Primární péče v pediatrii MUDr.Natália SZITÁNYI Ambulance PLDD, Praha Akreditované pracoviště MZ ČR
Primární péče zdravotní péče první linie, kdy dochází k prvnímu a neomezenému kontaktu lékaře a pacienta a kde se provádí nejen léčebná péče, ale z velké části také preventivní péče.
Které obory zajišťují primární péči v ČR praktické lékařství pro dospělé praktické lékařství pro děti a dorost (PLDD) (je jich v současnosti přibližně 2100 a registrují 20 % české populace) stomatologie gynekologie
Organizace primární pediatrické péče v Evropě Pediatrická primární péče Primární péče poskytovaná všeobecnými lékaři (GP) Smíšený systém
Country No live birth per No live birth X Num Pediatr Child / pediatr Number PCP No child Upper age for Working Force for % children Health Indicators year 15 / PCP children planning treated (1,000) years treated pediat by UNICEF (1,000) by Manpower Paediat 2010 Paediat 1 Austria 76 1,140 500 2,280 18 yes? yes 2 10 150 234 641 180 833 3 Czech 109 1,635 3,286 498 2,414 677 18 no 100 yes 4 France 752 11,280 6,000 1,880 2,550 4,424 18 (16) no 20 (vaccine) 5 Germany 666 9,990 11,973 835 5,634 1,793 18 91<6 65 (7-10) 34 (11-17) 6 Hungary 99 1,485 2,500 594 1,586 936 18+ starting 73 81 < 5 No (diversity) 7 Israel 140 2,100 2,200 955 900 2,333 16 yes 60 Yes 8 Italy 546 8,190 14,000 585 7,000 1,170 14 No 44 (vaccine) 9 Latvia 73 1,095 876 1,250 18 no (vaccine) 10 Lithuania 72 1,080 1,255 864 970 1,130 18 100 (vaccine) 11 Luxembourg 5 75 65 18 No 12 Portugal 105 1,575 1,575 13 Slovakia 55 825 2,500 330 1,023 806 14 Slovenia 19 285 450 633 190 1,500 15 Spain 491 7,365 11,000 670 2,300 3,202 16-18 no 20-90 (vaccine) 16 Swiss 73 1,035 Yes ECPCP, 2010
Type of Health System - 2002 34 countries were included in the study M. Katz et al. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of care and Training. Pediatrics 2002;109(5):788-796 12 had Pediatric system for primary care for children (35.3 %) 6 had general practitioner system 16 had a combined system
Type of Health System - 2010 29 countries were included in the study Diego Van Esso et al. Pediatric Primary Care in Europe: Variation between countries. Arch Dis Child 2010 8 had Pediatric system for primary care for children (27.5 %) 13 had general practitioner system 8 had a combined system
Závěry z předchozích dvou studií Je tendence v Evropě k přechodu pediatrického modelu péče ke smíšenému modelu 40% všech evropských pediatrů pracuje v primární péči Česká republika má pediatrický model péče Indikátory kvality poskytované péče nás řadí mezi země s nejlépe organizovanou pediatrickou péčí
Demografie ČR 2014 Populace 10 512 500 obyvatel Populace 0 19 let 20% Kojenecká úmrtnost 2,4 promile Life expectancy at birth - male 75 Life expectancy at birth female 81
