Poruchy příjmu potravy informovanost žáků základních a středních škol

Masarykova univerzita Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky Poruchy příjmu potravy informovanost žáků základních a středních škol Diplomová práce Brno 2009 Vedoucí práce PhDr. Mgr. Lucie Procházková, Ph.D. Vypracovala Bc. Michala Ellingerová

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a veškeré použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. Podpis:.

PODĚKOVÁNÍ: Touto cestou bych chtěla poděkovat PhDr. Mgr. Lucie Procházková, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a zájem o moji práci. Dále děkuji žákům základní školy Kpt. Jaroše Třebíč, studentům gymnázia Třebíč a učitelům, kteří se podíleli na výzkumné části.

Motto: Nežijeme, abychom jedli, ale jíme, abychom žili. SÓKRATÉS

Obsah: Úvod... 6 1 Poruchy příjmu potravy... 7 1.1 Definice a charakteristika poruch příjmu potravy... 7 1.2 Příčiny a příznaky poruch příjmu potravy... 10 1.3 Historie poruch příjmu potravy... 13 1.4 Diagnostika a prevence poruch příjmu potravy... 15 2 Mentální anorexie... 21 2.1 Základní charakteristika a etiologie mentální anorexie... 21 2.2 Diagnostika a léčba mentální anorexie... 24 2.3 Průběh a zdravotní následky mentální anorexie... 28 3 Mentální bulimie... 33 3.1 Základní charakteristika a etiologie mentální bulimie... 33 3.2 Diagnostika a léčba mentální bulimie... 36 3.3 Průběh a zdravotní následky mentální bulimie... 40 4 Poruchy příjmu potravy na základní a střední škole... 44 4.1 Cíl práce, metody a hypotézy... 44 4.2 Charakteristika dotazníku a zkoumaného souboru... 45 4.3 Analýza výsledků šetření... 46 4.4 Závěry šetření... 72 Závěr... 79 Shrnutí... 81 Summary... 81 Literatura... 82 Přílohy... 85

Úvod Téma Poruchy příjmu potravy jsem si vybrala protože je to téma velmi aktuální a pro budoucího pedagoga je velmi důležité rozpoznat případné poruchy u žáků a poskytnout jim adekvátní pomoc. Poruchy příjmu potravy, zejména mentální anorexie a mentální bulimie, se čím dál častěji objevují již u žáků v pubertálním věku. Období puberty je spojené se změnami tělesných proporcí, a tedy se změněným vnímáním vlastního těla, které je někdy určitým způsobem narušené, neadekvátní. Poruchy příjmu potravy se vyskytují častěji u dívek, ale ani muži nejsou v dnešní době těchto poruch ušetřeni. Světová zdravotnická organizace prohlásila v roce 1987 poruchy příjmu potravy za jeden z prioritních problémů světové populace. Na celém světě trpí některou formou poruchy příjmu potravy asi 8 milionů lidí. Udává se, že v ČR trpí nějakou poruchou příjmu potravy každá dvacátá dospívající dívka či mladá žena. Dopad těchto poruch na osobnost člověka, na fyziologickou stránku jeho organismu a na jeho sociální okolí je mnohdy ireverzibilní. Mnoho dívek, bohužel čím dál tím mladšího věku, se snaží dosáhnout dokonalé postavy jakou vídají v médiích. Není proto divu, že mnoho dívek navštěvujících základní školu, má za sebou nějakou zkušenost s dietami případně i s prostředky na hubnutí. Některé se stávají posedlé svým vzhledem a touhou po štíhlé postavě a často tak končí v nemocnicích s diagnózou mentální anorexie nebo bulimie, občas to bohužel dopadne i hůře. Cílem teoretické části diplomové práce je analýza odborné literatury, která se zabývá problematikou poruch příjmu potravy. V této části se snažím nastínit složitou problematiku poruch příjmu potravy, zejména mentální anorexie a mentální bulimie. Cílem výzkumného projektu diplomové práce je zjištění informovanosti žáků 2. stupně základní školy a studentů střední školy o poruchách příjmu potravy. Diplomová práce je rozdělena do čtyř kapitol. V první kapitole se zabývám vymezením poruch příjmu potravy, zejména mentální anorexií a mentální bulimií. Uvádím stručnou historii těchto poruch, příčiny, které způsobují poruchy příjmu potravy, způsob jejich diagnostiky a léčby. Ve druhé kapitole se zabývám hlouběji mentální anorexií etiologií, průběhem a následky této poruchy. Ve třetí kapitole jsem se zaměřila na mentální bulimii. Poslední, čtvrtá kapitola, zahrnuje výzkumný projekt týkající se informovanosti žáků a studentů o poruchách příjmu potravy. 6

