Ucelená rehabilitace jedinců s tělesným postižením v České republice a Nizozemí

Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity Katedra speciální pedagogiky Ucelená rehabilitace jedinců s tělesným postižením v České republice a Nizozemí Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: PhDr. Mgr. Dagmar Opatřilová, PhD. Vypracovala: Karolína Bulová Brno 2006

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen literaturu a prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a zpřístupněna ke studijním účelům..... 2

Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí diplomové práce PhDr. Mgr. Dagmar Opatřilové, PhD. za odborné vedení, Rii Meerlo a Lindě Grguričové za cenné rady. Jakubovi a rodině Essenburg za pomoc a vstřícnost při zjišťování údajů. Poděkování patří i mé rodině, která mi umožnila studovat tuto školu a vždy mě podporovala. 3

Obsah Úvod............ 5 1 Charakteristika vybraného tělesného postižení.. 6 1.1 Dětská mozková obrna..... 6 1.2 Rozštěp páteře........ 9 1.3 Deformace....... 12 1.4 Poúrazové stavy...... 15 2 Ucelená rehabilitace....... 20 2.1 Léčebná rehabilitace..... 20 2.2 Sociální rehabilitace...... 24 2.3 Pedagogická rehabilitace....... 26 2.4 Pracovní rehabilitace....... 28 3 Vzdělávací systém pro tělesně postižené v ČR a Nizozemí. 31 3.1 Raná péče a předškolní věk v České republice.... 31 3.2 Základní vzdělávání, integrace a profesní příprava v České republice..... 33 3.3 Systém péče o děti narozené a v předškolním věku v Holandsku...... 36 3.4 Vzdělávací systém a příprava na povolání v Nizozemí.. 39 4 Srovnání ucelené rehabilitace v ČR a Holandsku.. 72 4.1 Cíl, metody a určení aspektů pro analýzu.. 72 4.2 Kazuistická studie tělesně postiženého jedince z České republiky...... 72 4.3 Kazuistická studie tělesně postiženého jedince z Holandska 74 4.4 Shrnutí výzkumného projektu...... 76 Závěr.... 79 Shrnutí.. 80 Seznam literatura. 81 Internetové zdroje..... 84 Přílohy 4

Úvod Tématem diplomové práce je srovnání ucelené rehabilitace jedinců s tělesným postižením v České republice a Nizozemí. Toto téma jsem si zvolila na základě měsíční praxe v holandském ústavu pro mentálně retardované. Zde jsem měla možnost poznat, jak může systém ucelené rehabilitace dobře fungovat. Rozhodla jsem se porovnat péči v České republice, kde se na systém ucelené rehabilitace pomalu najíždí se systémem holandským, který již léta spolehlivě funguje. Doufám, že výsledky šetření budou přínosné. Cílem výzkumného projektu diplomové práce je srovnání ucelené rehabilitace v České republice a Nizozemí. Diplomová práce je členěna do čtyř kapitol. Teoretickou část tvoří tři kapitoly, poslední kapitola je částí praktickou. První kapitola je zaměřena na problematiku vybraného tělesného postižení. Kapitola se zabývá vymezením pojmu dětská mozková obrna, rozštěp páteře, deformace. Stručně v této kapitole charakterizuji poúrazové stavy, které bývají následkem nehod. V druhé kapitole vymezuji pojem ucelené rehabilitace, která obsahuje složku léčebnou, sociální, pedagogickou a pracovní. Jsou rozděleny do jednotlivých podkapitol, které danou problematiku charakterizují. Obsahem třetí kapitoly je stručný pohled na podporu, péči, vzdělávání a na možnosti profesní přípravy jedinců s tělesným postižením v České republice a Holandsku. Čtvrtá kapitola představuje vlastní výzkumné šetření, jeho cíl, metody a techniky. Součástí této kapitoly jsou kazuistické studie a jejich vyhodnocení. K realizaci výzkumu byla použita metoda kvalitativní a tyto techniky: analýza odborné literatury, nestandardizovaný a polostandardizovaný rozhovor, přímé pozorování, obsahová analýza, analýza dokumentu a kazuistická studie 5

