Klinický význam individualizace teplotní bilance během hemodialýzy

Klinický význam individualizace teplotní bilance během hemodialýzy Clinical implications of an individualized thermal balance during hemodialysis S. Sulková, F. Lopot, M. Ságová, H. Mann Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN, Praha ABSTRAKT Individualizace parametrů dialyzační procedury zahrnuje v současné době i teplotu dialyzačního roztoku. Již dříve bylo ukázáno, že při relativně nižší teplotě dialyzačního roztoku (35 C) je nižší výskyt hypotenze při dialýze (tj. je vyšší hemodynamická stabilita) než při běžně používané teplotě 37 C. Přistroj BTM ( blood temperature monitor, Fresenius, Bad Homburg, SRN) umožňuje individualizovat tepelnou bilanci během dialýzy: podle požadavků na teplotní (režim T) či energetickou bilanci (režim E) kontinuálně upravuje teplotu dialyzačního roztoku na principu zpětné vazby po změření teploty krve v arteriálním a venózním setu. Tím vzniká předpoklad pro individualizaci tepelné bilance během mimotělní eliminační metody. Termobilanční studie potvrdily vyšší hemodynamickou stabilitu procedury s negativní energetickou bilancí. Hlavním zodpovědným mechanismem je zvýšení periferní vaskulární rezistence (ve složce arteriální i venózní). K dalším oblastem, ve kterých může řízená termobilance mít vliv na průběh dialýzy, teoreticky patří změna účinnosti, změna biologické odpovědi organismu, změna intravaskulárního objemu, připadně jiné. Úvahy jsou dosud teoretické a tyto oblasti jsou předmětem výzkumu. Je pravděpodobné, že teplotní bilance je hlavním faktorem zodpovědným za hemodynamickou stabilitu i při metodách s konvektivním způsobem přestupu látek při mimotělní eliminaci (izolovaná ultrafiltrace, hemofiltrace a hemodiafiltrace). Klíčová slova: teplota dialyzačního roztoku, termobilance, hemodynamická stabilita, izolovaná ultrafiltrace, hemodialýza ABSTRACT Individualization of the parameters of the dialysis procedure currently includes dialysis solution temperature. As has been shown previously, a relatively lower dialysis solution temperature (35 C) is associated with a lower incidence of dialysis-related hypotension (i.e., higher hemodynamic stability) compared with the commonly used temperature of 37 C. A system called the BTM ( blood temperature monitor, Fresenius, Bad Homburg, Germany) allows to individualize the in-dialysis thermal balance: depending on whether it is set to monitor temperature (T mode) or energy balance (E mode), the BTM continuously adjusts the dialysis solution temperature on the principle of feedback upon measuring the temperature of blood in the arterial and venous sets. This helps individualize the thermal balance during extracorporeal elimination method. Thermal balance studies have confirmed a higher hemodynamic stability of the procedure with a negative energy balance. The main responsible mechanism is an increase in peripheral vascular resistance (in both arterial and venous components). In theory, another aspects whereby controlled thermal balance may have an impact on the course of

dialysis is a change in efficacy, a change in the biological response by the body, a change in intravascular volume, or other changes. It should be noted these are just theoretical considerations subject to research. Thermal balance is likely to be the main factor responsible for the hemodynamic stability even when using methods based on convective transport of substances during extracorporeal purification (isolated ultrafiltration, hemofiltration and hemodiafiltration). Key words: dialysis solution temperature, thermal balance, hemodynamic stability, isolated ultrafiltration, hemodialysis Vývoj dialyzační techniky je pozoruhodný. Procedura mimotělního očišťování krve je v současné době nejen účinná a technicky bezpečná, ale v řadě parametrů i individuálně volitelná. Lze si vybrat mezi desítkami různých dialyzátorů i dialyzačních koncentrátů (s různým obsahem sodíku, draslíku, vápníku, bikarbonátu a dalších složek), lze zvolit rychlost průtoku krve (i dialyzačního roztoku) mimotělním okruhem, délku procedury i požadovanou velikost a rychlost ultrafiltrace. Některé z těchto parametrů mohou být v průběhu procedury měněny, ať již manuálně úpravou zadání, či automatizovaně podle předem zvoleného profilu (změny koncentrace sodíku v dialyzačním roztoku či změny ultrafiltrační rychlosti). Technický pokrok přinesl i možnost některé změny vyvolané dialýzou průběžně sledovat: tak například kontinuální měření hodnot hemoglobinu umožňuje vyhodnocovat relativní změnu intravaskulárního objemu, kontinuální měření koncentrace močoviny v odpadním dialyzátu umožní kvantifikovat odstraněné množství močoviny během procedury. Parametrem, který zůstával dlouho stranou pozornosti, je teplota dialyzačního roztoku. Přístroje sice byly vybaveny zařízením na manuální nastavení a následné zajištění zvolené hodnoty, ale v klinické praxi byla používána obvykle konstantní teplota 37 C. Byla zvolena empiricky, jako kompromis mezi ohřevem teploty krve, který nastane v dialyzátoru, a ochlazením krve v návratovém setu vlivem pokojové teploty okolí. Bylo sice známo, že chladnější teplota je provázena vyšší hemodynamickou stabilitou, ale bližší informace chyběly a pozornost při studiích hemodynamické odpovědi na ultrafiltraci se soustředila do jiných oblastí (např. vliv koncentrace sodíku v dialyzačním roztoku na přestup tekutin mezi kompartmenty či srovnání procedur založených na principu konvekce nebo difuze). V nedávné době byl firmou Fresenius (Bad Homburg, SRN) vyvinut a dodán do klinické praxe monitor, který teplotu dialyzačního roztoku nejen měří, ale může ji i kontinuálně měnit, dle zadaných požadavků na teplotní bilanci nebo na zajištění určité teploty krve. Podkladem je automatické vyhodnocování současných měření teploty krve v arteriálním a venózním setu s následnou zpětnovazebou úpravou teploty dialyzačního roztoku (Kraemer et al. 1992, Roy et al. 1993). Zařízení (nazvané BTM, blood temperature monitor ) lze instalovat jako integrální součást novějších dialyzačních monitorů firmy Fresenius (generace přístrojů 2008, 3008 a 4008). Tím je otevřena celá nová oblast studia individualizace teplotních bilancí při dialýze. Jako zatím jediní u nás máme s BTM víceleté zkušenosti (včetně účasti v multicentrické evropské studii, Maggiore et al. 1999), na jejichž podkladě se domníváme, že zařízení představuje velmi cennou a přitom provozně jednoduchou možnost, jak zkvalitnit dialyzační léčení. Článek podává základní přehled o možnostech využití monitoru pro zajištění hemodynamické stability během dialýzy, spolu s nastíněním některých dalších směrů využití termobilančních měření. Druhá funkce monitoru, termodiluční stanovení recirkulace a krevního průtoku cévním přístupem, není předmětem tohoto sdělení. Vývoj názorů na podstatu odlišnosti hemodynamické stability při hemodialýze a ultrafiltraci Hemodynamická stabilita a nestabilita během dialýzy je předmětem mnoha studií. Během několika hodin je potřeba z organismu odstranit určité množství tekutin. Pokud jsou adaptační mechanismy organismu nedostatečné, významně klesá krevní tlak. Tento děj se označuje jako hemodynamická (kardiovaskulární) nestabilita. Adaptační mechanismy na pokles intravaskulárního objemu jsou určeny vazokonstrikcí a zvýšením minutového

