Mgr. Petr Bašanda Výživa při onemocnění trávícího traktu
Onemocnění trávícího traktu Nádorová onemocnění Nespecifické střevní záněty - Crohnova choroba - Idiopatická (ulcerózní) proktokolitida Celiakie Syndrom krátkého střeva Chronická pankreatitida Vrozené vývojové vady - Hirschprungova choroba, Jaterní cirhóza, tropická sprue, cystická fibróza,atd. Onemocnění s rizikem malnutrice vedoucí k malabsorpčnímu syndromu různého stupně
Nádorová onemocnění GIT Kterákoliv část GIT, různý vztah k malnutrici 54% tlusté střevo, 72% hlava a krk, 80% jícen, 83% žaludek, pankreas* Příčiny - nechutenství - pocit brzkého nasycení - změna chuti po chemoterapii - xerostomie, mukositida - zvracení, průjmy - psychický stres - operační zákroky - radiační enteritida - humorální působení nádoru - kortikoidy, cytokiny TNFa, IL-1, IL-6, IFNg) a změněný metabolismus hglykogenolýza, hglykolýza, hglukoneogeneze, hproteolýza, h REE, * Bozzeti, F. 2011
Výživa u nádorových onemocnění GIT Kuchyňská strava Kuchyňská strava + modulární dietetika Protifar (kasein), Fantomalt (maltodextrin), Calogen (rostlinné oleje) Kuchyňská strava + enterální výživa Enterální výživa - sipping standardní, speciální (vysokoproteinový, imunomodulační) Parenterální výživa + hydratace - sondová výživa sonda, PEG Důraz na proteiny 1,2-1,6g/kg/den, příjem ostatních živin a energie dle aktuálního stavu cca 30-40 kcal/kg/den
Kuchyňská strava 1. vyvážená kvalitní strava v dostatečném množství, vhodně upravená, pokud nestačí, modifikace moduly, sipping vegetariánská, veganská strava, makrobitotika? zeleninu ano, důležité je množství zeleniny a druh méně bílkovin, zastoupení aminokyselin, sytící účinek vhodné potraviny energeticky bohaté, tučnější, bohaté na bílkoviny sýry, tvaroh, vejce, ryby, maso u onkologicky nemocných pacientů nevhodné některé potraviny luštěniny, větší množství zeleniny, houby, fermentované potraviny (zrající sýr, čabajka), - podávat dle tolerance Pozor na správnou přípravu a skladování bakteriální kontaminace!!
Kuchyňská strava 2. Zásady stravování onkologicky nemocných pacientů Kvalitní potraviny Řešení problémů v ústní dutině stomatitida, xerostomie, dysfagie úprava konzistence potravy, teplota (studené), chuť (nepálivá, nakyslá) Reakce na změny chuti kovová chuť v ústech plastový příbor, koření Oddělená příprava jídla zápach z kuchyně Příjemné prostředí Vzhled jídla Sipping podávat mezi jídly nebo po jídle
Enterální výživa Sipping, sonda < 4-6 týdnů, PEG - dlouhodobě Samostatně, v kombinaci s kuchyňskou stravou, v kombinaci s parenterální výživou Možno použít jakýkoliv přípravek s ohledem na kontraindikace (diabetes, laktóza) a toleranci (vláknina, příchutě) Vhodné vysokoproteinové (Nutridrink protein, Fresubin protein, apod.) nebo speciální přípravky (Renutryl booster, Forticare, Supportan, Porsure, apod.), vysokokalorické přípravky (Resource 2Kcal, Nutridrink compact, apod.) Podávání v dostatečném množství dle doporučení Zajištění compliance pacienta * max. na 4 týdny v případě nedostupnosti nutriční ambulance, na základě provedeného nutričního screeningu pomocí dotazníku PSNPO se skóre 2,3
