Fakultní nemocnice Ostrava 17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava-Poruba Ústav patologie FNO Evid. značka: PL-ÚP Identifikace: Identifikace výtisku: Nahrazuje: 05 Revize číslo: 06 účinnost od: 01.09.2015 Výtisk jediný originál výtisku (výtisk z elektronické podoby má informativní charakter) Rozdělovník: - přednosta Ústavu patologie a jemu podřízení zaměstnanci - vedoucí laborant Ústavu patologie a jemu podřízení zaměstnanci - vedoucí Oddělení řízení kvality Zpracoval: Přezkoumal: Schválil: datum: 26.08.2015 datum: 26.08.2015 datum: 26.08.2015 Mgr. Jana Vaculová vedoucí laborant Ústavu patologie FNO Mgr. Andrea Chrobáková manažer kvality Ústavu patologie FNO doc. MUDr. Jana Dvořáčková, Ph.D., MIAC přednosta Ústavu patologie FNO
Strana: 2/26 Obsah 0 Úvodní ustanovení... 4 1 Použité zkratky, definice a pojmy... 4 1.1 Zkratky... 4 2 Informace o pracovišti... 4 2.1 Identifikace pracoviště a kontaktní údaje... 4 2.2 Zaměření pracoviště... 4 2.3 Spektrum nabízených služeb... 5 2.4 Placené služby na Ústavu patologie... 5 2.5 Základní metody zpracování materiálu... 5 2.6 Urgentní vyšetření... 5 2.7 Speciální vyšetření... 6 2.8 Provádění pitev... 6 2.9 Úroveň a stav akreditace pracoviště... 6 2.10 Organizace pracoviště, vnitřní členění, vybavení a obsazení... 6 2.11 Prostory Ústavu patologie... 6 3 Manuál pro odběry primárních vzorků... 7 3.1 Základní informace... 7 3.2 Materiál k histologickému vyšetření... 7 3.2.1 Obecné informace... 7 3.2.2 Manipulace s materiálem... 7 3.2.3 Označení operačních preparátů... 7 3.2.4 Fixovaný materiál... 7 3.2.5 Speciální fixativa... 8 3.2.6 Nefixovaný materiál... 8 3.2.7 Nádoby na materiál... 8 3.2.8 Značení transportních nádob... 8 3.3 Materiál k cytologickému vyšetření... 8 3.3.1 Obecné informace... 8 3.3.2 Značení transportních nádob... 9 3.4 Biologický materiál k uskladnění a předání k dalšímu zpracování... 9 3.4.1 Obecné informace... 9 3.5 Tělo zemřelého... 9 3.5.1 Obecné informace... 9 3.5.2 Značení těla zemřelého... 9 3.6 Požadavky na transport materiálu... 10 3.6.1 Transport běžného bioptického materiálu... 10 3.6.2 Transport materiálu pro zpracování na zmrzlo... 10 3.6.3 Transport cytologického materiálu... 10 3.6.4 Transport těla zemřelého... 10 3.7 Písemné požadavky k vyšetření... 10 3.7.1 Průvodní list k zásilce bioptického materiálu... 11 3.7.2 Dokumentace k zemřelým... 11 3.7.2.1 Dokumentace k mrtvě narozeným a zemřelým dětem... 12 3.8 Ústní požadavky na vyšetření... 12 3.9 Zásady bezpečné manipulace... 13 3.10 Doba příjmu vzorků... 13 3.11 Doba příjmu zemřelých... 13 3.12 Doba výdeje zemřelých... 13 4 Preanalytické procesy v laboratoři... 13 4.1 Postup při příjmu vzorků a vedení dokumentace... 13 4.1.1 Přijímající pracovník... 13 4.2 Postup při příjmu těla zemřelého a vedení dokumentace... 14
Strana: 3/26 4.2.1 Sanitář pochůzkové služby FNO... 14 4.2.2 Autoptický laborant Ústavu patologie... 14 4.2.3 Referentka Ústavu patologie... 14 4.3 Kritéria přijetí primárních vzorků... 14 4.4 Kritéria odmítnutí primárních vzorků... 14 4.5 Možné chyby v procesu bioptického odběru... 15 4.6 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo průvodního listu... 15 4.7 Postupy přijetí nestandardních vzorků... 15 4.8 Postupy přijetí nestandardních požadavků... 15 4.9 Konzultační vyšetření... 15 4.10 Seznam referenčních a konzultačních pracovišť... 16 5 Vydávání výsledků a komunikace s Ústavem patologie... 17 5.1 Hlášení výsledků v kritických intervalech... 17 5.1.1 Statimová vyšetření... 17 5.1.2 Peroperační vyšetření... 17 5.2 Výsledky bioptických vyšetření... 17 5.3 Obsah závěrečné zprávy... 17 5.4 Formy vydání bioptických výsledků... 18 5.4.1 Tištěné výsledky... 18 5.4.2 Elektronické výsledky... 18 5.4.3 Telefonické předání výsledku... 18 5.5 Výsledky pitev... 18 5.6 Typy nálezů... 19 5.7 Vydávání výsledků pacientům... 19 5.8 Změny výsledků a nálezů... 19 5.9 Časové intervaly pro uchování vzorků... 19 5.10 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku... 20 5.11 Konzultační činnost... 20 5.12 Způsob řešení stížností... 20 6 Související dokumenty... 20 7 Související tiskopisy... 21 8 Přílohy... 21
Strana: 4/26 0 Úvodní ustanovení Ústavu patologie je určena všem žadatelům o laboratorní vyšetření a dalším zdravotnickým pracovníkům, kteří zde naleznou základní informace o Ústavu patologie a o nabídce našich služeb. obsahuje pokyny správného odběru, fixace a dalšího zacházení s bioptickým materiálem, návody správného vyplnění zasílané zdravotnické dokumentace, informace o způsobu vydávání výsledků a další potřebné informace. Aktuální verze Laboratorní příručky je k dispozici na webových stránkách Ústavu patologie www.fno.cz/ustav-patologie. Obsah laboratorní příručky byl koncipován v souladu s normou ČSN EN ISO 15189 Zdravotnické laboratoře zvláštní požadavky na kvalitu a způsobilost. 1 Použité zkratky, definice a pojmy 1.1 Zkratky FNO BAT ČLK IČZ IČP MKN TNM VŘA ZP Fakultní nemocnice Ostrava Bronchoalveolární tekutina Česká lékařská komora Identifikační číslo zdravotnického zařízení Identifikační číslo pracoviště, které si přiděluje zdravotnické zařízení Mezinárodní klasifikace nemocí Klasifikace zhoubných novotvarů Vnitřní řídící akt Zdravotní pojišťovna 2 Informace o pracovišti 2.1 Identifikace pracoviště a kontaktní údaje Název organizace: Ústav patologie Fakultní nemocnice Ostrava Sídlo: 17. listopadu 1790/5, 708 52, Ostrava-Poruba Webové stránky: www.fno.cz ; www.fno.cz/ustav-patologie Vedoucí lékař: přednosta doc. MUDr. Jana Dvořáčková, Ph.D., MIAC email: jana.dvorackova@fno.cz tel.: 597 372 301 Vedoucí laborant: Mgr. Jana Vaculová email: jana.vaculova@fno.cz tel: 597 372 323 Sekretariát: tel.: 597 372 311 fax: 597 372 303 Provozní doba: Pracovní dny 6.00 15.30hodin Příjem vzorků 6.00 14.30 hodin Příjem zemřelých 6.00 14.00 hodin Výdej zemřelých 7.00 8.00 hodin a 11.00 14.00 hodin 2.2 Zaměření pracoviště Ústav patologie provádí zpracování bioptických vzorků, specializovaná histologická, cytologická, imunochemická vyšetření, elektronovou mikroskopii a pitvy s následným zpracováním nekroptických vzorků.