1 Charakteristika vybraného tělesného postižení Pohybové ústrojí představuje systém složený z kostry, kloubů, svalů, nervů a cév, který je řízen centrální nervovou soustavou, tedy mozkem a míchou. V kterékoli fázi svého vývoje může být kterákoli část tohoto systému poškozena a vývoj se začne ubírat nesprávným směrem: dojde k vadě, která může být třeba jen vadou vzhledovou, kosmetickou, ale může to být i taková vada, která svému nositeli život ztrpčí a podstatně ztíží zejména pohyb, který je nedílnou a důležitou součástí života (Kubát, s. 3, 1991). 1.1 Dětská mozková obrna Dětská mozková obrna (DMO) představuje jakýkoli stupeň pohybového postižení (od málo patrného až po úplnou bezmocnost) a je podmíněna poškozením nezralého mozku během jeho vývoje. Projevuje se variabilními poruchami koordinace a síly svalové činnosti, tedy poruchami držení těla a jeho motoriky. Patří mezi neurovývojová postižení motorického vývoje dítěte, jež nastávají v důsledku postižení vývoje mozku během těhotenství, při porodu a v prvních měsících života. Více jak polovina jedinců se závažnějším postižením pochází z vysoce rizikové skupiny nedonošených dětí. Především jsou to novorozenci s váhou pod 1500 gramů (Komárek, Zumrová, 2000). Příčiny dětské mozkové obrny mohou vzniknout v období: - Předporodním - prenatálním V tomto období se za původce považuje jakákoliv infekční nemoc matky během těhotenství, přičemž je pro embryo nejnebezpečnější první trimestr. Může dojít k zánětu mozku vyvíjejícího se zárodku, a tedy k jeho následnému poškození. Podle Krause a Šandery (1975) je to nejčastěji chřipka, infekční žloutenka, syfilis, případně i různé záněty. Dalším nepříznivým vlivem může být krvácení během těhotenství, způsobující nedostatečné zásobování plodu kyslíkem a může tak vést k poškození jeho mozku. Vývoj mozku dítěte mohou také nepříznivě ovlivňovat narkotika používaná při operacích, rentgenové paprsky, nedonošenost nebo přenošenost dítěte (Kraus, Šandera, 1975). 6

- Porodním - perinatálním Nejčastější ohrožující situace nastává při dlouhotrvajícím (protrahovaném) porodu. Během něho dochází k rozdílům v tlacích mezi porodními cestami a dělohou. Je-li hlavička již v porodních cestách a tělo plodu ještě v děloze, krev se v hlavičce hromadí a může tak dojít ke krvácení do mozku a také k jeho špatnému zásobování kyslíkem. Mezi další závažný rizikový faktor pro vznik DMO patří asfyxie novorozence (podmíněné selhání dodávky kyslíku). Nebezpečí představuje také překotný porod (při rychlém vyrovnání rozdílu mezi tlakem nitroděložním a atmosférickým se mohou poškodit cévy a nastane krvácení), porod pánevním koncem (může dojít k nitrolebečnímu poranění a krvácení) či porod klešťový. Nepříznivý vliv může mít také novorozenecká žloutenka, předčasný odtok plodové vody, abnormální porody plodu a císařský řez (Krasu, Šandera, 1975). - Poporodním - postnatálním Jakákoliv onemocnění novorozenců v prvních dvanácti měsících života mohou zapříčinit vznik dětské mozkové obrny. Především to bývají zánětlivá onemocnění centrálního nervového systému a jeho pleny (záněty mozku a mozkových blan). K poškození mozku může také dojít při rozsáhlejších hnisavých procesech na kůži, toxickým působením a při zánětu plic (omezuje dýchání a mozek může být poškozen nedostatkem kyslíku). Důsledkem vývoje a zrání nervového systému a různého stupně poškození postupně dochází k rozvoji obrazu definitivní formy DMO až v průběhu kojeneckého věku. U některých forem však mohou být typické klinické projevy patrné až během druhého roku věku, ojediněle i později (Kraus, s. 69, 2005). Formy dětské mozkové obrny se dělí na: - Spastické formy Tvoří asi 60 % všech DMO (Komárek, Zumrová, 2000). Člení se podle lokalizace na spastickou diparézu, hemiparézu a kvadruparézu. 7

