NEDÁVNÉ UDÁLOSTI V OBLASTI TECHNICKÝCH A MEDICINÁLNÍCH PLYNŮ

TP N 31/12/CZ NEDÁVNÉ UDÁLOSTI V OBLASTI TECHNICKÝCH A MEDICINÁLNÍCH PLYNŮ SAC 131 EVROPSKÁ ASOCIACE PRŮMYSLOVÝCH PLYNŮ AISBL AVENUE DES ARTS 3 5 s B-1210 BRUSSELS PHONE +32 2 217 70 98 s FAX + 32 2 219 85 14 s E-mail : info@eiga.eu 1

ZŘEKNUTÍ SE ODPOVĚDNOSTI» Všechny technické publikace EIGA nebo JEN VYDANÉ pod jménem EIGA včetně Sbírek praktických postupů, Bezpečnostních postupů a všechny další technické informace v těchto publikacích obsažené, byly získány ze zdrojů, které považujeme za spolehlivé a které se zakládají na odborných informacích a zkušenostech aktuálně dostupných u členů asociace EIGA a dalších asociací k datu jejich vydání.» I když asociace EIGA doporučuje svým členům používat své publikace nebo se na ně odkazovat, je používání publikací asociace EIGA nebo odkaz na tyto publikace členy asociace nebo třetími stranami čistě dobrovolné a nezávazné. Proto asociace EIGA a členové asociace EIGA neposkytují žádnou záruku za výsledky a nepřebírají žádný závazek či odpovědnost v souvislosti s referencemi a s použitím informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA.» Asociace EIGA nemá žádnou kontrolu nad čímkoliv, pokud se jedná o provádění nebo neprovádění činností, chybnou interpretací informací, správné nebo nesprávné používání jakýchkoliv informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA ze strany osob nebo organizačních jednotek (včetně členů asociace EIGA) a asociace EIGA výslovně neuzná v této souvislosti jakoukoliv odpovědnost. Publikace asociace EIGA jsou pravidelně přezkoumávány a uživatelé jsou upozorňování, aby si opatřili poslední vydání. 2

Nedávné události v oboru technických plynů Úvod» Na každé schůzce Poradního výboru pro bezpečnost EIGA (Safety Advisory Council SAC) si členové vyměňují informace o událostech týkajících se bezpečnosti (nehody, zranění, škody na majetku, škody na životním prostředí a skoronehody (= události které by za jiných okolností vedly k nehodě). SAC o těchto událostech diskutuje a analyzuje je. Utajení» Nehody/události oznámené nebo diskutované v SAC se nezveřejňují» Nicméně toto neplatí pro přehledy událostí (shrnutí a fotografie), které jsou vždy určeny k tomu, aby byly všem členům EIGA dostupné jako zdroj poučení. SAC nyní rozhodla, že tyto přehledy a fotografie bude sdílet spolu s Národními asociacemi a členskými společnostmi EIGA formou tohoto Souboru školení.» Nezapomeňte, že tyto přehledy nejsou určeny k distribuci mimo členy Národních asociací a členských společností EIGA. Cíl této zprávy» Cílem této zprávy je informovat členy EIGA o nedávných událostech v odvětví technických plynů, vyvolat diskusi a iniciovat nové myšlenky vedoucí ke zlepšení bezpečnosti tohoto odvětví průmyslu. Další informace» Pokud se zajímáte o nějakou konkrétní událost, kontaktujte člena EIGA nebo SAC zastupujícího vaši asociaci nebo společnost. Požadavky na další informace od členů EIGA (např. celé zprávy nebo další podrobné údaje) je nutno předat členovi nebo příslušné osobě členské společnosti EIGA, která incident nahlásila.» Ohlašující společnost se rozhoduje, zda může uvolnit více informací. NEZASÍLEJTE TUTO ZPRÁVU MIMO SVOU ORGANIZACI! 3

Dodávka zákazníkovi vznícení kyslíkového filtru poškození zařízení Popis události» Následkem vzniku požáru filtru došlo k velkému poškození rámu nádoby pro nízkotlaký kyslík (10 bar). Během 2 až 3 minuty trvajícího požáru se šlehaly plameny o délce zhruba 20 metrů. Nikdo nebyl zraněn.» Filtr nebyl kompatibilní s kyslíkem.» Při provedení instalace byla ve filtru potrubí zanechána montážní páska a to proti směru toku plynu.» Hlavní ventil ve směru proti toku uzavřeli operátoři zákazníka pomocí nouzového tlačítka pro na rozvodné skříni instalace zásobníku zkapalněného plynu ve vzdálenosti 150 m od rámu nádoby. 131.02.01 4

