Salmonella Typhimurium DT 120 u dětí mateřské školy kasuistika epidemie SM-MURIUM Prattingerová Jana, Harman Jaroslav, Karpíšková Renata

Salmonella Typhimurium DT 120 u dětí mateřské školy kasuistika epidemie SM-MURIUM Prattingerová Jana, Harman Jaroslav, Karpíšková Renata KHS Libereckého kraje NRL pro salmonely SZÚ-CEM v Praze Centrum laboratorních činností a oddělení mikrobiologických laboratoří v Brně

Charakteristika události V době od 15.9.09 do 4.11.09 onemocnělo salmonelózou v souvislosti s mateřskou školou v Turnově 32 osob. Z toho 30 dětí a dva dospělí U všech nemocných byl ve stolici prokázán sérotyp Salmonella Typhimurium Izoláty 30 serotypů byly doručené do NRL pro salmonely SZÚ-CEM v Praze a poté byl u všech v SZÚ Centru laboratorních činností, oddělení mikrobiologických laboratoří v Brně prokázán fagotyp DT 120 Mimo tuto souvislost nám není znám žádný další případ onemocnění sérotypem Salmonella Typhimurium fagotypu DT 120 Tím byla událost jednoznačně ohraničena Nejpravděpodobnějším vehikulem přenosu bylo sekundárně kontaminované jídlo připravené ve stravovacím provozu zařízení. Ke kontaminaci docházelo průběžně v časovém období asi jednoho měsíce a epidemie neměla explozivní charakter Exponován byl především kolektiv mateřské školy v Turnově. 80 dětí a 14 zaměstnanců zařízení Celkem 94 osob. Attack rate byl v kolektivu MŠ 31,9 %.

15.9 17.9 19.9 21.9 23.9 25.9 27.9 29.9 1.10 3.10 5.10 7.10 9.10 11.10 13.10 15.10 17.10 19.10 21.10 23.10 25.10 27.10 29.10 31.10 2.11 4.11 Časový průběh epidemie 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 SM-MURIUM, počty onemocnění podle data prvních příznaků a data provedení rektálních výtěrů Data onemocnění Data vyšetření

Místo události Objekt mateřské školy byl pro tento účel postaven a používán od poloviny sedmdesátých let Skládá se dvou, zrcadlově identických částí, které jsou spojeny společným stravovacím zařízením kuchyní. V kuchyni jsou připravována naprosto stejné jídla pro obě části objektu V jedné části je Dětské centrum pro handicapované děti a ve druhé části je tato mateřská škola. Jinak je každá část zcela oddělena a má i samostatnou zahradu (hřiště apod.) V roce 2009 probíhala v době od dubna do konce srpna jeho rozsáhlá rekonstrukce celého objektu. (výměna oken, nová střecha, zateplení ). Stavební úpravy sociálního zařízení a WC byly prováděny jenom v mateřské škole Akce probíhala za chodu zařízení (mimo letních prázdnin). V září už byly prováděny pouze venkovní úpravy okolí budovy a proto děti na zahradu nechodily. 1. října byla školka slavnostně (formálně) předána do užívání.

Mimo popisovanou epidemii bylo v roce 2009 registrováno v Libereckém kraji 5 případů S. Typhimurium U prvních tří nebyla fagotypizace provedena. Zbylé dva již byly v souběhu s událostí, zajistili jsme u nich fagotypizaci a jednalo se o fagotyp U302 (tedy jiný) a druhý z nich nebyl typovatelný. Pátrání po zdroji, vehikulu, cestě přenosu a průběh šetření. 30.9.2009 mikrobiologická laboratoř hlásila první průkaz Salmonella Typhimurium ve stolici dítěte navštěvující MŠ v Turnově. 6.10.2009 byla hlášena 3. nákaza u dítěte z MŠ a pátrání bylo zaměřeno tímto směrem 7.10.2009 jsme provedli šetření na místě Byla vyloučena spojitost s konzumací určitého jídla připraveného ve stravovacím zařízení objektu mateřské školy Hlavním důvodem společná kuchyň s Dětským centrem (40 dětí). V této části nebylo prokázáno v odpovídající době ani jedno onemocnění salmonelózou Mimo souvislost s objektem MŠ nebyl za celou dobu registrován žádný další případ fagotypu DT 120 Absence dalších případů v rodinách Absence dalších případů v populaci

Z průběhu události jsme nabyli přesvědčení, že cesta přenosu nákazy nadále přetrvává Prověřování dalších možných cest přenosu nákazy Přenos přímým či nepřímým kontaktem se mohl v ojedinělých případech na události podílet, ale nemohl jednoznačně vysvětlit tak rozsáhlé rozšíření onemocnění Dlouhodobá absence dalších případů v rodinách Po vyhasnutí ohniska v MŠ došlo nakonec v odstupu 14-ti dnů ke dvěma jednoznačně kontaktním nákazám v rodině a tím událost vyhasla. MŠ poskytuje oproti části domácnostem, daleko vyšší hygienický standard.

Z průběhu události jsme nabyli přesvědčení, že cesta přenosu nákazy nadále přetrvává Prověřování dalších možných cest přenosu nákazy Přenos přímým či nepřímým kontaktem se mohl v ojedinělých případech na události podílet, ale nemohl jednoznačně vysvětlit tak rozsáhlé rozšíření onemocnění Dlouhodobá absence dalších případů v rodinách Po vyhasnutí ohniska v MŠ došlo nakonec v odstupu 14-ti dnů ke dvěma jednoznačně kontaktním nákazám v rodině a tím událost vyhasla. MŠ poskytuje oproti části domácnostem, daleko vyšší hygienický standard.

K přenosu salmonelózy přímým či nepřímým kontaktem dochází podle našich zkušeností: Nákazy kojenců od matek, které se starají o domácnost a současně o dítě, které je navíc výlučně kojené nebo dostává umělou kojeneckou stravu? U batolících se dětí, třeba i v předškolním zařízení, ale následkem není nikdy rozsáhlá epidemie Mohlo by dojít skutečně při hrubém porušování osobní hygieny proto má význam provádění opatření u osob vykonávající činnost epidemiologicky závažnou Úmysl? Náš první případ, paní učitelka, mohla být považována za zdroj s tím, že roznesla nákazu v kolektivu dětí této mateřské školy. Událost mohla být takto uzavřena o více než měsíc dříve. K těmto závěrům často dochází a nám se také nabízel Nebyla by to ale pravda. Jednalo se o stejnou oběť jako v případě postižených dětí.

Byla prověřována možnost pasivního či aktivního přenosu nákazy prostřednictvím hlodavců a eventuelní souvislosti se zaplavením sklepních prostorů při letošní letní bouřce a také výskytem veverek v okolí budovy školy (23.10.09.) Nákaza od zvířecích mazlíčků nebo domácích zvířat Shodou okolností byla v jedné ze tříd v akváriu pěstována želva ozdobná Byla odebrána voda z akvária, výtěr z kloaky želvy, krmivo pro želvu (12.10.09-3vz.). Laboratorní vyšetření nákazu neprokázalo Ve spolupráci se školu jsme se pokusili odhalit eventuelní zvířecí zdroj v rodinách dětí. Děti kreslily obrázky zvířátek, která mají doma (15.10.09) Tato aktivita ale ztroskotala na množství zvířátek a také na nemožnosti zorganizovat a zaplatit jejich vyšetření

Byla prověřována možnost přetrvávající technické závady v souvislosti s předchozí rekonstrukcí objektu Vyšetření studené vody z umýváren (15.10.09-16vz.) byla odebrána teplá voda z umýváren a WC - teplota 38 C připravovaná směsnou baterií (2.11.09-4vz.) Dále Protiepidemické odd. ÚP v Semilech provedlo rektální výtěry u dětí mateřské školy (14.10.09-54 vz. 9+) Byly provedeny stěry z prostředí (19.10.09-10vz). Fekální kontaminace nebyla prokázána Ověřovali jsme i možné zavlečení nákazy zvenčí v souvislosti s místy kam chodí děti na procházky (20.10.09.)

Výtahová šachta na dopravu jídla 27.10.2009 Byla získána první informace o problémech s netopýry v šachtě výtahu na dopravu jídla datovanou do období prvního čtvrtletí 2009 (před rekonstrukcí objektu). 29.10.2009 byla poprvé na místě informace ověřována 5.11.2009 Byl technicky zpřístupněn vstup do výtahové šachty a proveden odběr z jejího dna: 11 mrtvolek netopýrů pro Státní veterinární ústav v Praze výsledek negativní) Odpad seškrábaný ze dna šachty na dopravu jídla (3 kg materiálu s cca zbytky 20 kusů mrtvých těl netopýrů ). Tento materiál byl odeslán do SZÚ Centra laboratorních činností, oddělení mikrobiologických laboratoří v Brně a zde v něm byly prokázány: sérotyp Salmonella Typhimurium fagotyp U 302 a sérotyp Salmonella Typhimurium fagotyp U, blíže netypovatelný, monofazický (nekompletní).