srdečního výkonu (dáno kontraktilitou myokardu a srdeční frekvencí). Proti intravaskulárnímu deficitu tekutin směřuje tzv. refill, přestup tekutin z intersticia do cév. Ten je mimo jiné dán hydrostatickým, onkotickým a osmotickým gradientem mezi oběma kompartmenty (intrakapilárním a intersticiálním). Všechny tyto parametry mohou být ovlivněny mimotělní procedurou (Passauer et al. 1998). První zprávu o vyšší hemodynamické stabilitě při tzv. izolované ultrafiltraci (IUF) ve srovnání s hemodialýzou (HD) přednesl a doložil Bergström na kongresu Evropské dialyzační a transplantační společnosti (EDTA) v roce 1976 (Bergström el al. 1976). Další vývoj dialyzačních strategií tím byl velmi ovlivněn. Pozoruhodné je, že v pozadí pozorování stála náhoda: dialýza omylem proběhla v tzv. bypassu, kdy dialyzační roztok neprocházel dialyzátorem, ultrafiltrace však byla dodržena (přechodem tekutiny přes membránu vlivem hydrostatického tlaku krve v dialyzátoru, neboli konvekcí) a systémový krevní tlak neklesl. Tím byl dán podnět ke studii, ve které byly porovnány HD a IUF procedury trvající 3 hodiny, se stejným typem dialyzátoru. Sledovala se tepová frekvence, krevní tlak, ultrafiltrace, změny objemu plazmy, osmolalita plazmy a koncentrace močoviny v krvi, avšak nesledovala se tělesná teplota (viz dále). Ačkoliv ultrafiltrace byla při IUF téměř 3000 ml a při HD necelé 2000 ml, krevní tlak při IUF neklesal, při HD klesal, neboli hemodynamická stabilita byla při IUF vyšší než při HD. Toto zjištění autor vysvětloval tím, že během hemodialýzy význačně poklesla osmolalita plazmy (odstraňování urey), zatímco při IUF se nezměnila (Berström et al. 1976). Možný vliv ochlazení krve při IUF, neboli význam teplotních změn, tehdy nebyl vůbec zvažován: do metodiky sledování byla zavzata celá řada faktorů (viz výše), avšak nikoliv tepelně-energetické změny. Důraz na zachování osmolality pro prevenci hypotenze vedl k pozdějšímu velkému zájmu o modifikace koncentrace sodíku v dialyzačním roztoku. V následujících letech byly na téma hemodynamické stability během mimotělních eliminačních metod získány další poznatky. K významným studiím patří sledování změny hodnot periferní vaskulární reaktivity a hladin katecholaminů při různých modifikacích extrakorporálního očišťování krve (acetátová hemodialýza - AHD, bikarbonátová hemodialýza - BHD, izolovaná ultrafiltrace - IUF, hemofiltrace - HF) (Baldamus et al. 1982). Zatímco hemodialyzační procedury (AHD a BHD) neprovázela žádná změna hladin katecholaminů, hladiny těchto hormonů se významně zvýšily při IUF a ještě více při HF. Shoda mezi IUF a HF platila též pro periferní cévní rezistenci: v obou případech se zvyšovala. Zvýšení cévní rezistence, i když ne tak velké, však nastalo i při BHD, zatímco při AHD byl zaznamenán pokles, který byl přičítán vazodilatačnímu působení acetátu (obrázek 1). Vysvětlení, proč je tak zásadní rozdíl v hemodynamické odpovědi mezi hemofiltrací a izolovanou ultrafiltrací na jedné straně a bikarbonátovou (či acetátovou) hemodialýzou na straně druhé, zůstávalo dlouho v oblasti hypotéz. Pro oba typy hemodialýz (AHD i BHD) je společné, že používají dialyzační roztok, zatímco izolovaná ultrafiltrace ani hemofiltrace roztok nepoužívá. Odpověď na otázku, proč IUF a HF jsou provázeny vyšší hemodynamickou stabilitou než hemodialýza (AHD i BHD) se tedy hledala v mechanismu, který by byl vysvětlitelný působením dialyzačního roztoku. Jedno z možných vysvětlení založených na přítomnosti či nepřítomnosti dialyzačního roztoku uvedla nedlouho poté slavná interleukinová hypotéza Shaldona, Dinarella a Hendersona (Henderson et al. 1983), podle které byla příčinou hemodynamické nestability při hemodialýze

vazodilatace způsobená aktivací monocytů/makrofágů s následnou produkcí interleukinu-1 (Il-1), k jehož účinkům patří vazodilatace. Za příčinu aktivace byla považována bioinkompatibilita dialyzačních systémů a/nebo přestup pyrogenů z dialyzačního roztoku. Pyrogeny přítomné v dialyzačním roztoku mohou totiž působit během dialýzy (AHD i BHD), avšak nikoliv během izolované ultrafiltrace či hemofiltrace, kdy se žádný dialyzační roztok nepoužívá. Interleukinová hypotéza byla ve své době velmi populární, vytěsnila Berströmovu teorii a indukovala početné studie, sledující změny hladin cytokinů v krvi při různých typech procedur a různých typech membrán. Postupně však byla zpochybněna, neboť hemodynamická nestabilita během dialýzy nastávala i při tzv. ultračistém dialyzačním roztoku, neboli nebyla vysvětlitelná pyrogeny. Význam biokompatibility dialyzačních systémů horizont této hypotézy jistě přesahuje, nicméně v jiných oblastech než v intradialyzačních poklesech tlaku. Jiné vysvětlení odlišné hemodynamické reaktivity pozorované během izolované ultrafiltrace a hemodialýzy vyplývá z prací, které již v roce 1981 a 1982 publikoval Maggiore. Ve svých studiích oddělil teplotní vlivy od vlivu procedury jako takové a srovnal hemodynamickou odpověď na hemodialýzu s různou teplotou dialyzačního roztoku a na izolovanou ultrafiltraci, ve které byla teplota návratové krve nízká (ochlazení při průchodu mimotělním okruhem, ve kterém není dialyzační roztok) či ohřevem zvýšena (na teplotu odpovídající teplotě krve v návratovém setu během dialýzy). Ostatní parametry (včetně ultrafiltrace) byly ve všech procedurách shodné. Zjistil, že odstraňování tekutiny bylo při HD