1 Poruchy příjmu potravy 1.1 Definice a charakteristika poruch příjmu potravy Poruchy příjmu potravy se v poslední době staly centrem zájmu většiny populace, ať již odborné nebo laické veřejnosti. Poruchy příjmu potravy jsou onemocnění spojená s konzumací jídla. Nejvíce ohroženou částí populace jsou dívky v adolescenčním věku a mladé ženy. Těmito poruchami mohou trpět i chlapci, nicméně desetkrát častěji se vyskytují u žen (www.doktorka.cz). Na poruchy příjmu potravy existuje dvojí pohled. Na jedné straně může jít o zaujetí dietami, štíhlostí, fyzickou dokonalostí, na straně druhé o patologický strach ze ztloustnutí a poruchy vnímání vlastního těla. Problematikou poruch příjmu potravy se u nás zabývali a zabývají: Krch, Papežová, Kocourková, Kulhánek a další. Ze zahraničních autorů můžeme jmenovat: Hall, Leibold, Maloney, Cooper a další. Existuje mnoho různých definic poruch příjmu potravy, které se v průběhu let mění. Každý z autorů nahlíží na danou problematiku z jiného úhlu, ale u všech najdeme některé společné rysy. Zde uvádím jen některé z mnoha definic. 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) ve shodě s Diagnostickým a statistickým manuálem (DSM-IV) Americké psychiatrické asociace zahrnují pod pojem poruch příjmu potravy dva nejzřetelněji vymezené syndromy: mentální anorexii a mentální bulimii (Krch 2005, 15). Nemocem zvaným poruchy příjmu potravy se odborně říká bulimie a mentální anorexie. Nejčastěji jimi trpí mladá děvčata. Tyto choroby se mohou objevit každá zvlášť nebo i obě zároveň. Cesta k uzdravení opravdu není jednoduchá, málokterá z takto postižených dívek (i když se toto onemocnění nevyhýbá ani chlapcům) se dokáže dostat z bludného kruhu bez pomoci odborníků (Krch, Richterová 1998, 8-9). Dle Marádové (2007) představují mentální anorexie a mentální bulimie ve svých projevech mezní polohy nutričního chování od život ohrožujícího omezování příjmu potravy až po přejídání spojené s tzv. pročišťováním nebo hladověním. Jde o okruh onemocnění, kam patří mentální anorexie (odmítání jídla), bulimie (záchvaty přejídání a zvracení) a také přejídání spojené s jinými psychickými poruchami, například se stresem. U poruch příjmu potravy jsou typické obavy 7

