty R7 pro kompozitní štěp, tedy větší elasticita. 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 3 měsíce 12 měsíců 3 měsíce 12 měsíců Dermoepidermální kožní štěp Kompozitní štěp Graf č. 41 srovnávající parametr R7 v závislosti na čase pro acelulární dermis AAD a DE štěp. 87

R8 Využití alogenní acelulární dermis R8=Ua označuje návrat křivky do výchozího stavu Čím více se Ua blíží Uf, tím je rychlejší návrat kůže do původní polohy. Z vyšších hodnot R8 parametru pro kompozitní štěpy vyplývá při srovnání s R0 parametrem větší schopnost zpětného návratu, tedy větší elasticita. 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 3 měsíce 12 měsíců 3 měsíce 12 měsíců Dermoepidermální kožní štěp Kompozitní štěp Graf č. 42 srovnávající parametr R8 v závislosti na čase pro acelulární dermis AAD a DE štěp. Pomocí párového Wilcoxonova testu byly s ohledem na typ štěpu srovnávány hodnoty jednotlivých R parametrů v časech 3 a 12 měsíců od operace. Na hladině významnosti α=0,05 nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve změně R0, R2, R5, R6, R7, R8 parametrů jak pro dermoepidermální kožní štěp tak pro kompozitní štěp. Pomocí Mann-Whitneyho U testu byly mezi pacienty s dermoepidermálním kožním štěpem a pacienty s kompozitním štěpem srovnány hodnoty naměřené v čase 3 i 12 měsíců od operace. Tabulka 38 sumarizuje výsledné p-hodnoty. Srovnání R parametrů v čase 3 a 12 měsíců od operace vzhledem k typu štěpu 3 měsíce od operace 12 měsíce od operace R0 0,394 0,394 R1 0,394 0,172 R2 0,470 0,026 R5 0,394 0,093 R6 0,699 0,093 R7 0,589 0,030 R8 0,748 0,485 R9 0,334 0,630 Tab č. 38 Srovnání R parametrů v čase 3 a 12 měsíců od operace vzhledem k typu štěpu 88

Vancouver Scar Scale Vancouver Scar Scale Využití alogenní acelulární dermis Na hladině významnosti α=0,05 byl v čase 12 měsíců od operace nalezen statisticky významný rozdíl v hodnotách parametrů R2 a R7. Vancouver Scar Score (VSS) Následující graf 43 a tabulka 39 sumarizují hodnoty Vancouver Scar Scale (VSS) ve dvou sledovaných kategoriích. Na hladině významnosti 5% byl prokázán statisticky významný rozdíl ve všech časových úsecích. Vzhledem k nízkému počtu pacientů (N=6) je ovšem nutné brát tyto výsledky s rezervou. Kompozitní štěp Dermoepidermální kožní štěp 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 3 6 9 12 24 36 2 3 6 9 12 24 36 Doba od operace (měsíce) Doba od operace (měsíce) Graf č. 43 Časový vývoj Vancouver Scar Scale (VSS) dle typu štěpu. Vancouver Scar Scale (VSS) Kompozitní štěp (AAD) (N=6) Dermoepidermální kožní štěp (DE) (N=6) Medián Průměr Min-Max Medián Průměr Min-Max p-hodnota 1 3 měsíce 4,0 3,8 3-4 5,5 5,7 5-7 0,003 6 měsíců 5,0 5,0 4-6 6,0 6,2 6-7 0,009 9 měsíců 5,0 4,8 4-5 6,0 6,0 5-7 0,009 12 měsíců 4,0 3,8 3-5 5,0 5,2 5-6 0,010 24 měsíců 3,5 3,5 3-4 4,5 4,5 4-5 0,024 36 měsíců 3,5 3,5 3-4 4,5 4,5 4-5 0,024 1 Statistická významnost hodnocena pomocí Mann-Whitneyho U testu. Tab č. 39 Srovnání Vancouver Scar scale (VSS) v jednotlivých časových intervalech dle použitého štěpu 89