Spastická diparéza, při této formě je poškozena dolní polovina těla. Charakteristické je zvýšené napětí (spasticita) svalů dolních končetin. U klasické diparetické formy jsou staženy lýtkové svaly, ohýbače kolena a kyčlí a svaly, přitahující k sobě stehna. Nohy jsou většinou slabší, chůze je možná převážně s oporou, u těžších forem se dítě nenaučí chodit vůbec (Stehlík a kol., 1977) I nápadný nepoměr mezi vzrůstem trupu a dolních končetin (k normální velikosti jsou dolní končetiny krátké). Prsty u rukou bývají neobratné, ale hrubá motorika bývá dobrá. Inteligence dětí při diparetické formě DMO postižena nebývá, protože poškození mozku vzniká především v oblasti jeho kmene a mozková kůra obvykle není zasažena. Spastická hemiparéza, svalové napětí postihne jednu polovinu těla pravou nebo levou, často se projeví výrazněji na dolní končetině. Postižené končetiny bývají slabší a zpravidla kratší (zkrácení může být nepatrné, ale může dosáhnout až několika centimetrů), také příslušná polovina obličeje bývá menší. Při chůzi dítě napadá na postiženou končetinu a došlapuje na špičku, horní končetinu přitom drží strnule bez souhybu. Tato forma vzniká poškozením jedné mozkové polokoule a bývá snížena inteligence. Je zde však rozhodující rozsah postižení, jeho lateralizace a případné doprovodné potíže. U 30 % dětí je zvýšené riziko epilepsie (Komárek, Zumrová, 2000). Spastická kvadruparéza, spastické napětí postihuje všechny končetiny. Kraus (2005) uvádí, že tato forma tvoří kolem 5 % případů a znamená závažný problém, neboť postižené děti jsou zcela závislé na pomoci a péči. Klinický obraz jedinců s tímto postižením obsahuje: těžkou mentální retardaci, úplnou obrnu mozkových nervů, dysartrii, epilepsii či poruchu oromotorických funkcí apod. - Nespastické formy Dystonicko dyskinetická forma, je způsobena poškozením podkorových center. Projevuje se špatně ovládanou hybností (jedná se o sérii nepotlačitelných pohybů, postihující končetiny, trup, hlavu i mluvidla). Kraus a Šandera (1975) uvádějí několik druhů nepotlačitelných pohybů: atetotické (pohyby pomalé, červovité, 8

vlnivé), choreatické (prudké, nečekané, drobné) nebo pohyby balistické (prudké, rozsáhlé, obvykle celou končetinou). Drobné pohyby jednotlivých svalů či svalových skupin se nazývají myoklonie. U některých případů diskinetické formy se naopak mimovolní pohyby nevyskytují vůbec, nebo pouze ojediněle. Pohyby a mimika jsou celkově chudé, řeč je monotónní a pomalá. Inteligence nebývá příliš dobrá a děti ji pro problémy s vyjadřováním nemohou uplatnit (Komárek, Zumrová, 2000). Hypotonická forma, je vázána na raný věk dítěte (3 4 let). Později přechází do jiných forem, například do spastické formy DMO (Novotná, Kremličková, 1997). Hypotonická forma se projevuje snížením svalového napětí. Pokud dítě chodí, chůze je nejistá, vrávoravá, kroky jsou nestejné s úchylkami do stran. Prognóza nebývá příliš dobrá, protože poškození často provází značná porucha v dušením vývoji a dospělí bývají zřídka schopni žít samostatně K dětské mozkové obrně se mohou přidružovat i ostatní postižení jako je mentální retardace, poruchy zraku a řeči či epileptické záchvaty aj. 1.2 Rozštěp páteře Spina bifida (rozštěp páteře) je jednou z nejrozšířenějších vrozených vad. Vzniká v prvních 25 dnech těhotenství. Jedná se o vadu páteře, při které se jeden nebo více obratlů neuzavřou normálně, vznikne v nich mezera. V důsledku toho je jedinec do jisté míry ochrnutý a mnoho dětí i dospělých má problémy s inkontinencí. Více než 85 % narozených dětí s rozštěpem páteře má také hydrocefalus, anebo se u nich vyvíjí později. Příčina nesprávného vývoje je spatřována v narušení oxidačních procesů virovou infekcí, metabolickou poruchou, špatným uhnízděním vajíčka a krvácením v děloze, rentgenovým zářením aj. Spina bifida rozštěp obratlového oblouku je nejčastější na místě, kde přechází páteř v pánev, zřídka je na krční a zcela vzácně na hrudní páteři. Vedle rozštěpu oblouku existují ještě další vývojové změny, z nichž některé mohou být 9