s chladným dialyzačním roztokem hemodynamicky tolerováno stejně dobře jako během IUF, pokud při IUF byla teplota krve v návratovém setu nízká. Naopak, při ohřevu krve v návratovém setu byl protektivní efekt IUF ztracen a krevní tlak klesal bez ohledu na skutečnost, že nebyl použit dialyzační roztok (Maggiore et al. 1981, Maggiore et al. 1982). V osmdesátých letech tedy vedle sebe paralelně existovaly tři hlavní teorie pro vysvětlení vyšší hemodynamické stability při izolované ultrafiltraci než při hemodialýze. Všechny se opíraly o klinický experiment, ve kterém našly částečné, nikoliv však plné potvrzení své oprávněnosti. V dalším vývoji interleukinová hypotéza postupně ztrácela validitu a v současné době je prakticky opuštěna. Faktor osmolality krve se ukázal být důležitý sice z hlediska udržení krevního tlaku při ultrafiltraci, ale není významný pro cévní reaktivitu, a zejména pro přestup tekutiny z intersticia do intravaskulárního prostoru (van Kuijk et al. 1996). Význam teploty dialyzačního roztoku v regulaci periferní vaskulární rezistence naopak byl řadou autorů potvrzen (Yu et al. 1995, Jost et al. 1993, Fine a Penner 1996). V současné době jsou teplotní změny považovány za důležité nejen pro hemodynamickou stabilitu při hemodialýze, ale i při konvektivních eliminačních metodách (hemofiltrace i hemodiafiltrace). Podle studií skupiny Leunissena je i zde faktorem hlavním (van Kuijk et al. 1997, van der Sande et al. 1999), i když jiné vlivy (odstranění blíže neidentifikovaných toxinů vícepropustnou membránou při HF a HDF) nelze úplně vyloučit. Hemodynamická stabilita při hemodialýze s různou teplotou dialyzačního roztoku Fyziologická odpověď kardiovaskulárního aparátu na ochlazování či oteplování organismu je zaměřena na uchování/výdej tepelné energie. Dochází ke změnám krevního tlaku (zejména diastolického) a změně srdečního indexu (srdečního výdeje normalizovaného na povrch těla). Mění se periferní vaskulární rezistence: při zvyšování tělesné teploty klesá, při poklesu naopak stoupá. Maximum změn je v oblasti hodnot tělesné teploty 35,5-37,5 C, neboli v oblasti, ve které se odehrávají teplotní změny při dialýze. Zkoumalo se, zda obdobná reakce je platná i pro dialýzu, neboli zda mechanismem zodpovědným za udržení hemodynamické stability při chladnější dialýze je vazokonstrikce. Podrobnou studii, sledující mechanismy hemodynamické odpovědi na ultrafiltraci při teplotě dialyzačního roztoku 35 C oproti 37 C, publikoval v roce 1995 Yu. Pokles hodnot srdečního indexu v odpovědi na ultrafiltraci byl v obou situacích stejný, avšak zcela rozdílné byly změny celkové periferní rezistence: zatímco při chladnějším dialyzačním roztoku byl zaznamenán vzestup až o 30 %, při použití teplejšího roztoku byl vzestup pouze 5-10 %. To znamená, že hlavním faktorem, který je příčinou vyšší hemodynamické stability při chladnějším dialyzačním roztoku, je vyšší reaktivita cév. Odpověď na teplotní změny při dialýze je tedy ve shodě s fyziologií zdravých osob (Yu et al. 1995). Pro sledování reakce organismu na teplotní změnu použila řada autorů shodně metodiku, kdy tentýž pacient byl sledován při dvou dialýzách (jedna byla s chladnějším a druhá s teplejším dialyzačním roztokem, přičemž teplota roztoku byla během procedury konstantní), neboli představoval sám sobě kontrolu. Pro tyto studie je však typické, že nezohledňovaly výchozí tělesnou teplotu pacienta (obvykle ji ani neměřily), a tudíž nesledovaly ani směr a míru přestupu tepelné energie během procedury (tj. tepelnou bilanci). Při dané teplotě dialyzačního roztoku se pak mohla tělesná teplota měnit různým způsobem: stoupat či klesat v závislosti na rozdílu mezi výchozí tělesnou teplotou (event. její změnou během dialýzy) a zadanou teplotou roztoku. Hemodynamická odpověď byla tedy ovlivněna nejen teplotou roztoku, ale zejména relativní změnou tělesné teploty, která v průběhu HD nastala. Tím lze přinejmenším zčásti vysvětlit, proč v některých studiích nebyla příznivá hemodynamická odpověď při použití chladnějšího dialyzačního roztoku zaznamenána u všech pacientů (Fine a Penner 1996). Lze shrnout, že studie zabývající se vlivem teploty dialyzačního roztoku na kardiovaskulární reaktivitu během dialýzy v 80. a 90. letech celkem jednoznačně ukázaly, že snížení teploty dialyzačního roztoku je provázeno větší hemodynamickou stabilitou ve většině případů. Tato příznivá reakce je dána především vazokonstrikcí (odporových i kapacitních cév) se zvýšeným žilním návratem, v některých studiích (Levy et al. 1992) byl zjištěn i zvýšený srdeční výdej (neprokázán vždy). Připouští se však existence i jiných (dosud neznámých) faktorů, včetně stupně zánětlivé reakce (nekompatibility) při dialýze (Schneditz et al. 1997). Vaskulární reaktivita jako složka hemodynamické odpovědi organismu na danou velikost ultrafiltrace je kromě teplotních změn pochopitelně dána i dalšími vlivy (strukturální změny cév, schopnost odpovědi na katecholaminy,

iontové a jiné změny vnitřního prostředí dané dialýzou, vliv léků, hypoxémie a jiné). Menší význam zde má sodíková bilance: ta se podílí hlavně na regulaci interkompartmentového přestupu tekutin (viz výše). Relativní přispění jednotlivých ovlivňujících faktorů, k nimž patří i tepelná bilance, není vyjasněno a pravděpodobně bude i interindividuálně odlišné. K objasnění role různých faktorů jsou potřebné další studie (viz dále). Vlastní vazokonstrikční odpověď na ultrafiltraci je pravděpodobně dána zvýšením hladin katecholaminů (Mahida et al. 1983, Armegnol et al. 1997, Passauer et al. 1998), data však nejsou úplná a o úloze nových vazoaktivních mediátorů (adrenomedulin) není v tomto ohledu nic známo (Mallamaci et al. 1998). Princip zjišťování teplotní bilance při dialýze Přesto, že četné práce prokázaly význam chladnějšího dialyzačního roztoku pro vaskulární stabilitu, nedospěly k potřebě individualizace teploty roztoku s ohledem na teplotu těla pacienta. Jak jsme již uvedli, práce nesledovaly individuální situaci: teplota roztoku byla sice známa, ale míra teplotních změn, ke kterým došlo u pacienta, sledována nebyla. První v tomto směru je práce Provenzana, publikovaná v roce 1988. Pomocí nové techniky byla při různých teplotách dialyzačního roztoku sledována tepelná bilance při HD (tabulka 1). Tím byl dán základ pro pozdější vývoj monitoru, který by přestupy tepelné energie nejen měřil, ale i individuálně kontroloval a podle zadání průběžně ovlivňoval na principu zpětné vazby (Provenzano et al. 1988). Mezi energetickou bilancí a teplotou krve v arteriálním a venózním setu platí matematický vztah uvedený v rovnici 1 (Provenzano et al. 1988, Schneditz et al. 1997). Tepelná (energetická) bilance během dialýzy je dána rozdílem mezi tepelnou energií, která během procedury v organismu vzniká (a případně je též dodávána) a tepelnou energií, která je z organismu odebrána. Odebírání tepla nastává při průtoku krve v dialyzačních setech (ochlazení vlivem pokojové teploty) a případně v dialyzátoru (je-li teplota roztoku nižší než teplota krve na vstupu). V dialyzátoru však může nastat i doplnění tepelné energie, pokud je teplota roztoku vyšší než teplota vstupující krve. Další tepelná energie je v organismu během dialýzy vytvořena (v důsledku bazálního metabolismu). Ochlazení krve v oblasti dialyzačních setů je závislé na několika faktorech, k nimž patří nejen teplota místnosti, ale i například délka setů, a zejména rychlost průtoku krve Qb. Čím je tato rychlost větší, tím je ztráta (působená rozdílem pokojové a tělesné teploty) menší. Zpomalíme-li tedy průtok krve, tepelné ztráty se zvýší (Morris et al. 1996). Pro určení tepelné bilance během dialýzy platí vztah de/dt = c * p * (Tart - Tven) * Qb (rovnice 1) de/dt = aktuální rychlost přestupu tepelné energie během procedury (W) c = specifická tepelná kapacita krve (3,64 kj/kg* C) p = hustota krve (1052 kg/m3) Tart = naměřená teplota krve v arteriálním setu Tven = naměřená teplota krve ve venózním setu Qb = rychlost průtoku krve mimotělním okruhem (ml/min) Výraz de/dt značí rychlost přestupu energie (ve wattech, W), celková velikost energetické bilance za čas (např. za hodinu či za celou proceduru) je obvykle značena E (resp. DE, v joulech, J). Hodnota E může být pozitivní (je-li tepelná energie dodávána, či odstraňována méně, než je tvořena), či negativní (je-li odstraněno více tepelné energie, než v organismu za danou dobu vzniklo). Pro různé jednotky platí vzájemný převodní vztah (Schneditz et al. 1997): 1 W = 1 J/s = 3,6 kj/h» 0,239 cal/s» 0,86 kcal/h (rovnice 2) Měření teplotní bilance na přístroji btm Jak bylo uvedeno úvodem, je BTM (zkratka z blood temperature monitor ) doplňkovou součástí dialyzačního přístroje. K aktivaci funkce není zapotřebí žádného dalšího zařízení či pomůcky. Je však třeba použít příslušné dialyzační sety,

