Zkušenosti METODY PRÁCE MULTIDISCIPLINÁRNÍCH TÝMŮ V PROCESU KOMPREHENZIVNÍ REHABILITACE Marta Routnerová Problémy moderní rehabilitace dětských klientů s poškozením mozku se v současné době neobejdou bez zajištění dlouhodobé rehabilitační péče prostřednictvím multidisciplinámího týmu. Komprehenzivní rehabilitace, nikoli její dílčí složka zaměřená pouze na fyzioterapii, logopedii apod., je při řešení problémů dětí s poškozením mozku v civilizovaném světě pro zúčastněné odborníky samozřejmostí a není chápána jen jako nadstavba zdravotních a sociálních programů. Týmová práce ve vlastním slova smyslu je u nás však stále v začátcích. Chybí interdisciplinární metodiky týmové práce, nejasné jsou hranice profesních vkladů jednotlivých odborníků týmu, v jehož středu zájmů je postižené dítě. Předmětem diskusí je i skladba týmu a úloha jednotlivých odborníků. Pro zájemce uvádím nástin metod týmové práce dánských odborníků, které pracují v dané problematice. Snad budou podnětem pro spolupráci více profesí, které pak vytvoří odborné týmy, a vzniknou další ucelené rehabilitační programy. Na mezinárodní konferenci Bobath asociace v Liberci letos v říjnu přednesla paní J. Nielsen ucelený rehabilitační koncept určený pro klienty s centrálním poškození mozku. Interdiscpilinámí tým složený z fyzioterapeutů, ergoterapeuta, psychologa, speciálního pedagoga, logopéda a ošetřovatelského personálu pracuje podle zásad terapeutického ABC konceptu. Koncept byl vytvořen interdisciplinárním propojením metod: A Affolter Felície - psycholožka, pedagožka a logopédka - vychází z rozboru poruch percepce, které provázejí stavy poškození mozku. Chybějící informace se pak podílejí na narušení kauzálního vztahu vlivu vnímání pohybu na vývoj myšlení a jednání. Autorka klade důraz na vjemy taktilní a proprioceptivní, které jsou podpořeny vjemy vestibulámími. V metodě samotné se často využívá taktilně-kinestetické stimulace tzv. guidingu, vedení, při každodenních aktivitách (mytí, oblékání). Nezbytné je zapojení rodiny postiženého dítěte. 305
B Bobath koncept - neurovývojová terapie. Autorský manželský pár - Karel a Berta Bobathovi (neurolog a fýzioterapeutka) - vytvoril terapeutický koncept založený na podrobném funkčním hodnocení všech aktivit, které dítě zvládá samostatně, které zvládá s dopomocí a které nezvládá vůbec. Koncept je založen na týmové práci při stanovení krátkodobého a dlouhodobého terapeutického programu. Velká část terapeutických aktivit je převedena do způsobu péče ve všech denních aktivitách (oblékání, svlékání, hygiena, krmení, hra, spánek) - handlingu. Vlastní terapie staví na poznatcích z vývoje zdravého dítěte. Předností terapeutického rozboru je specifický pohled na vývoj koordinačních vzorů, přičemž funkční pohled nemíří přísně na dosažení vývojových milníků" předurčených konkrétních dovedností v určitém časovém období. Bobath koncept nekopíruje vývoj zdravého dítěte, respektuje individualitu každého postižení. Autoři terapeuticky využívají mechanismy normální posturální kontroly (posturální svalový tonus, reciproční interakci svalů a automatismy vzpřimovacích, rovnovážných a obranných reakcí). Při ovlivňování změn svalového tonu užívají inhibičních a facilitačních technik přenesených do handlingu. Terapie umožňuje získat co nejsprávnější senzomotorickou zkušenost v přípravě dítěte k určité funkční aktivitě. C Coombs Kay - logopédka a ergoterapeutka, spolupracovnice manželů Bobathových, přinesla do konceptu ABC metodu FOTT ( Facia Oral Tract Terapie). Při terapii, která je vázána na příjem potravy, se zajišťuje normalizace polohy trupu a hlavy a ovlivňuje svalový tonus svalstva trupu, obličeje a úst při polykání. Tyto zásady úpravy polohy a ovlivnění svalového tonu platí i pro reedukaci řeči. Koncept se pak stává závazným standardem přeneseným do ošetřovatelských a výchovných metod práce. Jiným příkladem interdisciplinární týmové práce je neuropsychologicky orientovaný program kognitivní rehabilitace po poraněních mozku, který přednesla prof. Anne-Lise Christensen, Ph.D., na semináři Kliniky rehabilitačního lékařství v Praze v dubnu 1999. Ucelený program