Anestézie u dětí mimo operační trakt MUDr. Martin Trávníček KARIM FN Motol a 2. LF UK Praha
Celkový počet výkonů 3000 2322 2331 2273 2681 2631 2770 2830 2846 2000 1000 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Celkem provedeno v období 01/2007 12/2014: 20 684 výkonů ÚPS (v roce 2014): 76 výkonů děti < 3kg (v roce 2014): 41 výkonů
Přehled výkonů (rok 2014) 7% 5% 1% 19% 46% 22% Vyšetření zobrazovacími metodami (1284 výkonů) Diagnostické a instrumentální výkony v oblasti GIT (634) Stomatologické výkony (542) Ozařování v CA (209) Diagnostické a instrumentální výkony v oblasti DC (146) Ostatní (15)
Vyšetření zobrazovacími metodami 13% 4% 5% 78% MRI (1000 výkonů) CT (168) Angiografie (55) Scintigrafie (61)
Stomatologická poliklinika I operativa ambulantní sanace chrupu včetně extrakcí zubů a drobné stomatochirurgické výkony v dutině ústní (jazyková a retní frenulectomie) plánovaná specifická předoperační příprava (např. kardiaci s nutností prevence bakteriální endokarditidy či hemofilici)
musí být dodržena kriteria pro podání ambulantní anestezie u dětí - zejména zajištěný doprovod a transport po výkonu (2 dospělé osoby) Stomatologická poliklinika II pacienti ASA I a II, tj. děti bez komplikujících onemocnění a s lehkým kompenzovaným komplikujícím onemocněním dítě přichází v den výkonu nalačno s platným pediatrickým předanestetickým vyšetřením
Stomatologická poliklinika III premedikace midazolam p.o. (až 0,5 mg/kg) monitorace - pulzní oxymetrie, EKG, NIBP zajištění pacienta - PŽK G 22, FLM č.2,0 (děti do 20 kg), FLM č.2,5 (děti nad 20 kg), alternativně NTI, vždy tamponáda hypofaryngu a dutiny ústní techniky CA - úvod inhalační, vedení doplňovaná CA s opioidem nebo TIVA s užitím propofolu a opioidu
Stomatologická poliklinika IV pooperační péče monitorace a dohled na zotavovacím pokoji pooperační analgezie: Novalgin / Perfalgan i.v. (až 15mg/kg), Paralen / Nurofen p.r. Protokol o pobytu na zotavovacím pokoji (hodnoty vitálních funkcí, hodnocení průběhu pobytu a klinického stavu pacienta před propuštěním) anesteziolog rozhoduje o propuštění do domácího ošetření nebo o nutnosti hospitalizace na oddělení
Flexibilní bronchoskopie I výkony diagnostické a intervenční bronchoskopie u hospitalizovaných pacientů, případně ambulantních při zachované spontánní ventilaci hodnocení dynamických dějů ve vyšetřované oblasti stanovení diagnózy funkčních poruch: polykací reflex, funkce epiglottis, pohyb a koordinace hlasových vazů (funkce laryngu), změny průsvitu dýchacích cest při dýchání (tracheo, bronchomalacie) získání materiálu k vyšetření (aspirát ke kultivaci, tekutina z bronchoalveolární laváže, cytologická diagnostika, biopsie tkáně)
Flexibilní bronchoskopie II premedikace midazolam p.o. v dávce až 0,5 mg/kg t.hm. alternativně parenterální (i.m.) kombinované podání midazolamu v dávce 0,2 mg/kg t.hm. a atropinu v dávce 0,02 mg/kg/t.hm. cave: podání anticholinergik (atropin) ne u pacientů s CF další zahuštění (inspizace) tracheálního a bronchiálního sekretu
Flexibilní bronchoskopie III techniky CA flexibilní bronchoskopie přes obličejovou masku a úhlový 90 adaptér fibroskopie přes laryngeální masku (např. imunokompromitovaní pacienti) klasická technika s tracheální intubací při nutnosti optimálně zajistit dýchací cesty, neumožňuje však vyšetření a posouzení proximálně uložených struktur (farynx, hypofarynx, vstup do hrtanu)
flexibilní bronchoskopie s užitím laryngeální masky
Flexibilní bronchoskopie - tracheomalacie
Flexibilní bronchoskopie sukční poranění trachey
Flexibilní bronchoskopie V úvod do CA - inhalační, event. i.v. (dle věku pacienta) vedení CA inhalační (FiO 2 0.5) doplňovaná CA s opioidy (alfentanil,remifentanil) vždy kombinace s lokálním znecitlivěním sliznice dýchacích cest (aplikace LA nad i pod hlasové vazy vyšetřujícím lékařem) pooperační péče: po výkonu dítě monitorováno pulzním oxymetrem inhaluje studený zvlhčený O 2
MBW a bronchoskopie test vícedechového vyplavování dusíku z plic kombinace morfologické a funkční informace využití pravidelného dechového vzoru během anestezie
MBW a anesteziolog Optimální situace: pravidelný dechový vzor (autoambuing) dostatečný dechový objem (hypoventilace) ketamin TIVA nepřímá metoda stanovení koncetrace dusíku optimální poloha a stabilita hlavičky 100% těsnost minimální mrtvý prostor maska! trpělivost Časová náročnost: prewashout fáze několik dechů (nastavení EEL) washoutfáze 3-4 min dle tíže postižení wash-in fáze 100-150% washoutfáze 3 měření
Klinické využití Monitorace chronického plicního onemocnění (CF, PCD, AB): á 3-6 měsíců úprava léčby, ev. i indikace dalších vyšetření ještě před klinickými příznaky Podpůrná diagnostická metoda (nespolupracující děti, normální spirometrie) Kapnometrie?