které jsou zakládány do komůrek měřících teplotu (obrázek 2). Dialýza musí být vedena v režimu dvou jehel, jednojehlový režim nelze použít (dvoucestný dialyzační katétr použít lze). Přístroj měří teplotu tří míst: dialyzačního roztoku, krve v arteriálním setu a krve v návratovém (venózním) setu. Současně může automaticky měnit teplotu dialyzačního roztoku (ve zpětné vazbě na změřené hodnoty teploty krve). BTM lze využít v tzv. pasivním či aktivním zapojení. Při pasivním je obsluhou zadána fixní teplota dialyzačního roztoku a dialyzačním přístrojem je udržována na konstantní hodnotě jako při běžné hemodialýze. Na rozdíl od běžné dialýzy zde získáme informaci navíc: na displeji BTM se znázorní energetická bilance E (celková za daný časový interval i její aktuální rychlost). Aktivní zapojení je možné ve dvou režimech, E a T. Výběr jednoho z nich provádí obsluha před zahájením procedury. Režim E zajistí dosažení zadané energetické bilance, režim T zadané teploty krve. V obou případech je podstatou opakované vyhodnocování naměřené hodnoty teploty krve v krátkých časových intervalech v obou setech s případným následným uzpůsobením teploty dialyzačního roztoku, tj. s jeho kontinuální variabilitou. Rozdíl mezi pasivním a aktivním zapojením BTM tedy spočívá v tom, zda je teplota dialyzačního roztoku konstantní (pasivní zapojení), či zda může být kontinuálně měněna (aktivní zapojení). Pro správnou interpretaci naměřené teploty krve v arteriálním setu je však nutno znát stupeň recirkulace na cévním přístupu. Pokud v arteriálním setu není žádná příměs krve z venózního setu (tj. není recirkulace krve v cévním přístupu), je teplota krve v arteriálním setu (Tart) rovna tělesné teplotě (po korekci na teplotní ztrátu danou vzdáleností mezi místem měření a tělem, viz dále). V případě recirkulace je mezi teplotou těla (Tcore ) a teplotou krve v arteriálním setu (Tart) rozdíl, který závisí na velikosti recirkulace a na teplotě krve ve venózním návratovém setu (Tven). Čím je větší recirkulace, tím vyšší podíl návratové krve se objevuje v arteriálním setu. Čím je vyšší rozdíl mezi teplotou krve v obou setech (Tart a Tven), tím více se při recirkulaci zkreslí hodnota teploty krve: bude ovlivňována venózní teplotou a nebude odrážet teplotu těla, odkud přitekla. Venózní teplotu přístroj přímo změří, recirkulaci automaticky vypočítá s využitím principu termodiluce. Po korekci v návaznosti na tato měření lze arteriální teplotu považovat s určitou aproximací za teplotu tělesného jádra ( core temperature, Tcore). Všechny zmíněné korekce provádí BTM automaticky (Kraemer et al. 1992, Roy et al. 1993). Provedená korekce je validní, pokud jsou dodrženy tyto předpoklady: použité sety mají vnější průměr 6,5 mm a tloušťku stěny 1 mm, do měřicích čidel jsou vloženy ve vzdálenosti 1,5 m od místa napojení na fistuli, teplota místnosti se pohybuje v rozmezí 20-26 C při krevním průtoku Qb = 250 ml/min. Přesnost měření teploty je < 0,1 C. Přístroj BTM umožňuje automaticky kontinuálně upravovat teplotu dialyzačního roztoku jen v určitém rozmezí, a sice mezi 35-38 C. Toto bezpečnostní rozmezí je voleno proto, aby v případě nečekané patologie (např. pyrogenní reakce) nedošlo k mechanickému ohřevu dialyzačního roztoku, a tím riziku pro pacienta. V obou aktivních režimech BTM je používána rovnice 1. Známe-li teplotu krve v arteriálním a venózním setu, lze podle rovnice 1 spočítat energetickou bilanci. Známe-li (zadáme-li) energetickou bilanci a změříme-li arteriální teplotu, lze potřebnou hodnotu teploty krve ve venózním setu spočítat a následně ji zajistit (změnou teploty dialyzačního roztoku). Lze tedy například zadat, že energetická bilance během dialýzy má být nulová, tj. nemá nastat žádný přenos energie během dialýzy z dialyzačního roztoku do krve či z krve do roztoku. V tomto případě se Tdial automaticky (nikoliv obsluhou) nastaví tak, aby byla shodná s teplotou krve v arteriálním setu. Tím se zajistí i shodná teplota krve ve venózním setu. Protože však neustále probíhá produkce tepla (které v tomto případě není odváděno), tělesná teplota se zvyšuje (následně je v průběhu dialýzy zvyšována i teplota dialyzačního roztoku). Produkce tepla (klidový energetický výdej, resting energy expenditure, REE) je za normálních okolností 4,2 kj/kg/hod tělesné hmotnosti. K odhadu pro individuálního pacienta lze použít Harrisovu-Benedictovu rovnici (van der Sande et al 1999). K validnímu určení je však nutná nepřímá kalorimetrie. V literatuře lze najít úvahy, že REE u dialyzovaných pacientů může být modifikovaný, názory však nejsou jednotné. Studie, které by REE přímo měřily během dialýzy, jsou zcela ojedinělé. Pro vysvětlení akumulace tepla (event. zvýšení jeho produkce) během dialýzy se uvádí několik možností, navzájem poměrně odlišných. Ke třem hlavním patří vazokonstrikce, bioinkompatibilita a/nebo pyrogeny, uremické toxiny.

