LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur. Součást systému periartikulárních LCP dlah.

Transkript

1 LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur. Součást systému periartikulárních LCP dlah. Technický návod LCP Locking Compression Plate Nástroje a implantáty schválené nadací AO Foundation

2

3 Obsah Úvod Vlastnosti a výhody 2 Principy AO ASIF 4 Indikace 6 Operační postup Implantace 7 Tipy 20 Informace o výrobku Dlahy 21 Šrouby 22 Cílicí pouzdra a cíliče drátů 24 Sady 26 Stardrive Šestihran Kontrola rentgenovým zesilovačem Varování Tento popis pro aplikaci instrumentária nestačí. Při použití těchto nástrojů se důrazně doporučuje instruktáž zkušeného chirurga. Synthes 1

4 LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur. Součást systému periartikulárních LCP dlah. LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur firmy Synthes je součástí periartikulárního systému LCP dlah, který spojuje technologii LCP šroubů s tradičními postupy použití dlah. Periartikulární systém LCP dlah Periartikulární systém LCP dlah dokáže řešit: komplexní zlomeniny proximálního femuru: LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur nebo LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur, s hákem komplexní zlomeniny distálního femuru: 4,5/5,0 mm LCP kondylární dlaha komplexní zlomeniny proximální tibie: 4,5/5,0 mm LCP dlaha na proximální tibii nebo 4,5/5,0 mm LCP dlaha na mediální proximální tibii Úhlově stabilní dlaha V těle úhlově stabilní dlahy (LCP) jsou umístěny kombinované otvory spojující dynamickou kompresní jednotku (DCU) s otvorem na LCP šroub. Kombinované otvory umožňují využít po celém délce těla dlahy buď kortikální šrouby nebo LCP šrouby. Poznámka: Podrobnější informace o tradičních postupech použití dlah a LCP metodách naleznete v příručce firmy Synthes Technický návod pro LCP dlahy (obj. č ). 2 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

5 LCP dlaha na proximální femur LCP dlaha na proximální femur je dlaha s omezeným kontaktem vyrobená z nerezové oceli. Proximální část dlahy je tvarovaná tak, aby odpovídala anatomii proximálního femuru. Dva proximální otvory slouží k zavádění 7,3 mm kanylovaných LCP šroubů a do třetího LCP otvoru se zavádí 5,0 mm kanylovaný šroub. Otvor pro 5,0 mm LCP šroub je zešikmen tak, aby byla dráha šroubu konvergentní s dráhou proximálního 7,3 mm šroubu. Zkosení dráhy šroubů umožňuje spolu s LCP technologií lepší fixaci proximálního femuru u pacientů s osteoporózou. Ostatní otvory v dlaze jsou kombinované. Chirurg má díky tomu možnost volby mezi přímým kontaktem dlahy a kosti a axiální kompresí či úhlovou stabilitou. dlaha je předem anatomicky tvarovaná tak, aby vyhovovala laterálnímu profilu proximálního femuru speciální verze dlahy pro levý a pro pravý femur svým tvarem vyhovuje obvyklé anteverzi krčku femuru délky dlah umožňují v případě segmentálních zlomenin překlenout celou diafýzu LCP šrouby zajišťují úhlovou stabilitu konstrukce nezávisle na kvalitě kosti dlahu je možné upnout, a vytvořit tak konstrukci odlehčující zátěž kosti je vyrobena z kvalitní nerezové oceli 316L používané pro implantáty tři proximální otvory pro šrouby mají vzhledem k dlaze následující úhly: první proximální otvor (7,3 mm): 95 druhý proximální otvor (7,3 mm): 120 třetí proximální otvor (5,0 mm): 135 Dva proximálně umístěné závitované otvory slouží k zavedení 7,3 mm kanylovaných šroubů (LCP, kónických se závitem po celé délce nebo kónických se závitem na části dříku.) Třetí LCP otvor slouží k zavedení 5,0 mm kanylovaného LCP šroubu. (Nutnost zavedení tohoto šroubu se odvíjí od konfigurace zlomeniny a měla by se vyhodnotit při předoperačním plánování.) V těle dlahy jsou kombinované otvory sloužící k zavádění 5,0 mm LCP šroubů (závitovaná část) nebo 4,5 mm kortikálních šroubů (DCU část). Synthes 3