Přípravek Proteiny g/bal Obsah bílkovin Energie kcal/bal Dop.d.d Potravina Proteiny 100g Nutridrink 200ml 12 300 2-7 hovězí maso 21 Nutridrink protein 200ml 20 300 2-3 treska 18 Nutridrink comp. protein 125ml 18 300 2-3 kuře 18 Forticare 125ml 11,3 205 3 šunka 24 Resource protein 200ml 18,8 250 2-7 čočka 23 Fresubin protein 200ml 20 300 2-5 sója 36 Renutryl booster 300ml 30 600 1 eidam 26 Ensure plus adv. 220ml 20 330 2 tavený sýr 15 Supportan 200ml 20 300 2-5 těstoviny nevaj. 4 Prosure 230ml 16 288 2 chléb 6-7 Fresubin juice 200ml 8 300 2-3 jogurt 3 Resource 2 kcal 18 400 2-5 zelenina 0,4-3
Parenterální výživa Samostatně nebo v kombinaci s enterální výživou Pokud nelze použít enterální výživu neprůchodný trávicí trakt, těžké poškození sliznice tenkého střeva Použití i v domácím prostředí Nutriční příprava před plánovanou operací Krátkodobé i dlouhodobé použití Drahá, nefyziologická, riziková Etické otázky
Idiopatické střevní záněty Crohnova choroba (CN), Idiopatická (ulcerozní) proktokolitida (IP) M.Crohn granulomatózní transmurální zánět GIT, diskontinuální, tenké i tlusté střevo, u dětí i dospělých, 20 nem./100 000 IP hemorhagicko-katarální zánět sliznice tlustého střeva, 40 nem./100 000 etiologie dodnes neznámá - teorie: nízký příjem hrubé vlákniny, vysoký příjem nasycených MK, rafinovaného cukru, genetické dispozice (IBD 1-4) + interakce s bakteriálními endotoxiny Nutriční stav malnutrice u 70-85% pac. v relapsu - příčiny: nechutenství, bolesti břicha při jídle, zánětlivá aktivita, průjmy se ztrátou krve a bílkovin, stomie, píštěle, resekce části střeva
Příčiny malnutrice u NSZ pokles chuti k jídlu bolesti břicha zvýšená zánětlivá aktivita h katabolismus, h tvorba proteinů akutní fáze - CRP, orosomukoid, fibrinogen exsudativní enteropatie ztráta bílkovin a krve zánětlivou sliznicí zhoršená absorpce živin m.crohn, minerálů, stopových prvků a vitamínů průjmy, enterorhagie enterokutánní a enterokolitické píštěle operační zákroky syndrom krátkého střeva medikamentózní terapie kortikoidy, imunosupresiva, antibiotika
Výživa při NSZ Kuchyňská strava základní výživa při remisi, dle tolerance v relapsu, v těžších stavech vysazení snížení antigenní zátěže GIT Enterální výživa dle potřeby v relapsu (přednostně) i v remisi, nejsou-li KI neprůchodnost střeva, píštěle s velkou sekrecí, Parenterální výživa při relapsech, pouze pokud nelze podat enterální výživu, u píštělí, 4-6 týdnů umožňuje snížení sekrece píštělí a spontánní zhojení píštěle, zároveň hydratace, při syndromu krátkého střeva, navození remise střevním klidem, nelze-li použít EV
Ve fázi relapsu 1) Přednostně enterální výživa Dieta při Crohnově chorobě 1. 2) kuchyňská strava bez hrubé vlákniny, lehce stravitelná, nízký obsah tuků - - šetřící dieta, obsah bílkovin 1,2-1,5g/kg/den - vhodné potraviny: těstoviny, rýže, brambory, vejce, ryby, kysané mléčné výrobky, bílé pečivo, libové maso, omáčky, ovocné šťávy, - nevhodné potraviny: tučná masa, luštěniny, houby, jíška, čerstvá zelenina a ovoce, výrazné koření (česnek, glutamát), uzeniny, káva kynuté těsto, mléko, ořechy, vhodný způsob přípravy dušení, vaření, vaření v páře, v mikrovlnné troubě důležitá správná teplota pokrmu vhodná probiotika 3) kuchyňská strava + dietetické moduly Protifar, Fantomalt, Calogen
