Záznam ze sociálního šetření Jméno a příjmení žadatele o službu:.... Datum narození: Trvalé bydliště (případně místo pobytu v době šetření):..... Svéprávnost/zástupce:..... Žadatel o sociální službu: Domov pro osoby se zdravotním postižením Chráněné bydlení Datum a místo šetření:.. Osoba/y která/é šetření provedla/y:.... Kontakty na blízké osoby Jméno a příjmení vztah k žadateli Adresa Tel. kontakt 1
Poznávání osob Komunikace Rozumí obsahu sdělení Schopnost slovně se dorozumět (specifika komunikace) Komunikace na úřadech, v restauraci, při nákupech Schopnost podepsat se, napsat text Manipulace s penězi 2
Orientace V prostředí V čase, hodiny V dopravním prostředku, v jízdním řádu Pomoc při ní běžných úkonů o vlastní osobu Schopnost vybrat si oblečení (fyzicky, mentálně) Schopnost obléct se (fyzicky, mentálně) Přesun na lůžko nebo vozík Vstávání z lůžka, ulehání, změna poloh 3
Chůze po rovině: do schodů: Strava Schopnost připravit si stravu (specifika při stravování) Schopnost najíst se Podávání jídla a pití Pomoc při osobní hygieně Provedení základní hygieny (omytí rukou, obličeje) a koupání nebo sprchování 4
Provádění základní o vlasy a nehty Potřeba vyprazdňování samostatně, používání pomůcek aj. Zajištění chodu domácnosti úklid praní a drobné opravy ložního a osobního prádla, ošacení, žehlení Zdraví dodržování diety, dávkování a užívání léků aj. Rodinné, přátelské vazby, udržování kontaktů 5
Zaměstnání Záliby, trávení volného času, co má/nemá rád (např. jídlo, hudba) Žadatel upřednostňuje: být sám/ve společnosti Další důležité informace Co žadatel očekává od sociální služby? S čím mu sociální služba může i? 6
Souhlasím se zpracováním a uchováním svých osobních údajů: ANO NE Se Záznamem ze sociálního šetření souhlasím:.. podpis žadatele o službu podpis opatrovníka V dne.. podpis sociální pracovnice 7