6 Principy AO ASIF V roce 1958 přednesla asociace AO ASIF (Association for the Study of Internal Fixation) čtyři základní pravidla 1, která se stala směrnicemi pro provádění vnitřní fixace. Pro LCP dlahu 4,5/5,0 mm na proximální femur platí následující pravidla: Anatomická repozice Anatomický tvar dlahy usnadňuje repozici metafýzy k diafýze. Správné umístění šroubů napomáhá obnovit úhel mezi krčkem a diafýzou. Stabilní fixace Kombinace tradičních metod fixace a LCP postupů umožňuje provedení optimální fixace nezávisle na denzitě kosti. Zachované prokrvení Dlaha je koncipována tak, aby byl omezen její kontakt s kostí. To napomáhá k zachování krevního zásobení periostu. 1 M.E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider, and H. Willenegger. AO Manual of Internal Fixation, 3rd Edition. Berlin: Springer-Verlag Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

7 Rychlá mobilizace Při použití AO postupů vytvářejí vlastnosti dlahy vhodné podmínky pro hojení kosti, a urychlují tak návrat ke správnému fungování končetiny. Synthes 5

8 Indikace LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur je určena k léčbě zlomenin femuru včetně: zlomenin v oblasti trochanteru, nekomplexních zlomenin trochanteru, zlomenin krčku trochanteru, diafýzy trochanteru, víceúlomkových pertrochanterických, intertrochanterických zlomenin, reverzních nebo transversálních intertrochanterických zlomenin nebo pokud dojde zároveň ke zlomenině mediální kortikalis zlomenin proximálního femuru v kombinaci se stejnostrannou zlomeninou diafýzy zlomenin proximálního femuru v důsledku metastatického onemocnění osteotomií proximálního femuru fixace osteoporotické kosti a fixace pakloubů a špatně zhojených zlomenin Předoperační AP snímek Pooperační laterální snímek Pooperační AP snímek 6 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

9 Implantace 1 Příprava Potřebné sady Sada pro LCP dlahu 4,5/5,0 mm na proximální femur (nerezová ocel) Sada nástrojů pro periartikulární LCP systém dlah Sada kanylovaných LCP šroubů a kanylovaných kónických šroubů Ø 5,0 a 7,3 mm LCP sada nástrojů na velké fragmenty LCP sada šroubů na velké fragmenty Proveďte předoperační Rtg hodnocení a připravte si předoperační plán. K úplnému hodnocení budete potřebovat AP a laterální Rtg snímky celého femuru. Pro plánování je vhodné mít k dispozici i Rtg snímek v trakci a snímek femuru protilehlé končetiny. Zvažujete-li použití LCP dlahy 4,5/5,0 mm na proximální femur, určete správné místo zavedení dvou proximálních šroubů. Plánování Vám usnadní Rtg šablony. Určete délku dlahy a předem zvažte délky šroubů a nástroje, které budete potřebovat. Uložte pacienta naznak na Rtg-transparetní operační stůl, v případě nízkoenergetických zlomenin použijte extenční stůl. Před zakrytím pacienta je nutné provést AP a laterální vizualizaci femuru rtg-zesilovačem. Rtg šablony pro LCP dlahy 4,5/5,0 mm na proximální femur (obj. č na levý femur, obj. č na pravý femur) 2 Proveďte repozici zlomeniny Na extenkčním stole proveďte svorkami, Schanzovými šrouby, nebo jinou obvyklou metodou repozici zlomeniny. Provizorní nepřímou repozici zlomeniny si případně můžete usnadnit tím, že správně orientovanými šrouby připevníte LCP dlahu na proximální femur k proximálnímu segmentu a pak ji kleštěmi na držení dlah přiložíte k diafýze. Synthes 7