umožňuje individuální vytváření cílů, používá interdisciplinární plánování a terapii a poskytuje terapeutické prostředí zaměřené na kognitivní, emoční a sociální oblast. Ucelený denní rehabilitační program je čtyřměsíční a klienti se v něm účastní kombinace individuálních a skupinových činností. Tým se skládá z klinických psychologů, neuropsychologů, logopéda, speciálních pedagogů a fýzioterapeutů a úzce spolupracuje při příjmové fázi se zdravotnickými a sociálními službami. Lékařské vyšetření pro tým zajišťují čtyři lékaři (neurolog, neurochirurg, íýziatr a psychiatr). Od chvíle, kdy je klient přijat do programu, je mu přidělen primární terapeut" - psycholog, který je zodpovědný za rozvoj úzkého pracovního společenství, 306
poskytuje zpětnou vazbu a zajišťuje dynamický a interaktivní způsob terapie s co největším aktivním zapojením klienta. Primární terapeut řídí hodnocení před zahájením programu, které se skládá z: - polostrukturovaného rozhovoru, týkajícího se školní, pracovní a sociální anamnézy; - dotazníku, který je vyplněn buď klientem, nebo jemu blízkou doprovázející osobou; - neuropsychologických testů; - informací z dokumentace (propouštěcí lékařské zprávy z hospitalizací, výsledky neuroradiologických vyšetření, zprávy z fyzioterapie, z logopedie, sociálních informací na rehabilitační možnosti a psychosociálních informací se zřetelem na rodinu a formy sociální podpory). Shrnutí získaných údajů poskytuje kontext pro vytvoření individuálního rehabilitačního plánu. Data jsou pak představena primárním terapeutem na konferenci interdisciplinárního týmu za účelem dokončení rehabilitačního plánu každého klienta. Plán pak zahrnuje rehabilitační cíle kognitivní, psychosociální a fyzické. V polovině terapie (přibližně za 2 měsíce) je představeno shrnutí dosažené úrovně funkcí a jsou revidovány terapeutické cíle. Strukturovaný denní program umožňuje flexibilitu a individualizaci terapie, klade důraz na řešení individuální potřeby, poskytuje osobní podporu, vede k rozvoji sebevědomí, při skupinových aktivitách poskytuje přirozené prostředí pro širší interakci, rozvíjí sociální uvědomění a podporu, poskytuje zpětnou vazbu při sebehodnocení. Individuálně určované krátkodobé i dlouhodobé cíle umožňují pracovat s kognitivními a psychosociálními interakcemi co nejuceleněji. Terapie se odehrává dynamickým způsobem, tzn., že je založena na úzké spolupráci: mezi klientem a primárním terapeutem, primárním terapeutem a interdisciplinárním týmem a mezi primárním terapeutem a širší sociální sítí klienta. Mimořádně důležitý je v celém konceptu vztah klienta s primárním terapeutem, který mimo jiné zaručuje kontinuitu různých fází terapie a různorodých vzájemně se ovlivňujících způsobů léčby. Snahou o naplnění zásad ucelené rehabilitace je týmová práce multidiscpilinárního týmu klinického pracoviště primářky MUDr. Marty Routnerové v Diagnostickém ústavu sociální péče v Černovicích u Tábora. Tým se schází 1 x měsíčně na rehabilitační konferenci ve složení: zástupce ordinace (vrchní sestra, lékař), kmenový pracovník (viz níže), rehabilitační lékař, fyzioterapeut, učitel, ergoterapeut, muzikoterapeut, logopéd, speciální pedagog, psycholog a rodič. Tým pracuje podle konceptu s pracovním názvem HRV (Hřebíková; Routnerová; Vaniček), který byl prezentován na konferenci Podpora vzdělávání v Ústavech sociální péče" v DÚSP v Čemovicích u Tábora v březnu 2001. Koncept 307
vznikl propojením pedagogických, psychosociálních, fýzioterapeutických, ergoterapeutických, logopedických a rehabilitačních metod práce. Využitím dlouholetých praktických zkušeností a hlubokých teoretických znalostí Bobath konceptu Mgr. Milety Hřebíkové byl položen základ pro uplatnění facilitačních technik v každodenní ošetřovatelské a výchovné práci. Předpokládal proškolení pedagogického a zdravotnického personálu v metodách cíleného polohování pro podporu ontogenetického vývoje, úpravě svalového tonu, facilitace a inhibice, dechové gymnastiky, rozvoje manipulačních schopností ruky, metod bukofaciální reedukace a jejich převedení metodami handlingu do ošetřovatelské a výchovné i logopedické práce. MUDr. Marta Routnerová přinesla do konceptu dlouholeté zkušenosti rehabilitačního lékaře, stala se koordinátorem týmu, usměrňuje krátkodobé rehabilitační plány a podílí se na tvorbě dlouhodobých rehabilitačních plánů. Koncept obohatila o teoretické i praktické zkušenosti senzomotorických a psychomotorických cvičení podle konceptu Kipharda a Ayersové a korekcí držení těla vsedě i ve stoji podle Briiggera. Prvky těchto cvičení rozšířily pedagogickou práci v oblasti zdravotní tělesné výchovy a obohatily výchovnou činnost. Dále MUDr. Marta Routnerová přinesla do konceptu teoretické i praktické zkušenosti s metodami bazálni stimulace podle Frohlicha a navazujícími metodami podpory tělesného schématu. Spojujícím článkem konceptu je přínos Mgr. Miroslava Vanička, který navazuje na dlouholeté pedagogické zkušenosti při snaze o dosažení co nejvyšší kvality života jedince, s pracovním názvem kmenový pracovník". Vychází z dlouhodobě budovaného systému komplexní rehabilitační péče o klienty s mentálním a tělesným handicapem od tří let věku v zařízení i v rodině. V DUSP Čemovice je řadu let budován systém domů a bytů, které mají klientům alespoň částečně nahradit rodinnou péči v podmínkách náhradního domova. Vznikají pak rodinné buňky" a jsou vytvořeny podmínky pro navázání psychosociálních vztahů. Rodinné buňky tvoří skupiny cca deseti klientů a pěti pracovníků. Život v rodinné buňce sice organizuje a řídí vedoucí, ale na základě navázaných psychosociálních kontaktů jednotlivých pracovníků s klientem pak jmenuje kmenového pracovníka". Ne každý pracovník rodinné buňky se stává kmenovým pracovníkem. Kmenový pracovník je pak základním článkem v týmové spolupráci. Sleduje a zná aktuální zdravotní stav klienta a iniciuje z něho vyplývající opatření. Zná i individuální cíle a aktuální stav jejich plnění. Sleduje a zná důležité skutečnosti z osobní a rodinné anamnézy. Ví o potřebách, o přáních, o zájmech, o kontaktech klienta s rodinou, s kamarády a okolím - tyto naplňuje a rozvíjí. Spolupracuje s rodiči a ostatními spolupracovníky v rodinné buňce a realizuje pod supervizí rehabilitačního lékaře naplnění krátkodo- 308
bých a dlouhodobých rehabilitačních plánů z rehabilitační konference v úzké spolupráci s fyzioterapeutem, logopedem, učitelem, psychologem, speciálním pedagogem, muzikoterapeutem, ergoterapeutem a dalšími odborníky. O stavu a úrovni péče pravidelně informuje rodiče a spolupracovníky v rodinné buňce a odborné pracovníky ústavu. Iniciuje individuální péči v podmínkách zařízení k vyššímu stupni socializace, případně k integraci klienta do společnosti. Autorka žádá čtenáře, jejichž předmětem zájmu je také výše zmíněná problematika, aby dali o sobě vědět, případně sdělili své zkušenosti a kontaktovali ji k další spolupráci. Z JINÝCH ČASOPISŮ GAVORA, P. Životný príbeh učiteľa: metodologické hľadiská výskumu. Pedagogická revue, 2001, 53, č. 3, s. 217-236. ISSN 1335-1982 V metodologicky laděném příspěvku prezentuje přední slovenský pedagog profil výzkumu životního příběhu učitele coby nové výzkumné oblasti. Jde vlastně o záznam vyprávění učitele o jeho životě, které výzkumník analyzuje a vyhodnocuje, vyvozuje z něj teorie o profesním a osobnostním vývoji učitele, o vlivech na takový vývoj působících. Výzkum životního příběhu řadí P. Gavora do kontextu jiných výzkumných postupů, popisuje jeho cíle a typickou výzkumnou orientaci, stranou nenechává řadu dosavadních výzkumných počinů tohoto druhu, pojednává o vztahu učitele k výzkumu jeho životní historie, detailněji se věnuje otázce postupu při výzkumu životního příběhu, nabízí tři příklady takových výzkumů a všímá si i norem kvality výzkumu. Autor upozorňuje na přednosti, specifické nároky, ale také na určitá omezení, které s sebou výzkum životního příběhu nese. Zprostředkovává tím zájemcům, zejména na Slovensku, zajímavý a dosud ne příliš často používaný výzkumný nástroj, který může obohatit dosavadní pohledy na učitele a jeho profesi, neboť popisuje a analyzuje učitele holistický, v jednotě osobního a profesního života. Pojednání by mohlo být zajímavé i pro české pedagogické výzkumníky. (mp) 309