Vazokonstrikce, která je odpovědí na ultrafiltraci, znamená znesnadnění energetického výdeje. Vlivem bioinkompatibility dialyzačních systémů či působením pyrogenů z dialyzačního roztoku stoupá produkce energie v organismu. Oddialyzování nespecifikovaného uremického toxinu může způsobit změnu regulačních teplotních mechanismů (posunutí set point teplotního čidla v hypotalamu do vyšších hodnot, kdy se mechanismy snižující teplotu aktivují až při relativně vyšší teplotě). První z uvedených faktorů (působení vazokonstrikce) pravděpodobně ztíží možnost vyhodnocování stupně biokompatibility touto metodou, jak již bylo navrženo (Kuhlman et al. 1996), avšak detailnější znalosti chybí. V režimu E lze pochopitelně zvolit i jiný požadavek než de = 0. Lze například nastavit různě velkou negativní hodnotu (Schneditz et al. 1997). Teplota pacienta bude stoupat méně a může i klesat. Režim, ve kterém je nastavena teplota T = konstantní, znamená negativní energetickou bilanci. Její velikost bude mezi individuálními pacienty kolísat (bude odváděna produkovaná tepelná energie, která může být individuálně odlišná), shodné však pro ně bude to, že nenastane změna tělesné teploty. První, kdo režim T použil v aktivním zapojení (s požadavkem DT = 0), byl Maggiore ve své multicentrické studii (viz dále, Maggiore et al. 1999). Rozhodování, zda zvolit režim T, či E, a v jaké míře negativity či pozitivity, je dosud empirické. Zdá se však potvrzené, že příznivější hemodynamické působení má takový režim, jehož energetická bilance je negativní, a to v rozsahu až do minus 1kJ/kg tělesné hmotnosti na dialýzu, neboli u 70 kg pacienta v rozsahu do - 280 kj/4 hod, definitivní důkazy pro toto doporučení chybějí. Současný stav aplikace poznatků Publikované zkušenosti s využitím vlastního termobilančního měření jsou nečetné. Nadále jsou srovnávány dva teplotní režimy, avšak nikoliv pouze podle teploty dialyzačního roztoku, ale s uplatněním BTM, a to v pasivním či aktivním zapojení. Srovnávané režimy jsou však v každé studii nastaveny zcela rozdílně, a proto výsledky lze navzájem porovnat jen orientačně, pokud vůbec (tabulka 1).

Ke studiím s pasivním zapojením BTM (kdy je pouze načítána energetická bilance) patří práce Leunissenovy skupiny (van der Sande et al, 1999). Protokol studie je poměrně jednoduchý: při fixní teplotě dialyzačního roztoku (35,5 C a 37,5 C) je zaznamenávána tepelná bilance a změny tělesné teploty. Hlavní význam této práce je v nálezu zvýšení tělesné teploty i při negativní tepelné bilanci: znamená to, že pro udržení konstantní tělesné teploty musí být energetická bilance významně záporná. Aktivní zapojení režimu E použili Kaufman (Kaufman et al. 1998) a Schneditz (Schneditz et al. 1997). Jejich studie lze z hlediska termální bilance považovat již za nikoliv statické, ale dynamické. V práci Kaufmana je sledována hemodynamická odezva (střední arteriální tlak, srdeční index a index periferní cévní rezistence) na ultrafiltraci spolu s účinností dialýzy (Kt/V a velikost rebound fenoménu po dialýze pro ureu) a se změnami intravaskulárního objemu tekutin ( on-line měření hematokritu, přístroj Crit-line) při tzv. high-efficiency dialýze (neboli proceduře s high-flux dialyzátorem /F80/, vysokým průtokem krve /> 400 ml/min/ i dialyzačního roztoku /> 800 ml/min/) při dvou teplotních režimech, označovaných autory jako termoneutrální (s nulovou energetickou bilancí) a termonegativní (odstraňující přibližně 21% klidového energetického výdeje, s roztokem o teplotě mírně nad 35 C). Při termoneutrální proceduře se teplota těla zvýšila (průměrně o 0,31 C), což odpovídá teoretickým předpokladům (viz výše), při termonegativní proceduře klesla (o 0,22 C). Teoreticky bylo možno očekávat rozdíl v účinnosti dialýzy, zjištěn však nebyl. Účinnost však byla stanovena z hodnot Kt/V vypočítaných z dat získaných na krevní straně, nikoliv přímým měřením odpadu močoviny do dialyzátu. Při