Ve fázi remise Dieta při Crohnově chorobě 2. běžná racionální výživa, individuálně dle chuti a tolerance, doporučený příjem bílkovin 0,8-1 g/kg/den, doporučen zvýšený přívod Fe, Ca, vit. B a C, méně nasycených tuků, volného cukru, dostatek sacharidů škrobů, přiměřené množství vlákniny - vhodné potraviny: libová masa ryby, drůbež, kysané mléčné výrobky, ovoce, zelenina, pečivo, rýže, brambory, těstoviny, vejce, víno, pivo. - nevhodné potraviny: s vysokým obsahem hrubé vlákniny luštěniny, houby (nadýmání, dyskomfort), destiláty, tučná červená masa menší porce 5-6x denně, snadno stravitelná úprava dušení, vaření, vaření v páře, pečení, ne smažení vhodné použití probiotik
Dieta při ulcerózní kolitidě většinou normální strava, menší efekt dietních intervencí než u m.crohn v relapsu i v remisi dieta s menším obsahem nerozpustné vlákniny luštěniny, cereálie hydratace, suplementace Fe 2+ rozpustná vláknina nevadí inulin, guarová guma, FOS, GOS, atd. vhodná probiotika Strava dle tolerance zkušenosti pacientů www.crohn.cz
Enterální výživa u ISZ V relapsu přednostně, doplněk nebo náhrada kuchyňské stravy Dobrý efekt na navození remise úprava bakteriální mikroflóry? Podání jako sipping, sonda, PEG sondu možno zavést až za píštěl Jakýkoliv přípravek dle tolerance (laktóza), v relapsu pouze s rozpustnou vlákninou (guarová guma, FOS, GOS, apod.) Polymerní nebo oligomerní přípravky (Nutrison ad. Peptisorb, Survimed OPD, Peptamen), elementární příp. se v praxi nepoužívají Podávat po menších dávkách (do žaludku), kontinuálně (do střeva), zapíjet Speciální přípravky EV Modulen IBD 400g (Nestlé), - polymerní kompletní EV, 1 1,5 kcal/ml dle přípravy - obsah TGF-b2 (transforming grow factor) - denní dávka až 1 balení Novasource GI control, imunonutriční přípravky
Probiotika u ISZ příznivý efekt, prodloužení remise, efekt srovnatelný s terapií mesalazinem bezpečné potlačení patogenní mikroflóry, lokální efekt SCFA, zlepšení laktózové tolerance probiotické kmeny - E.Coli (Nissle 1917) Mutaflor, Colinfant new born - Laktobacily - casei spp. rhamnosus, acidophilus, brevis - Bifidobacteria bifidum, infans, longum - Streptococcus salivarius, Sacharomyces boulardii, apod. vhodné acidorezistentní cps., podání po jídle
Celiakie Autoimunitní reakce založená na genetické dispozici, spouštěčem je lepek. Tvorba protilátek proti enterocytům. Prevalence v ČR 1:200 1:250 Mírný až těžký průběh Průjmy, bolesti břicha, nadýmání, proteinenergetická malnutrice, hypoalbuminemie s otoky, malabsorpční syndrom Atrofie sliznice, změna struktury klků, higa, i tvorby enzymů, Atypické projevy: sideropenická anémie, osteoporóza, h ALT, AST, únavový syndrom, deprese, neplodnost, atd. Lepek - glutenin + gliadin, součást bílkoviny obilnin 1. skupiny - pšenice - gliadiny, ječmen secaliny, žito hordeiny, oves aveniny Potraviny: - přirozeně bezlepkové - odstranění lepku genetická modifikace, přidání proteáz, probiotik (Lactobacily)