Strana: 5/26 Soubor nabízených metod laboratorního vyšetření je vytvořen a inovován dle požadavků zákazníků (lékařů a zdravotnických zařízení) s přihlédnutím k odbornému vývoji v oblastech klinické patologie. 2.3 Spektrum nabízených služeb - Provádění bioptických vyšetření v celé šíři odběrových postupů. - Provádění imunochemických vyšetření (viz příloha 2). - Provádění elektronové mikroskopie. - Konzultace nálezů. - Cytologická negynekologická vyšetření. - Peroperační diagnostika a statimová vyšetření. - Provádění pitev a následného nekroptického vyšetření. - Seminární, přednášková a publikační činnost. Stanovení základní histologické, peroperační, cytologické diagnózy a imunochemická vyšetření jsou akreditovanými metodami. 2.4 Placené služby na Ústavu patologie - Úhradu výkonů provádějí zdravotní pojišťovny podle příslušnosti pacienta. FNO, jejíž součástí je i Ústav patologie, má s jednotlivými zdravotními pojišťovnami uzavřeny Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče, z nichž vyplývají i vyšetření, která lze na pracovišti provádět. - Ústav patologie poskytuje placené služby (např. samoplátci, veterinární vyšetření, uložení zemřelého), ceny těchto služeb jsou uvedeny v aktuálním Ceníku zdravotnických služeb FNO na intranetu nebo na internetových stránkách Ústavu patologie www.fno.cz/ustav-patologie. - Nepojištění samoplátci hradí cenu vyšetření pomocí složenky nebo faktury na nákladové středisko Ústavu patologie. Složenku nebo fakturu vydává pracoviště žadatele. Částka je uvedena v aktuálním Ceníku zdravotnických služeb FNO na intranetu. Pokud se jedná o výkon, který se v ceníku nenachází, je cena individuálně vypočítána dle konkrétních požadavků žadatele ve spolupráci Ústavu patologie a Útvaru náměstka ředitele pro ekonomiku a finance. Bližší informace lze zjistit telefonicky u vedoucí laborantky nebo na sekretariátu Ústavu patologie. - Podle zákona č. 256/2001 Sb. o pohřebnictví, ve znění pozdějších předpisů, je vybírána částka za uložení zemřelého, která je uvedena v aktuálním Ceníku zdravotnických služeb FNO na intranetu. 2.5 Základní metody zpracování materiálu - Zhotovení parafínového tkáňového bloku a příprava preparátu. - Příprava preparátů z čerstvých (zmražených) tkání. - Zpracování cytologického materiálu. - Zpracování materiálu odebraného při pitvě zemřelého zhotovením parafínového řezu a přípravou histologického preparátu. 2.6 Urgentní vyšetření Peroperační biopsie se provádí pouze po telefonické domluvě. Nefixovaný materiál okamžitě po odběru přináší sanitáři operačních sálů, předávají sanitářce nebo laborantce Ústavu patologie, která předává materiál do bioptické laboratoře. Materiál je ihned po přijetí zpracován, v kryostatu jsou připraveny preparáty a po nabarvení metodou hematoxylin-eozin odevzdány k vyhodnocení patologem. Na Průvodní list k zásilce bioptického materiálu (označen NA ZMRZLO ) i do elektronické průvodky je zaznamenán čas přijetí a následně také čas odečtení a telefonického hlášení klinikovi. Celý proces od přijetí materiálu až do telefonického hlášení diagnózy trvá maximálně 35 minut. Toto vyšetření je následně doplněno definitivní diagnózou po zpracování parafínových bloků. Urgentní vyšetření se provádí přednostně. Na Průvodním listu k zásilce bioptického materiálu musí být zřetelně označeno STATIM a odebraný materiál musí být v co nejkratším časovém intervalu doručen do laboratoře čerstvý či ve fixační tekutině. Po příjmu a vložení údajů do elektronické dokumentace je
Strana: 6/26 zpracováván. Zpracování urgentního vzorku je zahájeno okamžitě po příjmu vzorku do laboratoře. Celý proces včetně přípravy parafínového bloku, histologických preparátů a stanovení diagnózy trvá nejméně 6 hodin. Délka trvání celého procesu je závislá na možnostech laboratoře a charakteru zaslaného materiálu. 2.7 Speciální vyšetření Aktuální seznam prováděných barvících, impregnačních a imunochemických metod na cytologických a histologických preparátech je uveden v příloze 1 a příloze 2. na internetových stránkách Ústavu patologie www.fno.cz/ustav-patologie. 2.8 Provádění pitev Ústav patologie provádí patologicko-anatomické pitvy. Zákonná povinnost provést tuto pitvu vyplývá ze zákona č. 372/2011 Sb., 88: - U žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí. - U plodů z uměle přerušených těhotenství provedených z důvodů genetické indikace nebo indikace vrozené vývojové vady plodu. - U dětí mrtvě narozených a u dětí zemřelých do 18 let věku. - U pacientů, kteří zemřeli při operaci, při nechirurgickém intervenčním výkonu, v souvislosti s komplikací navazující na operaci nebo nechirurgický intervenční výkon nebo při úvodu do anestézie. - Jestliže byl z těla zemřelého proveden odběr orgánu pro účely transplantací, tkání nebo buněk pro použití u člověka nebo odebrána část těla pro výzkum nebo k výukovým účelům; v případech, kdy transplantační zákon stanoví provádění pitev jinak, postupuje se podle transplantačního zákona. - V případě, že k úmrtí došlo v souvislosti se závažnou nežádoucí příhodou při klinickém hodnocení humánního léčivého přípravku nebo s nežádoucí příhodou při klinických zkouškách zdravotnického prostředku nebo v souvislosti s ověřováním nových poznatků použitím metod, které dosud nebyly v klinické praxi na živém člověku zavedeny, nebo v případě podezření na tyto skutečnosti. - V případě podezření, že k úmrtí došlo v souvislosti s odběrem orgánu za účelem transplantace nebo tkání nebo buněk pro použití u člověka. - Ostatní patologicko-anatomické pitvy jsou prováděny výběrově, rozhodne-li o jejím provedení prohlížející lékař zápisem do Listu o prohlídce mrtvého. 2.9 Úroveň a stav akreditace pracoviště - Akreditace dle Spojené akreditační komise od roku 2007. - Mezinárodní akreditace Joint Commission International (JCI) od roku 2010. - Akreditace ČIA dle ISO 15189 od roku 2012. - Laboratoře ÚP využívají u speciálních a imunochemických metod flexibilní rozsah akreditace se stupněm volnosti umožňujícím změny týkající se parametrů metody (dle ILAC - G18:04/2010 Flexibilita týkající se parametrů/komponent/předmětů analýzy. 2.10 Organizace pracoviště, vnitřní členění, vybavení a obsazení - Pracoviště má, v souladu se svými kapacitními, přístrojovými a odbornými možnostmi, stanoven soubor metod laboratorního vyšetření, který může realizovat a který je podložen smlouvami se zdravotními pojišťovnami. - Prostorové a technické vybavení laboratoří splňuje veškerá kritéria pro nasmlouvané činnosti se ZP a je odsouhlaseno ČLK. - Personální obsazení je v souladu s licenčním řádem ČLK a zaměstnanci pracoviště splňují svým vzděláním podmínky odborné způsobilosti. 2.11 Prostory Ústavu patologie
Strana: 7/26 - Laboratoře (bioptická, cytologická, nekroptická, imunochemická, speciálních metod a přípravna elektronové mikroskopie). - Pitevní trakt. - Kanceláře a pracovny. - Technické, skladovací, pomocné a přípravné místnosti. - Sociální zázemí (šatny, denní místnosti, sanitární filtry). 3 Manuál pro odběry primárních vzorků 3.1 Základní informace Manuál obsahuje pokyny pro správný odběr, fixaci a zacházení s materiálem pro cytologické i histologické vyšetření, dále pokyny pro označení a transport těla zemřelých a vyplnění příslušné dokumentace. 3.2 Materiál k histologickému vyšetření 3.2.1 Obecné informace - Bioptický materiál je získáván za diagnostickým účelem operačními metodami (amputace, resekce, extirpace, excize, reexcize, probatorní excize), probatorní punkcí, kyretáží, samovolným vyloučením či endoskopickými odběry. - Ze zaslaného materiálu jsou zhotoveny histologické preparáty a jejich mikroskopickou analýzou lékař stanovuje diagnózu. - Odběr provádí pouze specializovaný lékař a získaný materiál se musí na Ústav patologie dodat v takovém stavu, v jakém byl odebrán. - Špatně odebraná nebo zhmožděná tkáň výrazně omezí nebo i znemožní bioptickou diagnózu, vystavuje pacienta opakovanému zákroku a ohrozí včasnou adekvátní terapii. 