chladnější dialýze lze teoreticky očekávat, že koncentrace urey v krvi po dialýze může být falešně nízká (a hodnota Kt/V tedy relativně vyšší) vlivem retence urey v intersticiu (váznoucí přestup do cév při vazokonstrikci). Potvrzení tohoto předpokladu však dosud žádná studie nepřinesla, pouze byl zaznamenán určitý trend, nikoliv statisticky významný: například v této studii byl průměrný index Kt/V při termonegativní ( chladné ) dialýze o 0,03 nižší než při termoneutrální ( teplé ) proceduře. Rovněž relativní změny intravaskulárního (tj. krevního) objemu způsobené ultrafiltrací byly při obou režimech shodné (na rozdíl od pozorování Schneditze, viz dále). Hemodynamické parametry však vykazovaly zcela odlišný trend: střední arteriální tlak se při chladné dialýze mírně zvýšil (a to přesto, že proběhla ultrafiltrace), při termoneutrální proceduře klesl. Zvýšení při chladné dialýze bylo způsobeno vazokonstrikcí, nikoliv změnou kontraktility myokardu (velmi významně se zvýšila periferní cévní rezistence, zatímco srdeční index mírně klesl, přitom pokles srdečního indexu byl identický při obou teplotních režimech). Další, kdo pracoval s BTM v aktivním zapojení, byl Schneditz (Schneditz et al. 1997). V obou situacích však s režimem E (- 13 W vs -33 W), režim T nebyl použit. Změna E je zadána tak, aby teploty dialyzačního roztoku potřebné k jejímu zajištění byly 35 C nebo 37 C, což je zdůvodněno snahou o srovnání s dřívějšími studiemi, které používaly tyto dvě teploty dialyzačního roztoku, aniž by ovšem měřily teplotní bilanci. Cílem bylo porovnat hemodynamickou stabilitu a změny objemu krve v odezvě na ultrafiltraci (která byla pochopitelně stejná při obou teplotních režimech). Hemodynamická stabilita byla podle očekávání vyšší při dialýze s více negativní tepelnou bilancí. Na rozdíl od studie Kaufmana byly v tomto pozorování relativní změny objemu krve odlišné při obou režimech: byly vyšší při chladné dialýze (průměrně 12 % oproti 7 % při teplé dialýze). Obecně je vyšší pokles objemu krve spojen s tendencí k poklesu krevního tlaku, zde však protektivní vliv chladné dialýzy převýšil nad negativem volumových intravaskulárních ztrát, neboli i přes vyšší pokles intravaskulárního volumu byla hemodynamická stabilita vyšší při režimu s více negativní energetickou bilancí. Pravděpodobným vysvětlením rozdílného nálezu je podle autorů snížený refill (přestup tekutiny z intersticia do cév při vazokonstrikci při snížení plochy kapilárního řečiště), avšak bližší vysvětlení zatím chybí. Měření relativních změn krevního objemu bylo v práci Schneditze i Kaufmana provedeno stejnou metodikou (CritlineTM, In Line Diagnostics, USA), nálezy jsou však v kontrastu. Je možné, že to je proto, že teplotní režimy obou studií nebyly srovnatelné. Srovnání teplotních režimů jednotlivých studií zaslouží samostatný rozbor. Jeden z režimů studie Kaufmana (tj. DE = 0) je roven režimu volenému multicentrickou evropskou studií (Maggiore et al 1999) a v obou případech znamená nárůst teploty pacienta, neboli de facto teplou dialýzu, i když zde je označována jako termoneutrální a ve studii Maggioreho jako teplá. Pozoruhodné je, že v Kaufmanově studii byl nárůst teploty pouze 0,31 C (podle našich zkušeností může být nárůst i dva stupně Celsia, rozdíl neumíme v současné době vysvětlit). Druhý režim Kaufmanovy studie je však zřetelně více termonegativní než ve studii Maggioreho (zde totiž tělesná teplota klesá, ve studii Maggioreho je zadána tak, aby se neměnila, a energetická bilance, kterou je potřeba k tomu dosáhnout, je jen načítána). Jak je uvedeno výše, dosud publikované studie se zapojením BTM volí režimy dle vlastního uvážení a není konsenzus (a dosud ani nebyl hledán), která dvojice je pro srovnání nejvhodnější. Srovnání dostupných literárních údajů sledujících (či zaznamenávajících) dvě odlišné teplotní bilance podává tabulka 1. Dosavadní práce, a to starší ( statické, srovnávající dvě teploty dialyzačního roztoku) i nové ( dynamické, pracující s BTM v aktivním či pasivním zapojení) sledovaly omezený počet pacientů a obvykle pouze ve dvou procedurách (po jedné v každém ze zvolených režimů). První sledování větší skupiny po delší období provedla skupina evropských středisek v multicentrické studii (Maggiore et al. 1999). Poprvé jsou srovnávány dva typy procedur, kdy jeden typ je zadáván v režimu E a druhý v režimu T. Pro tuto studii byl zvolen režim DE = 0 ( teplá dialýza, energie není dodávána, ale ani odebírána - viz výše) a DT = 0 ( studená dialýza, je odebírána produkovaná energie). Jedná se nepochybně o dosud nejindividuálnější dvojici teplotních režimů, která maximálním možným způsobem respektuje fyziologii jednotlivého pacienta. Podle předběžných závěrů byla chladná dialýza provázena vyšší hemodynamickou stabilitou u 80 % pacientů, bližší rozbor výsledků probíhá v současné době. Je třeba poznamenat, že do studie byli záměrně vybíráni pacienti s již prokázanou kardiovaskulární nestabilitou. Sami jsme v návaznosti na tuto studii, jíž jsme se účastnili, získali vícetýdenní zkušenosti u 10 pacientů považovaných z

hlediska hemodynamické nestability za rizikové. Změny krevního tlaku byly významně méně vyjádřeny při chladné proceduře, která navíc byla subjektivně velmi dobře tolerována (Sulková a Ságová, připravováno do tisku). Teplota pochopitelně není jediným faktorem zodpovědným za hemodynamickou odpověď na ultrafiltraci. K dosažení hemodynamické stability je především nutné správně stanovit suchou hmotnost a též optimální (nikoliv nadměrnou) ultrafiltrační rychlost k jejímu dosažení (Daugirdas 1991, Jaeger a Mehta 1999). Velmi významnou úlohu má koncentrace sodíku v dialyzačním roztoku (ovlivňuje zejména refill ) a pochopitelně významně záleží na stavu výchozí kardiovaskulární reaktivity daného pacienta (onemocnění myokardu, onemocnění cév, vliv léků, hematokritu, koncentrace bílkovin). To, že teplota není jediným faktorem, pozoroval nepřímo i Maggiore v již zmíněné studii (dosud jediné studii s velkým počtem pacientů a delší dobou trvání): i při konstantní ultrafiltraci, hematokritu, tělesné hmotnosti, medikaci, způsobu napojení a dalších parametrech se hemodynamická nestabilita upravila u 80 %, nikoliv ve 100 % případů. Jak jsme již uvedli, současné názory na příčinu rozdílné hemodynamické odpovědi mezi hemodialýzou a izolovanou ultrafiltrací (resp. mezi difuzivním a konvektivním transportem) se jednoznačně přiklánějí k dominantní roli vlivu teploty. Pokud se totiž hemodialýza provede za takové energetické bilance, která odpovídá izolované ultrafiltraci, je vaskulární reaktivita plně zachována. Monitor BTM umožní kvantifikovat energetickou bilanci při IUF (ta je vždy negativní, míra této negativity se však může lišit). Ve studii, kde byla zadána a realizována přesně stejná energetická bilance během dialýzy jako při IUF, byla zaznamenána zcela srovnatelná odpověď z hlediska periferní vaskulární reaktivity i žilního tonusu (zjišťovaného pletysmograficky), zatímco dialýza s teplotou 35 C dosáhla jen parciální vzestup obou těchto parametrů a hemodialýza s teplotou 37 C dokonce žilní tonus snížila (van der Sande et al. 1999). Problematika vaskulární stability při hemofiltraci je pravděpodobněji přece jen složitější. Není totiž vyloučeno (ale ani potvrzeno), že se v regulaci kardiovaskulární odpovědi bude uplatňovat i odstranění dosud neidentifikovaných látek konvektivním transportem. V práci van Kuijka v roce 1997 byla odlišná hemodynamická stabilita mezi HD a HF připisována nejen vlivu teploty (který je nesporný), ale i dalším faktorům, dosud ne zcela objasněným (van Kuijk et al. 1997). Teplotní vliv byl však v této studii sledován bez individualizace, proto je možné očekávat vývoj názorů. Oblast konvektivních procedur si zaslouží dalšího sledování, zejména z pohledu kardiovaskulární stability hemodiafiltrace (zde je používán dialyzační roztok, a přitom je známo, že tato metoda je hemodynamicky stabilnější než HD). Vzhledem k tomu, že počet pacientů, jejichž kardiovaskulární rezerva je primárně snížena, stále stoupá, jeví se monitorování teplotní bilance a její individualizace jako perspektivní metoda k podpoře kardiovaskulární odpovědi během dialýzy. Dalšími studiemi je však potřeba ověřit její skutečný význam, resp. její roli v komplexu dalších opatření pro zachování kardiovaskulární stability v odpovědi na adekvátní ultrafiltraci při hemodialýze resp. při metodách mimotělní eliminace. Perspektivy využití termobilančních měření Měření a individualizace teplotní bilance může přinést nové poznatky v řadě oblastí: 1. Vliv na účinnost dialýzy. Teoretické opodstatnění zcela nepochybně existuje. Urea i další katabolity jsou rychleji odstraňovány z dostupného intravaskulárního prostoru než z intersticia či intracelulárního prostoru. Tato kompartmentalizace byla ověřena experimentálně (Alquist et al. 1999). Většina dosud provedených studií sice signifikantní změnu účinnosti neprokázala, ale je otázkou, zda byla zvolena dostatečně citlivá metoda (použití Smyovy korekce, správná doba prodlevy po dialýze). Směr vývoje v tomto smyslu je pravděpodobně v použití metod přímé kvantifikace odstraněné urey do dialyzačního roztoku (například s využitím modulu DQM firmy Gambro). 2. Vztah k biokompatibilitě. Velikost produkce tepla při dialýze by teoreticky mohla být ve vztahu ke stupni biologické reakce, tj. odrazem bioinkompatibility dialýzy: čím vyšší bioinkompatibilita, tím vyšší produkce tepla v organismu v důsledku indukovaných metabolických dějů (Kuhlman et al. 1996). Nelze však vyloučit, že výše vyjmenované faktory, které tepelnou bilanci během dialýzy ovlivňují (vazokonstrikce, posun set point hodnoty do vyšších oblastí), posouzení vztahu mezi biokompatibilitou a tepelnou bilancí ztíží až znemožní. Je též možné, že při procedurách s chladnějším dialyzačním roztokem (resp. s nižší energetickou bilancí) je menší stupeň biologické odpovědi. Při