také příčinou různé symptomatologie. Například bývá na kůži abnormální ochlupení apod. Klinicky se mohou vyvinout různé stupně motorických a sensitivních poruch, inkontinence močí, valgosní (nohy do X) nebo varosní (nohy do O) deformace nohou a trofické změny na kůži (např.: kůže je tenká, lesklá, chladná a mohou na ni snadněji vznikat proleženiny). Meningokéla je vrozené vyhřeznutí míšních plen, nejčastěji v krajině bederní, kde se z měkkých plen vytvoří vak. Vak obsahuje mok, jenž je nahromaděn buď pod anarchnoidou (pavoučnicí) nebo pod tvrdou plenou. U meningomyelokély je ve stěně vaku vrostlá mícha s kořeny, které směřují buď zpět do páteřního kanálu, nebo končí ve stěně vaku. Mok je nahromaděn před vyhřezlou míchou a kořeny. Někdy likvor enormně rozšiřuje centrální míšní kanálek a mícha jako tenoučká vrstvička tvoří vnitřní stěnu vaku. Tento typ se nazývá myelocystomeningokéla nebo syringomyelocystokéla. U Myelokély je mícha exponována zcela na povrchu vaku, její centrální kanálek ústí ven a odkapává z něho mok. Neurální trubice se tedy vůbec neuzavřela. Jedná se o formu, která vzniká v embryonálním vývoji dříve, než předcházející typy rozštěpových vad. Je provázena těžkými defekty nervových struktur, takže tyto děti jsou většinou úplně ochrnuté. Částečně jsou míšní funkce zachovány jen vzácně a operace je indikována jen v ojedinělých případech. Myelomeningokéla je další formou rozštěpu. Je provázena různě těžkým neúplným ochrnutím končetin a svěračů (paréza), podmíněnými vývojovými defekty nervových struktur. Při hrudních lokalizacích se téměř ve 100 % vyskytují úplné ochrnutí obou horních či dolních končetin (paraplegie), na přechodu v bederní části v 75 až 90 %. Inkontinence svěračů močového měchýře a konečníku jsou u 80 % nemocných a v 50 % při sakrálních lokalizacích (oblast přechodu páteře v pánev). Těžké obrny končetin a svěračů se sice považují za typické. I meningokéla může být vzácně provázena paraplegií, podmíněnou značnými vývojovými defekty nervových struktur. Známkou těžké parézy je chabost svěrače konečníku, chybění análního reflexu a výhřez sliznice. Pro ochrnutí močového svěrače svědčí vytékání moči při zatlačení rukou na bříško. Lehčí nervové poruchy se odkryjí často teprve během dalšího vývoje. 10

Indikace k operaci bývá stanovena jen u dětí, které nemají úplné obrny končetin a svěračů. I izolovanou plnou inkontinenci svěračů při normálním nálezu na končetinách je nutno považovat za kontraindikaci k operaci. Od operace nelze očekávat zlepšení těžkých ochrnutí, poněvadž jsou podmíněna defekty nervových struktur. Operací lze ovšem zastavit zhoršování neurologických příznaků a někdy dosáhnout i určitého zlepšení. V názorech na včasnost operace se odborníci neshodují. Někteří neurochirurgové jsou zastánci časné operace, bojí se zánětu mozkových a míšních obalů při tenké stěně vaku meningokély. Doporučují operovat do 6 8 hodin po porodu a za krajní hranici považují 48 hodin. Zdůvodňují to mnohem menším počtem mikrobů na kůži novorozence než později. Druhá skupina neurochirurgů považuje operaci za urgentní jen u dětí, jimž hrozí perforace vaku, nebo k ni již došlo během porodu. U všech ostatních dětí doporučují odložit operaci na 3 až 18 měsíců. Za hlavní důvod udávají nejistotu o rozsahu částečných obrn u novorozence, obavu z vývoje hydrocefalu a mentální retardace (Kunc, 1982). Spina bifida a hydrocefalus jsou postiženími na celý život. Tito lidé budou potřebovat léčbu a chirurgické zákroky ke zlepšení důsledků tohoto postižení a zlepšení kvality života. Zvláštní péče a pozornost jim pomáhá překonávat potíže, zvládat svoji životní situaci, omezovat závislost na péči druhé osoby a do budoucna směřovat k samostatnému životu. Komplikací může být zhoršující se zdravotní stav. Většina takto postižených lidí se ocitne na invalidním vozíku, i když mohou na počátku několik let chodit. Každý věk má své specifické problémy. Někteří takto postižení lidé si přesto vybudují kariéru, založí rodinu a mají děti. Pro zájemce zde uvádím kontakt na Českou asociaci pro spinu bifidu a hydrocefalus (ČASBaH): Kosmonautů 19, 625 00 Brno, e-mail: czasbah@hotmail.com. 11

1.3 Deformace Jedním ze zásadních projevů života je růst, který může být deformacemi ovlivněn. V prvním roce života vyroste dítě v průměru 20 cm, ve druhém roce 10 cm a ve třetím a dalším roce asi po 5 cm. Kolem puberty se růst znovu urychluje (Kubát, 1992). Vrozené vady můžeme dělit na: - typické, vyskytující se v rodině, tyto vady jsou dědičné (jde o tzv. multifaktoriální typ dědičnosti) a vznikají poruchou některé ze zárodečných tkání - atypické, vznikající během vývoje plodu, často působením zevních vlivů (např.: chemické látky, jedovaté látky, rentgenové paprsky, infekční nemoci, nedostatek vitamínů nebo bílkovin aj.), ty zárodek ohrožují zejména na počátku těhotenství - další skupinou mohou být vady podmíněné dědičně, jejichž vznik je ovlivněn zevními vlivy Deformace dolních končetin Lidská noha se vyvíjí u člověka během nitroděložního života velmi brzy. Již ve třetím týdnu života se objevují pupeny, z nichž se postupně vyvine celá dolní končetina tak, aby při narození byla nožka novorozence hotova v dokonalé formě a s dokonalou funkcí (Votava, 1992). - Nesprávná funkce nohy může být způsobena opožděným vývojem nebo tvarovou či funkční odchylkou, např.: noha kososvislá, je vtočena dovnitř ve svislém postavení, může být jednostrannou i oboustrannou deformitou a původ vady je pravděpodobně jak dědičný tak i nedědičný vybočený nárt, se vyskytuje jako součást předchozí deformity, nebo samostatně (noha je vyklenuta do oblouku). Při vyšetření je zcela zjevná, ale i přesto může být při narození opomenuta. Operace je většinou zbytečná, protože vada ustupuje během prvních let bez jakéhokoli léčení. vrozená noha svislá, je v postavení jako by na špičkách a nelze ji převést do ohnutí, výskyt této deformity je vzácný 12

noha vyklenutá, klenba nohy je zvýrazněna, v mírných stupních bývá její příčinou vrozená vada. Léčení závisí na stupni deformity a její symptomatologii. noha hákovitá, je v hákovitém postavení, směřující téměř až k bérci a z toho důvodu ji nelze převést přes pravý úhel do postavení na špičky. U mírnějších forem postačí cvičení, u vážnějších forem, je nutné i polohování a dlahování, operaci volíme u nejtěžších případů. Vada se může vyvinout i druhotně, nejčastěji po obrně. vrozená plochá noha, noha dítěte má obrácenou klenbu nohy, podobu kolíbky, patří mezi vzácnější deformity získaná plochá noha, podélná klenba nožní je více nebo méně snížená, noha (zvláště pata) je v postavení do X. Rozeznáváme několik stupňů deformity: 1. k oploštění klenby nožní dochází pouze zatížením, zatímco při odlehčení se noze vrací normální tvar. 2. oploštění trvá i na noze odlehčené, pasivně však můžeme převést nohu do tvaru normálního. 3. vada, již nelze ani pasivně vyrovnat. - Deformity vyskytující se v oblasti bérce, jsou poruchy osy dolních končetin. Jde o poruchy v rovině čelní (vbočená či vybočená kolena) či v rovině předozadní (prohnutí kolena do zadu, anebo je koleno v ohnutém postavení). - Vrozené vykloubení kyčlí je přítomno již v okamžiku narození, ale může se projevit až později. Zjištění této vady spočívá na pomalém roznožování nožek dítěte, kdy v určité fázi dochází k tzv. přeskoku (vykloubená hlavička stehenní kosti skočí do jamky). Poruchy dolní končetiny u dětí lze obyčejně úspěšně léčit, ale je nutné předcházet každému většímu zatížení, které by mohlo spolupůsobit při vzniku těchto deformit nebo stav zhoršovat. Deformace horních končetin Vrozené vady a deformity na horní končetině nejsou příliš časté, vyskytují se izolovaně či oboustranně, tak i jako součást postižení celé paže, pletence ramene, prsních svalů, hrudníku i vzdálených orgánů. Vyšetřením lze zjistit jak atypie tvarové tak i funkční (Pešková, 1982). Deformace objevující se na horních končetinách jsou např.: 13

- vrozené vady ručky a prstů (změny ve smyslu zvýšeného či sníženého počtu prstů, také růst jednotlivých prstů, případně ohnutí nebo vyklenutí jednotlivých částí prstů) - vysoký stav lopatky (jedna lopatka je umístěna výše než druhá a nelze ji stáhnout do normální polohy, funkce není porušena) - krutihlav hlava dítěte je skloněna k jedné straně, objevuje se už u novorozenců a může být různého stupně a původu. U těžších forem se zkracují svaly na jedné straně krčku, bez léčení dochází k nestejnoměrnému růstu obličeje. Deformity hrudníku - Kuřecí hrudník, při němž žebra i hrudní kost tvoří oblouk vyklenutý dopředu. Jedná se buď o deformitu oboustrannou (obě poloviny hrudníku jsou stejně vykloubeny) nebo jednostrannou (méně častá, k jednostrannému vykloubení dochází během růstu). Vada působí potíže spíše kosmetické než funkční. - Nálevkovitý hrudník je opačnou formou deformity, rozvíjející se kolem 5. roku věku. Hrudník, hrudní kost a přilehlá část žeber jsou vpáčeny dovnitř. Může docházet k utlačování nitrohrudních orgánů, k dechovým obtížím apod. - Plochý hrudník bývá spojen s vadným držením těla a spíše je typem hrudníku než vadou. Vadné držení těla Vadné držení těla je jednou z nejčastějších vad. Ovlivněno je nejen tvarem páteře a funkcí svalstva, ale i psychickým stavem. Držení těla lze rozdělit podle postojových standardů do 4 skupin: výtečné, dobré, chabé a špatné. Nejčastěji dochází ke zvýšenému hrudnímu ohnutí. Zvětšené vyklenutí hrudní páteře (kyfóza) můžeme rozdělit na vrozené či získané. Léčení probíhá formou cvičení, posilováním svalstva, plavání apod., u těžších stupňů musí dítě nosit korzet, bránící dalšímu zhoršování deformity. Zvětšené prohnutí v oblasti bederní páteře (hyperlordóza) se projevuje u obéznějších dětí, začínajících chodit. Tato vada, pokud se ji nevěnuje pozornost, může přetrvat. Také se vyskytuje jako důsledek jiných vad. 14

Nejzávažnější problém v oblasti vad páteře je vybočení páteře do stran (skolióza). Neprojevuje se bolestí ani výraznými změnami. Tzv. polohová skolióza vzniká už během těhotenství a objevuje se hned po narození, lze ji léčit s dobrým výsledkem, protože není spojena se žádnou odchylkou. Vrozená skolióza vznikající na podkladě tvarových změn na obratlích, je jen obtížně léčitelná a během růstu dítěte dochází k jejímu zhoršování. Nejčastějším typem je skolióza idiopatická, vznikající během vývoje dítěte bez známé příčiny. Rozdělujeme ji podle křivky na: hrudní, bederní a smíšenou podle toho v jaké části páteře se nachází. Důležité je pravidelné sledování a cvičení, někdy dochází i k léčení skolióz pomocí korzetů. 1.4 Poúrazové stavy Jde především o poranění způsobená pády, silničními nehodami, popáleninami (případně tonutím a vdechnutím cizího tělesa). Rány Patří k nejčastějším typům poranění, kdy je porušen povrch těla, nebo orgánů působením zevního násilí. U tupých poranění (pohmoždění, zlomeniny) dochází častěji k poranění aniž by byl narušen povrch těla. Rozeznáváme rány, podle způsobu čím a jak vznikly: - rány řezné - rány bodné - rány tržně zhmožděné - rány střelné Ošetření uvedených ran vyžaduje většinou ošetření lékařem, v závažnějších případech specialistou chirurgem. Krvácení z nosu Může jít o úder do nosu či o prasknutí drobné žilky na sliznici dutiny nosní. Není obvykle tak vydatné, aby krvácejícího ohrožovalo, ale neustane-li, mohlo by dojít k velkým ztrátám krve. 15

Dlouhotrvající krvácení z nosu může být také příznakem poranění spodiny lebeční. Při tomto poranění může vytékat či odkapávat čirá tekutina, mozkomíšní mok. Traumatickými ději je nejčastěji postižen pohybový aparát, především svaly, klouby a kosti. Zhmoždění svalu Při tupém nárazu je obvykle spojeno s krevním výronem (hematomem), který se projeví jako rudá skvrna postupně měnící barvu dle převládajícího barviva (vzniká při vstřebávání hemoglobinu). Nejprve zmodrá, později zezelená, pak zežloutne a pak teprve se úplně vstřebá (Goldmann, Cichá, 2004). Roztržení svalu (ruptura) Je těžším stupněm svalového poranění, projeví se rýhou v místě roztržení, bolestí a obvykle také hematomem. Oba konce roztrženého svalu je třeba k sobě přiblížit a operativně sešít. Podvrtnutí kloubu (distorze) Kloubní plochy kteréhokoliv kloubu se od sebe oddálí a následně se vrátí do původního místa. Současně dochází k poškození vazů a zpravidla i ke krevnímu výronu do kloubu. Kloub je zduřelý, namodralý a bolestivý. Pomůže zde krátkodobé znehybnění fixačním obvazem. Vykloubení kloubu (luxace) Vede k oddálení kloubních ploch, jenž se nevrátí zpět do původní polohy. Vzniká patologické postavení kloubních ploch, obou kloubem spojených kostí, souběžně vzniká poranění kloubních vazů a krvácení do kloubu. Projevuje se pérováním (tzv. pérový odpor) odlišujícím vykloubení od jiných poranění kloubů. Léčení se provádí obvykle v narkóze, během ní se obnovuje původní postavení a následně se vykloubení znehybňuje fixačním obvazem. Zlomeniny kostí (fraktury) Znamenají porušení souvislosti kosti úrazem. Kost se láme buď úplně nebo může být jen nalomena. Pokud má zlomená kost více úlomků, jedná se o frakturu tříštivou. Dnes se většina takových zlomenin léčí operativně. 16

Úrazy hlavy Dochází k poškození centrální nervové soustavy (CNS), mívají za následek trvalé poškození tělesné či duševní až smrt. Příčinou jsou nejčastěji pády z výšky, silniční úrazy, úrazy na kolečkových bruslích a horských kolech aj. Při úrazu hlavy dochází k poranění, poškození: - měkkých tkání hlavy (odřeniny a pohmožděniny) - skeletu hlavy - obličejové části (nebývá tak často spojeno s poškozením CNS) - kostí lebečních (při něm je centrální nervová soustava poškozena daleko častěji) Podle vážnosti postižení se může jednat o: - otřes mozku (komoce), je náhlou poruchou vědomí vyvolanou úrazem hlavy, aniž by byly poškozeny mozkové struktury. Bezvědomí trvá vteřiny až hodiny, není příliš hluboké a spontánně odezní, může být provázeno zvracením a bledostí (Goldmann, Cichá, 2005). - kontuze mozku (kontuze), jedná se o místní zhmoždění mozkové tkáně s místním krvácením a otokem mozku. Je poškozeno vědomí a dle lokalizace kontuze i některé pohybové části. Mozkové krvácení Vzniká často v souvislosti s úrazem hlavy. Můžeme rozlišovat následné druhy mozkových krvácení: - epidurální krvácení je spojeno se zlomeninou lebeční kosti a znamená krevní výron mezi tvrdou plenu mozkovou a kost lebeční, vzniká opětovná porucha vědomí se známkami otoku mozku a částečným ochrnutím některých pohybů - subdurální krvácení, příčinou jsou prasklé přemosťující cévy mezi tvrdou a měkkou plenou mozkovou, znamená tedy krevní výron mezi tvrdou plenu mozkovou a povrch mozku - intermenigiální krvácení nemusí být spojeno s předcházejícím úrazem hlavy, krvácení směřuje do měkkých plen mozkových a je obvykle způsobeno prasknutím vakovitě rozšířené cévky v měkkých plenách mozkových 17

Léčení výše popsaných mozkových krvácení vyžaduje operativní zákrok, prováděný na neurochirurgickém oddělení. Popálení, opaření Způsobená tepelnou energií vedou k poškození kůže, při větším rozsahu mohou vést i k těžkému poškození celkového stavu s následky až smrtelnými. Závažnost těchto poranění závisí na rozsahu, hloubce, příčině a lokalizaci popálení, také na věku a zdravotním stavu popáleného. Pro závažnost stavu je rozhodující hloubka a rozsah popálení. Hloubku popálení hodnotíme těmito stupni: 1. zčervenání 2. tvorba puchýřů 3. poškození kůže v celé tloušťce, po několika týdnech se odlučuje, mokvá a hojí se, po dlouhém hojení se objevuje jizva 4. zuhelnatěním až do podkoží Za těžké považujeme popálení: 1. a 2. stupně (postihující více než 30 % povrchu těla), 3. a 4. stupně (postihující více než 10 % povrchu těla). Popálení více než 20% povrchu těla považujeme za kritické, jenž vyžaduje intenzivní léčbu na specializovaném oddělení. Je-li zasaženo více jak deset procent povrchu těla, vzniká celková odezva, popáleninový šok. Jeho příznaky jsou zrychlený a slábnoucí tep, bledost, vlhkost a chlad kůže, žízeň a apatie (Krtička, Schmid,1979). Úrazy elektrickým proudem Závažnost závisí na druhu, intenzitě a napětí proudu, na trvání kontaktu a směru proudu. Rozhodujícími faktory při těchto úrazech jsou intenzita proudu a odpor lidského těla. Ke křečím vede intenzita proudu menší než 15 ma, k dechovým poruchám a poruchám srdečního rytmu bez ohrožení života vede intenzita proudu kolem 30 40 ma, proudy kolem 80 ma vedou k fibrilaci srdečních komor až smrti. Těžké popáleniny působí proudy větší než 3 A (úder blesku). 18

Důležité je si uvědomit, že proud střídavý je asi čtyřicetkrát nebezpečnější než stejnosměrný a k poškození dochází především tehdy, když se lidské tělo stane součástí uzavřeného vodivého proudu. Při zasažení vysokým napětím (440 1000 V) převládají: 1. popáleniny 2. rychlý šok 3. selhání ledvin 4. změny centrální nervové soustavy 5. změny míchy 6. zákaly očních čoček (vznikají při zasažení hlavy). První kapitola zahrnuje vybraná tělesná postižení, mezi které jsem zařadila dětskou mozkovou obrnu, rozštěp páteře, deformace a poúrazové stavy. Stručná charakteristika zmíněných postižení má pomoci k utvoření obecného přehledu. 19

2 Ucelená rehabilitace Pojem ucelená rehabilitace je překladem anglického termínu comprehensive rehabilitation. Výraz comprehensive lze skutečně přeložit dle slovníku jako úplný, ucelený, celkový. Rehabilitace je dle definice Světové zdravotnické organizace z roku 1969 včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života společnosti s využitím léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních prostředků. Pokud chceme užívat pojem ucelená rehabilitace, tak se musí skládat z několika (nejméně dvou) složek: - rehabilitace léčebná - rehabilitace sociální - rehabilitace pedagogická - rehabilitace pracovní 2.1 Léčebná rehabilitace Obvykle bývá první etapou ucelené rehabilitace, zaměřuje se na eliminování následků zdravotního postižení a na odstraňování funkčních poruch či postižení. Do léčebné rehabilitace lze zařadit následující terapie: - Ergoterapie Jedná se o léčbu smysluplnou činností, kterou nemůžeme zaměňovat s pojmem pracovní rehabilitace. Je určena osobám s nejrůznějšími formami zdravotního postižení. Ergoterapie má efekt léčebný, ale i resocializační. Také v ní nacházíme celou řadu aktivit, mající interdisciplinární charakter. Ergoterapii indikuje lékař a každému nemocnému by měl být vypracován individuální léčebný program. V ergoterapii lze rozlišovat 4 hlavní oblasti: kondiční = zaměřená na psychickou rovnováhu nemocného 20

cílenou na postiženou oblast = práce má obsahovat přesné, cílené dávkované pohyby zaměřenou na pracovní začlenění = sledování pracovního začlenění nemocného zaměřenou na výchovu k soběstačnosti = umět se postarat sám o sebe, v běžných každodenních činnostech U malých dětí můžeme tuto terapii označit, jako léčbu pomocí hravých aktivit. Hra patří mezi základní metody dětské ergoterapie, dítě nemá žádné zkušenosti z minulosti a musí si teprve vytvořit své pohybové stereotypy. Proto je důležité při sestavování ergoterapeutického programu respektovat vývojové hledisko. Dětská ergoterapie: sleduje např. soustavné rozvíjení, zlepšování jemné a hrubé motoriky, pohybové koordinace, vizuomotorické koordinace aj. usiluje o dosažení maximální samostatnosti vyžaduje individuální přístup - Fyzikální terapie Obsahuje celou řadu metod, mezi které patří např.: masáže klasické, reflexní, podvodní aj. elektroléčba nízkofrekvenčními, středně frekvenčními a vysokofrekvenčními proudy léčba ultrazvukem magnetoterapie léčba světlem infračervým či ultrafialovým zářením laserové záření léčba teplem balneoterapii léčbu přírodními léčivými prostředky vodoléčba hydrokinezioterapii, léčba pomocí rehabilitačních bazénů, perličkových lázní, vířivých lázní atp. 21