10 Implantace 3 Zaveďte vodící dráty a určete dráhy šroubů Nástroje Cílič drátů 7,3, pro vodící drát Ø 2,5 mm Cílič drátů 5,0 pro vodící drát Ø 2,5 mm Vodící drát Ø 2,5 mm závitovaný, s trokarem Dříve než umístíte dlahu na kost, našroubujte do otvorů dlahy pro proximální LCP šrouby cíliče drátů. Do dvou proximálních otvorů zaveďte 7,3 mm cíliče a do třetího LCP otvoru zaveďte 5,0 mm cílič. Cíliče drátů lze rovněž použít k manipulaci s dlahou při jejím zavádění na proximální femur. Pod rtg zesilovačem kontrolujícím kost z AP a laterální roviny zaveďte do cíličů drátů v každém ze tří proximálních LCP otvorů vodící drát. Kvůli přesnému změření délky šroubu by měly vodící dráty zasahovat až do subchondrální kosti, neměly by ji však protínat. Poznámka: Správné umístění vodících drátů v proximálním femuru (tj. vhodnost umístění šroubů a jejich drah) je důležitější než to, aby tvar dlahy přesně odpovídal anatomii femuru. Díky možnosti použít LCP šrouby nemusí tvar dlahy přesně odpovídat kosti a není ani nutné provádět kompresi dlahy ke kosti. 8 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

11 A. Proximální vodící drát se z AP pohledu zavádí do střední části inferomediálního čtvrtkruhu hlavy femuru po přímce svírající 50 úhel s Adamsovým obloukem (calcar femoris). Umístíte-li vodící drát tímto způsobem, usnadníte si zavedení proximálního LCP šroubu v 95 úhlu k diafýze femuru. A B. Proximální vodící drát by měl být z laterálního pohledu umístěn nejlépe mírně posteriorně až centrálně. To umožní anteverzní pozici druhého vodícího drátu a šroubu. Přesná poloha proximálního vodícího drátu (a tím i LCP šroubu) zajistí správné uspořádání ve frontální rovině. B B Synthes 9

12 Implantace Před zavedením vodícího drátu do druhého cíliče drátů zkontrolujte, zda je umístění dlahy na proximálním femuru v sagitální rovině správné. Obvykle je nutné provést nejen vizuální kontrolu, ale také kontrolu rtg zesilovačem. Zabráníte tak deformaci apex anterior po připevnění dlahy k diafýze. Je-li umístění správné, zaveďte vodící dráty i do dalších dvou (distálních) cíličů drátů. Vše nadále kontrolujte rtg zesilovačem, a to z obou rovin. U některých zlomenin je zavedení třetího vodícího drátu možné až po provedení konečné repozice (a pokud možno i komprese). 11 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

13 4 Zaveďte proximální šroub Ø 7,3 mm Nástroje Měřítko Šroubovák, šestihran, kanylovaný Pro předvrtávání v denzní kosti Vrták Ø 5,0 mm, kanylovaný Vrták Ø 4,3 mm, kanylovaný Přetáhněte přes vodící drát měřítko a změřte délku šroubu. Vyberte odpovídající délku kanylovaného LCP šroubu Ø 7,3 mm. Kanylovaným šestihranným šroubovákem vyjměte cílič drátů. Tip: Díky samovrtným a samořezným břitům šroubů Ø 7,3 mm a 5,0 mm není ve většině případů nutné kost předvrtávat a závitovat. Laterální kortikalis denzních kostí však v případě nutnosti předvrtat lze. Pro šrouby Ø 7,3 mm použijte vrták Ø 5,0 mm Pro šrouby Ø 5,0 mm použijte vrták Ø 4,3 mm Synthes 11