stejném typu dialyzační membrány byl stupeň neutropenie v prvních 15 minutách dialýzy nižší při chladnějším než při teplejším dialyzačním roztoku (Enia et al. 1984). Tomu rovněž odpovídají naše pilotní výsledky: pokles leukocytů v prvních 15 minutách dialýzy je podstatně vyšší při teplé než při studené dialýze. Pokud by se nálezy potvrdily, problematika biokompatibility dialyzačních systémů by se dostávala do ještě složitějšího postavení. 3. Vztah ke změnám krevního objemu (sledovaného kontinuálním měřením hodnot hematokritu během dialýzy) hodnotí dosud jen dvě práce a přinášejí zcela odlišné výsledky: zatímco v jedné studii byl pokles intravaskulárního objemu v odpovědi na ultrafiltraci stejný (tj. nezávisel na tepelné bilanci), v druhé studii byl relativní pokles intravaskulárního objemu vyšší při chladnější dialýze. Teplotní režimy těchto dvou prací jsou však odlišné, proto není možné jejich srovnání (navíc je různá i velikost rozdílu mezi energetickými bilancemi). K ověření pozorování, že chladnější dialýza je provázena vyšším snížením intravaskulárního objemu během dialýzy, jsou zapotřebí další studie. Pokud by potvrdily, že změny krevního objemu při dané ultrafiltraci jsou závislé na tepelné bilanci, bylo by třeba definovat rozhraní mezi pozitivním působením chladnější dialýzy na hemodynamickou stabilitu a současným jejím potenciálně negativním dopadem na intravaskulární objem. Přílišné snížení intravaskulárního objemu je totiž provázeno hypotenzí bez ohledu na vaskulární reaktivitu. 4. Tepelná bilance může teoreticky ovlivnit výsledky jiných vyšetřovacích postupů. Je například teoreticky možné, že bude ovlivněno posuzování rozložení tělesných tekutin impedometrickou metodou (Jaeger a Mehta 1999). Úvaha je však značně spekulativní, neboť teplotní rozdíly srovnávaných režimů jsou poměrně malé a stejně tak dobře mohou být pro impedometrii nevýznamné. K ozřejmení by bylo vhodné provést souběžná impedometrická měření za různých nastavení teplotních dialyzačních režimů. 5. Největší význam termobilančních meření má však klinická otázka, hemodynamická stabilita. I když je souvislost mezi teplotou těla a hemodynamickou stabilitou nepochybná, zůstává řada nezopovězených otázek: má (individuálně) snížená teplota pozitivní význam z hlediska hemodynamické stability pro všechny? Jak poznat, která teplota resp. teplotní bilance je optimální pro daného pacienta? Dnes se ví, že záleží nejen na teplotě dialyzátu (neboť nebere v úvahu individuální hodnotu teploty těla, a tudíž rozdíl teplot a ani tepelnou bilanci), ale zejména na zadané teplotní bilanci. Ví se, že není vhodné, je-li pozitivní, a že je pravděpodobně výhodné, je-li negativní. Jaká má však být míra této negativity? Pro všechny stejná či individuálně odlišná? Pokud je rozptyl v doporučovaných hodnotách, jak je velký? 6. Velmi málo je známo o chování vazoaktivních látek při různých teplotních režimech. Katecholaminy se v krvi při chlazení sice zvyšují, takže nastává vazokonstrikce, ale otázka není nijak jednoduchá (chronické selhání ledvin provází autonomní dysfunkce, tj. porucha reaktivity cév, takže hladiny katecholaminů nereflektují vazoaktivitu zcela). U chronicky hypotenzních dialyzovaných pacientů byla zjištěna dokonce zvýšená hladina katecholaminů a současně snížená denzita receptorů, pravděpodobně mechanismem down -regulace (Armegnol et al. 1997, Takahashi et al. 1996). Je tedy otázkou, u koho a kdy tato dysfunkce nastává, kdy začíná a zda řízená teplotní bilance zde může mít vliv. Zcela nejasné je chování a význam nově rozpoznaných látek s vazoaktivním účinkem, například adrenomedulinu. Adrenomedulin (peptid o 52 aminokyselinách, se strukturální homologií s calcitonin-gene related peptide ) má vazodilatační aktivitu a pravděpodobně se účastní regulace volumu tekutin: nepřímo pro to svědčí zvyšování hladin při hypervolémii. Je vylučován (zřejmě) ledvinami, zvýšení hladin při selhání ledvin může být tedy i sekundární, bez vztahu k hydrataci (není