3.2.2 Manipulace s materiálem - Odebraný materiál je ihned po odběru uložen do vhodné nádoby a zalit dostatečným množstvím fixační tekutiny nebo zabalen do gázy zvlhčené fyziologickým roztokem. - Odebraný materiál nesmí být před doručením do laboratoře mechanicky poškozen (používáním kovových nástrojů, otevíráním a překrajováním operačních materiálů při rozdělování tkání na menší kousky, násilným vtlačením tkání do příliš malých nádob). - Úpravou operačního preparátu (rozstřihnutí a vyprázdnění dutého orgánu) je možno zlepšit fixaci hlouběji uložených tkání. 3.2.3 Označení operačních preparátů - Materiál je nutno přímo na sále označit a popsat. Značení se týká zejména diagnosticky významných úseků operačního preparátu, nebo konkrétního útvaru, na který chce operatér patologa upozornit. Označení operačního preparátu musí být ve shodě s popisem na průvodním listu. - Je nutno provádět jasné značení resekčních ploch a jiných míst k jednoznačné orientaci operačního preparátu. Na označení preparátů je nejvhodnější barevný šicí materiál z umělých vláken. - Drobný bioptický materiál vrstevnaté struktury (např. vzorky sliznice žaludku a střev) se v průběhu fixace často zdeformují. Aby nedošlo ke špatné orientaci materiálu, je nutné určit spodinu vzorku a touto spodinou přiložit vzorek na podložku ze savého materiálu nebo přišpendlit na tvrdou podložku (korková podložka, papírový filtr, filtr pro biopsii). S touto podložkou se vzorek fixuje. 3.2.4 Fixovaný materiál - Tkáň nesmí ležet volně na vzduchu, při vysychání tkáně dochází k autolýze a poškození nebo znehodnocení bioptického materiálu. Tkáň musí být fixována okamžitě po odběru.
Strana: 8/26 - Objem fixační tekutiny musí alespoň 10x převyšovat objem vzorku a fixační tekutina musí být ze všech stran přístupná tkáni. Nejčastěji se používá 10 % formalín, ale dle domluvy lze použít i jiný typ fixačního roztoku. 3.2.5 Speciální fixativa - Pro vyšetření imunofluorescencí je doporučena fixace v Michelově roztoku. - Pro zpracování elektronovou mikroskopií se vzorky fixují v Carsonově roztoku nebo 2,5% glutaraldehydu. - Pro molekulárně-biologické metody se doporučuje zaslat vzorek nativní, ve fyziologickém roztoku, RNA lateru nebo fixovaný v Fine-fixu. - Výše uvedené fixační roztoky je možno vyzvednout v adekvátním množství na Ústavu patologie po telefonické domluvě. 3.2.6 Nefixovaný materiál - Je možno zaslat pouze po předchozí domluvě. - Jedná se o materiál určený k peroperačnímu vyšetření nebo materiál, ze kterého je v bioptické laboratoři proveden odběr vzorku pro další speciální vyšetření jako např. molekulárně genetické nebo k provedení otisků tkáně pro cytologické vyšetření. Tkáň se musí ihned po odběru obalit gázou navlhčenou ve fyziologickém roztoku a v co nejkratší době dopravit do laboratoře. - Nefixované placenty a plody do 500g jsou zasílány v uzavřené nádobě a v době mezi odběrem a zpracováním jsou uchovávány v lednici při cca 4 C až 8 C. - Tkáň nesmí přijít do přímého styku s vodou ani s vodou destilovanou. Voda poškozuje jemné struktury buněk a ztěžuje mikroskopické hodnocení. Pokud je třeba preparát opláchnout, přebytek vody nebo fyziologického roztoku je nutno odstranit. - Spolu s nefixovaným materiálem je dodáno adekvátní množství 10 % formalínu. 3.2.7 Nádoby na materiál - Nesmí mít zúžené hrdlo a jejich velikost musí být adekvátní s velikostí zasílaného vzorku. - Musí být uzavíratelné tak, aby víko těsnilo a fixační tekutina nemohla unikat. - Na Ústav patologie jsou dodávány pouze čisté, nepotřísněné nádoby s materiálem. 3.2.8 Značení transportních nádob - Každá nádoba musí být označena minimálně jménem, příjmením a rokem narození pacienta a údaje se musí shodovat s údaji na průvodním listu. - V případě, že se jedná o vícečetný odběr, každá nádoba musí být řádně označena s uvedením o jaký materiál a z jaké lokality se jedná. - Nádoby a zkumavky musí být čisté, nepotřísněné a uložené v plastovém sáčku. - Nádoby s materiálem infekčních pacientů musí být zřetelně označeny INFEKČNÍ. 3.3 Materiál k cytologickému vyšetření 3.3.1 Obecné informace - Na Ústavu patologie se provádí cytologické zpracování negynekologického cytologického materiálu, jeho barvení a následné mikroskopické stanovení diagnózy. - Cytologické nátěry (negynekologické) a otiskové preparáty, jsou připravovány na čistá podložní skla a nechávají se zaschnout na vzduchu, bez nutnosti použití fixačního prostředku. Nátěry musí být provedeny správnou technikou (rozetření kapky tekutiny pod úhlem 45º). - Roztlaky provádí lékař patolog z nefixovaného bioptického materiálu, přímo v laboratoři, během přikrajování na podložní skla. - Tělní tekutiny v minimálním požadovaném množství alespoň 1,5ml. Vstupním materiálem jsou tekutiny tělních dutin (pleurální, peritoneální, perikardiální nebo jiné), moč, tekutina ovariální cysty,
Strana: 9/26 likvor, BAT. Tyto jsou dodávány do laboratoře nefixované ve sterilních zkumavkách či plastových nádobách a zpracovány cytospinovou technikou, provedením nátěru, případně formou cytobloku. - Tkáňové mikrofragmenty jsou dodány ve zkumavkách s dostatečným množstvím 10 % formalínu a v laboratoři jsou zpracovány formou cytobloku. - Sputum je do laboratoře dodáváno v uzavřených nádobách s dostatečným množstvím 70 % lihobenzínu nebo 70 % alkoholu a v laboratoři je zpracováno formou cytobloku. 3.3.2 Značení transportních nádob - Každé podložní sklo, nádoba, zkumavka i transportní box musí být označeny minimálně jménem, příjmením pacienta a rokem narození. - V případě zaslání vícečetného materiálu musí být jednotlivé lokalizace či pořadí odběrů označeny na sklech, nádobách i průvodním listu. Všechny údaje na nádobkách, podložních sklech i transportních boxech se musí shodovat s údaji na průvodním listu. - Nádoby a zkumavky musí být čisté, nepotřísněné a uložené v plastovém sáčku. - Nádoby s materiálem infekčních pacientů musí být zřetelně označeny INFEKČNÍ. 3.4 Biologický materiál k uskladnění a předání k dalšímu zpracování 3.4.1 Obecné informace Biologický materiál bude uskladněn na Ústavu patologie FNO a na základě žádosti vydán klinickému lékaři jen za předpokladu, že součástí klasické bioptické žádanky bude i informovaný souhlas (IS) pacienta (kopie nebo originál). Na IS bude specifikováno, že pacient souhlasí: 1) s uskladněním (zamražením) na Ústavu patologie FNO svého biologického materiálu odebraného dne při zákroku na pracovišti (nebo jakákoliv jiná specifikace tohoto materiálu), 2) s předáním tohoto materiálu klinickému lékaři FNO na jeho žádost za účelem dalšího zpracování, jehož závěry nebudou na Ústavu patologie FNO evidovány. Časové intervaly pro uskladnění jsou uvedeny v kapitole 5.9. O předání biologického materiálu klinickému lékaři je na Ústavu patologie vedena evidence (datum, jméno a příjmení přebírajícího, jméno a příjmení předávajícího). Klinický lékař odpovídá za bezpečný transport biologického materiálu. 3.5 Tělo zemřelého 3.5.1 Obecné informace - Pitvy zemřelých se na Ústavu patologie provádějí k určení základní diagnózy, komplikací, příčiny úmrtí a ověření základní diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení. - Při pitvě jsou odebírány vzorky dle rozhodnutí lékaře, které jsou následně zpracovány a zhotovené histologické preparáty se odevzdávají lékaři ke stanovení diagnózy. 3.5.2 Značení těla zemřelého - Označení provádí zdravotní personál oddělení zdravotnického zařízení, na kterém došlo k úmrtí. - Nesmývatelným fixem na horní část levé dolní končetiny zemřelého je napsáno jméno, příjmení a rodné číslo (při amputaci této končetiny je zápis proveden na pravou dolní končetinu event. na horní končetinu). U novorozenců, kojenců, batolat a malých dětí jsou tyto údaje napsány nebo nalepeny na hrudník. - U mrtvěrozených plodů je označen transportní obal (podložka, nádoba apod.) jménem, příjmením a rodným číslem matky. - Zemřelým ve FNO je ponechán na ruce identifikační náramek se jménem, příjmením a datem narození, se kterým jsou předáni pohřební službě.