Endoskopické výkony a instrumentace v oblasti GIT I výkony plánované - gastroskopie, kolonoskopie, ligace či sklerotizace jícnových varixů, balónková dilatace jícnu, PEG, endosonografie, ERCP, jaterní biopsie akutní desinvaginace, výkony pro krvácení do GIT, odstranění cizího tělesa z GIT často polymorbidní a stigmatizovaní pacienti (zavedení PEG, ligace jícnových varixů)
Endoskopické výkony a instrumentace v oblasti GIT II premedikace večer před výkonem diazepam p.o., s ranním čajem dithiaden p.o., ráno 30 min. před výkonem midazolam p.o. zajištění pacienta PŽK min. G 22, OTI, event. LMA instrumentace v horní části GIT vždy se zajištěním dýchacích cest tracheální intubací techniky celkové anestezie: úvod do CA - inhalačně nebo i.v., vedení CA - doplňovaná CA s opioidy a inhalační složkou, event. TIVA
Endoskopické výkony a instrumentace v oblasti GIT III balónková dilatace jícnu po nafouknutí dilatačního balónku zkontrolovat průchodnost DC (komprese TR, obstrukce DC nafouknutým balónkem) ERCP v poloze na břiše fixace TR v levém ústním koutku kontrola polohy TR poslechem po otočení pacienta jaterní biopsie během odběru punkční jehlou požadována nehybnost pacienta včetně apnoe (krátkodobá svalová relaxace)
Ozařování v CA I ozařování meduloblastom zadní jámy lební neuroblastom retroperitonea Grawitzův tumor denně (kromě víkendů a svátků) tumory břicha a retroperitonea cca 15 dávek (á 1,5 Gy) tumory CNS cca 25-30 dávek (á 2 Gy)
Ozařování v CA I během výkonu dítě v ozařovacím boxu samo, fixováno, monitorováno kamerou, vitální funkce snímány běžným monitorem, hodnoty pomocí kamery zobrazovány v ovládací místnosti velmi krátké výkony v CA (kromě zaměření ozařovacího pole)
Ozařování v CA III premedikace: zpravidla nepodávána zajištění pacienta: dlouhodobý CŽK úvod do CA - intravenozní vedení CA - trankvanalgezie (midazolam + ketamin), alternativně i.v. propofol transport pacienta: v doprovodu anesteziologického týmu sanitkou zpět, monitorace pulzním oxymetrem
Vyšetření zobrazovacími metodami (CT, MRI, scintigrafie) I různě dlouhá vyšetření (celotělová scintigrafie cca 90 min.) náhlý nechtěný pohyb pacienta během vyšetření může vést k opakování dlouhé vyšetřovací sekvence a významnému prodloužení doby anestezie vyšetřovány i starší děti, příp. dospělí pacienti, kteří jsou nespolupracující (PMR, autisté, klaustrofobie)
Vyšetření zobrazovacími metodami (CT, MRI, scintigrafie) II cave radiační zátěž dítěte i personálu (CT) specifika práce a opatření pro provoz v magnetickém poli (MRI) monitorace: pulzní oxymetrie, EKG, příp. NIBP, na MRI pulzní oxymetr speciálně konstruovaný pro práci v magnetickém poli
Vyšetření zobrazovacími metodami (CT, MRI, scintigrafie) III premedikace s ranním čajem dithiaden, 30 min. před vyšetřením midazolam p.o. zajištění pacienta PŽK G 22 (kojenci i G 24) zajištění průchodnosti dýchacích cest polohou (podložení ramen, fixační pásek na suchý zip), ústní vzduchovod, vzácně LM či TR
Vyšetření zobrazovacími metodami (CT, MRI, scintigrafie) IV úvod do CA inhalační, poté zajištění i.v. vstupu, vedení CA inhalačně polomaskou onkologičtí pacienti s dlouhodobým CŽK i.v. úvod, vedení inhalačně nebo i.v. (trankvanalgezie midazolam 0,2 mg/kg t.hm.+ ketamin 2-3 mg/kg t.hm.), (cave stavy spojené s nitrolební hypertenzí, epileptici), alternativně i.v. propofol
Děkuji za pozornost!