14 Implantace Pod rtg zesilovačem zaveďte šroubovákem šroub. K zavádění tohoto šroubu i ostatních LCP šroubů nechráněných nástavcem s omezovačem kroutícího momentu můžete použít pohonnou jednotku. Samotné usazení a utažení šroubu je však nutné provést ručně. Jakmile je šroub v dlaze zajištěn, můžete vodící drát vyjmout. Poznámka: Před uzavřením místa zkontrolujte všechny LCP šrouby a ověřte, zda jsou v dlaze bezpečně zajištěny. Hlavy šroubů musí být v LCP části otvorů a musí být v jedné rovině s dlahou. Jedině tak budete mít jistotu, že jsou dobře zavedené. V některých případech bude možná nutné přitáhnout dlahu ke kosti. Pokud je tomu tak, zaveďte do proximálního otvoru kanylovaný, po celé délce závitovaný kónický šroub Ø 7,3 mm. Dejte však pozor, abyste nenarušili uspořádání vodícího drátu a kónického šroubu. Pokud by měly nesprávnou polohu, mohly by znemožnit konečnou výměnu kónického šroubu za LCP šroub, a oslabit tak celkovou pevnost výsledné konstrukce. 11 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

15 5 Zaveďte druhý 7,3 mm šroub Postupem popsaným v kroku 4 zaveďte druhý 7,3 mm šroub. Synthes 11

16 Implantace 6 Přibližte dlahu k diafýze femuru Nástroje Kompresní zařízení, kloubové, rozpětí 20 mm Kleštěmi na držení kostí přiložte dlahu k laterální straně diafýzy femuru. Náležitě upravte polohu kosti (rotace) v horizontální rovině. Obnovení délky a repozici kosti lze usnadnit mnoha nepřímými způsoby, např. využitím extenčního stolu, kloubního kompresního zařízení, velkého distraktoru, velkého distraktoru/kompresoru, nebo velkým zevním fixátorem. V některých případech je vhodné použít nějakou z přímých metod repozice svorkami, je však nutné postupovat s rozvahou a chránit měkké tkáně. Umožňuje-li to povaha a tvar zlomeniny, připněte na konec dlahy kompresní zařízení, které zajistí kompresi zlomeniny. Poznámka: K uspořádání fragmentů můžete použít kloubové kompresní zařízení. Dlahu do něj upněte a zlomeninu komprimujte. Vytvoříte tak konstrukci odlehčující zátěž kosti. U zlomenin, kde se mezi úlomky vyskytují rozdrcené segmenty znemožňující kompresi zlomeniny, lze dlahu použít jako přemosťující konstrukci. Toto řešení však není příliš vhodné. Kloubové kompresní zařízení Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

17 7 Zaveďte 4,5 mm kortikální šrouby Nástroje Vrták Ø 3,2 mm Univerzální cílicí pouzdro 4,5/3, Měrka Šroubovák, šestihran, velký Nasaďte vrták do cílicího pouzdra a předvrtejte kost. Pro vrtání v neutrální pozici zatlačte cílicí pouzdro do nezávitovaného otvoru. Chcete-li dosáhnout komprese, zaveďte vrták do nezávitovaného otvoru tak, aby byl v části vzdálenější od zlomeniny (nevyvíjejte tlak směrem dolů na špičku s pružinou). Poznámky Všechny kortikální šrouby je nutné do těla dlahy zavádět před zaváděním LCP šroubů. Podrobné instrukce naleznete v technickém návodu pro LCP dlahy firmy Synthes ( ). Synthes 11

18 Implantace Měrkou změřte hloubku a určete délku šroubu. Zvolte kortikální šroub Ø 4,5 mm odpovídající délky a šestihranným šroubovákem ho zaveďte. Zaveďte tolik kortikálních šroubů, kolik je třeba. 11 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

