Reg.č. (vyplní SFŽP ČR) ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PODPORY ZE SFŽP ČR Směrnice MŽP o poskytování a čerpání finančních prostředků ze SFŽP ČR pro investiční projekty realizované v rámci Fondu soudržnosti Státní fond životního prostředí ČR Kaplanova 1931/1 148 00 Praha 11 (dále jen SFŽP ČR) A. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE - SUBJEKTU (REALIZÁTORA OPATŘENÍ, INVESTORA) 1. Název subjektu 2. IČO 3. OKEČ Slezský vodohospodářský svazek 71224530 90010 5. Sídlo subjektu a) ulice, číslo domu d) číslo telefonu Nám. TGM, 383 558 321 280 4. Typ subjektu* Svazek obcí * (např.obec, a.s. ) b) PSČ c) obec e) číslo faxu 739 61 Třinec 558 321 300 6. Statutární orgán a) příjmení b) jméno c) titul d) název funkce e) číslo telefonu Sagitarius Petr Předseda svazku 558 340 615 7. Osoba oprávněná jednat jménem žadatele a) příjmení b) jméno c) titul d) název funkce e) číslo telefonu Karlubík Petr Mgr. Tajemník 558 321 280 8. Bankovní spojení a) název pobočky banky b) sídlo pobočky banky (expozitura) c) číslo účtu/numerický směrový kód Československá obchodní banka,a.s. Pobočka Třinec Lidická 1264, Třinec, 739 61 192242097/0300 1
B. PŘEDMĚT PODPORY evidenční číslo FS a) název projektu Revitalizace povodí Olše I etapa b) obec realizace (NUTS 5) c) okres realizace (NUTS 4) d) kraj realizace (NUTS 3) e) region realizace (NUTS 2) Mosty u Jablunkova, Jablunkov, Návsí, Bystřice, Vendryně, Třinec, Český Těšín, Těrlicko Frýdek - Místek Moravskoslezský Moravskoslezsko f) druh a výše požadované podpory podle článku 2 Směrnice MŽP o poskytování a čerpání finančních prostředků ze SFŽP ČR pro investiční projekty realizované v rámci Fondu soudržnosti (zaškrtněte) tis. Kč na etapu % z nákladů 1.1 1.2 1.3 x 60 699,209 7,3 dotace SFŽP - půjčka SFŽP - příspěvek SFŽP C. ÚDAJE O NAVRHOVANÉM ŘEŠENÍ A JEHO PŘÍNOSY 1. Údaje o navrhovaném řešení (na zvláštní přílohu) a) zhodnocení současného stavu řešeného zdroje znečištění (stav technického zařízení ve výrobě) b) stručný technický popis navrhovaného opatření c) technologická úroveň navrhovaného řešení v porovnání se světovými tendencemi d) další ekologické souvislosti (pozitivní i negativní) e) další doplňující údaje (způsob a rozsah aplikace, uplatnění ekologických výrobků, technologií apod.) 2.Přínosy navrhovaného řešení I. Ochrana vod II. Ochrana ovzduší Ukazatelé vypuštěného znečištění (t/rok) Stav před realizací po realizaci Celkové snížení Nerozpuštěné látky 785,09 455,17 329,92 TZL Rozpuštěné látky - - - SO 2 BSK 5 829,25 463,16 366,08 NO X CHSK Cr 1789,82 1093,62 696,19 VOC P celk. 42,46 29,80 12,66 CO N celkový 199,64 145,87 53,77 CO 2 N amoniakální - - - Třída I *) Speciální u průmyslových vod (hlavní - typické jmenovitě): - - - Třída II *) Ukazatelé vypuštěného znečištění (t/rok) Stav před realizací po realizaci Celkové snížení Celková délka navržené kanalizace: - nová kanalizace 84 002 m - rekonstruovaná 5 851 m *) viz Příloha zákona č. 86/2002 Sb. Celková kapacita ČOV 4640 ekvivalentních obyvatel 18 020 Jedná se o 4 nové ČOV 2