Strana: 10/26 - V případě, že je zemřelý zaslán v PVC vaku, musí být tento také označen jménem, příjmením a datem narození (event. rodným číslem) zemřelého a označení, že je "INFEKČNÍ", pokud je. - Cennosti zemřelého zůstávají na oddělení, kde došlo k úmrtí, na místě k tomu určeném. Nesnímatelné cennosti, včetně zubních protéz z drahých kovů nalezené u mrtvého, zapisuje prohlížející lékař do Listu o prohlídce zemřelého mrtvého. 3.6 Požadavky na transport materiálu Transport materiálu si zajišťují žadatelé sami. Současně s každým materiálem i zemřelým musí být dodána řádně vyplněná zdravotnická dokumentace (Průvodní list k zásilce bioptického materiálu, List o prohlídce mrtvého, Průvodní list ke klinické pitvě dospělých). 3.6.1 Transport běžného bioptického materiálu - Materiál k vyšetření je přepravován v uzavřené nádobě s fixačním roztokem. Před transportem je materiál ve fixačním roztoku uchováván při pokojové teplotě. Při dodržení těchto podmínek není rychlost transportu ze strany laboratoře nijak limitována. - Nefixovaný materiál musí být dodán co nejdříve po odběru. - Amputáty končetin se zasílají v červených pytlích a neprodleně po amputaci jsou dopraveny na Ústav patologie, kde jsou ihned uloženy do chladícího zařízení až do doby dalšího zpracování. 3.6.2 Transport materiálu pro zpracování na zmrzlo - Transport materiálu probíhá neprodleně po jeho odběru. 3.6.3 Transport cytologického materiálu - Nátěry a otisky jsou transportovány ve speciálních přepravních boxech nebo takovým způsobem, aby nedošlo k jejich poškození. Od zaschnutí mohou být uchovávány i přepravovány při běžné pokojové teplotě. - Tělní tekutiny jsou přepravovány v dobře těsnících zkumavkách nebo injekčních stříkačkách. Uchovávání i transport nefixovaných tekutin by měl probíhat při teplotě 2 až 8 C a laboratoří by měly být zpracovány do 48 hodin od odběru. Fixované tělní tekutiny se uchovávají i transportují při běžné pokojové teplotě. - Tekutiny získané při bronchoalveolární laváži a mozkomíšní mok musí být do laboratoře dodány ve sterilních zkumavkách nejpozději do 30 minut po odběru při teplotě 2 až 8 C a v laboratoři ihned zpracovány. 3.6.4 Transport těla zemřelého - Pro transport zemřelých jsou určeny vozíky s poklopem, tělo zemřelého je zabaleno do prostěradla nebo je uloženo v černém PVC pytli pro zemřelé. - Zemřelí novorozenci o váze nad 500g jsou transportováni v uzavíratelné plastové přepravce. - Tělo zemřelého z jiných zdravotnických zařízení je transportováno vozidly k tomu určenými. 3.7 Písemné požadavky k vyšetření Žadatel svým požadavkem na vyšetření zodpovídá za souhlas pacienta s vyšetřením a za to, že poskytl pacientovi dostatečné informace o cílech, podmínkách i možných důsledcích vyšetření. Molekulárně genetické vyšetření je vysoce specifické, dosud velmi náročné a nákladné a proto indikace musí být uvážlivá a cílená. Klinik musí přesně definovat požadavky, na něž očekává odpověď, a zvážit omezení jejich výpovědní hodnoty. Všeobecně platí tato ustanovení: 1) pokud je molekulárně genetické vyšetření přínosné z hlediska stanovení (upřesnění, podpory) diagnózy patologem, indikuje a specifikuje je samozřejmě pouze a výhradně patolog, 2) pokud je molekulárně genetické vyšetření přínosné z hlediska rozhodnutí o následné léčbě (prediktivní a prognostické faktory), indikuje a specifikuje klinik (mnohdy indikuje a specifikuje patolog sám).
Strana: 11/26 Ústav patologie FNO zabezpečuje provedení molekulárně genetického vyšetření u externí smluvní laboratoře. 3.7.1 Průvodní list k zásilce bioptického materiálu Každý materiál k cytologickému i histologickému vyšetření musí být na Ústav patologie dodán s čitelně a přesně vyplněným Průvodním listem k zásilce bioptického materiálu. V případě vícečetného odběru musí být ke každé topografii zaslán samostatný průvodní list. Např. ledvina-3x (ledvina, pánvička, ureter), varle-3x (varle, nadvarle, semenný provazec). Průvodní list k zásilce bioptického materiálu musí obsahovat tyto náležitosti: a) Identifikace pacienta: - jméno a příjmení, - datum narození a rodné číslo, - zdravotní pojišťovna, případně informace o způsobu úhrady, - bydliště, - pohlaví pacienta. b) Identifikace žadatele: - jméno, IČZ, odbornost (IČP) a podpis lékaře indikujícího vyšetření, - razítko s adresou pracoviště, - kontaktní osoba a telefonní klapka u statimových a peroperačních vyšetření. c) Druh primárního vzorku: - počet odeslaných nádob s materiálem k jednotlivým lokalitám, - způsob a přesná topografie odběru, - specifikace požadovaného vyšetření, - klinická diagnóza, její kód dle MKN a klinická indikace k vyšetření, klinické údaje nezbytné pro interpretaci (stručný průběh onemocnění), - minulá histologická vyšetření a léčebné procesy (např. aktinoterapie), které pacient prodělal, - u peroperačních, statimových vyšetření, BAT a likvorů čas a datum odběru vzorků, - materiály pacientů s dokázanými nebo suspektními infekčními chorobami (pozitivita HBsAg, HCV, infekce pomalými viry) INFEKČNÍ. d) Požadavky na urgentní vyšetření: - peroperační vyšetření NA ZMRZLO, - urgentní vyšetření STATIM. Žadatelé z FNO zasílají tištěnou i elektronickou podobu průvodního listu. Při elektronickém vyplňování je nutno určit, jaké vyšetření žádá (histologie X cytologie). V případě, že není průvodní list zaslán elektronicky nebo je nesprávně označen (histologie X cytologie), nelze pak výsledek odeslat elektronicky do CareCentra. Externí žadatelé zasílají pouze tištěnou formu řádně vyplněného samopropisovacího průvodního listu. Ten existuje buď v samopropisovací formě (formulář SEVT Průvodní list k zásilce bioptického materiálu ) nebo jej lze stáhnout z http://www.fno.cz/ustav-patologie/ke-stazeni/. 3.7.2 Dokumentace k zemřelým Tělo zemřelého je k pitvě přivezeno vždy s řádně a čitelně vyplněnou dokumentací, která musí být uzavřena v zalepené obálce s razítkem odesílajícího oddělení s jednoznačným určením přijímajícího oddělení - Ústav patologie. Tiskopis List o prohlídce zemřelého - na ÚP se zasílá 7 stran, - 3 x část A (1x matrika, 1x osoba zajišťující pohřbení, 1x pohřební služba), - 2 x část B1 a B2 (1x ÚZIS, 1x zdravotnická dokumentace; nemusí být oboustranně), - kopie navíc, pokud si ji ZP zakládá do ZD zemřelého. Tiskopisy "Průvodní list ke klinické pitvě", "Zpráva o rodičce", "Propouštěcí zpráva" se na ÚP zasílají 1x.
