ACS u rupturovaných aneuryzmat abdominální aorty Daněk T., Pirkl M., Fořtová M., Bělobrádek Z., Černý M. Oddělení cévní a plastické chirurgie Chirurgická klinika Pardubické nemocnice Chirurgická klinika FN Hradec Králové
Úvod I ACS je "zabiják" číslo 1 při chirurgické i endovaskulární léčbě AAA, zejména raaa
Úvod II IAH ( intra-abdominal hypertension) je zvýšení IAP mezi 12-20mm Hg IAH pro interně nemocné je IAP > 12 mm Hg IAH pro chirurgicky nemocné je IAP > 15 mm Hg ACS je definován jako IAH > 20-25 mm Hg spojená s respirační, kardiovaskulární, renální, hepatosplanchnickou a neurologickou dysfunkcí
Cíl studie Zjistit incidenci IAH a ACS a jejich vliv na organizmus u pacientů po: elektivních operacích AAA operacích rupturovaných AAA endovakulárním řešení AAA
Metodika 3 skupiny pacientů po operacích AAA jsme sledovali na JIP chirurgické kliniky od 1.1.2010 do 31.7.2014 IAP jsme měřili po 6h od příjmu do 72h měření IAP bylo prováděno nepřímou metodou v močovém měchýři při konstantní náplni 50 ml fyziologickým roztokem s pomocí močového katetru v mm Hg
Kriteria vylučující pacienta z analýzy onemocnění neslučitelné se životem ( perforované AAA s úmrtím na operačním sále nebo v několika hodinách po výkonu) patologický proces močového měchýře ( tumor,st.p. resekci,cystektomii)
Sledované parametry IAP ( IAH > 15 mm Hg, ACS > 25 mm Hg) saturace O 2 APP ( APP= MAP IAP) diureza ( < 200 ml/6h)
Výsledky I do analýzy bylo zařazeno 146 pacientů po operaci AAA 123 M a 23 Ž s průměrným věkem 72 let (61,82) 95 pacientů se podrobilo elektivnímu chirurgickému výkonu 35 pacientů bylo operováno pro raaa 16 pacientům byl zaveden bifurkační stentgraft
Výsledky II 23 pacientům byla naměřena IAH(>15 mm Hg) v 19 případech se jednalo raaa 3 pacienti se podrobili elektivní operaci AAA 1 pacientovi byl zaveden stentgraft 4 pacientům byl naměřen IAP > 25 mm Hg a zde bylo provedena urgentní dekompresivní laparostomie ( 2 zemřeli 4. a 7. pooperační den na akutní IM a MOF)
Výsledky III saturace O 2 u skupiny bez IAH (123 pacientů) nebyla po výkonu snížena saturace O 2 u skupiny s IAH se snížila o 8% v porovnání s normalizovanou hodnotou saturace O 2 u skupiny s ACS byla snížena o 18% před dekompresí, po dekompresivní laparostomii došlo do 6h k rychlé úpravě
Výsledky IV IAP nepřesáhl u 123 pacientů 10 mm Hg (97,15% eaaa, 45,7% raaa) 19 pacientům byla naměřena IAH (15-25mm Hg) s normalizací do 72h s poklesem IAP o 56% 4 pacienti s IAP >25 mm Hg se podrobili dekompresivní laparostomii ( okamžitý pokles na 50% původní hodnoty)
Výsledky V APP u skupiny s IAP do 10 mm Hg nebyl snížen APP u skupiny s IAH 15-25 mm Hg byl snížen o 15%, do 72h se normalizuje APP u skupiny s ACS byl před dekompresí snížen o 50%, po dekompresi se téměř okamžitě normalizuje
Výsledky VI diureza u pacientů s IAP do 10 mm HG byla trvale nad 200ml/ 6h diureza u pacientů s IAH mezi 15-25 mm Hg byla vždy < 200 ml /6h, při symptomatické terapii dochází do 6h k zlepšení a do 12h je již diureza > 200ml/6h u pacientů s ACS byla vždy zjištěna anurie, která se však zcela normalizuje do 6h od dekompresivní laparostomie
Výsledky VII Skupina s IAP: < 10 mm Hg 15 25 mm Hg > 25 mm Hg Délka pobytu na JIP( dny) Doba hospitaliza ce ( dny) 1,6 8 0 4 12 0 Letalita (%) 16 32 50%
Diskuze I publikovaných studií zabývajících se operacemi AAA ve vztahu k ACS je velmi málo, přesto jsou známy metabolické a patofyziologické změny přispívající k růstu IAP a ACS: uzávěr břišní stěny pod tahem, viscerální otok, retroperitoneální hematom, masivní krevní ztráty spojené s masivní volumovou resuscitací udává se až 4% incidence ACS po resekci raaa s primární suturou břišní stěny, až 50% pacientů má renální insuficienci a dekompresivní laparostomie je nutná až v 25% ACS se rozvíjí během 24h po výkonu
Diskuze II při porovnání 2 skupin pacientů po operaci raaa s primárním uzávěrem břišní stěny a s dekompresí pomocí síťky bylo zjištěno, že pacienti s dekompresí měli větší krevní ztráty a tekutinovou resuscitaci dále bylo zjištěno, že pacienti s dekompresí při primární operaci měli méně vyjádřeno MOF a nižší letalitu než pacienti s dekompresí provedenou sekundárně pro rozvoj ACS
Závěr Na základě výše uvedeného je lépe založit dekompresivní laparostomii při primární operaci AAA jestliže: je hemoglobin nižší než 90 g/l je přítomna předoperační srdeční zástava je systolický tlak menší než 90mm Hg po více než 18 minut je nutné podat více než 3,5 l tekutin za 1h na operačním sále je tělesná teplota menší než 33 0 C je deficit bazí větší než 13
Děkuji za pozornost