% Infant Mortality Rate Czech Republic (CZ) Distribution according age categories 120,00 100,00 FIG. 2 Development of the neonatal and infant mortality 28-364 days 80,00 60,00 7-27 days Czech Republic 1960-2015 EmA+, n=26 EmA-, n=60 40,00 20,00 0-6 days 0,00 GFD +, n=52 GFD -, n=35
Infant Mortality Rate- 1997 2015 Česká republika (CZ) Data v ČR jsou jedny z nejlepších na světě 7 6 5 4 3 2 1 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2015 Rate 5,9 5,2 4,62 4,09 3,96 4,15 3,9 3,7 3,4 2,4
Kdo je primární pediatr Pediatr, poskytující péči o dítě ve věku 0 19 let na základě registrace zajišťuje léčebnou péči komplexní preventivní péči včetně očkování posudkovou činnost propagace zdraví Health promotion (prevence rizikového chování, výběr povolání, zdravá výživa a životní styl, prevence obezity)
Preventivní péče v ordinaci PLDD dle platné legislativy Jednotného systému preventivní péče somatický vývoj psychomotorický, sociální vývoj dítěte školní zralost a poruchy chování vyhledávání odchylek a doporučení postupu nebo dif.dg vyšetření ve specializovaných ambulancích prevence civilizačních nemocí, rizikového chování, závislostí poradenství výběr školy, povolání, výživa
Termínový kalendář preventivních prohlídek NR 14 dnů 6 tý 3měs, 4měs, 5měs 6 měs 8 měs 10měs 12 měs 10 prohlídek v kojeneckém věku 18 měs 3 r 5 let 7 let 9 let 11 let 13 let 15 let 17 let Výstupná prohlídka
Preventivní prohlídka novorozence Vyšetření dle možností v domácím prostředí do 48 hod po propuštění Zhodnocení RA, těhotenské a perinatální anamnesy Fyzikální vyšetření Zhodnocení psychomotorického vývoje Kontrola K vitamin, novorozenecký skríning, riziko TBC, TOAE Psychoterapeutický rozhovor, podpora laktace
Novorozenecké reflexy
Novorozenecký skríning Laboratorní skríning ze suché kapky Dědičné poruchy metabolismu Cystická fibróza (CF) Kongenitální hypotyreoza Kongenitální adrenální hyperplázie Skríning katarakty Skríning sluchu Sonografický skríning dysplázie kyčlí
Reskríning 8.-14. den života odběr suché kapky U novorozenců pod 1500 g U novorozenců matek užívajících steroidy do 48 hod před porodem U novorozenců matek léčených tyreostatiky a jodem U novorozenců na parenterální výživě skríning v ordinaci PLDD u předčasně propuštěných NR
Skríning sluchu I. Transientně evokované otoakustické emise (TEOAE)
Skríning sluchu II. Trvalé poškození sluchu 1-2/1000 novorozenců 2.-4. den života skríning 1-4% falešně pozitivních nálezů opakovaná kontrola ORL foniatrie BERA U trvalé poruchy sluchu začít s léčbou naslouchacím aparátem do 6 měsíců POZOR! Nevylučuje vznik poruchy sluchu později. Skríningy v rámci JPP jsou potřebné.
Sonografický skríning dysplázie kyčlí Provádí dětský ortoped První vyšetření do 4.-6.tý věku Další vyšetření v 1. roce života do ukončení vývoje jader a stříšky Klasifikace dysplázie dle Grafa I.-IV.
Dyspláziie kyčelních kloubů Typ I podle Grafa
Dysplázie kyčlí podle Grafa
Co je součástí prevence v ordinaci PLDD? skríning odchylek v somatickém stavu včasný záchyt patologických stavů vrozených i získaných včasný záchyt odchylek v psychomotorickém vývoji Prevence civilizačních nemocí, rizikového chování, závislostí Poradenství výběr školy, povolání, výživa
Preventivní prohlídka kojence Zhodnocení délky, hmotnosti, růstu hlavičky Fyzikální vyšetření Zhodnocení psychomotorického vývoje Orientační vyšetření zraku, sluchu Diagnostická rozvaha a psychoterapeutický rozhovor Podpora laktace a výživové poradenství
Vitamin D Aktuální doporučení: 500IU/ den v prvním roce života (Vigantol 1gtt/den) 500 IU/ den zimní měsíce v druhém roce života Zdroje v potravinách Mořské ryby, vejce, játra Kojenecká náhradní mléčná výživa Tvorba aktivní formy vitaminu D3 v kůži vlivem UV záření v kojeneckém věku minimální
Příjem vitamínu D (µg/den) DD D M E D I A N 1 0. P E R C E N T I L 9 0. A 10 7,9 N E L Z E H O D N O T I T % D Ě T Í S P Ř Í J M E M < D D D D O S T Á V A J Í V I G A N T O L B 5 9,5 1,8 16,2 23% C 5 6,4 0,9 13,6 37%
Psychomotorický vývoj kojence Sledujeme tonus dítěte, spontánní hybnost, reflexy, posturální reaktivitu Vývojové grafy dle Vlacha a Vojty Vývoj řeči, porozumění řeči Sociální kontakt Mezníky PMV
Mezníky psychomotorického vývoje 1 měsíc 3 měsíce 6 měsíců 9 měsíců 12 měsíců 18 měsíců na břichu několik sekund udrží hlavu na břichu se opře o předloktí a udrží a otáčí hlavu začíná broukat otočí se ze zad na břicho na obě strany přitahuje se do sedu Na břichu se opře o vystření paže Posadí se sám Leze Stojí s jistotou za držení u nábytku Chodí sám s jistotou
Vývoj řeči - mezníky Vývoj řeči jednotlivé samohlásky od 2.měsíce brouká (a-a-a, e-e-e) od 3. měsíce jednotlivé slabiky (ba,da) po 6. měsíci zdvojování slabik 8. 9. měsíc napodobuje zvuky od 8. měsíce 1 slovo s významem od 9. měsíce 2 slova s významem od 12. měsíce
Porozumění řeči Porozumění řeči reaguje na hlas matky od 2. 3. týdne reaguje na zavolání jménem, na ne-ne od 8. měsíce dělá paci-paci apod. na výzvu od 9. měsíce podá předmět na výzvu, ale nepustí od 10. 11. měsíce podá předmět na výzvu a pustí z ruky od 12. měsíce vyhledá očima několik věcí podle názvu od 12. měsíce
Sociální projevy necílený úsměv od 1. 2. týdne cílený úsměv od 2. 3. týdne odliší matku od ostatních osob od 3. měsíce rozezná cizí osoby od 6. měsíce drží láhev od 8. měsíce pije z hrnku s malou dopomocí od 10. měsíce
Batolecí věk 1 3 roky Sebeuvědomování Vývoj řeči Spontánní intenzivní prožívání Neofobie Silná fixace na matku (separační úzkost) Vzdor, tvrdohlavost (negativismus) Období fantazie Proč, mami?
Preventivní prohlídka ve 3 letech Anamnesa Antropometrie a fyzikální vyšetření Vyšetření TK a vyšetření moči Vyšetření zraku na optotypu (obrázky), sluchu Vývoj řeči Psychomotorický a psychosociální vývoj (vyšetření laterality, grafomotoriky, znalost barev, kognitivní znalosti, skríning poruch autistického spektra)
Preventivní prohlídka v 5 letech Anamnesa, antropometrie, fyzikální vyšetření Posouzení školní zralosti Dotazník rizika kardiovaskulárních nemocí a vyšetření cholesterolu u rizikových skupin Kontrola hygienických návyků se zaměřením na enuresu Očkování INFANRIX (DTaP)