Strana: 12/26 List o prohlídce zemřelého musí obsahovat tyto náležitosti: a) Identifikační údaje zemřelého: - jméno a příjmení, - datum narození a rodné číslo (rodné číslo se neuvádí na části A pro osobu zajišťující pohřbení!), - pohlaví, státní občanství, - zdravotní pojišťovna, - místo úmrtí, - datum a hodina úmrtí, - stav, vzdělání, - bydliště, - příbuzní, - nesnímatelné náhrady. b) Identifikace žadatele: - jmenovka + razítko lékaře, který prováděl prohlídku těla zemřelého, - oddělení, na kterém pacient zemřel. c) Další údaje: - příčina úmrtí - základní onemocnění, pro které se pacient léčil a které vedlo k úmrtí včetně kódů MKN. Průvodní list ke klinické pitvě dospělých musí obsahovat tyto údaje: a) Identifikační údaje zemřelého: - jméno a příjmení, - datum narození, - zdravotní pojišťovna, - zaměstnání, - bydliště, - datum přijetí, datum a hodina úmrtí, - číslo chorobopisu. b) Identifikace žadatele: - jmenovka + razítko lékaře a oddělení, který prováděl prohlídku těla zemřelého. c) Další údaje: - klinická diagnóza, - průběh nástupu smrti se stručnou anamnézou anebo další důležité informace zjištěné při prohlídce zemřelého. Místo "Průvodního listu ke klinické pitvě" lze zaslat "Propouštěcí zprávu". 3.7.2.1 Dokumentace k mrtvě narozeným a zemřelým dětem Dítě od 7 dnů života List o prohlídce zemřelého a Průvodní list k pitvě. Místo "Průvodního listu ke klinické pitvě" lze zaslat "Propouštěcí zprávu". Novorozenec do 7. dne života včetně, živě rozené dítě List o prohlídce zemřelého a Propouštěcí zpráva". Potrat a indukovaný potrat (méně než 500g, méně než 22. týden; genetika, vrozené vývojové vady plodu) Průvodní list k zásilce bioptického materiálu. Zpráva o rodičce (porodopis) u potratů z genetické indukce. Mrtvě narozený plod (nad 500g a 22. týden) List o prohlídce zemřelého a Zpráva o novorozenci" a Zpráva o rodičce (porodopis). Všechny tyto dokumenty musí být zaslány současně z důvodu jednoznačné identifikace. Na List o prohlídce zemřelého uvést datum narození a příjmení novorozence, případně i jeho jméno (pokud jméno nemá, vyplní se: nejmenovaný). Dítěti se nepřiřazuje rodné číslo, tato kolonka se nevyplňuje. 3.8 Ústní požadavky na vyšetření
Strana: 13/26 - Jsou akceptovány pouze u peroperačních, statimových vyšetření a pitev. - U běžných vyšetření lze ústně pouze doplnit nebo upřesnit požadované vyšetření, které může ÚP zajistit. V takovém případě hovor přijímající pracovník doplní informace na průvodní list s uvedením data, podpisu a jména osoby, která informace požadovala a označí "doplněno telefonicky". 3.9 Zásady bezpečné manipulace - Nádoby ani zdravotnická dokumentace potřísněná biologickým materiálem není laboratoří akceptována. - S přijímaným materiálem je nakládáno jako s potenciálně infekčním materiálem. Biologický materiál není v laboratoři kontrolován na přítomnost viru hepatitidy nebo HIV. Veškerá manipulace se vzorkem je prováděna pouze v jednorázových gumových rukavicích, v ochranném pracovním oděvu a při otevírání nádob s materiálem není vdechován aerosol. - S tělem zemřelého je manipulováno pouze za použití ochranných osobních pracovních pomůcek a ochranného pracovního oděvu. 3.10 Doba příjmu vzorků - Transport bioptického materiálu si zajišťují žadatelé sami v době 6.00-14.30 hodin, pouze v pracovní dny. - Po telefonické domluvě je možno přijímat peroperační či nefixovaný materiál do 15.00 hodin. - Výjimkou je peroperační vyšetření v rámci transplantačního programu, kdy je určený lékař a laborantka 24 hodin k dispozici na telefonu a po předchozí telefonické domluvě s transplantačním koordinátorem toto vyšetření provádí bez časových omezení. 3.11 Doba příjmu zemřelých - Zemřelé ve FNO ukládá do chladícího zařízení Ústavu patologie pochůzková služba FNO nepřetržitě. - Zemřelí z jiných zdravotnických zařízení jsou přijímáni pouze v pracovní dny od 6.00 do 14.00 hodin. 3.12 Doba výdeje zemřelých - Zemřelí jsou vydáváni v pracovní dny v rozmezí 7.00-8.00 hodin a 11.00-14.00 hodin předem nahlášené pohřební službě. - Ve výjimečných případech lze po telefonické domluvě vydat tělo zemřelého i mimo tyto intervaly během pracovní doby. 4 Preanalytické procesy v laboratoři 4.1 Postup při příjmu vzorků a vedení dokumentace Biologický materiál od žadatelů přebírají sanitářky nebo zdravotní laborantky Ústavu patologie, které ihned provádí kontrolu identifikačních údajů na průvodním listu a nádobě. V případě neshody vzorek vrací žadateli s provedením zápisu do Knihy odmítnutých vzorků. Je-li vše v pořádku, správnost potvrdí datumovým razítkem a parafou do průvodního listu a pak jej předají do příslušné laboratoře (podle požadavku vyšetření). Zde pak probíhá samotný příjem materiálu. 4.1.1 Přijímající pracovník - Zdravotní laborantka kontroluje shodu přijímaného materiálu s průvodním listem (jasná identifikace na odběrových nádobkách, jméno a příjmení pacienta, datum narození (event. rodné číslo) a je-li nádob více, tak druh zaslaného materiálu). - Kontroluje množství a stav materiálu, stav odběrové nádoby, u statimových vyšetření, peroperačních vyšetření, BAT a likvoru časový limit.
