Diabetická ketoacidóza a edém mozku

Transkript

1 Diabetická ketoacidóza a edém mozku Michal Šitina, Jan Maňák Klinika gerontologická a metabolická FN Hradec Králové Interní JIP

2 Kazuistika muž 40 let, DM 1. typu nalezen v motelu soporozní, výrazná dehydatace, hypotenze (70/40), nadlimitní glykémie, hyperventilace při přijetí glykémie 45 mmol/l, Na 124, ph 6.97, BE 23, laktát 5.5

3 Další průběh standardní léčba velké množství krystaloidů (H1/1) substituce minerálů inzulín bolus + dávkovačem (cca 10j/hod) během 4-6 hod. mírné zlepšení komunikace, stále tendence k hypotenzi, oligurie, další tekutiny

4 Další průběh po 8 hod. náhle bradykardie, objemné zvracení, zástava dechu, ihned OTI a UPV, bez KRP klinicky dále hluboké koma, nevýbavné kmenové reflexy, potřeba noradrenalinu akutně provedeno CT mozku

5 CT vyšetření

6 Další průběh diagnostikován těžký edém mozku podána standardní antiedematozní léčba manitol, zvýšení natrémie, hyperventilace, poloha v polosedě neurologický nález se nezlepšil (klinický obraz smrti mozku), rostla potřeba noradrenalinu exitus letalis 27 hod po přijetí

7 Laboratorní vývoj čas od přijetí glykémie Na osmolarita ph 6,98 7,18 7,32 7,4 BE

8 Co bylo příčinou edému mozku? Edém mozku při diabetické ketoacidóze? Protrahovaná hypotenze před přijetím? Jiná etiologie???

9 Diskuze Vliv glykémie na změnu osmolarity Edém mozku u hyperglykémie Doporučení pro léčbu

10 Změny osmolarity s glykémií hyperglykémie zvyšuje EC osmolaritu, ale současný přesun vody z ICT do ECT snižuje natrémii (a chloridémie), což tlumí nárůst osmolarity opak platí pro pokles osmolarity při poklesu glykémie pokles natrémie o 30 mmol/l sníží osmolaritu o cca 60 mosmol/l

11 Změny osmolarity s glykémií akutní pokles glykémie z 50 na 20 sníží osmolaritu o 10 přesun vody ECT->ICT cca 1000ml zvýší objem mozku o max. 50 ml

12 Edém mozku u hyperglykémie Jde o relevantní problém? v literatuře převažují pediatrické studie s diabetickou ketoacidozou 1% pediatrických DKA, mortalita 20-50% x Harrison s principles žádná zmínka, Upto-date pouze v kontextu DKA u dětí ojedinělé kazuistiky u DKA i hyperosmolárního komatu u dospělých

13 Edém mozku u hyperglykémie etiologie nejasná vazogenní cytotoxická osmotická Je či není edém mozku u DKA způsoben léčbou? studie metodicky nekvalitní otázku nelze zodpovědět Emerg Med J 2004;21:

14 Edém mozku u hyperglykémie po léčbě NKD i DKA mozek oteče stejně po 2 hodinách lehce klesl počet osmolů (Na) Kidney International, Vol. 51(1997), pp

15 Edém mozku u hyperglykémie není vztah k acidóze netvoří se ani nepřibývají nové soluty v mozku nárůst objemu je plně vysvětlitelný poklesem plazmatické osmolarity hypotonické tekutiny edém zhoršují Kidney International, Vol. 51(1997), pp

16 Edém mozku u hyperglykémie častěji podán bolus inzulínu důsledky hypernatrémie malé? J Pediatr 2007;150:467-73

17 nejvyšší pokles osmolarity, glykémie, malý nárůst natrémie vysoký objem hypotonických tekutin J Pediatr 2007;150:467-73

18 Doporučení pro prevenci edému žádná oficiální neexistují nepoužívat iniciální bolus inzulínu nepodávat hypotonické tekutiny v nepřiměřeném objemu neobávat se hypernatrémie (?) zabránit rychlému poklesu osmolarity/glykémie (časté kontroly) korekce hypernatrémie 0.5 mmol/l/hod korekce hyperglykémie 3 mmol/l/hod???

19 Děkuji za pozornost

20 Regulace buněčného objemu konstantní objem buňky je esenciální při poklesu objemu se zkoncentrují proteiny a jsou dysfunkční či precipitují při nárůstu objemu se zřeďují proteiny nebo se mechanicky poškodí buňka platí pro všechny orgány, nejen pro mozek zde je navíc problém kompartmentu J. Am Coll Nutr, Vol. 26, No. 5, 613S 623S (2007)

21 Regulace buněčného objemu díky intracelulárním proteinům (Donnanova rovnováha) je neustálá tendence buněk otékat aktivní ATP dependentní mechanismy tomuto zabraňují a udržují konstantní objem jsou limitovány stran intenzity regulace hypoxie toto zhoršuje Na,K-ATPáza J. Am Coll Nutr, Vol. 26, No. 5, 613S 623S (2007)

22 Regulace buněčného objemu Elektrolyty nejrychlejší a nejpodstatnější ale má limitace Neelektrolyty sorbitol, myoinositol, AAA a deriváty regulace v řádu hodin-dnů J. Am Coll Nutr, Vol. 26, No. 5, 613S 623S (2007)

23 Změny objemu mozku s natrémií J Clin Invest, Vol 47, 1968,

24 J Pediatr 2007;150:467-73