POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ Trochanterické zlomeniny Editor: J. Bartoníček Trochanterické zlomeniny slovo úvodem J. Bartoníček Trochanterické zlomeniny základní přehled J. Bartoníček, A. Chochola, V. Vaněček Trochanterické zlomeniny anatomie a klasifikace J. Bartoníček, R. Bartoška Trochanterické zlomeniny implantáty J. Bartoníček Trochanterické zlomeniny operační technika J. Bartoníček, K. Kostlivý, R. Pethö Hřebování pertrochanterických zlomenin operační technika J. Skála-Rosenbaum, P. Douša, R. Bartoška Hřebování inter- a subtrochanterických zlomenin operační technika P. Douša, J. Skála-Rosenbaum

INZERCE 576 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92

Postgraduální vzdělávání Trochanterické zlomeniny slovo úvodem J. Bartoníček Trochanterické zlomeniny jsou jedny z nejčastěji operovaných zlomenin vůbec. Představují tak denní chléb každého chirurgického pracoviště ošetřujícího traumata pohybového aparátu. Tato poranění mají svoje specifika. Tím hlavním je věk poraněných, kdy přibližně 80 % pacientů je starších 70 let. Od toho se odvíjejí specifika další, tj. celkový stav pacientů a kvalita jejich kostní tkáně. Úspěch operačního výkonu tak v mnoha případech rozhoduje o dalším osudu poraněných. Proto hlavním cílem tohoto souboru článků je přispět k lepšímu pochopení této závažné problematiky a především diskutovat o základních principech operační léčby. Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc. Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha, Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6 e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92 577

Postgraduální vzdělávání Trochanterické zlomeniny základní přehled J. Bartoníček, A. Chochola, V. Vaněček Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha, oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha, přednosta: Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. Souhrn Práce je určena k postgraduálnímu vzdělávání lékařů. Současné možnosti týkající se jak výběru implantátů, tak přístrojového vybavení nám dávají dobré předpoklady úspěšně ošetřit převážnou většinu trochanterických zlomenin. Základem je správné zhodnocení typu zlomeniny a respektování jejích biomechanických charakteristik. Na základě této analýzy volíme implantát a správnou operační techniku. U vlastního výkonu stojí na prvním místě kvalita. Řada pacientů snese pouze jeden výkon a je lépe, trvá-li o 10 minut déle, než když je proveden špatně. Tzv. selhání implantátu je většinou selhání operatéra. Klíčová slova: trochanterické zlomeniny diagnostika klasifikace léčba Summary Bartoníček J, Chochola A, Vaněček V. Trochanteric fractures general overview The article is intended for postgraduate medical education. The current possibilities concerning selection of implants and the respective devices provide us with good prerequisites for a successful treatment of almost all trochanteric fractures. The basis is a proper evaluation of the type of the fracture and respecting its biomechanical features. Based on this analysis we select the implant and the proper operative technique. Quality is the highest priority as concerns the actual operation. A number of patients tolerate only one operation and it is better if it takes 10 minutes more than if it is performed improperly. The so called implant failure is in most cases the surgeon s failure. Key words: trochanteric fractures diagnostics classification therapy Rozhl Chir 2013;92:578 580 Trochanterické zlomeniny tvoří více než 50 % všech zlomenin proximálního femuru [1]. Dominují ženy, které představují téměř tři čtvrtiny poraněných, věkový průměr se pohybuje kolem 78 roků. Celkový stav pacientů s trochanterickou zlomeninou nebývá proto vždy nejlepší, totéž lze říci i o kvalitě kostní tkáně. Trochanterické zlomeniny však mají velmi dobrou hojivost. Na rozdíl od zlomenin krčku femuru jsou avaskulární nekróza hlavice femuru nebo trochanterický pakloub vzácností. Proto je většina zlomenin indikována k operační léčbě, především k vnitřní fixaci. Její nejčastější komplikací bývá selhání osteosyntézy. Mechanismus úrazu Ve většině případů dochází k úrazu při běžném pádu doma či venku. Obvykle stačí i minimální násilí. U mladších pacientů se tato zlomenina vyskytuje vzácněji a vzniká obvykle vysokoenergetickým násilím při pádu z výšky či při dopravním úrazu. Pamatovat je nutno i na zlomeniny patologické [2,3]. Diagnostika Typický pacient či spíše pacientka staršího věku je obvykle přivezen/a k ošetření ležící a diagnóza bývá jasná téměř od pohledu. Přesto je nutné dodržet standardní postup vyšetření [4]. Anamnéza: Zjišťujeme okolnosti a dobu úrazu, někdy jsou totiž staří pacienti přivezeni až po několika dnech a nelze vyloučit i spojení s kardiálním či cerebrovaskulárním inzultem. Dotázat bychom se měli i na stav obou kyčelních kloubů před úrazem (předchozí úraz druhé strany, artróza či jiná onemocnění). Velmi důležité je zjištění mentálního stavu a fyzické aktivity, zejména mobility a sociálního zázemí před úrazem. Objektivní nález: Pacient leží, zevně rotovaná končetina bývá zkrácena, někdy i o 4 cm. Palpačně dominuje bolestivost v oblasti velkého trochanteru a na přední ploše kyčle. Nutné je vyšetřit palpačně i raménka stydké kosti na obou stranách. Pokus o pohyb je bolestivý, lze cítit i krepitaci úlomků. Vyšetřit a zaznamenat bychom měli také stav druhé kyčle. 578 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92