III. Nakládání s odpady Ukazatel jednotka/rok Druh odpadu (znečištění) stav před realizací Recyklováno Využito Vyseparováno a využito Energeticky využito Emisní hodnota odstraňovaného znečištění ve spalinách při energet. využití t/rok t/rok t/rok t/rok Zneškodněno 2) Pozn. 1) dle druhu odstraňovaného znečištění (dioxiny, 3 st. čištění spalin) 2) dle druhu zneškodněných látek (PCB/PCT, ) 1) po realizaci D. REALIZACE A FINANCOVÁNÍ NAVRHOVANÉHO OPATŘENÍ 1.Časový průběh realizace (rok,měsíc) a) podepsání první smlouvy se b)podepsání první smlouvy se c) * d) dokončení zpracovatelem dokumentace projektu zpracovatelem dokumentace pro výb. Řízení Leden 2006 2006 06 2008 06 dne číslo smlouvy rok měsíc rok měsíc * reálně předpokládané datum zahájení 2. Rozpočtové náklady Celkové náklady Z toho náklady v členění podle čl. 1 Směrnice na: 1.1 Přípravu žádosti tis. Kč 859 574 862 100 % 0 0 1.2 Přípravu dokumentace pro výběrové řízení tis. Kč % 33 060 572 4 1.3 Realizaci projektu tis. Kč % 826 514 290 96 Žadatel musí kompletně vyplnit tabulku, případně uvádět co nejpřesnější odhad - V případě žádosti dle čl.1 bodu 1.1 Směrnice vyplní žadatel část č. 3 a doloží přesný a ucelený přehled výdajů vynaložených na přípravu žádosti. Žadatel nepředkládá nezbytné doklady dle bodu F. - V případě žádosti dle čl. 1 bodu 1.2 Směrnice vyplní žadatel část 4 a doloží přesný a ucelený přehled výdajů vynaložených na dokumentaci pro výběrové řízení. Žadatel nepředkládá nezbytné doklady dle bodu F - V případě žádosti dle čl.1 bodu 1.3 Směrnice žadatel vyplní část 5 a E1,E2,E3,E4 dle typu žadatele a předkládá nezbytné doklady dle části F 3
3. Financování přípravy žádosti o podporu CF SKLADBA FINANCOVÁNÍ NÁKLADU Celkem Z toho v roce tis. Kč %....... 1 CELKOVÉ UZNATELNÉ NÁKLADY 100 2 POŽADOVANÁ DOTACE ze SFŽP 3 VLASTNÍ FINANČNÍ PROSTŘEDKY ŽADATELE 4. Financování dokumentace pro výběrové řízení CF SKLADBA FINANCOVÁNÍ NÁKLADU Celkem Z toho v roce tis. Kč %....... 1 CELKOVÉ UZNATELNÉ NÁKLADY 100 2 POŽADOVANÁ DOTACE ze SFŽP 3 VLASTNÍ FINANČNÍ PROSTŘEDKY ŽADATELE 5. Financování realizace investičního projektu včetně dotace z Fondu soudržnosti (CF), druhu a výše finanční podpory SFŽP (procentní vyjádření se vztahujte u všech položek k celkovým uznatelným nákladům dle řádku 1. Nutno vyplnit E1,E2,E3, E4 dle typu žadatele ) SKLADBA FINANCOVÁNÍ INVESTIČNÍHO PROJEKTU Celkem Z toho v roce tis. Kč % 2005 2006 2007 2008 1 2 CELKOVÉ UZNATELNÉ náklady na realizaci 826514,290 100 294 445,036 301 146,063 230 923,19 2 POŽADOVANÁ DOTACE z FONDU SOUDRŽNOSTI 628 50,861 76 223 778,228 228 871,008 175 501,62 5 3 FINANČNÍ ZDROJE ŽADATELE CELKEM (ř.4+5+6) 137 64,220 16,7 49 042,765 50 158,888 38 462,567 4 Z toho - úvěr, půjčka, návratná finanční výpomoc 5 - nevratné zdroje od spolufinanc. Subjektu 137 64,220 16,7 49 042,765 50 158,888 38 462,567 6 - vlastní finanční prostředky žadatele 7 POŽADOVANÁ podpora ze SFŽP CELKEM (Ř.10+11) 60 699,209 7,3 21 624,043 22 116,167 16 958,000 8 z toho - dotace ze SFŽP 60 699,209 7,3 21 624,043 22 116,167 16 958,000 9 - příspěvek na úhradu úroků z úvěru 10 nenávratná podpora SFŽP celkem (ř.8 + 9) 60 699,209 7,3 21 624,043 22 116,167 16 958,000 11 - půjčka ze SFŽP Požadované podmínky půjčky ze SFŽP Úrok % p.a.: doba splatnosti od roku do roku včetně 4