19 8 Zaveďte 5,0 mm LCP šrouby Nástroje LCP cílicí pouzdro LCP vrták Ø 4,3 mm Měrka Omezovač kroutícího momentu, 4,0 Nm Vložka šroubováku, Stardrive, T25, samosvorná Vložka šroubováku, šestihran, nebo Vložka šroubováku, šestihran, samosvorná, nebo Šroubovák 3,5 s měřením kroutícího momentu, 4,0 Nm Rukojeť na omezovač kroutícího momentu, č a Rukojeť s rychlospojkou pro K závitované části otvoru v těle dlahy připojte cílicí pouzdro. Vrtákem pečlivě vyvrtejte otvor pro šroub. Vyvrtanou hloubku zjistíte buď přímo podle laserové značky na vrtáku nebo ji můžete změřit měrkou. Pohonnou jednotkou s omezovačem kroutícího momentu nebo ručně rukojetí s omezovačem kroutícího momentu zaveďte LCP šroub Ø 5,0 mm odpovídající délky. Utahování šroubu je nutno provést ručně. Dosažení optimálního kroutícího momentu poznáte tak, že uslyšíte kliknutí. Poznámky Je nutné použít cílicí pouzdro. Ukotví vrták v centru závitované části kombinovaného otvoru a zajistí vyvrtání otvoru tak, aby bylo možné šroub řádně připojit k dlaze. Otvory pro LCP šrouby můžete vrtat v závislosti na kvalitě kosti buď monokortikálně nebo bikortikálně. Podrobné instrukce naleznete v technickém návodu pro LCP dlahy firmy Synthes ( ). Synthes 11

20 Implantace Postup opakujte při zavádění všech zbývajících LCP šroubů. 11 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

21 9 Zaveďte šikmý 5,0 mm kanylovaný LCP šroub Nástroje Měřítko Šroubovák, šestihran, kanylovaný Cíličem drátů a vodícím drátem zavedeným v tomto otvoru změřte měřítkem délku šroubu. Při správně změřené délce bude šroub u špičky vodícího drátu. Při vybírání délky šroubu zvažte následující: Dráha pod úhlem vedeného 5,0 mm kanylovaného LCP šroubu v těle dlahy má být konvergentní s dráhou 7,3 mm šroubu vedeného pod úhlem 95. Společně tvoří oporu zajišťující dodatečnou stabilitu. Konvergence lze dosáhnout při použití 5,0 mm kanylovaného LCP šroubu délky 85 mm. Vyjměte cílič drátů a přes vodící drát do otvoru zaveďte šroub odpovídající délky. Šroubovákem ho našroubujte do kosti. LCP šrouby lze zavádět pohonnou jednotkou, avšak samotné usazení a utažení šroubu je již nutné provést ručně. Poznámky Nutnost použití tohoto šroubu je závislá na konfiguraci zlomeniny a měla by být vyhodnocena při předoperačním plánování. Před uzavřením místa zkontrolujte všechny LCP šrouby a ověřte, zda jsou bezpečně utaženy. Synthes 11

22 Tipy Čištění Nástroje Čistící jehla Ø 2,5 mm, na kanylované nástroje Čistící kartáček Ø 2,9 mm, na kanylované nástroje Pro správnou funkci nástrojů je nezbytné čistit jejich kanyly. Nástroje by se měly během operace čistit čistící jehlou, aby se kanyly neucpaly a neuvázly na vodícím drátu. Po operaci nástroje čistěte čistící jehlou a čistícím kartáčkem. Předběžné upnutí dlahy Kompresním zařízením Ø 4,0 mm ( ) lze dlahu přiblížit k diafýze a vyrovnat dislokaci mediální diafýzy. Repozice a fixace Končetina by na extenčním stole měla být vystavena mírné trakci, aby velký sval lýtkový nestáhl distální fragment dozadu nebo do hyperflexe. Repozici si můžete usnadnittak, že distální fragment zezadu podepřete. Repozici v sagitální rovině si můžete usnadnit Schanzovým šroubem zavedeným do přední kortikalis distálního fragmentu poslouží Vám jako joystick. Pomoci si můžete i zavedením Schanzova šroubu do proximálního fragmentu. Pokud nelze zlomeninu reponovat, rozšiřte incizi a zlepšete si přístup ke zlomenině. Na rtg-transparentním stole si lze repozici zlomeniny v laterální rovině usnadnit tak, že diafyzální segment podložíte složenými ručníky. Osu končetiny lze z AP pohledu kontrolovat C-ramenem a kabelem na kauterizaci vedeným od hlavy femuru ke středu kotníkového kloubu. C-ramenem nad kolenem zkontrolujte, zda je kabel umístěn 10 mm mediálně ke středu kolenního kloubu. Repozice vybočení/vbočení by se měla provádět předtím, než do špatně postaveného fragmentu zavedete LCP šrouby. Zlomeniny, u nichž se chirurgický zásah neprovádí okamžitě, by měly být kvůli zachování délky udržovány v trakci až do provedení fixace dlahou. 22 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