Rtg: Základem je přehledný snímek pánve, poté centrovaný snímek poraněného kyčelního kloubu [2,3]. Přehledný snímek pánve bývá často opomíjen, může tak dojít k přehlédnutí zlomeniny ramének stydké kosti nebo případné metastázy. Důležitý je stav i druhostranného kloubu. Zde se lze setkat s artrózou či implantátem svědčícím o předchozí operaci. Staří lidé na ni mohou zapomenout. Pozornost je třeba věnovat technickému provedení snímků. Poraněná končetina by měla být v neutrálním postavení (antirotační botička) a při větším zkrácení v tahu (extenze). Jinak je snímek nečitelný a dokumentačně nepoužitelný a nestandardní projekce neumožní správné zhodnocení zlomeniny. U starších pacientů se doporučuje současně provést i snímek plic (operační terapie). Tam, kde je klinický nález v rozporu s negativním rtg nálezem, je třeba pomýšlet na okultní zlomeninu proximálního femuru. Zde je metodou volby MR. Pokud není dostupná, lze ji nahradit CT vyšetřením s 2D rekonstrukcemi ve frontální rovině [4]. Diferenciální diagnostika Při nejasném nálezu je třeba vyloučit zlomeninu ramének kosti stydké, stejně tak zlomeninu patologickou (primární tumor nebo metastázy, morbus Paget apod.), u starších pacientů s pádem v anamnéze pamatujte na kardiální či cerebrovaskulární příhodu! Klasifikace trochanterických zlomenin Anatomie trochanterických zlomenin je značně pestrá (Obr. 1). To je jedním z důvodů, proč z více než dvou desítek klasifikací není žádná ideální. V současnosti je nejrozšířenější AO klasifikace dělící trochanterické zlomeniny (31A) na dvě základní skupiny, tj. na pertrochanterické (31A1+2) a intertrochanterické (31A3) [5]. AO terminologie těchto dvou skupin zlomenin není přijímána jednotně. Anglická literatura často označuje pertrochanterické zlomeniny jako intertrochanterické a zlomeniny intertrochanterické nazývá reverzními intertrochanterickými, subtrochanterickými či vysokými subtrochanterickými zlomeninami. K dovršení terminologických zmatků jsou trochanterické zlomeniny stále častěji nazývány anglickými autory zlomeniny intertrochanterické, německými naopak pertrochanterické [4,6 8]. Jediné, co pomáhá v tomto zmatku, je AO alfanumerický kód. Terapie Cílem terapie je u mladších pacientů rekonstrukce kyčelního kloubu, u starších pacientů i záchrana života. Tato druhá skupina nemocných nebývá vždy v dobrém celkovém stavu, což s sebou nese větší rizika celková i lokální. Častější je výskyt nestabilních typů zlomenin, osteoporózy, neschopnost spolupráce, neschopnost odlehčování i absentující sociální zázemí [1]. V případě operace je proto nutné, aby byl výkon dobře proveden, bez zbytečné prolongace, nikoli však nejrychlejší za každou cenu!!! Volba terapeutického postupu je závislá na celkovém (fyzickém i psychickém) a lokálním stavu pacienta, na typu zlomeniny, kvalitě kosti, časovém intervalu od úrazu, schopnostech spolupráce. Trochanterické zlomeniny však mají naštěstí velmi dobrou hojivost, pakloub je zde vzácností. Metodou volby je osteosyntéza [4,9,10]. Aloplastika je indikována pouze v případě pokročilé artrózy, jinak nemá oprávnění [4]. Současné metody osteosyntézy nabízejí při dodržení korektní operační techniky lepší možnost řešení, i když se lze občas v literatuře setkat se studiemi, které doporučují aloplastiku u nestabilních pertrochanterických zlomenin. Konzervativní kauzální léčba je indikovaná pouze u pertrochanterických fisur bez dislokace, ale i zde je lépe vzhledem k mobilizaci operovat. Konzervativní léčbu paliativní používáme tam, kde není možnost operovat. Je však spojena s vysokým počtem nejrůznějších komplikací a samozřejmě s vysokou mortalitou [1,11]. Prevence trochanterických zlomenin V posledních let je odborná i laická veřejnost zahrnuta informacemi farmaceutických firem tvrdících, že správnou prevencí a terapií osteoporózy lze dramaticky redukovat výskyt zlomenin proximálního femuru. Dokonce jsou uváděna konkrétní čísla pro Českou republiku, a to jak z hlediska výskytu zlomenin, nákladů na ošetřování těchto zlomenin i úmrtnosti pacientů [11]. Problém je ale poněkud složitější a nelze ho redukovat jen na stav kostní tkáně. To však neznamená, že lze prevenci považovat za zbytečnou. Je třeba si uvědomit, že průměrný věk pacientů se zlomeninou proximálního femuru je 78 let, což přibližně odpovídá průměrnému věku života v České republice. Nelze tedy očekávat, že pomocí farmak můžeme výrazným způsobem zlepšit kvalitu, a tedy i mechanickou odolnost skeletu těchto pacientů. Navíc zcela mimo pozornost a péči zůstává kvalita svalové tkáně, funkční stav CNS, závažná onemocnění apod. Prevence zlomenin proximálního femuru a osteoporotických zlomenin vůbec musí být tedy komplexní. To znamená dlouhodobé ovlivnění způsobu života seniorů, zejména jejich fyzické a duševní aktivity. Jde o celospolečenský přístup k problematice stáří, nikoli jeho suplování pomocí farmakoterapie. LITERATURA 1. Skála-Rosenbaum J, Bartoníček J, Říha D, Waldauf P, Džupa V. Single-center study of hip fractures in Prague, Czech Republic, 1997 2007. Inter Orthop (SICOT) 2011;35:587 593. 2. Bartoníček J, Douša P, Skála-Rosenbaum J, Košťál R. Trochanterické zlomeniny? Souborný referát. Úraz Chir 2002;10:13 22. 3. Bartoníček J, Džupa V, Skála-Rosenbaum J, Douša P, Pazdírek P. Zlomeniny proximálního femuru. Postgrad Medicina 2005; 7:485 491. 4. Waddell JP (ed): The proximal femur fractures. Improving outcomes. Philadelphia, Saunders-Elsevier 2011. Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92 579

5. Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. Comprehensive classification of fractures of the long bones. Berlin, Springer 1990. 6. Kyle R. Fractures of the proximal part of the femur. J Bone Joint Surg Am 1994;76 A:924 950. 7. Bonnaire F, Lein T, Bula P. Pertrochantäre Femurfrakturen. Unfallchirurg 2011;114:491 500. 8. Douša P, Čech O, Weissinger M, Džupa V. Trochanterické zlomeniny femuru. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2013;80:15 26. 9. Schipper IB, Marti RK, van der Werken Chr. Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation. Review of literature. Injury 2004;35:142 51. 10. Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, van der Heijden FHWM, den Hoed PT, Kerver AJH, van Vugt AB. Treatment of unstable trochanteric fractures. Randomised comparison of the Gamma nail and the Proximal femoral nail. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86 B:86 94. 11. Džupa V, Bartoníček J, Skála-Rosenbaum J. Rozbor pacientů léčených v roce 1997 pro zlomeninu proximálního femuru základní analýza souboru. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1999;66:235 239. Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc. Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha, Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6 e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz 580 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92

Postgraduální vzdělávání Trochanterické zlomeniny anatomie a klasifikace J. Bartoníček 1,2, R. Bartoška 3 1 Anatomický ústav 1. LF UK Praha, přednosta: Prof. MUDr. K. Smetana ml., DrSc. 2 Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha, Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha, přednosta: Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. 3 Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK Praha, přednosta: Prof. MUDr. M. Krbec, CSc. Věnováno prof. MUDr. Milanu Doskočilovi, DrSc. k nedožitým 85. narozeninám Souhrn Práce je určena k postgraduálnímu vzdělávání lékařů. Klasifikace trochanterických zlomenin je zatím nedořešena. Platí základní rozdělení na pertrochanterické a intertrochanterické zlomeniny. Je však nutné přehodnotit existenci jednotlivých subtypů zobrazených v AO klasifikaci. Totéž platí i o koncepci instability trochanterických zlomenin. Zde je nutné věnovat více pozornosti stavu laterální trochanterické stěny a především vlivu medializace diafýzy u zlomenin ošetřených pomocí DHS. Klíčová slova: trochanterické zlomeniny anatomie klasifikace Summary Bartoníček J, Bartoška R. Trochanteric fractures anatomy and classification The article is intended for postgraduate medical education. Classification of trochanteric fractures remains an unresolved issue. While the basic division into pertrochanteric and intertrochanteric fractures is valid, it is necessary to re-assess the existence of individual subtypes included in AO classification. The same applies to the concept of instability of trochanteric fractures. In this respect it is necessary to focus more on the lateral trochanteric wall and primarily on the effect of medial displacement of the femoral shaft in fractures treated by DHS. Key words: trochanteric fractures anatomy classification Rozhl Chir 2013;92:581 588 Klasifikaci trochanterických zlomenin a její význam pro výběr implantátu a operační techniku nelze pochopit bez základních znalostí anatomie kyčelního kloubu. Ta je sice obecně dobře známa, přesto je vhodné si připomenout určité klinicky významné detaily. Anatomické poznámky Proximální femur je tvořen hlavicí, krčkem a trochanterickým segmentem, na kterém dominují oba trochantery [1]. Z klinického hlediska jsou důležité následující struktury (Obr. 1,2). Linea intertrochanterica ventrálně spojuje oba trochantery a upíná se na ni kloubní pouzdro, což výrazně zpevňuje tuto oblast trochanterického masivu. Primární lomná linie u pertrochanterických zlomenin probíhá podél tohoto úponu. Crista intertrochanterica je výrazná kostní hrana spojující dorzálně bazi velkého a malého trochanteru. V proximální polovině je rozšířena v malý hrbolek tuberculum quadratum pro úpon stejnojmenného svalu. Tato hrana je proximolaterálně zesílena úponem šlachy m. gluteus medius a m. quadratus femoris. Oblast malého trochanteru je zesílena úponem šlachy m. iliopsoas. Mezi tuberculum quadratum a trochanter minor zesílení chybí. Odlomená krista nebo její část vytváří jeden ze základních fragmentů u trochanterických zlomenin. Tuberculum innominatum nebo též tuberculum vastoabductorium (vastus ridge) je horizontální hrana na bazi zevního trochanteru, kde se upíná šlacha m. gluteus medius a odstupuje m. vastus lateralis. Tuberculum je základní orientační bod na zevní ploše proximálního femuru. Fossa piriformis není jámou v pravém slova smyslu. Ve skutečnosti jde o malé ploché políčko kortikalis na apexu velkého trochanteru sloužící k úponu šlachy stejnojmenného svalu [2]. Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92 581