Strana: 14/26 - Potvrdí shodu údajů datumovým razítkem a podpisem/parafou na průvodní list. - Zapisuje přesný čas příjmu vzorku do laboratoře u statimových, peroperačních vyšetření, BAT a likvorů. - Přidělí pořadové číslo z číselné řady laboratorního informačního systému každému vzorku. Současně označí průvodní list tímto číslem a zapíše vzorek do Laboratorního deníku. - Překontroluje správnost údajů vložených do elektronické dokumentace a do Laboratorního deníku. Ke každému vyšetřovanému jedinci je vedena na průvodním listu a v Laboratorním deníku přesná evidence o počtu připravených tkáňových bločků, počtu preparátů a použitém barvení s parafou/ podpisem vykonavatele. Pod přiděleným pořadovým číslem jsou označené průvodní listy, tkáňové kazety, nádoby s materiálem, histologické i cytologické preparáty a cytobloky dále zpracovávány i uchovávány. Osobní údaje vyšetřovaných jedinců jsou uchovávány tak, aby nebyly dostupné jiným osobám než pracovníkům, kteří vyšetření provádějí. 4.2 Postup při příjmu těla zemřelého a vedení dokumentace 4.2.1 Sanitář pochůzkové služby FNO - Zemřelého přeloží na vozík Ústavu patologie a uloží do lednice k tomu určené. - Zapíše přesný čas uložení do Knihy příjmu zemřelých. 4.2.2 Autoptický laborant Ústavu patologie - Při příjmu i výdeji zemřelých kontroluje, zda souhlasí identifikační údaje ve zdravotní dokumentaci s označením na těle zemřelého. - Zkontroluje shodu zápisu v Knize příjmu zemřelých a na doprovodné dokumentaci. - Provádí zápisy do Knihy výdeje zemřelých. - Listy o prohlídce zemřelého a Průvodní list ke klinické pitvě dospělých nebo ostatní tiskopisy předá referentce. 4.2.3 Referentka Ústavu patologie - Každého zemřelého zapisuje do Žurnální knihy zemřelých a poté v laboratorním informačním systému přidělí pořadové číslo. - Zakládá a eviduje další doprovodnou dokumentaci. Nádoby se vzorky odebranými při pitvě, tkáňové kazety, zhotovené histologické i cytologické preparáty, jsou zpracovávány i uchovávány pod pořadovým číslem pitvy. Ke každé provedené pitvě je vedena evidence o počtu připravených tkáňových bločků, počtu preparátů a použitém barvení. Údaje zemřelých jsou uchovávány tak, aby nebyly dostupné jiným osobám než pracovníkům, kteří vyšetření provádějí. 4.3 Kritéria přijetí primárních vzorků - Dodržení podmínek odběru a další manipulace s materiálem. - Dodržení podmínek transportu. - Úplnost a čitelnost údajů na doprovodné dokumentaci. - Shoda údajů na doprovodné dokumentaci a nádobách s materiálem, těle zemřelého. 4.4 Kritéria odmítnutí primárních vzorků - Chybějící doprovodná dokumentace nebo dokumentace s neúplnými údaji. - Neshodné údaje na doprovodné dokumentaci a těle zemřelého. - Nedostatečný počet průvodních listů (1 topografie = 1 průvodní list). - Neshodné údaje na průvodním listu a nádobě, podložním skle, zkumavce.
Strana: 15/26 - Zjevné porušení zásad odběru a transportu materiálu. - Kontaminace průvodního listu či nádoby s materiálem krví nebo jiným biologickým materiálem. - Mechanicky poškozené nádoby s materiálem. - Nejasná identifikace jednotlivých vzorků (nepřítomnost identifikačního štítku na zkumavkách, nečitelné či nesprávné označení nádob s odebraným materiálem). - Žádost o vyšetření, která Ústav patologie neprovádí. 4.5 Možné chyby v procesu bioptického odběru - Nedostatečný objem bioptického vzorku. - Mechanické zhmoždění tkáně nešetrnou manipulací či termicky alterovaná tkáň. - Zpožděné dodání nativního vzorku na patologii. - Použití malého množství fixačního roztoku na velký objem tkáně. - Použití nevhodného fixativa či jeho úplná absence. - Absence prefixační úpravy nebo špatná prefixační úprava odběru při posílání fixované tkáně. - Špatné označení vzorku stehy a jinými značkami určujícími topografii změny určené k cílenému bioptickému vyšetření. - Zaslání různých topografických odběrů v jedné nádobě. - Absence předchozí domluvy s patologem při odběru pro speciální bioptická vyšetření. 4.6 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo průvodního listu - Pokud nelze jednotlivé vzorky nebo průvodní listy vzájemně odlišit a mohlo by dojít k záměně nebo promíchání vzorku, nelze takovýto materiál zpracovat. - Nápravu zajistí sám žadatel. - Žadatel je telefonicky informován o zjištěných nedostatcích a zajistí transport dodaného (vzorek, průvodní list) z a zpět na Ústav patologie nebo se sám dostaví na Ústav patologie a nápravu zajistí na místě. - Všechny případné změny související s identifikací vzorku a údajů o pacientovi jsou náležitě dokumentovány se jmenovitým vypsáním, kdo, kdy a proč změnu provedl. Veškeré dodatečné změny jsou zapsány na průvodní list. - V případě, že se jedná o nenahraditelný nebo kritický vzorek, který splňuje kriteria pro odmítnutí, je žadatel ihned telefonicky informován a je dohodnut další postup. Související skutečnosti jsou pak zaznamenány v rámci neshodné práce. - Stejně je postupováno při neshodné identifikaci těla zemřelého. 4.7 Postupy přijetí nestandardních vzorků - Platí v případě zaslání poškozeného či neúplného vzorku. - Je-li to možné a dostupné, zajistí žadatel ve shodě s požadavky laboratoře odběr nového vzorku. - Pokud nelze zajistit nový vzorek a současně nehrozí chybná identifikace zpracovávaného materiálu, mohou být přijaty vzorky, které nesplňují v plné míře požadavky laboratoře. V tomto případě přijímající pracovník na průvodním listu uvede povahu problému, zajistí zápis o neshodné práci a informuje o tom žadatele i diagnostikujícího lékaře. 4.8 Postupy přijetí nestandardních požadavků - Platí v případě požadavku na nestandardní vyšetření, či vyšetření, která Ústav patologie neprovádí (např. molekulárně-biologické metodiky, imunofluorescence). - Přijímající pracovník telefonicky ověří požadavek u žadatele. - Přijímající pracovník nahlásí znění nestandardního požadavku vedoucímu lékaři nebo jeho zástupci, který zajistí přezkoumání požadavku u žadatele a navrhne další postup. 4.9 Konzultační vyšetření
Strana: 16/26 - V obtížných diagnostických případech nebo na požádání klinika se provádí tzv. druhé čtení dalším graduovaným patologem Ústavu patologie nebo se preparáty a bločky zašlou na referenční pracoviště - zpravidla univerzitní. - V urgentních případech se používá telepatologické konzultace na referenčním univerzitním pracovišti. - U lymfomů je druhé čtení na referenčním univerzitním pracovišti samozřejmostí. - Evidenci, příjem i odesílání materiálu včetně průvodní dokumentace konzultačních vyšetření zajišťují referentky Ústavu patologie. 