Dieta při celiakii 1 Vyhl. MZ 157/2008 Sb. (54/2004Sb.) - bezlepkové potraviny < 1mg gliadinu (2mg lepku)/100g = přirozeně bezlepkový výrobek < 5mg gliadinu (10mg lepku)/100g = bezlepkový výrobek I toto množství může u citlivých osob vyvolat relaps!! (Catassi a kol. 10mg lepku/den bezpečná, 50mg lepku/den relaps) Nařízení EK 41/2009 jednotné množství < 2mg lepku/100g bez ohledu na původ potraviny Alergeny v potravinách by měly být uváděny, přesto pozor na aditiva!! Potraviny označené logem bezpečné
Dieta při celiakii 2 Přirozeně bezlepkové potraviny maso, vejce, mléko, luštěniny, ovoce, zelenina, rýže, kukuřice, proso, pohanka, amarant, quinoa, brambory Rizikové potraviny: pivo (dle vyhl.157/2008 Sb. bezlepkové), uzeniny, jogurty, Enterální výživa všechny přípravky bezlepkové, Parenterální výživa v relapsu, krátkodobé použití (několik týdnů), při těžkém postižení střevní sliznice www.celiak.cz, www.celiac.cz, www.bezgluten.cz, www.proalergiky.cz,
Intolerance laktózy Selektivní malabsorpce, deficit laktázy Vrozená (cca 10% populace v ČR) nebo sekundární celiakie, NSZ, syndrom krátkého střeva Osmotické průjmy, plynatost, bolesti břicha Dieta 2 stupně 1) vyloučení mléka (nápoj), mléčné výrobky sýry (tvrdé, tavené), zakysané mléčné výrobky ano 2) strava s vyloučením mléka i mléčných výrobků a másla Vhodné podávání probiotik Tablety Laktáza 3500, Laktazan, Lactanon
Obsah laktózy v potravinách 100g potraviny laktóza (g) 100ml přípravku laktóza (g) mléko 4,4 Nutridrink yoghurt 2,6 syrovátka 4,8 Nutridrink protein 0,3 smetana 4,2 Nutridrink < 0,025 tvaroh měkký 4,8 Fresubin protein < 0,4 tvaroh tučný 2,8 Fresubin 2 kcal < 0,3 romadúr 2,5 Resource protein < 0,5 eidam 1,8 Resource 2 kcal < 1 niva 0,8 Diasip 3,6!! jogurt 3 Forticare < 0,025 máslo 0,3 Prosure 0
Syndrom krátkého střeva zkrácení funkční délky tenkého střeva např. resekcí malabsorpční syndrom i voda, minerály, stopové prvky, vitamíny různé příčiny: nádorové onemocnění, ischemie, těžké záněty (m.crohn), vrozené vývojové vady, úrazy v břišní oblasti, nekrotizující enterokolitida méně často bývá postiženo duodenum s vývody žlučovodu a pankreatu klíčová je zbývající funkční délka tenkého střeva dle toho se pak volí způsob výživy velmi variabilní stav kritická délka 30 50 cm ilea při zachované kontinuitě GIT, resekce jejuna lépe tolerovaná než resekce ilea, důl. funkční tlusté střevo + zachovaná ileocekální (bauhinská) chlopeň pokud chybí g zrychlená pasáž GITem, přerůstání bakteriální flóry, dekonjugace žlučových kyselin, snížená absorpce tuků + vitamínů, oxalátová nefrolithiáza, cholelithiáza, intolerance laktózy
Individuálně dle stavu Výživa u syndromu krátkého střeva tenké střevo + tračník chybí tračník nutriční intervence 150 cm bez intervence 100 cm 150 cm dieta + doplňky 50 cm 100 cm enterální výživa < 50 cm < 100 cm parenterální výživa Fáze syndromu krátkého střeva Časná pooperační fáze cca 1 měsíc - hypersekrece zajištění vodní a elektrolytové rovnováhy, zajištění energetických a nutričních potřeb Adaptační fáze cca 4 6 měsíců- zajištění regenerace a funkční reparace střeva Dlouhodobá stabilizace a zajištění nutričních potřeb elektrolytů (Mg 2+, Ca 2+ ), vitamínů (D), stopových prvků (Fe 2+, Zn 2+, apod.)
Parenterální výživa + Dlouhodobá až doživotní - < 30-50 cm tenkého střeva + Přesně definovaná, všechny živiny + voda a elektrolyty, důraz na příjem Ca 2+, vitamíny, Fe 2+, celkový příjem 30-40 kcal/kg/den, + Rychlá úprava vnitřního prostředí - Možné narušení vnitřního prostředí - Nutnost zavedení centrálního katetru - Riziko septických komplikací ATB zátka, ethanolová zátka, výměna katetru, celková ATB terapie - Riziko zneprůchodnění vstupu - Náročnější péče sterilita vstupu
Kuchyňská strava + enterální výživa Důležitá pro adaptaci střeva po resekci Důležitá pro fyziologickou funkci zbylé části GIT Ve fázi adaptace příjem p.o až 60 kcal/kg/den, poté 30 40 kcal/kg/den Proteiny 1,5 2g/kg/den, LCT ano, SCFA ano dobrý trofický efekt na sliznici tenkého střeva, vhodné u pacientů se stomií, u ostatních pac. omezit snížení sekrece žluči, snížení vstřebávání oxalátu Polysacharidy, omezit volné cukry osmotický průjem Omezení hrubé vlákniny, (rozpustná nevadí), bezlaktózová dieta, Probiotika? Pitný režim (hydratace) Medikace PPI, loperamid, cholestyramin
Předepisování enterální výživy Lékař s licencí F016 nebo atestací z klinické výživy nutriční ambulance, onkolog Forticare, Prosure, Supportan Způsob úhrady: 1) Přípravky bez úhrady z veřejného zdravotního pojištění sipping většinou ano, nemá př. Resource diabet, některá sondová výživa Oxepa, Intestamin 2) Základní úhrada podobná u přípravků stejné skupiny, úhrada dle energetické hodnoty základ 31,59,- Kč, Forticare 20,51,- Kč doplňková výživa do limitu 600kcal/den, další podmínky: ztráta hmotnosti, podvýživa, příjem stravy pod 75% běžného denního příjmu 3) Zvýšená úhrada indikační omezení, úplná výživa do limitu 2250kcal/den, pacienti se sondou, PEGem,
Domácí parenterální výživa Zvýšení kvality života aplikace dle možnosti v noci, část dne volno, možno vykonávat běžné aktivity, vlastní sociální prostředí Nutná kvalitní péče o centrální vstup rodina nebo agentura domácí péče Menší výskyt septických komplikací, nerezistentní kmeny Preskribce DPV Lékař s licencí F016, nebo s atestací z klinické výživy v nutriční ambulanci Plná úhrada z veřejného zdravotního pojištění Stanovena paušální úhrada na den OOP 03-13, kódy pro jednotlivé druhy výživy (děti, dospělí, objem, apod.) Fakturace souhrně na konci měsíce
Chronická pankreatitida Incidence v ČR 7/100 000 obyvatel Progredující stav, parenchym pankreatu nahrazován pojivem Příčiny alkohol, duktální hypertenze, fibrózní změny po akutní pankreatitidě, genetické faktory, autoimunitní reakce, atd. Klinický stav - bolest (po jídle) u až 90% pacientů - progresívní hubnutí nutná nutriční podpora - exokrinní insuficience zbytky potravy ve stolici - Ikterus - malnutrice - tuky
Výživa při chronické pankreatitidě přednostně kuchyňská strava šetřící dieta enterální výživa pokud kuchyňská strava nestačí dle potřeby suplementace pankreatických enzymů - bílkoviny 1 1,5g/kg/den - sacharidy 300-400g/den (dle tolerance diabetes) - tuky 0,5g/kg/den, max. 60g/den rostlinné oleje - energie 25 35kcal/kg/den vhodné potraviny libová masa, ryby, drůbež, bílky, nízkotučné mléčné výrobky, nevhodné potraviny tučná masa, zelenina, majonéza, luštěni sladkosti, silný čaj, silná káva vhodná úprava pokrmů vaření, vaření v páře, dušení, pečení, grilování (bez tuku)
Závěr Nutriční podpora je nezbytnou součástí léčby onemocnění GIT Dobré zhodnocení nutričního stavu odborníkem Individuální přístup Včasné zahájení nutriční podpory Poskytování nutriční podpory dostatečně dlouhou dobu Edukace pacienta i rodiny
Zdroje Kohout P.: Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty, Jesenius - Maxdorf, 2004 Kohout P., Rušavý Z., Šerclová Z.,: Vybrané kapitoly z klinické výživy I., Forsapi, 2010 Zadák Z. Výživa v intenzívní péči, Grada, 2008 Sobotka L. et kol. Basics in clinical nutrition, 4th edition Lukáš, Žák et.kol. Gastroenterologie a hepatologie, Grada, 2007 www.celiac.cz www.zivotbezstreva.cz
Děkuji za pozornost