Obr. 1: Proximální femur, pravá strana, pohled zpředu: 1 caput femoris, 2 collum femoris, 3 trochanter major, 4 tuberculum vastoabductorium, 5 linea intertrochanterica. Fig. 1: Proximal femur, right side, anterior aspect: 1 caput femoris, 2 collum femoris, 3 trochanter major, 4 tuberculum vastoabductorium, 5 linea intertrochanterica. Fossa trochanterica je malá deprese mezi bazí krčku a crista trochanterica. Upíná se do ní šlacha m. obturatorius externus [2]. Obr. 3: Frontální řez proximálním femurem: 1 primární ohybové trámce, 2 primární tlakové trámce, 3 Wardův trojúhelník, 4 sekundární tahové trámce, 5 Adamsův oblouk. Fig. 3: Frontal section through proximal femur: 1 primary tensile trabeculae, 2 primary compression trabeculae, 3 Ward s triangle, 4 secondary tensile trabeculae, 5 Adams arch. Obr. 2: Proximální femur, pravá strana, pohled zezadu: 1 fossa piriformis, 2 fossa trochanterica, 3 trochanter major, 4 tuberculum vastoabductorium, 5 crista intertrochanterica, 6 trochanter minor, 7 tuberositas glutea. Fig. 2: Proximal femur, right side, posterior aspect: 1 fossa piriformis, 2 fossa trochanterica, 3 trochanter major, 4 tuberculum vastoabductorium, 5 crista intertrochanterica, 6 trochanter minor, 7 tuberositas glutea. Obě jamky, které jsou často zaměňovány, slouží jako vstupní místo pro zavedení intramedulárních implantátů. Subchondrální kost hlavice se nalézá mezi kloubní chrupavkou a zaniklou proximální fýzou. Představuje oblast nejpevnější kosti proximálního femuru pro fixaci implantátu. Wardův trojúhelník ohraničený primárními tlakovými a ohybovými trámci představuje biomechanicky hluché místo v proximální metafýze femuru [3]. Zde se nachází minimum kostních trámců a prostor je vyplněn tukem (Obr. 3). Pokud je závit šroubu nebo čepel dlahy zavedena do této oblasti, je jeho fixace nedostatečná. Adamsův oblouk je synonymum pro zesílenou mediální kortikalis krčku femuru [4]. Ta je v anglické literatuře nesprávně nazývána calcar femoris. Adamsův oblouk představuje primární tlakovou strukturu proximálního femuru. Jeho defekt je považován za příčinu nestability zlomeniny. Calcar femoris je vertikální ploténka vzniklá zahuštěním spongiózní kosti v úrovni malého trochanteru [5,6]. Tvoří vnitřní posteromediální kortikalis proximálního femuru tam, kde zevní kortikalis chybí vzhledem k odstupu baze malého trochanteru. Základní rozdělení trochanterických zlomenin AO klasifikace [7] vzniklá na základě modifikace původní klasifikace Evansovy z r. 1949 [8] nazývá zlomeniny trochanterického segmentu zlomeninami trochanterickými (31A) a dělí je na zlomeniny pertrochanterické 582 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92

a intertrochanterické a současně na zlomeniny stabilní a nestabilní (Obr. 4). Rozdělení je velmi zásadní, neboť se jedná o dvě biomechanicky rozdílné skupiny zlomenin: Pertrochanterické zlomeniny (31A1+31A2) tvoří 45 % všech zlomenin proximálního femuru. Jsou charakterizovány primární lomnou linií probíhající od velkého trochanteru šikmo inferomediálně k malému trochanteru (Obr. 5a). U nestabilních zlomenin je navíc odlomen plochý dorzální fragment nesoucí zadní část velkého trochanteru, intertrochanterickou kristu a malý trochanter a přilehlou zadní kortikalis. Z velkého trochanteru tak na diafyzárním fragmentu zbývá pouze hrot zevní kortikalis nesoucí tuberculum vastoabductorium (innominatum). Proximální fragment u nestabilních pertrochanterických zlomenin tvoří pouze hlavice a krček femuru. Na tento fragment se neupíná žádný sval, repozice zlomeniny je až na výjimky snadná. Pevná fixace implantátu v proximálním fragmentu je proto možná pouze v subchondrální kosti hlavice femuru. Komprese obou hlavních fragmentů, hlavice s krčkem na straně jedné a diafýzy s částí velkého trochanteru na straně druhé, probíhá u dynamických implantátů v ose nosného šroubu. Pertrochanterické zlomeniny se podle počtu úlomků a průběhu lomné linie dělí na stabilní a nestabilní. Intertrochanterické zlomeniny (31A3) tvoří 8 % všech zlomenin proximálního femuru. Jsou též označovány jako reverzní intertrochanterické nebo vysoké subtrochanterické zlomeniny. Lomná linie probíhá od baze velkého trochanteru šikmo proximomediálně nebo má tvar obráceného V (Obr. 5b). Proximální fragment je tvořen hlavicí, krčkem a velkým trochanterem včetně tuberculum innominatum. Na tento fragment se upínají gluteus medius and minimus, m. vastus lateralis a v některých případech i m. iliopsoas. Repozice zlomeniny je proto někdy velmi obtížná. Tvar proximálního fragmentu však nabízí pro fixaci intramedulárního hřebu nejen subchondrální kost hlavice, ale i velký trochanter a často i laterální kortikalis proximál- Obr. 5: Trochanterické zlomeniny: a nestabilní pertrochanterická zlomenina s typickými třemi hlavními fragmenty, z nichž dorzální je rozlomen na dvě části; b intertrochanterická třífragmentová zlomenina, dorzální fragment však není příliš patrný. Fig. 5: Trochanteric fractures: a an unstable pertrochanteric fracture with typical three main fragments, of which the posterior one is split into two parts; b an intertrochanteric threefragment fracture, the posterior fragment, however, cannot be clearly seen. Obr. 4: AO klasifikace trochanterických zlomenin A1 stabilní pertrochanterické zlomeniny; A2 nestabilní pertrochanterické zlomeniny; A3 intertrochanterické zlomeniny. Fig. 4: AO classification of trochanteric fractures A1 stable pertrochanteric fractures; A2 unstable pertrochanteric fractures; A3 intertrochanteric fractures. ního fragmentu. Proto je fixace v proximálním fragmentu mnohem pevnější nežli u pertrochanterických zlomenin. Implantát je však vystaven většímu ohybovému namáhání a může dojít i k jeho zlomení. To potvrzuje klinická praxe, kdy zlomenina hřebu nebyla nikdy zaznamenána u pertrochanterické zlomeniny, ale pouze u intertrochanterické či subtrochanterické zlomeniny. Pro hojení intertrochanterických zlomenin (31A3) je důležitá komprese hlavních fragmentů v ose diafýzy, tj. v ose nitrodřeňového hřebu. Všechny intertrochanterické zlomeniny jsou považovány za zlomeniny nestabilní. Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92 583

Anatomie pertrochanterických zlomenin Dimon a Hughston [9] v r. 1967 definovali čtyři základní fragmenty pertrochanterických zlomenin, tj. hlavici a krček femuru, velký trochanter, malý trochanter a diafýzu femuru. Podle počtu fragmentů tak bylo možno rozlišovat dvou-, tří- a čtyřfragmentové zlomeniny. Naše poznatky z analýzy post mortem preparátů pertrochanterických zlomenin a analýzy MR u okultních pertrochanterických zlomenin tuto koncepci čtyř fragmentů zpochybňují [10]. Podle našich nálezů lze u pertrochanterických zlomenin rozlišit tři hlavní úlomky, které jsou odděleny třemi lomnými liniemi (Obr. 6): proximální fragment tvořený hlavicí a krčkem femuru, jehož mediální plocha vybíhá směrem distálním v ostrý hrot tvaru V, distální diafyzární fragment nesoucí bazi velkého trochanteru (tuberculum innominatum) a z ní proximálně vybíhající laterální kortikalis velkého trochanteru (lateral spike, lateral trochanteric wall), zadní, variabilní plochý fragment tvořený zadní částí a dorzální částí velkého trochanteru, intertrochanterickou kristou, malým trochanterem a trojúhelníkovitou dorzální kortikalis. Anatomie proximálního a distálního fragmentu byla téměř vždy konstantní. Velmi variabilní byla anatomie a velikost zadního fragmentu (Obr. 7). Jeho velikost narůstala od velkého trochanteru směrem mediál- Obr. 6: Nestabilní třífragmentová pertrochanterická zlomenina ošetřená PFN (AO klasifikace tento typ neuvádí) Pravá strana: a pohled zpředu; b pohled z mediální strany; c pohled z dorzální strany; d pohled z dorzální strany po odstranění dorzálního fragmentu, patrná je zeslabená laterální trochanterická stěna, kterou chrání hřeb, který současně slouží jako opora pro bazi krčku femuru. Fig. 6: An unstable three-fragment pertrochanteric fracture treated with PFN (AO classification does not include this type) Right side: a anterior view; b medial view; c posterior view; d posterior view after removal of the posterior fragment, evidently weakened lateral trochanteric wall protected by the nail that serves also as the support for the femoral neck base. Obr. 7: Variabilní tvar dorzálního fragmentu: a zadní fragment tvoří velký trochanter a přilehlá část crista intertrochanterica; b zadní fragment nese zadní část velkého trochanteru, intertrochanterickou kristu a malý trochanter; c zadní fragment je tvořen zadní částí velkého trochanteru; intertrochanterickou kristou, malým trochanterem a trojúhelníkem dorzální kortikalis. Fig. 7: Variable shape of the posterior fragment: a posterior fragment is formed by the greater trochanter and the adjacent part of crista intertrochanterica; b posterior fragment carries the posterior portion of the greater trochanter, intertrochanteric crest and the lesser trochanter; c posterior fragment is formed by the posterior portion of the greater trochanter, intertrochanteric crest, lesser trochanter and a triangle of posterior cortex. 584 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92