Dodávka zákazníkovi vznícení kyslíkového filtru poškození zařízení 131.02.01 5

Dodávka zákazníkovi vznícení kyslíkového filtru poškození zařízení 131.02.01 6

Vstup do uzavřeného prostoru pro údržbu nádoby smrt zadušením Popis události» Na pracovišti, kde byla prováděna údržba a kontrola zásobníků plynu, vstoupil během oprav technik do zásobníku pro kapalný CO 2 s kapacitou 50 t. Uvnitř nádoby však byla dusíková atmosféra použitá pro vysušení vnitřku nádoby.» Tuto fázi vysoušení si zorganizoval sám technik.» Technik vstoupil do nádoby nohama napřed, poté omdlel a krátce nato zemřel.» Jeho tři kolegové se ho následně pokoušeli oživit, čímž se sami vystavili velkému riziku.» Nedostatek důslednosti při přípravě a provedení prací, zanedbání přípravy a koordinace činností, dostupnost a používání ochranných pomůcek, charakterizují velké množství případů těchto smrtelných nehod. 131.02.02 7

Vstup do stísněného prostoru pro údržbu nádoby smrt zadušením 131.02.02 8

Vstup do stísněného prostoru pro údržbu nádoby smrt zadušením 131.02.02 9

Cisterna LOX převrácení poškození vozidla a vozidla třetí strany Popis události» Při telefonování mobilním telefonem vjel řidič nákladního vozidla převážejícího zkapalněný plyn nadměrnou rychlostí do zatáčky (zvláště vzhledem k opačnému sklonu vozovky v zatáčce).» Vozidlo se převrátilo a narazilo do osobního automobilu, které v zatáčce parkovalo.» Nikdo nebyl zraněn.» Došlo k poškození nákladního vozidla, přívěsu a osobního automobilu. 131.02.03 10

Cisterna LOX převrácení poškození vozidla a vozidla třetí strany 131.02.03 11

Cisterna LOX převrácení poškození vozidla a vozidla třetí strany 131.02.03 12

Údržba láhví H 2 požár úraz s následnou pracovní neschopností Popis události» Z důvodu tlakových zkoušek byly demontovány tlakové nádoby z návěsu na přepravu vodíku.» Nebylo řádně provedeno propláchnutí nádob dusíkem.» Otvory nádob nebyl řádně uzavřen dočasnou zátkou» Při broušení na hrdle láhve došlo k vniknutí jisker do láhve.» Zbytkový H 2 se vznítil a plamen popálil operátora na levém předloktí a pravém stehně.» Operátor byl ošetřen lékařem a hospitalizován.» Po nehodě byla změřena koncentrace H 2 v další nádobě. Zjištěná koncentrace H 2 byla okolo 10 %. 131.02.04 13

Údržba láhví H 2 požár úraz s následnou pracovní neschopností Místo nehody: místo pro testy nádob Činnost, při které došlo ke zranění 131.02.04 14

Skladování materiálu ASU nebezpečí zadušení skoronehoda Popis události» Během bezpečnostní schůzky na pracovišti se hovořilo o umístění nového kontejneru v těsné blízkosti odfuků výrobního zařízení. Byla položena otázka, zda pro pracovníky u kontejneru existuje potenciální riziko zadušení?» Kontejner měl být použít ke shromažďování použitých náplní z PSA a TSA.» Dalším tématem k diskusi byla možnost, zda použité náplně PSA/TSA mohou uvolňoval nějaké množství CO 2 /N 2, které by se mohlo hromadit v kontejneru který není odvětráván. Tím by mohlo dojít k vzniku nebezpečí možného zadušení.» Po diskusi s techniky bylo zjevné, že existuje potenciální riziko vytvoření dusivého prostředí v kontejneru, které by ale nebylo zjištěno, dokud by nedošlo k nehodě. 131.03.01 15

Skladování materiálu ASU nebezpečí zadušení skoronehoda Odfuky výrobního zařízení Vstup do kontejneru s použitými náplněmi 131.03.01 16

Vyprazdňování cisterny LCO 2 porucha připojení poškození zařízení» Popis události» Řidič cisterny s CO 2 prováděl přípravné činnosti pro plnění cisterny na plnicí stanici.» Připojil hadice s plynnou a kapalnou fází a bezpečnostní kabely; otevřel ventil pro kapalnou fázi a proplachovací ventil na cisterně.» Náhle se hadice pro kapalinu rozpojila (na straně cisterny), bezpečnostní kabely praskly, a hadice se začala prudce pohybovat» Naštěstí nebyl řidič hadicí zasažen. 131.11.01 17