23 Dlahy LCP dlahy 4,5/5,0 mm na proximální femur ocel otvory délka (mm) pravá pravá pravá pravá pravá pravá pravá pravá levá levá levá levá levá levá levá levá Všechny dlahy jsou k dispozici ve sterilním balení. Chcete-li objednat sterilní balení, připojte k objednacímu číslu písmeno S. Synthes 22

24 Šrouby Kanylovaný LCP šroub Ø 7,3 mm ( ) Tvoří s dlahou úhlově stabilní konstrukci závitovaná kónická hlava závit po celé délce dříku samovrtná a samořezná špička Kanylovaný kónický šroub Ø 7,3 mm ( ) Komprese dlahy ke kosti hladká kónická hlava závit po celé délce dříku samovrtná a samořezná špička Kanylovaný kónický šroub Ø 7,3 mm ( ) Komprese dlahy ke kosti a mezifragmentová komprese hladká kónická hlava závit pouze na části dříku samovrtná a samořezná špička Kanylovaný LCP šroub Ø 5,0 mm ( ) Tvoří s dlahou úhlově stabilní konstrukci závitovaná kónická hlava závit po celé délce dříku samovrtná a samořezná špička 22 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

25 Kanylovaný kónický šroub Ø 5,0 mm ( ) Komprese dlahy ke kosti a mezifragmentová komprese hladká kónická hlava závit pouze na části dříku samovrtná a samořezná špička LCP šroub Ø 5,0 mm ( / ) Tvoří s dlahou úhlově stabilní konstrukci závitovaná kónická hlava závit po celé délce dříku samovrtná a samořezná špička Kortikální šroub Ø 4,5 mm ( ) lze ho použít v DCU části kombinovaných otvorů v těle dlahy zajišťuje kompresi dlahy a kosti nebo axiální kompresi Synthes 22

26 Cílicí pouzdra a cíliče drátů Cílicí pouzdra pro samořezné šrouby LCP cílicí pouzdro 5,0, pro vrtáky Ø 4,3 mm * Cílicí pouzdro Ø 4,3 mm, perkutánnní, se závitem Cíliče drátů pro kanylované šrouby Cílič drátů 5,0, pro vodící drát Ø 2,5 mm Cílič drátů 7,3, pro vodící drát Ø 2,5 mm * Cílič drátů 5,0, perkutánní pro vodící drát Ø 2,5 mm * součástí sady perkutánních nástrojů 22 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

27 Zavádění a vyjímání drátu a cílicích pouzder lze usnadnit šestihranným šroubovákem ( ) a kanylovaným šestihranným šroubovákem ( ) pro kanylované šrouby Ø 6,5 a 7,3 mm. 4,0 mm šestihranné zahloubení Synthes 22

28 Sady Periartikulární nástroje Síto Vario Case Vložka Kanylované kónické a kanylované LCP šrouby Ø 7,3 a 5,0 mm (nerezová ocel) Sterilizační síto Další potřebné nástroje LCP sada nástrojů na velké fragmenty LCP sada šroubů na velké fragmenty 22 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

29 LCP dlahy 4,5/5,0 mm na proximální femur Vložka Synthes 22

30 Poznámky 22 Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

31

32 Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Zastoupení: Synthes, s. r. o. Radlická 740 CZ Praha 5 Tel Synthes 2007 LCP a Stardrive jsou obchodní značky společnosti Synthes. Změny vyhrazeny.