Diskuse Tento způsob dopravy jídla z kuchyně je realizován pouze v části MŠ a ne u dětského centra Při sebemenší manipulaci s obsahem šachty docházelo k tvorbě prachu, který je produkován i otřesy způsobené chodem výtahu Prach se snadno dostává dovnitř klece výtahu, který není oproti šachtě z jedné strany zakryt a volně se šachtou komunikuje Komínový efekt strhává prach nahoru do patra nebo nucená cirkulace jej naopak stahuje směrem do prostoru přípravny svačin Komínový efekt byl jiný než při trvalém otevření větracího vikýře před rekonstrukcí Výtah je situován v přípravně svačin. Zde je též shromažďováno veškeré ostatní jídlo. Poté je: buď dopravováno výtahem do prvního patra pro 3. a 4. třídy (starší děti) převezeno na vozíku do 1. a 2. třídy (menší děti) v témže podlaží, ve kterém je umístěna kuchyň. Do této doby ale veškeré připravené jídlo čeká na odvoz v bezprostřední blízkosti výtahu

Můžou za to netopýři? Ve tmavém a suchém prostředí šachty, se stálou teplotou, může nákaza salmonelózou přežít bez problémů několik měsíců Netopýři zde ve významném množství šachtu osídlovaly před rekonstrukcí (duben 2009) pootevřeným větracím vikýřem. Při rekonstrukci byl novou střechou (zaplechováním) vikýř zcela uzavřen. Část netopýrů byla zde uvězněna a postupně uhynula Salmonelóza u netopýrů nebyla údajně popsána. Přitom nelze jejich nákazu vyloučit. Můžou ji získávat lovem hmyzu u stájí dobytka (například prasat ), protože tato místa jsou pro ně atraktivní z důvodu nahromadění potravy (hmyzu). Poté ji můžou pasivně, či aktivně přenášet. Ve druhém případě vylučovat trusem, či močí Dolet netopýrů za potravou je běžný v rozsahu 3-8 km. Stěhovavé druhy i několika tisíc km U nemocných byl prokázán fagotyp DT 120. V odpadu ze šachty to byl ale fagotyp U 302 a U blíže netypovaný

Do prostředí šachty na jídlo se tedy nákaza S. Typhimurium nějakým způsobem dostala Fagotypy S. Typhimurium DT 120 a U302 jsou u nás vzácné. Když, tak v chovech prasat, ale ne v potravinách V našem případě se nejbližší velkochov vepřů nachází vzdušnou čarou 6km Uvažovaná cesta přenosu nákazy byla podle nás aktivní od poloviny září do 14.10.09 14.10.09 se odehrály dvě věci: servisní technik provedl pravidelnou půlroční prohlídku výtahu. Uvedl, že otevřel výtahovou šachtu, vyčistil ji, promazal výtah a odzkoušel jeho funkci Po vyčištění byl z prostoru šachty sesbírán odpad starý několik desetiletí. Zbytků těl netopýrů si technik nevšiml nebo se nechtěl o nich nebo o něčem jiném zmiňovat? Byl to také den, ve který jsme my prováděli rektální výtěry u dětí Konkrétní příčina přerušení cesty přenosu nákazy nebyla a nebude objasněna.

Závěr Z naší iniciativy byla provedena fágová typizace diagnostikovaných sérotypů S. typhimurium: u 94 % nemocných z této události U nám známých a souběžně se vyskytujících případů mimo epidemii V odebraném materiálu z šachty výtahu na dopravu jídla Iniciovali jsme i dodatečné oživení, sběr a odvoz izolátů z laboratoří do SZÚ Tento proces fungoval především díky našemu úsilí a bez něj by se zastavil již na úrovni vyšetření u praktických lékařů. Naše výsledky nebylo ale možné srovnávat s žádným prakticky fungujícím systémem z oblasti potravinových řetězců nebo nákazové situace u zvířat. Přitom nákaza fakticky existuje především zde. V humánní sféře je pouze slepým článkem. Popsaná událost poukazuje na slabá místa surveillance salmonelóz Příčinou epidemie byla s vysokou pravděpodobností sekundární kontaminací jídla v prostoru a okolí výtahu na jeho dopravu Jestli byla nákaza do prostoru výtahu zanesena netopýry není až tak důležité Důležitější je ale praktický poznatek poukazující na kritické místo, které podle nás uniká pozornosti při provádění běžného dozoru.

Děkuji za pozornost