Posouzení školní zralosti Vývoj řeči Grafomotorika a vývoj percepce Úroveň kognitivních znalostí Poruchy pozornosti, emoční zralost, poruchy chování Doporučení dalšího postupu pro děti s poruchou vývoje řeči, poruchami chování, dysharmonickým vývojem
Specifika preventivní prohlídky starších dětí V rámci fyzikálního vyšetření hodnocení pohlavního vývoje Kontrola a plán dalších očkování, v 13 letech dobrovolné očkování HPV pro dívky Poruchy učení a doporučení dalšího postupu U chronicky nemocných dětí konzultace o výběru povolání Prevence rizikového chování a obezity
Zdravotní a očkovací průkaz Záznamy důležitých preventivních prohlídek v dětském věku V úvodu závažné diagnosy a alergie Záznam o stomatologickém vyšetření, radiační zátěži Záznam o očkování Růstové grafy (poslední verze NE) Nomogramy pro krevní tlak Informačně-edukační příloha pro rodiče
Očkování v ordinaci PLDD Očkování pravidelné HEXAvakcína (D T ap HiB HB PV) MMR (zarděnky, spalničky, příušnice) Očkování dobrovolné IPO, HPV (hrazené z prostředků ZP) Varicella, HAV, klíšť. Encefalitida, menb,menc Očkování rizikových skupin TBC, IPO, chřipka,
Očkovací kalendář 2015 Věk 2 měsíce (od 9. týdne) Hexavakcína 1. dávka Pneumokok 1. dávka nepovinné 3 měsíce Hexavakcína 2. dávka Pneumokok 2. dávka nepovinné 4 měsíce Hexavakcína 3. dávka Pneumokok 3. dávka nepovinné 11.-15. měsíc Pneumokok 4. dávka - nepovinné 15. měsíc Zarděnky, spalničky, příušnice 1. dávka do 18. měsíce Hexavakcína 4. dávka 21.-25. měsíc Zarděnky, spalničky, příušnice 2. dávka 5.-6. rok Záškrt, tetanus, černý kašel - přeočkování 10. - 11. rok Záškrt, tetanus, černý kašel - přeočkování 13. 14. let dívky HPV infekce
Drop of the Antigen exposure 1960 1980 2010 Vakcína Protein Vakcína Protein Vakcína Protein Polysacharid Diphtheria 1 Diphtheria 1 Diphtheria 1 Tetanus 1 Tetanus 1 Tetanus AC-pertuse 1 2-5 WC-pertuse Polio 3000 15 WC-pertuse Polio 3000 15 Polio Hib Hepatitis B 15 2 1 Pravé neštovice 200 Spalničky 10 Pneumokok Spalničky 10 10 Příušnice 9 Příušnice 9 Zarděnky 5 Zarděnky 5 Varicella 69 Celkem 3217 Celkem 3041 Celkem 123-126 Ref: Offit PA et al.; PEDIATRICS 2002; 109: 124-9
Očkování proti pneumokokům Očkování proti invazivním typům Streptococcus pneumoniae IPO - bakteriémie (sepse), meningitida, pneumonie, artritida Částečná ochrana proti akutní mezotitidě Snížení počtu dětí s pneumokokovým nosičstvím Konjugovaná vakcína (Prevenar 13 a Synflorix ) Dobrovolné očkování + očkování rizikových skupin Schéma očkování kojenců 3 dávky s odstupem 1-2 měsíců, booster 6-12 měsíců po poslední dávce
Rizikové skupiny očkování proti pneumokokům. Primární imunodeficit klinické projevy IDS spojené s poruchou imunoglobulinů, T ly, fagocytózy a kompementu Závažné sek. IDS Asplenie funkční i anatomická Transplantace kmenových bb Chronické plicní nemoci VVV respiračního traktu, BPD Recidivující otitidy ( 4 a více atak/rok ) Kochleární implantáty Pacienti po bakteriálních meningitidách a septikémiích NNPH pod 1500g
Indikace k vakcinaci BCG Očkování rizikových skupin (2011) Jeden nebo oba rodiče, nebo sourozenec má/měl aktivní TBC Dítě, jeden z rodičů, nebo člen domácnosti se narodil, nebo souvisle déle než 3 měsíce pobýval ve státě s vyšší incidencí TBC než 40 / 100 000 obyvatel Dítě bylo v kontaktu s TBC Dotazník rizika tuberkulózy pro všechny novorozence
DĚKUJI ZA POZORNOST
DISKUSE