4.2.3 Diskuse Z literatury známe jen málo příkladů jednodobé aplikace dermální náhrady a současně kožního štěpu. Hansbrough, et al. v klinické studii zkoumali možnost použití Dermagraftu jako dermální náhrady pod síťovaný DE štěp. 8 Tato náhrada je osídlena alogenními fibroblasty, ale i zde byl potřebný čas k přihojení štěpu na dermální náhradu delší než u kontrol, což odpovídá našim výsledkům. V pilotní klinické studii byla zkoumána nebuněčná dermální náhrada Epiflex. Kompozitní transplantace kůže s využitím alogenní acelulární dermis přináší velmi dobré výsledky i při jednodobém operačním postupu. Nutné je provedení síťování dermální matrice, což výrazně urychluje její vaskularizaci. Pomalejší vaskularizace se zdá být u dermálních náhrad obecným problémem. Integra vyžaduje 3 týdny k úplné vaskularizaci a obdobně u Dermagraftu bylo zjištěno horší hojení a pomalejší vaskularizace než u kontrolního souboru. 9,10 Je vhodnou metodou pro kompozitní transplantaci kůže u popálenin III. stupně a u rozsáhlých hypertrofických jizev. U popálenin velkého rozsahu se jeví výhodné využití alogenní acelulární dermis při autotransplantaci na plochy nad velkými klouby jako prevence vzniku kontraktur. V průběhu studie jsme mohli srovnávat průběh hojení a výslednou jizvu při použití alogenní acelulární dermis (glycerolované nebo lyofilizované) a samostatného DE štěpu. Nejdříve byla výrobcem dodána glycerolovaná dermis, která byla použita u dvou pacientů. Zde byla pozorována delší integrace vložené dermální náhrady v průměru 13,3 dne, proto se část kožního štěpu (cca 50%) na povrchu nepřihojila. Dohojení defektu bylo provedeno sekundárně transplantací tenkým kožním štěpem meshovaným 1:1,5. Při retransplantaci jsme pozorovali integrovanou alogenní dermis přerostlou granulační tkání. Po druhé autotransplantaci se dermoepodermální štěpy přihojili bez komplikací. U zbývajících pacientů byla použita lyofilizovaná alogenní dermis. Zde pooperační průběh bez komplikací. Plocha se zhojila za 8,2 dne po kompozitní transplantaci. DE štěp na povrchu dermální náhrady se přihojil kompletně bez nutnosti sekundární autotransplantace. Kompozitní štěpy s lyofilizovanou dermis na rozdíl od DE štěpů vykazují vyšší elasticitu, nižší pohotovost k tvorbě hypertrofických jizev a příznivější estetický 90

výsledek. U samostatného DE štěpu byla průměrná doba hojení 6,2 dne, průběh bez komplikací. Po excizi kontrahujících hypertrofických jizev byla vložena do rány dočasná kožní náhrada COM z důvodu přegranulování spodiny a zajištění lepší výživy kompozitního štěpu. Proto byla transplantace defektu provedena až 8. den po předchozí operaci. V průběhu hojení měla míra bolesti klesající tendenci. Výjimku tvoří 5.-7. den, kdy byla aplikována 40% kyseliny benzoová,což je velmi bolestivá záležitost. U kompozitních štěpů vnímali pacienti bolest v ráně déle, z důvodu prodlouženého přihojení ve srovnání se samostatným DE štěpem. Na základě protrahovaného hojení byla zjištěna nižší elasticita kompozitního štěpu a vyšší tendence k rozvoji hypertrofických jizev. Rovněž byla zaznamenána vyšší míra kontrakce štěpu u glycerolované ve srování s lyofilizovanou AAD. Na základě těchto průběžných výsledků jsme u dalších pacientů přistoupily k aplikaci pouze lyofilizované AAD. Zvýšenou elasticitu kompozitních štěpů s lyofilizovanou alogenní acelulární dermis si kromě jiného způsobu konzervace vysvětlujeme i kratší dobou hojení (per primam intentionem, primární revaskularizace štěpu), a tím i menší pohotovostí k tvorbě hypertrofických jizev. Při sekundární revaskularizaci probíhá proces hojení delší dobu, kožní štěp se napíná, fibrotizuje, je hladký, obsahuje jizevnatou tkáň a stoupí míra kontrakce. 91