Vyprazdňování cisterny LCO 2 porucha připojení poškození zařízení 131.11.01 18

Směs CO na pracovišti zákazníka roztržení láhve poškození zařízení» Popis události» Ocelová tlaková láhev obsahující směs s CO praskla během noci v laboratoři na pracovišti zákazníka.» Laboratoř byla poškozena. Nikdo nebyl zraněn.» Láhev byla naplněna kalibračním plynem, který obsahoval: CO 2 = 10,4 %, CO = 4,3 %, CH 4 = 4910 vpm a N 2.» Podrobná kontrola láhve prokázala velké množství prasklin, které vznikly u drobných korozních důlků.» Mezikrystalické lomy ukázaly na vznik únavového korozního praskání což způsobilo vytváření a rozšiřování prasklin a následného prasknutí láhve. 131.13.01 19

Směs CO na pracovišti zákazníka roztržení láhve poškození zařízení 131.13.01 20

Směs CO na pracovišti zákazníka roztržení láhve poškození zařízení 131.13.01 21

Plnění láhve H 2 nekontrolovaný únik menší poranění Popis události» V okamžiku, kdy operátor odpojoval plnicí hadici z plného svazku láhví H 2, se náhle a nekontrolovaně otevřel vysokotlaký ventil nainstalovaný na plnicím stojanu.» Pružná hadice začala kmitat při unikání vodíku o tlaku 200 bar.» Bylo poškozeno okolní zařízení. Operátor utrpěl menší škrábance na hlavě.» Vyšetřování prokázala, že hlavní příčinou této závady bylo poškození závitu horního dříku ventilu. 131.13.02 22

Plnění láhve H 2 nekontrolovaný únik menší poranění 131.13.02 23

Poučení z událostí klíče ke zlepšení bezpečnosti (1)» Pravidelné opakované školení operátorů týkající se nebezpečí plynů.» Použití technických systémů pro řízení změn a vyhodnocování rizika.» Vyvinout, proškolit a používat pracovní postupy pro vstup a práci ve uzavřených prostorech.» Zajistit, aby byly pracovní výstroje, lana a dýchací přístroje dostupné a v dobrém stavu, aby byla známá místa jejich uskladnění a definovány SOP (standardní pracovní postupy) pro jejich použití.» Adekvátně proškolit určené pracovníky.» Zajistit zavedení systému pracovních povolení.» Zakázat používání mobilních telefonů při řízení.» Potřeba přesných pracovních postupů pro provádění inertizace nádob pro hořlavé plyny před provedením údržby.» Koncentrace zbylého hořlavého plynu se musí zkontrolovat měřením. 24

Poučení z událostí klíče ke zlepšení bezpečnosti (2)» Řidiči a operátoři na závodě musí být proškoleni, aby prováděli kontrolu závitu hadice před každým plněním cisterny.» Musí být navrženo bezpečnostní zadržovací lanko a toto testováno ve smykové síle stejně jako na pevnost v tahu.» Vyžaduje se postup pro definici četnosti provádění údržby.» Přísný zákaz plnění CO nebo směsí obsahujících CO do ocelových láhví.» Zajistit kompatibilitu filtru pro provoz s kyslíkem.» Při svařování potrubí: zakázat používat pásku, měly by se používat pouze viditelné uzávěry.» Zajistit jasnou organizaci projektu.» Provádět předběžnou identifikaci rizik a analýzu rizik projektu.» Provádět přezkoumání připravenosti na spuštění. 25

Hlavní dokumenty týkající se ohlašovaných nehod:» Kampaň proti zadušení» PR 01, Prezentace o atmosféře s nedostatečným množství kyslíku» Doc. 44, Nebezpečí inertních plynů a nedostatečného množství kyslíku» Doc. 40, Systémy pracovních povolení» Bezpečnostní informační bulletin NL 77, Kampaň proti zadušení» Bezpečnostní leták SL 01, Leták o nebezpečí zadušení» Doc. 42: Pružná připojení u vysokotlakých plynových systémů» Doc. 51: Řízení změn» Doc. 54: Bezpečnostní program pro silniční vozidla» NL 88, Nehody s převrácením vozidla na převoz technických plynů Příčiny převrácení vozidla Předcházení nehod s převrácením vozidla» Doc. 63, Prevence nehod odtažením» Doc. 95: Zamezení poškození láhví s CO a se směsmi CO/CO 2» Lidské faktory Řada bezpečnostních informací 26

Pracujte bezpečně! EIGA Evropská asociace průmyslových plynů AISBL Avenue des Arts 3-5 B-1210 Brussels Phone: +32 2 217 7098 Fax: +32 2 219 8514 E-mail: info@eiga.eu Website: www.eiga.eu