Obr. 8: Průběh primární lomné linie: a pohled zpředu před repozicí, a pohled zpředu po repozici; b pohled z mediální strany před repozicí, b pohled z mediální strany po repozici; c pohled z dorzální strany před repozicí, c pohled z dorzální strany po repozici, je patrný defekt kosti intertrochanterické kristy vzniklý kompresí. Fig. 8: Course of the primary fracture line: a anterior view prior to reduction, a anterior view after reduction; b medial view prior to reduction, b medial view after reduction; c posterior view prior to reduction, c posterior view prior after reduction showing a defect of the bone of the intertrochanteric crest resulting from compression. ním a distálním. Zadní plochý fragment tak byl v některých případech tvořen jen dorzální částí velkého trochanteru, ale v jiných případech se postupně zvětšoval o intertrochanterickou kristu, malý trochanter a v případě maximální velikosti nesl i značnou část zadní kortikalis. Obr. 9: Variabilní průběh sekundární lomné linie při pohledu z mediální strany: a nad malým trochanterem, b přes malý trochanter, c těsně pod malým trochanterem, d distálněji od malého trochanteru přes zadní kortikalis diafýzy. Fig. 9: Variable course of the secondary fracture line from the medial view: a above the lesser trochanter, b through the lesser trochanter, c close below the lesser trochanter, d more distal to the lesser trochanter through the posterior cortex of the femoral shaft. Primární lomná linie oddělující proximální a distální fragment těsně obkružovala bazi krčku femuru. Ventrálně tato linie probíhala podél linie intertrochanterica od velkého trochanteru směrem k malému trochanteru. Na mediální ploše krčku femuru se lomná linie obracela těsně nad malým trochanterem směrem proximoposteriorním a vytvářela obraz písmene V. Dále probíhala podél odstupu crista trochanterica zpět k velkému trochanteru (Obr. 8). Sekundární lomná linie oddělovala zadní fragment od fragmentu distálního. Její průběh byl variabilní v závislosti na velikosti zadního fragmentu. V oblasti posteromediální baze krčku femuru lomná linie probíhala buď těsně nad malým trochanterem, přes něj, těsně pod ním, nebo distálněji pod malým trochanterem, vždy však dorzálně od calcar femoris. Obdobně variabilní byl i průběh sekundární lomné linie na dorzální ploše trochanterického masivu (Obr. 9). Terciární lomná linie dělila odlomený zadní fragment na dvě menší části, posterolaterální nesoucí zadní část velkého trochanteru a posteromediální tvořenou malým trochanterem (Obr. 7b). Pro tuto koncepci tří hlavních fragmentů a tří typů lomných linií svědčila i analýza MR řezů u okultních pertrochanterických zlomenin [10]. Analýza ukázala, že primární lomná linie začínala vždy proximolaterálně a směřovala distomediálně k malému trochanteru. Současně s tím se odlamovala dorzální část velkého trochanteru. K odlomení velkého trochanteru došlo v několika případech dříve, než primární lomná linie dosáhla malého trochanteru. To znamená, že primární a sekundární lomná linie progredovaly simultánně, tj. současně se odlamoval proximální fragment od distálního fragmentu, od kterého se přitom odlamoval zadní fragment (Obr. 10). Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92 585

Obr. 10: Okultní pertrochanterická zlomenina: a rtg snímek, lomná linie není patrná; b frontální MR řez ventrální částí proximálního femuru, lomná linie dosahuje až k malému trochanteru; c frontální MR řez střední částí proximálního femuru, inkompletní lomná linie probíhá vertikálněji; d frontální MR řez dorzální částí proximálního femuru, je patrné odlomení apexu velkého trochanteru i komprese spongiózy podél lomné linie. Fig. 10: Occult pertrochanteric fracture: a radiograph, fracture line cannot be seen; b frontal MRI section through the anterior part of the proximal femur, the fracture line extends as far as the lesser trochanter; c frontal MRI scan through the middle part of the proximal femur, incomplete fracture line passes more vertically; d frontal MRI scan through the posterior part of the proximal femur, both separation of the apex of the greater trochanter and compression of the cancellous bone along the fracture line can be seen. Revidovaná koncepce nestability pertrochanterických zlomenin Tradičně je jako příčina nestability pertrochanterických zlomenin popisován defekt mediální kortikalis, tedy Adamsova oblouku. Tím, že chybí mediální opora, není možný přímý přenos tlakových sil na mediální kortikalis diafyzárního fragmentu a veškerou zátěž nese implantát. Při analýze všech 22 výše zmíněných případů jsme však ani jednou nezjistili defekt mediální kortikalis, tj. Adamsova oblouku (Obr. 11). Domníváme se, že příčinou nestability je tvar lomných linií na mediální ploše krčku femuru a oslabení laterální stěny velkého trochanteru na diafyzárním fragmentu odlomením intertrochanterické kristy. Spojení primární a sekundární lomné linie vytváří na mediální ploše krčku femuru tvar písmene V nebo Y, a to v závislosti na velikosti zadního fragmentu (Obr. 12). Tato konfigurace lomných linií je i po anatomické repozici střižně nestabilní. Pokud je totiž pertrochanterická nestabilní zlomenina stabilizována dynamickým implantátem, dochází při zatížení, a to i minimálním, ke kompresi úlomků v ose implantátu. Pokud použijeme standardní implantát, např. DHS s úhlem 135, směřuje baze proximálního fragmentu proti oslabené laterální stěně velkého trochanteru [11]. Při kompresi mediální kortikalis proximálního a diafyzárního fragmentu ztrácejí kontakt, hrot inferomediální kortika- Obr. 11: Stav Adamsova oblouku Korelace rtg a anatomického preparátu, pohled z mediální strany: a e rtg snímek; a e anatomický preparát zlomeniny z rtg snímku, pohled z mediální strany. Fig. 11: Condition of the Adams arch Correlation of the radiograph and anatomical specimen, medial view: a e radiographs; a e anatomical specimen of the fracture from the radiograph, medial view. 586 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92