objasněno). Bylo publikováno, že během ultrafiltrace hladina adrenomedulinu klesá, avšak nikoliv k normě. Z práce však není zřejmé, zda tento pouze parciální pokles odráží vliv retence látky, či reflektuje skryté převodnění. Studie se stanovením hladin u dialyzovaných pacientů jsou jen ojedinělé (Mallamaci et al. 1998) a vliv teploty je zcela neznámý. 7. Prakticky neprobádanou je otázka teplotní bilance při hemodiafiltračních procedurách, kdy situaci komplikuje nejen teplota dialyzačního, ale i substitučního roztoku (Maggiore et al. 2000). Pro oblast hemofiltrace jsou dostupná pouze izolovaná data, i zde jsou potřebné další studie. V současnosti je technicky možné, aby vybavení pro provedení hemodiafiltrace a hemofiltrace a pro sledování termobilance (BTM) bylo v jednom přístroji, proto jsou studie nejen žádoucí, ale i možné. Literatura 1. Alquist M, Thysell H, Ungerstedt U, Hegbrant J (1999) Development of a urea concentration gradient between muscle interstitium and plasma during hemodialysis. Int J Artif Org, 12: 811-815 2. Armengol NE, Amenos AC, Illa MB, Bertrán JG, Ginesta JC, Fillat FR (1997) Autonomic nervous system and adrenergic receptors in chronic hypotensive haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 12: 939-944 3. Baldamus CA, Ernst W, Frei U, Koch KM(1982) Sympathetic and hemodynamic response to volume removal during different forms of renal replacement therapy. Nephron 31: 324-332 4. Bergström J, Asaba H, Furst P, Oules R (1976) Dialysis, ultrafiltration and blood pressure. Proc EDTA 13: 293-305 5. Daugirdas JT (1991) Dialysis hypotension: a hemodynamic analysis. Editorial. Kidney Int, 39: 233-246 6. Enia G, Catalano C, Pizzarelli F, Creazzo G, Zaccuri F, Mundo A, Iellamo D, Maggiore Q (1984) The effect of dialysate temperature on hemodialysis leucopenia. Proc EDTA-ERA 21: 167-172 7. Fine A, Penner B (1996) The protective effect of cool dialysate is dependent on patients predialysis temperature. Am J Kidney Dis 28: 262-265 8. Henderson LW, Koch KM, Dinarello CA, Shaldon S (1983) Hemodialysis hypotension: the interleukin-1 hypothesis. Blood Purif 1: 3-8 9. Jaeger JQ, Mehta RL (1999) Assessment of dry weight in hemodialysis. An overview. J Am Soc Nephrol 10: 392-403. 10. Jost CMT, Agarwal R, Khair-El-Din T, Grayburn PA, Victor RG, Henrich WL (1993) Effects of cooler temperature dialysate on hemodynamic stability in problem dialysis patients. Kidney Int 44: 606-612 11. Kaufman AM, Morris AT, Lavarias VA, Wang Y, Leung JF, Glabman MB, Yusuf SA, Levoci AL, Polaschegg HD, Levin NW (1998) Effects of controlled blood cooling on hemodynamic stability and urea kinetics during high-efficiency hemodialysis. J Am Soc Nephrol 9: 877-883 12. Kraemer M, Steil H, Polaschegg HD (1992) Optimization of a sensor head for blood temperature measurement

during hemodialysis. Proc 14th Ann Int Conf of IEEE, Eng in Med and Biol Soc, 1610-1611 13. Kuhlman U, May M, Schoenemann H, Kramer M, Lange H (1996) Thermal energy flow (TEF) and body temperature (BT) as parameter of biocompatibility (BC) during haemodialysis (HD) in ESRD. Congress EDTA/ERA, Amsterdam 1996 (abstract) 14. Levy FL, Grayburn PA, Foulks CJ, Brickner ME, Henrich WL (1992) Improved left ventricular contractility with cool temperature hemodialysis. Kidney Int 41: 961-965 15. Mahida BH, Dumler F, Zasuwa G, Fleig G, Levin NW (1983) Effect of cooled dialysate on serum catecholamines and blood pressure stability. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 29: 384-389 16. Maggiore Q, on behalf ot the Multicentre study group on thermal balance on vascular stability in hemodialysis (HD) patients: Multicentre randomized study on the effect of thermal balance on vascular stability in hemodialysis patients (1999) J Am Soc Nephrol, 10: 291A 17. Maggiore Q, Dattolo P, Piacenti M, Morales MA, Pelosi G, Pizzarelli F, Cerrai T (1995) Thermal balance and dialysis hypotension. Int J Artif Org 18: 518-525 18. Maggiore Q, Pizzareli F, Dattolo P, Maggiore U, Cerrai T (2000) Cardiovascular stability during haemodialysis, haemofiltration and haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant 15: Suppl 1, 68-73 19. Maggiore Q, Pizzarelli F, Sisca S, Zoccali C, Parlongo S, Nicolo F, Creazzo G (1982) Blood temperature and vascular stability during hemodialysis and hemofiltration. Trans Am Soc Artif Intern Organs 28: 523-527 20. Maggiore Q, Pizzarelli F, Zoccali C, Sisca S, Nicolo F, Parlongo S (1981) Effect of extracorporeal blood cooling on dialytic arterial hypotension. Proc EDTA 18: 597-602 21. Mallamaci F, Zoccali C, Parlongo S, Cutrupi S, Tripepi G, Postorino M (1998) Plasma adrenomedullin during acute changes in intravascular volume in hemodialysis patients. Kidney Int 54:1697-1703 22. Morris, TA, Schneditz D, Fan Z, Kaufman AM, Levin NW (1996) Dialysate temperature is not the sole determinant of extracorporeal blood cooling during hemodialysis. J Am Soc Nephrol 7: 1414-1415 (abstract) 23. Passauer J, Bussemaker E, Gross P (1998) Dialysis hypotension: Do we see light at the end of the tunnel? Nephrol Dial Transplant 13: 3024-3029 24. Provenzano R, Sawaya B, Frinak S, Polaschegg HD, Roy T, Zasuwa G, Dumler F, Levin NW (1988) The effect of cooled dialysate on thermal energy balance in hemodialysis patients. Trans Am Soc Artif Intern Organs 34: 515-518 25. Roy T, Kraemer M, Polaschegg HD (1993) Thermal energy management in haemodialysis. EDTNA-ERCA J 19: 34-38 26. Sulková S, Ságová M, Lopot F. Srovnání výskytu hypotenze při hemodialýze s nulovou a negativní tepelně energetickou bilancí. Připravováno do tisku 27. Schneditz D, Martin K, Krämer M, Kenner T, Skrabal F (1997) Effect of controlled extracorporeal blood cooling on ultrafiltration-induced blood volume changes during hemodialysis. J Am Soc Nephrol 8: 956-964 28. Takahashi H, Matsuo S, Toriyama T, Kawahara R, Hayano J (1996) Autonomic dysfunction in hemodialysis patients with persistent hypotension. Nephron 72: 418-423 29. van der Sande FM, Kooman JP, Burema JHGA, Hameleers P, Kerkhofs AMM, Barendregt JM, Leunissen K (1999) Effect of dialysate temperature on energy balance during hemodialysis: quantification of extracorporeal energy transfer. Am J Kidney Dis 33: 1115-1121 30. van der Sande FM, Gladziva U, Kooman JP, Bocker J, Leunissen KML (1999) Energy transfer is the most important factor for the divergent vascular response between isolated ultrafiltration and hemodialysis. Blood Purif 17: 217 (abstract) 31. van Kuijk WHM, Luik AJ, de Leeuw PW, van Hooff JP, Nieman FHM, Habets HML, Leunissen K (1995) Vascular reactivity during haemodialysis and isolated ultrafiltration: thermal influences. Nephrol Dial Transplant 10: 1852-1858 32. van Kuijk WHM., Wirtz JJJM, Grave W, de Heer F, Menheere PPCA, van Hooff JP, Leunissen K (1996) Vascular reactivity during combined ultrafiltration-haemodialysis: influence of dialysate sodium. Nephrol Dial Transplant, 11: 323-328 33. van Kuijk WHM, Hillion D, Savoiu C, Leunissen K (1997) Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration. J Am Soc Nephrol 8: 949-955 34. Yu AW, Ing TS, Zabaneh RI, Daugirdas JT (1995) Effect of dialysate temperature on central hemodynamics and urea

kinetics. Kidney Int 48: 237-243 Doc. MUDr. Sylvie Sulková, CSc. Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha