Pravo-levý zkrat - klinický význam - sonografické vyšetření Martin Šrámek 1,2 1 Iktové centrum Kladno 2 Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol předatestační kurz 19.4.2013
Intrakardiální (90%) Perzistující foramen ovale (PFO) Atriální septální defekt (ASD) Prevalence: 25% (15-30%) klesá s věkem (spont. uzávěr x vymírání PLZ + populace?) do 30 let 34%, 30-80 let 25%, nad 80 let 20% u pacientů s prodělanou CMP stejná do 60let/nad 60 let Extrakardiální (10%) pulmonální AV spojky
Klinický význam PLZ hemodynamický (kardiologie) manifestace v mladém věku, sdružená srdeční vada by-pass plicního filtru (neurologie) kryptogenní CMP migrény potápěči proarytmogenní
Migréna prevalance PLZ: migréna s aurou: 41-62% cluster headache: 37% migréna bez aury: 16-25% PLZ+ 3,5x častěji migréna s aurou (vs. PLZ-) Osler-Weber-Rendu (PLZ cestou plicních AVM) častější migrény s aurou pacienty referovaná úleva po uzávěru PFO z jiné indikace
Migréna Migréna a PLZ kauzalita? mechanismus? mikroembolizace chemické látky (serotonin,...) iritabilní terén
Migréna Uzávěr PFO? observační, restrospektivní, otevřené studie - ANO MIST (prospektivní, multicentrická, dvojitě zaslepená; sham procedure, STARFIX): 74/73 pac., 180 dní follow up Primary end-point (ústup migrény): NE Signifikatní (42% vs 23%) pokles počtu dní s migrénou
PLZ u potápěců - patofyziologie dekomprese: vznik bublinek plynu (N2,..) (tuková tkáň, klouby, venózní krev,..) Boylův zákon: objem plynu nepřímo závisí na tlaku (hladina 1l, 10m 1/2l) paradoxní plynová embolizace cestou PLZ dekompresní nemoc (DCS)
PLZ u potápěčů - výsledky vyšetřeno 378 potápěčů prevalence PLZ: bez DCS 32% prodělaná DCS 70% prodělaná těžká forma DCS 100%
PLZ u potápěců - výsledky potápěči s PLZ (72) 50% z nich prodělano DCS (17,8% těžkou formu) přítomnost PLZ je významným rizikovým faktorem pro vznik DCS k rozvoji DCS nutné další podmínky (opakované ponory, hluboký ponor, rychlé vynoření, )
Kryptogenní CMP prevalence PLZ až 46% zvýšená koincidence s aneurysmatem septa síní (ASA) mechanismus paradoxní embolizace (zdroj ve venozním řečišti) tvorba trombu v kanále PFO arytmie
PLZ možnosti vyšetření transezofageální echokardiografie TEE + echokontrast zlatý standart + přímé zobrazení - semiinvazivní (ruptura jícnu), intolerance sondy (neprovedení, nedost. Vals. manévr), menší senzitivita transtorakální echokardiografie TTE + echokontrast menší senzitivita
PLZ možnosti vyšetření CT srdce MR srdce
princip vyšetření pulmolabilní echokontrastní látka eliminována při průchodu plicními kapilárami - při přítomnosti PLZ část obejde filtr plicních kapilár detekována v mozku (HITS, MBS) vybavení: TCD/TCCS přístroj software k detekci hyperintenzivních tranzientních signálů (HITS) nebo vycvičené ucho fixační zařízení (rám, čelenka, ruka) 2x 20ml stříkačky, trojcestný kohout, kanyla, spojovací hadička echokontrastní látka aktivovaný HAES (6%), Echovist
senzitivita 95-100%, specificita 75% (vs. TEE) detekuje kardiální (PFO, ASD) větší po VM extrakardiální (plicní AV spojky) stejný po VM odhad rizikovosti PLZ stupeň PLZ (grade high - shower, medium >10, low <10) permanentní RLZ x otevřený jen při Valsalvově manévru větší senzitivita na low grade PLZ
kontrastní látka 36ml HAES 10% + 4ml vzduchu pulmolabilní, identický s Echovistem rychlost podání KL i.v. kanyla PHK min. G 18 (zelená) průtok 1,6 ml/s (tj. 6ml/4s) doba měření počtu MBS 40s od konce podání KL
opakování vyšetření 3x podání KL bez Valsalvova manévru 3x Valsalvův manévr s podáním KL opakování testu zvyšuje senzitivitu, při diskrepanci pozitivní výsledek (Droste et al. 1999) TCD monitorace nad pravou MCA, citlivější bilaterálně pacient vleže lépe než vsedě (Telman et al. 2003) Int. Consensus Meeting. 4th Meeting of European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. Benátky 1999
TCD - MCA čas T0 + 6-12s plicní odbočka zdržení +3-6s TEE - srdce čas T0 + 3-5s Periferní i.v. kanyla čas T0 Diference extra x intrakardiální do 12 s x nad 14 s
Vyšetření PLZ pomocí TCD sledujeme: počet MBS čas první MBS
Hodnocení vyšetření PLZ přítomnost PLZ prokázán neprokázán grade: počet HITS low (0-10) medium (nad 10) high (shower) lokalizace: first bubble time intrakardiální (do 12s; 6-8s) extrakardiální (nad 12s; 16-20s)
Srovnání s TEE srovnání s TEE 68 TEE (50 PLZ+, 18 PLZ-) TEE: 50 PLZ+ TCD: 49 PLZ+ 1 PLZ- senzitivita 98% TEE: 18 PLZ- TCD: 6 PLZ- 9 PLZ+ IC 3 PLZ+ EC specificita 82% komplikace - reakce na echokontrast (afr, HAES) 0 - lokální komplikace (kanyla, sonda) 0 - jiné 1x icmp (v.s. otevření latentního PLZ a embol. z DK) závěr - TCD vyšetření P-L zkratu - senzitivní -bezpečné - dostupné
děkuji za pozornost