4.10 Seznam referenčních a konzultačních pracovišť Pracoviště (odbornost Patologická anatomie a Laboratoř patologie) Ústav klinické a molekulární patologie, LF UP Olomouc I.P.Pavlova 6, Olomouc 775 20 akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189 Ústav patologie FN Brno Fakultní nemocnice Brno Jihlavská 20, 625 00 Brno-Bohunice akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189 I. Patologicko-anatomický ústav LF MU Fakultní nemocnice u sv. Anny Pekařská 664/53, 602 00 Brno-Staré Brno akreditované pracoviště NASKL Ústav patologie VFN a 1.LF UK Albertov, Hlavův ústav Studničkova 2, 128 00 Praha 2 akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189 Ústav Patologie VFN Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Škrobárova 50, 100 34 Praha 10 akreditované pracoviště NASKL Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol Fakultní nemocnice Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 Motol akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189 IKEM Praha Pracoviště klinické a transplantační patologie Vídeňská 9, Praha 4 140 21 akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189 Centrum pro trofoblastickou nemoc Ústav pro péči o matku a dítě Podolské nábřeží 157, Praha 4 147 00 člen Evropské organizace pro léčbu trofoblastické nemoci (EOTTD) Fingerlandův ústav patologie Fakultní nemocnice Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189 CGB laboratoř a.s Kořenského 10, Ostrava Vítkovice 703 00 akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189, referenční laboratoř BIOLAB Praha s.r.o. Evropská 33 AB, 160 00 Praha 6 akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189, referenční laboratoř Bioptická laboratoř s.r.o. Mikulášské nám. 4, 326 00 Plzeň akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189 Kontaktní osoba tel. 585 632 452 doc. MUDr. Martin Tichý, CSc. e-mail: tichym@tunw.upol.cz tel. 532 233 250 MUDr. Leoš Křen, Ph.D. e-mail: lkren@fnbrno.cz tel. 543 183 219 MUDr. Karel Veselý, Ph.D. e-mail: karel.vesely@fnusa.cz tel. 224 968 660 prof. MUDr. Ctibor Povýšil, CSc. e-mail: ctibor.povysil@vfn.cz tel. 267 162 900 prof. MUDr. Václav Mandys, CSc. e-mail: mandys@fnkv.cz tel. 224 435 601 prof. MUDr. Roman Kodet, CSc. MUDr. Vít Campr e-mail: patologie@fnmotol.cz tel. 236 055 231 MUDr. Eva Honsová, CSc. e-mail: eva.honsova@ikem.cz tel. 296 511 866 MUDr. Filip Hron e-mail: ctn.upmd@gmail.com tel. 495 832 611 MUDr. Aleš Kohout e-mail: patologie@lfhk.cuni.cz tel. 595 700 166 RNDr. Magdalena Uvírová e-mail: uvirova@pathology.cz tel. 255 775 277 MUDr. Markéta Trnková trnkova@biolab.cz tel. 377 320 667 prof. MUDr. Alena Skálová, CSc biopticka@biopticka.cz
Strana: 17/26 Pracoviště (odbornost Patologická anatomie a Laboratoř patologie) Ústav patologickej anatómie Martin Martinská fakultná nemocnica Kollárova 2, 036 59 Martin Centrum klinických laboratoří Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě Partyzánské nám. 7, 702 00 Ostrava akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189 Oddělení patologie a národní referenční laboratoř TSE-CJN Thomayerova nemocnice Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 Krč držitelem autorizačního osvědčení NASKL II Diagnostická morfologická laboratoř DIMOLab s.r.o Sušilova 1835/21 750 02 Přerov akreditované pracoviště ČSN EN ISO 15189 Kontaktní osoba tel. 421434133002 prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc plank@jfmed.uniba.sk tel. 526 200 266 RNDr. Alena Kloudová alena.kloudova@zuova.cz tel. 261 083 741 MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D. radoslav.matej@ftn.cz tel. 581 201 482 MUDr. Ladislava Kučerová kucerova@dimolab.cz 5 Vydávání výsledků a komunikace s Ústavem patologie 5.1 Hlášení výsledků v kritických intervalech Na mikroskopická vyšetření laboratoře klinické patologie a cytologie se kritické intervaly nevztahují. 5.1.1 Statimová vyšetření - Nálezy statimového vyšetření jsou hlášeny okamžitě po odečtení telefonicky indikujícímu lékaři a na průvodní list je zaznamenán datum a čas, kdo a komu informaci předal. - Diagnostický závěr je zapsán do elektronické průvodky, je vytištěna závěrečná zpráva a po kontrole a podpisu odečítajícího lékaře je odeslána poštou i elektronicky (viz kapitola 5.4 Formy vydání bioptických výsledků). 5.1.2 Peroperační vyšetření - Nálezy peroperačního vyšetření jsou hlášeny okamžitě po odečtení telefonicky indikujícímu lékaři a na průvodní list je zaznamenán čas informace a jméno lékaře, který předal a převzal informaci. - U vyšetření ledvin k transplantaci vyplní diagnostikující lékař formulář Závěrečná zpráva peroperačního vyšetření ledviny k transplantaci podle požadavků Koordinačního střediska transplantací. Závěrečná zpráva je odeslána až po standardním zpracování parafínových bloků a stanovení definitivní diagnózy (viz kapitola 5.10 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku). - Vyšetření je doplněno definitivní diagnózou s odesláním tištěné závěrečné zprávy až po zpracování parafínových bloků jako standardní histologický materiál (viz kapitola 5.10 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku). 5.2 Výsledky bioptických vyšetření - Zjištěné mikroskopické změny, včetně diagnostické rozvahy a závěru s vyjmenováním použitých imunochemických, event. speciálních metod jsou zaznamenány do elektronické průvodky v rámci laboratorního informačního systému. - Po zadání výkonů pro ZP, je Průvodní list se Závěrečnou zprávou vytištěn a předložen odečítajícímu lékaři ke kontrole. - Za správnost nálezové části, včetně správnosti kódů SNOMEDu zodpovídá vyhodnocující lékař, což stvrdí svým podpisem na průvodním listu s jeho razítkem. 5.3 Obsah závěrečné zprávy
Strana: 18/26 - Identifikace pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo). - Identifikace lékaře požadujícího vyšetření (jméno, příjmení, adresa pracoviště). - Klinická indikace k vyšetření (diagnóza). - Druh primárního vzorku, datum (případně čas) přijetí vzorku do laboratoře. - Interpretace výsledku (popisná část a diagnostický závěr). - Datum (případně čas) vystavení závěrečné zprávy. - Identifikace pracoviště vydávajícího závěrečnou zprávu, tzn. Ústav patologie. - Razítko, jmenovka a podpis vyhodnocujícího lékaře, včetně jeho IČZ. - Původní a opravené výsledky, pokud je to podstatné. - Informace, zda byly během zpracování použity akreditované metody. - Výkonové kódy pro zdravotní pojišťovnu. 5.4 Formy vydání bioptických výsledků 5.4.1 Tištěné výsledky - Jsou distribuovány žadatelům po kontrole a schválení odečítajícím lékařem v jednom provedení přes Podatelnu FNO. Po domluvě jsou výsledky denně k vyzvednutí v zalepené obálce u informátorek na Oddělení centrálního příjmu. - Kopie maligních nálezů, včetně oprav, se minimálně jednou týdně zasílají na příslušný onkologický registr. - Originály výsledků včetně zaslaných průvodních listů od žadatele jsou uchovávány ve spisovně pracoviště a po naplnění kapacity jsou ukládány v centrální spisovně FNO. - Kopie výsledků jsou zaslány na základě písemné žádosti i jiným ošetřujícím lékařům. 5.4.2 Elektronické výsledky - Jsou zasílány žadatelům, kteří provedli elektronické zaslání průvodního listu, přímo do CareCentra v pravidelných hodinových intervalech, vždy po 14.00 hodině v daném dni. - Laboratorní informační systém IntelliPat je žadatelům přístupný na http://patola.fno.cz nebo http://patola.fnspo.cz, kteří na základě písemné žádosti přednostovi nebo vedoucí laborantce Ústavu patologie obdrží heslo a návod k obsluze. 5.4.3 Telefonické předání výsledku - Telefonicky jsou hlášena pouze statimová a peroperační vyšetření a to adresně pouze zadavateli vyšetření, který na průvodním listu uvedl klapku a své jméno. Po hlášení uvede lékař Ústavu patologie na průvodní list, kdo, kdy a komu co hlásil. Po ústním předání výsledku následuje vždy písemně vypracovaná závěrečná zpráva. - V žádném případě není telefonicky informována třetí strana. 