Obr. 12: Průběh lomné linie v oblasti Adamsova oblouku: a linie tvaru V, b linie tvaru Y ; c schéma ukazující průběh lomných linií vzhledem k úponu vazů a svalů; d axiální rtg snímek. Fig. 12: Course of the fracture line in the region of the Adams arch: a V shaped line, b Y shaped line; c a scheme showing the course of fracture lines with regard to the attachments of ligaments and muscles; d axial radiograph. lis krčku sklouzne do dřeňového kanálu a současně se proximolaterální část baze krčku opře o velký trochanter. Ten není schopen tlaku odolat, láme se, dochází k medializaci diafyzárního fragmentu vůči proximálnímu fragmentu a zlomenina se stává potenciálně varózně nestabilní (Obr. 13). Klasifikace intertrochanterických zlomenin Intertrochanterické zlomeniny lze hodnotit podle několika klasifikací [8,12 15], i když některé z nich jsou označovány jako klasifikace subtrochanterických zlomenin. Žádná z těchto klasifikací však není ideální, ale jejich detailní rozbor stojí mimo rámec tohoto článku. Podle nejčastěji používané AO klasifikace se intertrochanterické zlomeniny dělí do tří základních anatomických typů. Reálná existence takto zobrazených typů je diskutabilní a navíc toto rozdělení nepokrývá všechny varianty intertrochanterických zlomenin, se kterými se můžeme v denní praxi setkat. Co je hlavní, AO klasifikace konkrétněji nespecifikuje biomechanické a biologické vlastnosti jednotlivých typů. Obr. 13: Medializace nestabilní pertrochanterické zlomeniny: a nestabilní pertrochanterická zlomenina, zeslabení laterální trochanterické stěny; b rtg snímek bezprostředně po operaci, osteosyntéza valgózně (140 ) zreponované zlomeniny pomocí DHS 135, při repozici nalomena laterální trochanterická stěna, mediální kortikalis obou hlavních fragmentů jsou v kontaktu; c rtg snímek 10 dní po operaci, komprese obou hlavních fragmentů v ose skluzného šroubu, medializace diafýzy femuru, ztráta kontaktu mediálních kortikalis, zlomenina je potenciálně varózně nestabilní, ale pozice skluzného šroubu je optimální; d rtg snímek 7 měsíců po operaci, zlomenina zhojena ve zkratu končetiny, nedošlo však k varizaci, medializace diafýzy progredovala pouze o několik mm. Fig. 13: Medial displacement of an unstable pertrochanteric fracture: a an unstable pertrochanteric fracture, weakening of the lateral trochanteric wall; b radiograph taken immediately after operation, internal fixation of the fracture after valgus reduction (140 ) with DHS 135, the lateral trochanteric wall slightly fractured during reduction, medial cortices of both main fragments are in contact; c radiograph 10 days postoperatively, compression of both main fragments along the axis of the lag screw, medial displacement of the femoral shaft, loss of contact of medial cortices, the fracture is potentially unstable in varus position, but the position of the lag screw is optimal; d radiograph 7 months postoperatively, the fracture healed with a limb shortening, however without varus displacement; medial displacement progressed only by several mm. Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92 587

Obr. 14: Typ intertrochanterické zlomeniny s hrozící nekrózou krčku femuru: a intertrochanterická zlomenina se sekundární lomnou linií zasahující do velkého trochanteru a oddělující bazi krčku; b stav bezprostředně po osteosyntéze; c rtg 3 měsíce po operaci, zlomenina zhojena, patrný výrazný zkrat krčku vzniklý nejen kompresí fragmentů, ale především resorpcí baze krčku femuru. Fig. 14: Type of intertrochanteric fracture with a risc of development of femoral neck necrosis: a an intertrochanteric fracture with a secondary fracture line involving the greater trochanter and separating the neck base; b situation immediately after internal fixation; c radiograph 3 months postoperatively, fracture has healed with a marked shortening of the femoral neck resulting not only from compression of fragments but primarily from resorption of the femoral neck base. Nutné je se zmínit především o těch případech, kdy sekundární lomná linie odděluje bazi krčku od trochanterického masivu (Obr. 14). Jak ukázala praxe, dochází i při správně provedené osteosyntéze k resorpci krčku femuru. Ta je zřejmě způsobena porušením cévního zásobení krčku a následnou nekrózou jeho baze [16,17]. Ošetření těchto zlomenin je velmi obtížné. Použití hřebu může dále poškodit cévní zásobení. Nám se dobrého výsledku podařilo dosáhnout ve dvou případech pomocí DHS s trochanterickou dlahou. LITERATURA 1. Bartoníček J, Heřt J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha, Maxdorf 2004. 2. Stamatios A, Papadakis SA, Shepherd L, Babourda EC, Papadakis S. Piriform and trochanteric fossae. A drawing mismatch or a terminology error? A review 2005;27:223 226. 3. Ward FO. Outlines of human osteology. London, Renshaw 1838:299 321. 4. Bartoníček J. Tajemství Adamsova oblouku. Ortopedie 2011;5:143 146. 5. Merkel F. Betrachtungen über das Os femoris. Arch Pathol Anat (Virchow s Arch) 1874;59:237 256. 6. Newell RLM. The calcar femorale: A tale of historical neglect. Clin Anat 1997;10:27 33. 7. Evans EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg 1949;31 B:190 203. 8. Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. Comprehensive classification of fractures of the long bones. Berlin, Springer 1990. 9. Dimon JH, Hughston JC. Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg 1967;49 A:440 450. 10. Bartoníček J, Šprindrich J, Frič V, Skála-Rosenbaum J. Diagnostika okultních pertrochanterických zlomenin proximálního femuru magnetickou rezonancí. Rozhl Chir 2007;86:379 383. 11. Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Gebuhr P. Integrity of the lateral femoral wall intertrochanteric hip fractures: An important predictor of a reoperation. J Bone Joint Surg 2007;89 A:470 475. 12. Čech O, Sosna A. Principles of the surgical treatment of subtrochanteric fractures. Orthop Clin North Am 1974;5:651 662. 13. Seinsheimer F. Subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg 1978;60 A:300 306. 14. Waddell JP. Subtrochanteric fractures of the femur: A review of 130 patients. J Trauma 1979;19:582 592. 15. Fractured and dislocation compendium. Femur. J Orthop Trauma 1996;10 Suppl:31 35. 16. Kyle RS, Ellis TJ, Templeman DC. Surgical treatment of intertrochanteric hip fractures with associated femoral neck fractures using sliding hip screw. J Orthop Trauma 2005;19:1 4. 17. Bartoníček J. Komplikationen der intertrochantären Frakturen. OP-Journal 2008;24:214 215. Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc. Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha, Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6 e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz 588 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92

Postgraduální vzdělávání Trochanterické zlomeniny implantáty J. Bartoníček Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha, Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha, přednosta: Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. Souhrn Práce je určena k postgraduálnímu vzdělávání lékařů. Současný trh nabízí řadu extra- a intramedulárních implantátů. Při jejich výběru je nutné zvažovat jejich konstrukční, biomechanické vlastnosti a v neposlední řadě i kvalitu instrumentária. Právě to může zásadním způsobem ovlivnit hladký průběh operace. Klíčová slova: trochanterické zlomeniny implantáty DHS PFN Summary Bartoníček J. Trochanteric fractures implants The article is intended for postgraduate medical education. The current market offers a wide range of extra- and intramedullary implants. Their selection should be based on a careful consideration of their design, biomechanical properties and last but not least the quality of the instrumentation set. Mainly this may substantially influence a smooth course of the operation. Key words: trochanteric fractures implants DHS PFN Rozhl Chir 2013;92:589 594 Vhodný výběr implantátů je jedním ze základních předpokladů úspěšné osteosyntézy trochanterických zlomenin. Vybrat z řady implantátů, které jsou v současné době k dispozici, není možné bez znalosti jejich základních biomechanických vlastností. Znalost konstrukčních detailů umožňuje orientovat se mezi velmi podobnými či zdánlivě stejnými implantáty. Základní rozdělení implantátů Implantáty určené k osteosyntéze trochanterických zlomenin lze dělit podle dvou základních hledisek, a to podle způsobu jejich fixace k diafýze femuru nebo podle jejich potenciálu umožňujícího kompresi úlomků. Podle způsobu fixace k diafýze rozlišujeme implantáty extramedulární a intramedulární. Extramedulární implantáty jsou fixovány k diafýze femuru pomocí dlahy a šroubů. Příkladem extramedulárního implantátu je dynamický kyčelní šroub (Dynamic Hip Screw DHS). Intramedulární implantáty jsou fixovány pomocí hřebu, který lze navíc zajistit. Příkladem intramedulárního implantátu je intramedulární kyčelní hřeb (IntraMedullary Hip Nail IMHN), někdy též označovaný jako proximální femorální hřeb Proximal Femoral Nail PFH). Podle potenciálu umožňujícího kompresi úlomků rozlišujeme implantáty statické, částečně dynamické a plně dynamické. Statické implantáty reprezentuje původní AO úhlová 130 a 95 kondylární dlaha a v současnosti AO zamykací dlahy pro proximální femur. Tyto implantáty fixují úlomky bez toho, že by umožnily jejich kompresi. Částečně dynamické implantáty umožňují kompresi mezi proximálním fragmentem tvořeným hlavicí a krčkem femuru na straně jedné a trochanterickým masivem na straně druhé, tzn. kompresi podél osy krčku a hlavice, přesněji v ose skluzného šroubu. Sem patří DHS nebo Gottfriedova dlaha. Z intramedulárních implantátů to byla I. generace Gamma hřebu, kde distální zajištění bylo pouze statické. Plně dynamický implantát umožňuje kompresi nejen mezi krčkem femuru a trochanterickým masivem, ale i mezi trochanterickým masivem a diafýzou femuru, tj. v ose dřeňového kanálu. Typickým reprezentantem je PFH s distálním dynamickým zajištěním. Z extramedulárních implantátů je to pouze Medoffova dlaha, která se však příliš nerozšířila. Statické implantáty jsou pro osteosyntézu nevhodné, to se potvrdilo již dříve u 130 dlahy a ukazuje se to nyní i u dlah zamykacích. DHS jako částečně dynamický implantát je vhodný pouze pro pertrochanterické zlomeniny. PFH (IMHN) je vhodný pro nestabilní pertrochanterické zlomeniny, ale především pro intertrochantrické a vysoké subtrochanterické zlomeniny, neboť umožňuje kompresi v ose diafýzy femuru. Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92 589

Konstrukce implantátů Znalost základní konstrukce a biomechanických vlastností implantátu je jedním z hlavních předpokladů jeho úspěšného použití. Současný trh nabízí řadu variant jak DHS, tak především PFH. Posoudit jejich přednosti i nedostatky znamená všimnout si řady více či méně nápadných konstrukčních detailů. DHS Dynamický kyčelní šroub (DHS) je jedním z nejrozšířenějších implantátů určených k osteosyntéze zlomenin proximálního femuru. Historie: První prototyp DHS navrhl Danis [1] již v r. 1934 pro stabilizaci zlomenin krčku femuru, nikdy ho však v praxi nepoužil. Ernst Pohl, spolupracovník Gerharda Küntschera, patentoval v roce 1951 v Německu první skluzný šroub, tzv. Pohlsche Lasche [2]. Patent byl uznán USA v roce 1952. Tento implantát byl tvořen dvouotvorovou dlahou s objímkou pro skluzný šroub v úhlu 135. Schumpelick a Jansen publikovali první zkušenosti s tímto implantátem v roce 1953 v německé [3] a v roce 1955 v anglické literatuře [4]. Ve stejnou dobu, tj. v roce 1955, přišel Willis L. Pugh [5] s obdobným implantátem, který měl místo skluzného šroubu třílamelový hřeb. John Charnley et al. [6] představil v roce 1957 dynamický skluzný šroub velmi sofistikované konstrukce s úhlem 120, určený pro intrakapsulární zlomeniny krčku. V roce 1958 vznikla Společnost AO, která propagovala pro trochanterické zlomeniny úhlové dlahy [7]. To zabrzdilo další vývoj dynamických extramedulárních implantátů v Evropě až do 70. let. V USA inspiroval Pohlův implantát firmu Richards na konci 50. let ke konstrukci dynamického implantátu známého později jako Richards classic hip screw s úhly 135 a 150. Jeho průkopníkem byl D. Kay Clawson [8], který ho používal od roku 1959 a první výsledky publikoval v roce 1964. Na konci 60. let nastala v operační léčbě trochanterických zlomenin krize. Ukázalo se, že dosavadní implantáty jako Jewettův hřeb nebo AO 130 úhlová dlaha mají vysoké procento mechanického selhání. Jako alternativa byla navržena neanatomická rekonstrukce různého typu, kde principem byla resekce zóny kominuce, medializace diafýzy femuru a valgózní repozice proximálního fragmentu [9 11]. Na začátku 70. let začala éra Enderova hřebování zavedeného Simon-Weidnerem a Enderem [12,13], které se rychle stalo velmi populární v celém světě. Na začátku 80. let se ukázalo, že tato metoda má rovněž vysoký počet komplikací, a postupně přestala být používána. V té době se již začal pomalu prosazovat DHS, který se ke konci 80. let stal standardním implantátem při ošetřování trochanterických zlomenin [14]. Výhody DHS uznalo konečně i AO/ASIF, které přišlo s vlastní konstrukcí DHS včetně trochanterické podpůrné dlahy [15]. Konstrukce: DHS je tvořen dvěma základními částmi. První tvoří dlaha zakončená na proximálním konci Obr. 1: DHS jednotlivé části Fig. 1: DHS individual parts objímkou určenou pro skluzný šroub, který představuje část druhou. Dlaha je fixována k diafýze femuru kortikálními šrouby 4,5 mm. Poslední, přídatnou částí je kompresní šroubek (Obr. 1). Obr. 2: Variabilita úhlů u DHS Synthes: 135, 140, 145, 150 Fig. 2: Angle variability in DHS Synthes: 135, 140, 145, 150 590 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92

Obr. 3. Osteosyntéza pertrochanterické zlomeniny pomocí DHS s 2otvorovou dlahou: a stabilní pertrochanterická zlomenina; b rtg po operaci; c zhojení zlomeniny 3 měsíce po operaci. Fig. 3: Internal fixation of a pertrochanteric fracture by DHS with a 2-hole plate: a a stable pertrochanteric fracture; b postoperative radiograph; c fracture healed 3 months after operation. V současné době je DHS k dispozici v řadě variant od různých výrobců. Za standardní je považována DHS s úhlem 135 a 4otvorovou dlahou. K dispozici jsou dále dlahy s úhlem 130, 140, 145 a 150 (Obr. 2). Počet otvorů v dlaze se většinou pohybuje od dvou do šestnácti, většinou se používají maximálně 4otvorové dlahy. Rozdíly jsou i ve tvaru objímky, existují šrouby s kratší či delší objímkou. Podle tvaru dříku se rozlišuje zamčený a nezamčený skluzný šroub. Je to dáno průřezem šroubu a objímky. Pokud je tvar válcovitý, není spojení objímky a šroubu rotačně stabilní. Objímku tak lze nasadit na šroub v jakékoli poloze. Stability lze dosáhnout zploštěním dříku šroubu a objímky, což je standardem u většiny DHS. Při zavádění šroubu je však nutné natočit jeho dřík tak, aby dlaha po nasazení objímky byla paralelní s diafýzou femuru. Biomechanické studie [16] prokázaly, že kluzná charakteristika DHS je ovlivněna úhlem objímky (dlahy), délkou objímky a délkou kompresního šroubu. Čím větší je úhel objímky, tím nižší je tlak spouštějící skluzný mechanismus a tím i kompresi úlomků. Větší úhel objímky snižuje ohybové síly přenášené z hlavice femuru na kompresní šroub a současně zvyšuje kompresivní síly působící na fragmenty. Tato komprese probíhá vždy v ose kompresního šroubu, tj. v úhlu objímky, nikoli v úhlu sevřeném osou hlavice a krčku s diafýzou femuru. Třecí síly mezi objímkou a dříkem kompresního šroubu se zvětšují v nepřímé závislosti na zmenšujícím se vzájemném kontaktu objímky a dříku šroubu. Čím tedy je delší část dříku šroubu vyčnívající z objímky, tím větší je potenciál k zadření skluzného mechanismu. To znamená, že během operace je třeba kontrolovat, jak velká část dříku šroubu je v kontaktu s objímkou. Klinické zkušenosti však ukázaly, že k zadření skluzného mechanismu dochází u DHS výjimečně. Především u vysokých pacientů, s delším krčkem femuru, kdy je zvolen kratší šroub, než je optimum. Je-li tento šroub zaveden subchondrálně (což je správné), je jeho kontakt s objímkou o úhlu 135 či méně nedostatečný a dochází k zadření. Skluzné šrouby se liší i délkou závitu. Představa, že delší závit lépe fixuje šroub v hlavici femuru, je mylná. Pro fixaci šroubu v hlavici je rozhodující subchondrální kost. Pro fixaci v ní je dostačující kratší závit. Pokud zvolíme závit delší, zasahuje do Wardova trojúhelníku, kde nemá téměř žádné držení. Pro fixaci dlahy k diafýze femuru jsou standardně používány kortikální šrouby, v současné době jsou k dispozici i šrouby zamčené. Klinická praxe ukázala, že k fixaci 4otvorové dlahy zcela dostačují tři šrouby. Navíc, ne všechny pertrochanterické zlomeniny je nutné fixovat 4otvorovou dlahou. Podle typu zlomeniny, váhy a výšky pacienta v řadě případů dostačují dlahy 3- nebo 2otvorové [17]. To potvrzují i biomechanické studie. Podle Yiana et al. [18] jsou dostačující tři šrouby, podle McLoughlina et al. [19] pouze dva šrouby (Obr. 3). Výhodou kratších dlah je méně invazivní přístup a kratší operační čas. Přídatná trochanterická dlaha byla zavedená firmou Synthes jako podpora laterální trochanterické stěny a prevence medializace diafýzy [15]. Po rozšíření PFH je tato dlaha používána výjimečně, nicméně je dobré mít ji pro jisté případy k dispozici. PFH Proximální femorální hřeb (PFN nebo IMHN) je v současnosti implantát, který stále více nabývá na oblibě. Historie: První prototyp PFH známý jako Y-Nagel zkonstruoval rovněž Ernst Pohl a Gerhard Küntscher [20] publikoval první zkušenosti v r. 1940. V r. 1967 zavedl v USA Zickel [21] hřeb podobný původnímu Küntscherovu Y-hřebu, a to pro ošetření vysokých subtrochanterických zlomenin. Y-Nagel ani Zickelův hřeb se však příliš nerozšířily, takže skutečný celosvětový rozvoj nitrodřeňového hřebování trochanterických zlomenin nastal až na konci 80. let. V r. 1986 vyvinuli Grosse, Tang- Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92 591

Obr. 4: PFN dřík a skluzný šroub (CMN-Zimmer) Dobře viditelná je konstrukce špičky dříku s profilací, křížovou nutou, statickým a dynamickým otvorem pro zajištění. Fig. 4: PFN stem and lag screw (CMN-Zimmer) A clearly visible design of the stem tip with the profile, cross nut, static and dynamic holes for locking. lang a Kempf [22,23] ve spolupráci s firmou Howmedica tzv. Gamma hřeb. Není bez zajímavosti, že firma Howmedica vznikla jako nástupnická firma původní firmy Ernsta Pohla. Tento geniální konstruktér je tak otcem obou dnes nejrozšířenějších implantátů, tj. DHS a PFH. Gamma hřeb se stal prvním celosvětově rozšířeným hřebem pro trochanterické zlomeniny. Mnozí autoři na něm absolvovali svoji učební křivku s implantátem toho typu. Tomu odpovídal i značně vysoký počet komplikací. Některé z nich odstranil konstrukčně vylepšený PFN firmy Synthes. Následně se objevila řada dalších hřebů s různými konstrukčními variacemi. Konstrukce PFH: Proximální femorální hřeb je tvořen třemi hlavními částmi, tj. skluzným (tahovým) šroubem nebo čepelí, dříkem hřebu a zajišťujícími šrouby (Obr. 4). Skluzný šroub nebo čepel: Na tomto konstrukčním prvku posuzujeme počet šroubů, konstrukci závitu, možnost aretace, konstrukci laterálního konce a možnost zavedení po vodiícím drátu. Podle počtu šroubů a jejich funkce existují tři konstrukční varianty (Obr. 5). První skupinu představují hřeby s jedním skluzným šroubem. Tyto skluzné, kanylované šrouby jsou masivní a zavádějí se po vodicím drátu. Jejich dřík bývá profilovaný, tj. nese na povrchu podélné žlábky. Do těchto žlábků lze proximálním koncem dříku zavést stavěcí (aretační či set šroubek), který brání rotaci šroubu kolem jeho dlouhé osy a při větším dotažení blokuje skluz hřebu (Gamma hřeb I. generace Howmedica). Druhou skupinu tvoří implantáty s dvěma šrouby, z nichž jeden je skluzný (hlavní, nosný šroub), a druhý, proximální je tenčí a má antirotační funkci (PFN-Synthes). Někdy je antirotační šroub nahrazen antirotačním hřebíčkem (Targon-Nail-B-Braun). Skluzné šrouby nejsou tak masivní jako v první skupině a nelze je aretovat stavěcím šroubem. Tyto šrouby jsou obvykle kanylované a rovněž se zavádějí po vodicím drátu. Originální řešení zvolila firma Smith and Nephew u hřebu Intertan, kdy z dvojice hřebů je silnější situován proximálně, slabší distálně a jejich závity interferují. Tato konstrukce má zabránit migraci šroubů z hlavice. Třetí skupinu představují hřeby s dvěma skluznými šrouby o stejném průměru (PFH-Medin). Mají menší průměr nežli šrouby v první a druhé skupině. Nejsou kanylované, protože by to snížilo jejich pevnost, a zavádějí se do předem vyvrtaného otvoru. Některé biomechanické studie i klinické zkušenosti preferují třetí skupinu. Skluzné šrouby nejsou sice tak masivní, ale jejich fixace v hlavici femuru je díky zdvojení pevnější než v případě jednoho skluzného šroubu. Antirotační šroubky nebo hřebíčky nemají větší biomechanický význam. Vzhledem k tvaru odlomené baze krčku u proximálního úlomku hrozí rotace proximálního fragmentu na skluzném šroubu výjimečně, a to pouze v případech jeho velmi špatného zavedení. Velmi důležité pro fixaci v subchondrální kosti hlavice femuru jsou průměr a výška závitu. Konstrukce vysokého závitu a velkého průměru závitu byla hlavní před- Obr. 5: Konstrukce skluzných šroubů a čepelí: a Gamma hřeb Howmedica; b PFN Synthes; c Targon B- Braun; d Intertan Smith and Nephew; e PFN Medin. Fig. 5: Design of lag screws and blades: a Gamma nail Howmedica; b PFN Synthes; c Targon B-Braun; d Intertan Smith and Nephew; e PFN Medin. 592 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92

Obr. 6. Skluzné čepele: a Gliding nail, čepel tvaru H; b PFN-A, spirální čepel. Fig. 6: Gliding blades: a Gliding nail, H-shaped blade; b PFN-A, spiral blade. ností Gamma hřebu vůči PFN-Synthes, který měl jemné nízké závity o menším průměru a v kosti příliš nedržel. Mírné rozšíření laterálního konce skluzného šroubu ve tvaru prstence je velmi důležitý konstrukční prvek bránící centrální migraci skluzného šroubu. U Gamma hřebu a první série PFN-Synthes toto rozšíření chybělo a byly zaznamenány migrace skluzného šroubu až do pánve. Ve druhé a někdy i ve třetí skupině skluzných šroubů byl popsán tzv. Z-efekt, kdy proximální šroub či hřebíček migruje mediálně a distální šroub laterálně [24]. Pokud je způsob migrace obrácený, hovoří se o reverzním Z-efektu. Příčiny tohoto jevu jsou zřejmě komplexní a nejsou dosud jednoznačně vysvětleny. Skluzné čepele byly zavedeny s cílem zlepšit fixaci implantátu v hlavici femuru (Obr. 6). Jedním z prvních byl Gleitnagel (Gliding nail) s průřezem čepele tvaru H [25]. Nejrozšířenějším hřebem se spirální čepelí se stal PFN-A-Synthes. Konstruktéři si představovali, že při zavádění nepředvrtané čepele dojde ke zhutnění kosti a že tvar čepele bude větší překážkou proříznutí (cutout), než je tomu u skluzného šroubu. Klinicky však tyto konstrukční výhody jednoznačně potvrzeny nebyly. Dřík hřebu: Dřík hřebu je tvořen proximální rozšířenou trochanterickou částí, která přechází do ztenčené části diafyzární, ta je zakončena hrotem. U většiny současných dříků se předvrtává pouze trochanterická část, u diafyzární části to není nutné. Na dříku je třeba posuzovat jeho úhel, délku, medio-laterální zakřivení, průměr trochanterické a diafyzární části, konstrukci špičky dříku, kanylaci dříku, nutnost předvrtání a popř. stranové rozlišení (Obr. 7). Úhlem hřebu rozumíme úhel, který svírá skluzný šroub nebo čepel s dříkem hřebu. K dispozici jsou většinou hřeby s úhlem 130 a 135, některé firmy dodávají hřeby i s úhlem 125. Délka dříku se u PFH pohybuje obvykle od 17 do 24 cm. Některé hřeby jsou k dispozici v několika délkách (PFN-A-Synthes, PFH-Medin). Větší délka hřebu znamená i rozšíření jeho indikací na zlomeniny zasahující subtrochantericky. Medio-laterální zakřivení hřebu má vliv na volbu vstupního otvoru (entry point) i snadnost jeho zavádění. U jednotlivých typů hřebů se hodnota zakřivení pohybuje mezi 4 až 10. Jako optimální se ukazuje hodnota kolem 6. Průměr trochanterické části je většinou 15 až 17 mm a je přímo závislý na průměru skluzného šroubu nebo čepele. Průměr diafyzární části se pohybuje mezi 10 až 14 mm. Většina hřebů je stranově univerzální, tj. lze je použít pro pravou i levou stranu. Výjimku tvoří CMN (CephaloMedullary Nail-Zimmer), který má pravou a levou verzi. Hrot dříku, zajišťovací otvory a šrouby: Zde nás zajímá konstrukce hrotu dříku, počet, charakter a distribuce zajišťovacích otvorů. Konstrukce hrotu dříku je významná jak z hlediska zavádění hřebu, tak z hlediska koncent- Obr. 7: Různé typy PFN: a CMN hřeb Zimmer; b trochanterický Gamma hřeb; c - PFN-A hřeb Synthes; d Targon hřeb B-Braun; e PFN Medin; f KRH Beznoska. Fig. 7: Various PFN types: a Zimmer CMN nail; b trochanteric Gamma nail; c - Synthes PFN-A nail; d B- Braun Targon nail; e PFN Medin; f KRH Beznoska. Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92 593

race napětí. Většina současných hřebů má zúžený distální konec dříku, navíc často profilovaný. Špička CMN hřebu je dokonce rozdělená dvěma nutami do čtyř kvadrantů. Všechny tyto konstrukční úpravy mají za cíl snížit koncentraci napětí v této oblasti. Dnešní hřeby jsou opatřeny otvory pro statické i dynamické zajištění. PFN-A má dokonce jeden kombinovaný otvor pro oba způsoby. Důležitá je i distribuce otvorů. Původní Gamma hřeb měl otvory lokalizované až na konci dříku, což v kombinaci s poměrně masivním hrotem dříku vedlo k řadě komplikací. Současné hřeby mají většinou zajišťovací otvory o několik cm proximálněji, což snižuje koncentraci napětí na konci dříku. U některých hřebů je proximálněji dynamický otvor, u jiných je tomu obráceně. Konstrukční inovace V posledních letech se v literatuře objevily návrhy konstrukčních vylepšení, která mají zvýšit fixaci skluzného šroubu (čepele) v hlavici femuru. Někteří autoři propagují augmentaci speciálním kostním cementem, který se vstříkne otvory ve skluzné čepeli či šroubu do okolní kosti [26,27]. Doprovodné rtg snímky včetně firemních materiálů však ukazují, že v řadě případů přitom čepel nebyla zavedena dostatečně hluboko subchondrálně, údajně z obavy, aby nedošlo k rozlomení hlavice (Blauth osobní sdělení). Jiní autoři navrhli skluzný šroub se závitem potaženým hydroxyapatitem [28]. Tento potah měl umožnit vrůst kosti a osteointegraci mezi šroubem a hlavicí femuru. Vrůst kosti však vyžaduje interval několika týdnů, jenže k mechanickému selhání dochází již v prvních dnech po operaci. Domníváme se, že ani augmentace, ani hydroxyapatit nemohou nahradit korektní operační techniku, především správné postavení skluzného šroubu (čepele) v proximálním fragmentu, nehledě na prodloužení operačního času a vyšší ekonomické náklady. LITERATURA 1. Danis R. Théorie et practique de l ostéosynthése. Paris, Masson 1949;241. 2. Bonnaire F, Götschin U, Kuner EH. Früh- und Spätergebnisse nach 200 DHS-Osteosynthesen zur Versorgung pertrochanterer Femurfrakturen. Unfallchirurg 1992;95:246 253. 3. Schumpelick W, Jantzen PM. Die Versorgung der Frakturen im Trochantericbereich mit einer nichtsperrenden Laschenschraube. Chirurg 1953;24:506 509. 4. Schumpelick W, Jantzen PM. A new principle in the operative treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Am] 1955;37 A:693 698. 5. Pugh WL. A self-adjusting nail-plate for fractures about the hip joint. J Bone Joint Surg [Am] 1955;37 A:1085 1093. 6. Charnley J, Blockley NJ, Purser DW. The treatment of displaced fractures of the neck of the femur by compression. J Bone Joint Surg [Br] 1957;39 B:45 65. 7. Müller ME, Allgöwer M, Willeneger H (Hrgs). Technik der operativen Frakturbehandlung. Berlin, Springer 1963. 8. Clawson DK. Trochanteric fractures treated by the sliding screw plate fixation method. J Trauma 1964;4:737 752. 9. Dimon JH, Hughston JC. Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg 1967;49 A:440 450. 10. Debrunner A, Čech O. Biomechanik der Osteosynthese pertrochanter Frakturen. Z Orthop 1969;107:516 527. 11. Sarmiento A, Williams EM. Unstable intertrochanteric fracture: Treatment with a valgus osteotomy and I-beam nail-plate: A preliminary report of one hundred cases. J Bone Joint Surg [Am] 1970;52 A:1309 1318. 12. Simon-Weidner R. Die Fixierung trochanterer Brüche mit multiplen elastischen Rundnägeln nach Simon-Weidner. H Unfallheilkunde 1969;106:60 61. 13. Ender J, Simon-Weidner R. Die Fixierung trochanterer Brüche mit runden elastischen Condylennageln. Acta Chir Austriaca 1970;1:40 42. 14. Ecker ML, Joyce JJ, Kohl J. The treatment of trochanteric hip fractures using a compression screw. J Bone Joint Surg [Am] 1975;57 A:23 27. 15. Regazzoni P, Rüedi T, Winquist R, Allgöwer M. The dynamic hip screw implant system. Berlin, Springer 1985. 16. Kyle RF, Wright TM, Burnstein AH. Biomechanical analysis of the sliding characteristics of compression hip screws. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62 A:1308 1314. 17. Říha D, Bartoníček J. Internal fixation of pertrochanteric fractures using DHS with a two-hole side-plate. Inter Orthop (SICOT)2010;34:877 882. 18. Yian EH, Banerji I, Matthews LS. Optimal side-plate fixation for unstable intertrochanteric hip fractures. J Orthop Trauma 1997;11:254 259. 19. McLoughlin SW, Wheeler D, Rider J, Bolhofner B. Biomechanical evaluation of the dynamic hip screw with two- and four-hole side-plates. J Orthop Trauma 2000;14:318 323. 20. Kuntscher G. Die Marknagelung von Knochenbrüchen. Arch Klin Chir 1940;200:443 455. 21. Zickel RE. A new fixation device for subtrochanteric fractures of the femur. A preliminary report. Clin Orthop Rel Res1967; 54:115 123. 22. Kempf I, Grosse A, Taglang G, Favreul E. Le clou gamma dans le traitment á foyer fermé des fractures trochantériennes. Resultats et indiacations á propos d une série de 121 cas. Rev Chir Orthop 1993;79:29 40. 23. Kempf I, Taglang G. The Gamma Nail Historical Background. Osteo Trauma Care 2005;13:2 6. 24. Werner-Tutschku W, Lajtai G, Schiedhuber G, Lang T, Pirkl C, et al. Intra- und perioperative Komplikationen bei der Stabilisierung von per- und subtrochantären Femurfrakturen mittels PFN. Unfallchirurg 2002;105:881 885. 25. Friedl W, Clausen J. Experimentelle Untersuchungen zur Optimierung der Belastungsstabilität von Implantaten für proximale Femurfrakturen Intra- versus extramedulläre Lage des Kraftträgers und Untersuchung zur Minimierung des Ausbruchsrisikos des Schenkelhalskraftträgers. Der Chirurg 2001;72:1344 1352. 26. Augat P, Rapp S, Claes L. A modified hip screw incorporating cement for the fixation of osteoporotic trochanteric fractures. J Orthop Trauma 2002;16:311 316. 27. Kammerlander C, Gebhard F, Meier C, Lenich A, Linhart W, et al. Standardised cement augmentation of the PFNA using a perforated blade: A new technique and preliminary clinical results. A prospective multicentre trial. Injury 2011;42:1484 1490. 28. Moroni A, Faldini C, Pegrefi F, Giannini S. HA-coated screws decrease the incidence of fixation failure in osteoporotic trochanteric fractures. Clin Orthop Rel Res 2004;425:87 92. Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc. Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha, Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6 e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz 594 Rozhledy v chirurgii 2013, roč. 92