E. SOUČASNÁ A VÝHLEDOVÁ EKONOMICKÁ SITUACE ŽADATELE - VYPLNĚNO V SAMOSTATNÉ PŘÍLOZE E. 1. Přehled o tvorbě a potřebě finančních zdrojů (v tis. Kč) (Vyplňují všichni žadatelé kromě obcí, měst, sdružení obcí, krajů a jimi zřízených příspěvkových organizací.tyto subjekty vyplňují údaje v samost. tabulkách) Č.ř. Vyplňuje se časová řada: od roku předcházejícího zahájení R o k realizace projektu do cílového roku včetně (rok po splacení úvěru poskytnutého na realizaci)....... 1 Tržby 2 Náklady 3 Bilanční zisk (ř. 1-2) 4 Daňová povinnost 5 Povinné příděly fondům 6 Disponibilní zisk (ř. 3-4 - 5) 7 Odpisy 8 Zdroje celkem (ř. 6 + 7) 9 Splátky úvěrů 10 Zůstatek zdrojů (ř. 8 9) E.2. Tok peněžní hotovosti Cash Flow (v tis. Kč) (Vyplňují všichni žadatelé kromě obcí, měst, sdružení obcí, krajů a jimi zřízených příspěvkových organizací. Tyto subjekty vyplňují údaje v samost. tabulkách) Č.ř. Vyplňuje se časová řada: od roku předcházejícího zahájení R o k realizace projektu do cílového roku včetně (rok po splacení úvěru poskytnutého na realizaci)....... A POČÁTEČNÍ STAV PENĚŽNÍCH PROSTŘEDKŮ (+) 1 Hospodářský výsledek za účetní období (+) 2 Daňové odpisy hmot. A nehm. invest. majetku (+) 3 Nové krátkodobé úvěry 4 Nové úvěry střednědobé a dlouhodobé (+) 5 Zůst. cena prodaného hm. a nehm. inv. majetku (+) 6 Prodané cenné papíry v ceně pořízení (+) 7 Jiné příjmy (+) 8 Změna stavu zásob (P-,U+) 9 Změna stavu pohledávek (P-,U+) 10 Změna stavu závazků (P+,U-) 11 Změna stavu nákladů (P+,U-) 12 Změna základního jmění (P+,U-) 13 Změna zůstatku daně z přidané hodnoty (+,-) 14 Změna časového rozlišení (+,-) B PŘÍJMY CELKEM (ř. 1 až 14) 15 Nákup hm. a nehm. Inv. majetku v ceně pořízení (-) 16 Nákup cenných papírů v ceně pořízení (-) 17 Aktivace majetku zahrnutá do příjmů (-) 18 Splátky krátkodobých úvěrů (-) 19 Splátky střednědobých a dlouhodobých úvěrů (-) 20 Vyplacené dividendy a podíly vlastníků (-) 21 Jiné platby a výdaje (-) C PLATBY A VÝDAJE CELKEM (ř.15 až 21) D HOTOVOST BĚŽNÉHO ROKU (B - C) E HOTOVOST NA KONCI ROKU (A + D) 5
Vyplňují obce, města, sdružení obcí, kraje a jimi zřízené rozpočtové organizace Doloženo v samostatné příloze E. 1. Tok peněžní hotovosti Cash Flow č.ř. Vyplňuje se časová řada: od roku předcházejícího zahájení realizace projektu do cílového roku včetně (rok po splacení úvěru poskytnutého na realizaci) 200.....,,,,,,,, A POČÁTEČNÍ STAV PENĚŽNÍCH PROSTŘEDKŮ K 1.1. PŘÍJMY P1 Třída 1 Daňové příjmy - ř.4010 P2 Třída 2 Nedaňové příjmy - ř.4020 P3 Třída 3 Kapitálové příjmy- ř. 4030 P4 Třída 4 Přijaté dotace - ř.4040 Pc P1+P2+P3+P4 Příjmy celkem /před konsolidací/ - ř.4050 Kp Konsolidace celkem - ř.4060 Pk Pc - Kp Příjmy po konsolidaci - ř.4200 P5 - úvěry krátkodobé /do 1 roku/ - ř. 8113 P6 - úvěry dlouhodobé - ř.8123 P7 - výše uvažovaného úvěru ze SFŽP P8 - příjem z vydání krátkodobých dluhopisů - ř.8111 P9 - příjem z vydání dlouhodobých dluhopisů - ř.8121 P10 - ostatní Pf P5 +P6+P7+P8+P9+P10 Přijaté úvěry a komunální obligace P Pk + Pf KONSOLIDOVANÉ PŘÍJMY CELKEM VÝDAJE V1 Třída 5 Běžné /neinvestiční/ výdaje - ř.4210 V2 Třída 6 Kapitálové /investiční /výdaje - ř. 4220 V3 Třída 7 Ostatní výdaje - ř.4230 Vc V1+V2+V3 Výdaje celkem /před konsolidací/ - ř.4240 Kv Konsolidace celkem - ř. 4250 Vk Vc Kv Výdaje po konsolidaci - ř.4430 V4 - splátka jistiny krátkodobých úvěrů - ř.8114 V5 - splátka jistiny dlouhodobých úvěrů - ř.8124 V6 - splátka jistiny uvažovaného úvěru ze SFŽP V7 - splátka jistiny krátkodobého dluhopisu - ř.8112 V8 - splátka jistiny dlouhodobého dluhopisu - ř.8122 V9 - ostatní Vf V4+V5+V6+V7+V8+V9 Splátky jistin úvěrů, dluhopisů V Vk + Vf KONSOLIDOVANÉ VÝDAJE CELKEM D P-V Hotovost běžného roku E A+D Hotovost na konci roku Poznámka Ve výhledových letech se uvažuje konsolidace příjmů či výdajů rovná nule. Úroky nejsou uváděny samostatně, neboť jsou výnosem nebo nákladem, proto se považují za příjmy nebo výdaje. 6
E. 3. PŘIJATÉ úvěry, půjčky, návratné finanční výpomoci. Vystavené záruky, ručitelská prohlášení (vyplňují všechny typy žadatelů) Č. Název věřitele Zůstatek nesplacených úvěrů / výše Splátky v letech záruky ke dni zpracování žádosti - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - Komentář: V současnosti svazek není příjemcem půjčky, úvěru ani návratné finanční výpomoci. E. 4. PLÁNOVANÉ úvěry, půjčky, návratné finanční výpomoci. Vystavené záruky, ručitelská prohlášení (vyplňují všechny typy žadatelů) Č. Název věřitele Zůstatek nesplacených úvěrů / výše Splátky v letech záruky ke dni zpracování žádosti - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 3 4 5 6 7 Komentář: Věřitel doposud nebyl vybrán. V budoucnu se uvažuje o úvěru, který dovolí překonat překlenovací období do doby závěrečného vyúčtování poskytnuté dotace Fondu soudržnosti.. 7
F. NEZBYTNÉ DOKLADY, které jsou předkládány jako příloha k žádosti o podporu ze SFŽP ČR, jsou specifikovány : a) Směrnicí Ministerstva životního prostředí o poskytování a čerpání finančních prostředků ze SFŽP ČR pro investiční projekty realizované v rámci Fondu soudržnosti Žadatel prohlašuje, že splňuje podmínku bezdlužnosti vůči České správě sociálního zabezpečení a zdravotním pojišťovnám a současně nemá daňové nedoplatky po termínu splatnosti vůči Finančnímu úřadu. Představitel žadatele (osoba oprávněná jednat jménem žadatele) Příjmení Jméno Titul Název funkce Karlubík Petr Mgr. tajemník svazku obcí Jméno zpracovatele žádosti Datum zpracování žádosti Ing. Tomasz Knopp 2.11.2004 Razítko Potvrzuji správnost a úplnost údajů uvedených v této žádosti, jejích přílohách a dalších doprovodných dokumentech a beru na vědomí, že uvedení nesprávných nebo zkreslených údajů či zamlčení některých údajů může být hodnoceno podle 250 b trestního zákona. Podpis představitele žadatele 8