5.5 Výsledky pitev - Do 3 pracovních dnů od pitvy, zhotovuje pitvající lékař prozatímní Pitevní protokol, který je uchováván v tištěné i elektronické podobě. Předběžná diagnóza onemocnění a příčiny smrti je stanovena na základě změn zjištěných při pitvě a uváděna v prozatímním Pitevním protokolu. - Definitivní pitevní diagnóza je stanovena na základě mikroskopického vyšetření nekroptických vzorků a dále uváděna v definitivním Pitevním protokolu, uzavřeném do 3 měsíců od provedení pitvy. - Kopie prozatímního i definitivního Pitevního protokolu je odesílána na oddělení, kde pitvaný zemřel. - Originály pitevních diagnóz jsou součástí Pitevního protokolu a jsou uchovávány v papírové a elektronické podobě ve spisovně pracoviště. - Kopie zdravotní dokumentace je možno vydat pouze pozůstalým, kterým to zemřelý umožnil v Prohlášení pacienta / zákonného zástupce (hospitalizační péče) včetně souhlasu k nahlížení do zdravotnické dokumentace. Kopie se vydávají v souladu s vnitřními předpisy FN Ostrava do 30
Strana: 19/26 dnů na základě vyplněné žádosti pozůstalého. Tato služba je zpoplatněna a řídí se aktuálním Ceníkem zdravotnických služeb FNO, který je uveden na intranetu FN Ostrava. 5.6 Typy nálezů - Nález znamená mikroskopické stanovení diagnózy. - Lékař se při vyšetřování řídí mezinárodně uznávanými standardy, např. při hodnocení gastrointestinálních zánětlivých pochodů, u nádorů používá mezinárodní klasifikace TNM, histologické typizace nádorů dle WHO, včetně stanovení gradingu, používá doporučených algoritmů při imunohistochemickém hodnocení zhoubných nádorů prsu. - V konkrétních případech hodnotí lékař velikost nádorů, jejich vzdálenost od hranice, posuzuje blízké a vzdálené okolí nádorů, při měření velikosti a tloušťky nádorů, event. hloubky invaze využívá programu QuickPHOTO. 5.7 Vydávání výsledků pacientům - V žádném případě nejsou telefonicky informovány vyšetřované osoby ani jejich příbuzní. - Závěrečné zprávy o výsledku jsou z laboratoře zaslány písemně zadavateli vyšetření, který vyšetřované osobě předává výsledek vyšetření s patřičným vysvětlením. 5.8 Změny výsledků a nálezů - Nebyl-li vzorek při analýze spotřebován, lze na podkladě písemné žádosti provést dodatečné nebo opakované vyšetření. - Pokud výsledky zpracování vzorku kvalitativně vybočují z očekávaného rámce, je zjišťována příčina takového výsledku. Odchylky mohou souviset s vlastností vzorku nebo s jeho zpracováním. - Záznamy o odlišném vzhledu, případně o odchylkách ve zpracování jsou zaznamenány na průvodních listech a v Laboratorních denících, vždy ke konkrétnímu datu. - Pokud by zaznamenané odchylky byly takového charakteru, že by mohly ovlivnit spolehlivost výsledku, nelze tyto výsledky použít při závěrečném hodnocení. - Po zjištění a odstranění příčiny problému musí být vyšetření zopakováno tak, aby nebylo pochyb o správnosti výsledku. Lze použít rezervu tkáně. - V případě nezbytnosti opakování vyšetření za nových podmínek, je neprodleně informován zadavatel vyšetření s příslušným vysvětlením. - Při změně diagnostického závěru se ponechávají původní údaje a do elektronické průvodky je dopsáno konzultační vyšetření v plném znění včetně data a jména konzultujícího lékaře i pracoviště. - Po provedení záznamu do elektronické průvodky je průvodní list vytištěn, zkontrolován a podepsán odpovědným lékařem Ústavu patologie a odeslán žadateli. Originály konzultačních vyšetření se uchovávají ve spisovně Ústavu patologie. 5.9 Časové intervaly pro uchování vzorků Ústav patologie má stanoveny minimální doby pro uložení zpracovávaných a vyhodnocených materiálů, pocházejících z lidského těla. Minimální časový interval uchovávání materiálu v různé fázi jeho zpracování, je uveden v následující tabulce. Pokud nebyl materiál primárně vyblokován celý, je zbylá tkáň ponechána ve fixačním roztoku a uchována v tzv. rezervě v prostorách Ústavu patologie k tomuto účelu určených. Po ukončení doby uchování jsou rezervy likvidovány v souladu s RHe-12-01 Hygienicko epidemiologický řád Ústavu patologie FNO. Původ materiálu Fáze zpracování materiálu Doba uchování Místo Bioptický materiál Tkáň (ve fixačním roztoku, nativní) 1) Nativní tkáň Parafínové bloky Preparáty 2 týdny 2) neomezeně minimálně 10 let minimálně 10 let Cytologie Tělní tekutiny a moč 1) Parafínové cytobloky Preparáty 48 hodin 3) minimálně 10let minimálně 10let Registratura rezerv, mrazák Hlubokomrazící box Registratura bloků a skel Registratura bloků a skel Lednice Registratura bloků a skel Registratura bloků a skel
Strana: 20/26 Původ materiálu Fáze zpracování materiálu Doba uchování Místo Nekroptický materiál Tkáň (ve fixačním roztoku, nativní) 1) Nativní tkáň Parafínové bloky Preparáty 1 měsíc 2) neomezeně minimálně 10 let minimálně 10 let Registratura rezerv, mrazák Hlubokomrazící box Registratura bloků a skel Registratura bloků a skel Vysvětlivky: 1) Není-li při zpracování spotřebováno. 2) Charakterizuje dobu skladování po vydání výsledku vyšetření. 3) Charakterizuje dobu skladování od příjmu. 5.10 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku Vzorky jsou zpracovávány průběžně a podle požadovaného vyšetření v pořadí, ve kterém jsou přijímány do laboratoře. Typ vyšetření Interval od příjmu do sdělení výsledku Forma výsledku telefonické hlášení na NA ZMRZLO maximálně 35 minut číslo uvedené na (peroperační) průvodním listu STATIM nejdříve za 6 hodin telefonické hlášení na číslo uvedené na průvodním listu Histologie standardní 5 dnů tištěný výsledek 6 dnů tkáň vyžadující dofixování tištěný výsledek 8 10 dnů tkáň vyžadující speciální metody, tištěný výsledek prokrajování nebo doblokování Cytologie standardní 5 dnů tištěný výsledek Pitva 3 měsíce tištěný výsledek Imunohistochemie 1 2 týdny tištěný výsledek Konzultace, druhé čtení, neobvyklé metody nelze specifikovat, termín po vzájemné komunikaci tištěný výsledek 5.11 Konzultační činnost - Školící přednáškové akce pro zadavatele služeb. - Organizace nebo účast na mezioborových seminářích FNO. - Konzultační činnost cytologických a bioptických nálezů z oddělení jiných pracovišť patologie. 5.12 Způsob řešení stížností - Postup při vyřizování stížností a připomínek je uveden ve VŘA FNO PSJ-07.13 Vyřizování stížností, oznámení, podnětů a evidence poděkování od občanů a organizací, na internetových stránkách Ústavu patologie www.fno.cz/ustav-patologie a na Ústavu patologie v čekárně pro pozůstalé. - Na činnosti prováděné pracovištěm mohou zákazníci i jiné strany podávat reklamace (stížnosti) na průběh provádění laboratorního vyšetření, rozsah prováděného laboratorního vyšetření, termín provedeného laboratorního vyšetření, výsledky laboratorního vyšetření, způsob jednání pracovníků laboratoří. - Veškeré stížnosti se podávají písemnou formou vždy k rukám ombudsmana FNO nebo vedoucího lékaře Ústavu patologie FNO (v době jeho nepřítomnosti k rukám jeho zástupce). 6 Související dokumenty Evidenční značka Název dokumentu