4.2.4 Závěr Metoda jednodobé kompozitní transplantace kůže s využitím alogenní acelulární dermis přináší velmi dobré výsledky. Pro urychlení prorůstání granulační tkáně do dermální náhrady je nutné její síťování (meshování) 1:1,5. Tímto procesem zkrátíme dobu hojení matrice a je tedy možné přistoupit k jednodobé kompozitní transplantaci (alogenní acelulární dermis Epiflex krytá tenkým DE štěpem). Kompozitní transplantace kůže je metodou volby v případě popálenin III. stupně, kde chybí v celém rozsahu korium a u rozsáhlých hypertrofických jizev. Při použití lyofilizované dermis jsme zaznamenali menší míru kontrakce a lepší kosmetické výsledky. Výsledky kompozitní transplantace patří k nejlepším, jak po stránce výsledného kosmetického vzhledu, tak po stránce funkční. Aplikace kožní náhrady zvyšuje pravděpodobnost přežití kriticky popálených pacientů. Díky použití tenkých DE štěpů dochází k rychlejšímu zhojení odběrových ploch, a tím urychlení opakovaných odběrů transplantátů již z použitého místa. Z výsledků VSS, které byly statisticky zhodnoceny pomocí Mann-Whitneyho U testu vyplývá na hladině významnosti 5% statisticky významný rozdíl ve všech časových úsecích. Pomocí párového Wilcoxonova testu byly s ohledem na typ štěpu statisticky srovnávány hodnoty jednotlivých R parametrů v časech 3 a 12 měsíců od operace. Na hladině významnosti α=0,05 nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve změně R0 parametru jak pro dermoepidermální kožní štěp tak pro kompozitní štěp. Dále byly pomocí Mann-Whitneyho U testu srovnávány R parametry v čase 3 a 12 měsíců od operace mezi pacienty s dermoepidermálním kožním štěpem a pacienty s kompozitním štěpem. Na hladině významnosti α=0,05 byl v čase 12 měsíců od operace nalezen statisticky významný rozdíl v hodnotách parametrů R2 a R7. Vzhledem k nízkému počtu pacientů je nutné brát tyto výsledky s rezervou. Využití výše zmíněné dermální náhrady Epiflex přináší mnohé výhody v léčbě popálených pacientů, snižuje riziko rozvoje hypertrofických jizev a kontraktur. 92

Citace: 1. NEDELEC B, SHANKOWSKY A, TREDGETT EE. Rating the resolving hypertrophic scar: comparison of the Vancouver Scar Scale and scar volume. J Burn Care Rehabil. 2000;21:205-12. 2. SULLIVAN T, SMITH J, KERMODE J, et al. Rating the burn scar. J Burn Care Rehabil. 1990;11:256-60. 3. BRUSSELAERS N, PIRAYESH A, HOEKSEMA H, VERBELEN J, BLOT S, MONSTREY S, Burn scar assessment: systematic review of scar scales. J Surg Res. 2010 Nov, 164(1):e115-23 4. FON S.S.L, HUNG L.K., CHENG J.C.Y, The cutometer and ultrasonography in the assessment of postburn hypertrophic scar a preliminary study. Burns Volume 23, Supplement 1, March 1997, pp S12-S18 5. RENNEKAMPFF H, RABBELS J, BECKER S, SCHALLER H, Comparing thevancouver Scar Scale With the Cutometer in the Assessment of Donor Site Wounds Treated With Various Dressings in a Randomized Trial. Journal of Burn Care & Research May/June 2006, Volume 27, Issue 3, pp 345-351 6. DOBREV HP, A study of human skin mechanical properties by means of Cutometer. Folia Med 2002; 44(3):5-10 7. DRAAIJERS LJ, BOTMAN YA, TEMPELMAN FR, et al. Skin elasticity meter or subjective evaluation in scars: a reliability assessment. Burns. 2004;30(2):109-14. 8. HANSBROUGH, JF., DORE, C., HANSBROUGH, WB. Clinical trials of a living dermal tissue replacement placed beneath meshed, split-thickness skin grafts on excised burn wounds. J Burn Care Rehabil. 1992 Sep-Oct;13(5):519-29 9. BURKE, JF., YANNAS, IV., QUINBY, WC. Jr., et al. Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. Ann Surg. 1981;194:413-28. 10. HANSBROUGH, JF., DORE, C., HANSBROUGH, WB. Clinical trials of a living dermal tissue replacement placed beneath meshed, split-thickness skin grafts on excised burn wounds. J Burn Care Rehabil. 1992;13:519-29. 93