z tloušťky, manipulace s jídlem, sloužící ke snížení hmotnosti a zkreslené vnímání vlastního těla (www.idealni.cz). Maloney (1997) uvádí: O poruše příjmu potravy mluvíme tehdy, jestliže člověk používá jídlo k řešení svých emocionálních problémů, v obtížné situaci se snaží ulevit svým pocitům pomocí jídla. V jistém smyslu je závislost na jídle podobná jako závislost na alkoholu u alkoholiků nebo závislost na drogách u toxikomanů. Pro člověka trpícího poruchou příjmu potravy přestává být jídlo jednou ze součástí života a stává se jeho hlavní náplní. Mezi poruchy příjmu potravy tedy patří poruchy, které se projevují poruchou myšlení a jednání ve vztahu k jídlu a k vlastnímu tělu. Lidé trpící těmito poruchami mají deformované vnímání proporcí vlastního těla jedinec se vidí jako velmi silný až obézní, i když tomu tak není. Mají velký strach ze ztloustnutí, který se nezmenšuje ani při dalším ubývání na váze, naopak, často se s úbytkem váhy ještě zvyšuje. Každý sebemenší nárůst váhy je považován za selhání vlastní sebekontroly. Pokud mluvíme o poruchách příjmu potravy, máme na mysli nejčastěji mentální anorexii a mentální bulimii. Tyto poruchy jsou zdánlivě jiné, ale mají i některé společné znaky například: kolísání tělesné hmotnosti spojené se změnami v oblasti fyziologické a psychologické. Viditelný rozdíl mezi mentální anorexií a bulimií je vzhled těchto lidí. Pacienti s mentální anorexií jsou na první pohled velmi hubení až vychrtlí, zatímco jedinci trpící mentální bulimií nebývají na první pohled ničím nápadní. Obě uvedené poruchy se mohou kombinovat a jedna může přerůst v druhou. Mentální anorexie anorexia mentalit (nervosa) F 50,0 Anorexie či mentální anorexie (latinsky anorexia nervosa, z řečtiny an zbavení, nedostatek; orexis chuť) je duševní nemoc spočívající v odmítání potravy a zkreslené představě o svém těle (www.wikipedie.cz). Speciálním typem jsou, dle Krcha (2005): 1. bulimický (purgativní) typ kde pacient splňuje kritéria anorexie a současně se přejídá, 2. nebulimický (restriktivní) typ pacient splňuje kritéria anorexie a nedochází k přejídání. Mentální anorexie nejčastěji začíná během školního věku. 8

Mentální bulimie bulimia nervosa F 50,2 Postižené bulimií touží po jídle, ale bojí se ztloustnutí. Hltají velké množství potravy, které následně zvracejí a používají také projímadla, což může způsobit závažné zdravotní potíže (www.wellnessia.cz). Krch (2005) ve své publikaci uvádí specifické typy mentální bulimie: 1. Purgativní typ pacient pravidelně používá zvracení, zneužívá laxativa nebo diuretika, aby zabránil zvýšení hmotnosti 2. Nepurgativní typ používá přísné diety, hladovky nebo intenzivní fyzické cvičení, ne však pravidelné purgativní metody. Mentální bulimie nejčastěji začíná mezi 15 25 rokem. Mezinárodní klasifikace nemocí zahrnuje také možnost diagnostikování: 1. Atypické mentální anorexie F 50.1 2. Atypické mentální bulimie F 50.3 3. Jiné poruchy jídla F 50.8 Diagnóza atypické mentální anorexie nebo bulimie se používají u pacientů, u nichž chybí jeden nebo více základních příznaků poruchy. Krch (2005) ve své publikaci uvádí další poruchy příjmu potravy, kterými jsou: 1. Syndrom nočního přejídání symptomy: večerní anorexie, nespavost a noční přejídání; průběh je spojen s životním stresem. 2. Záchvatovité přejídání tento typ je často spojen s nadváhou nebo obezitou; pacienti se přejídají, aniž by užívali nějaké kompenzační chování; počátek poruchy se projevuje ve starším věku. Hladovění, zvracení a projímadla zvyšují riziko přejedení. Mentální anorexie a mentální bulimie spolu, ač se to na první pohled nezdá, úzce souvisejí. Asi jedna třetina anorektiček se začne časem přejídat a více než 50 % bulimiček trpělo v minulosti anorexií. Typickým obdobím počátku těchto poruch je období dospívání, ale obě poruchy se mohou objevit i v pozdějším věku. Krch (2008) říká, že šedesát procent českých děvčat není spokojeno se svým tělem a většina mladých žen si přeje zhubnout. Některé nevhodné jídelní postoje jsou zřejmé už ve dvanácti letech. Nespokojenost s tělem a dietní tendence vzrůstají s měnícími se tělesnými proporcemi v průběhu dospívání (nejvíce mezi 11 13 roky). 9

Kolem deseti procent dívek v ČR uvažuje o zvracení jako možnosti kontrolovat svou váhu. Jen asi 5 % (srov. Krch 2008) pacientů s bulimií jsou muži, ale přibývá počet poruch příjmu potravy u návštěvníků posiloven. Mentální anorexie a mentální bulimie se rozvíjejí pomalu a nenápadně. Oběma poruchám často předchází období dodržování přísných diet. Postupně se mění postoje jedince k jídlu, které se stávají extrémními a nepřiměřenými. Nemocní jedinci postupně přizpůsobují svůj život nevhodným stravovacím návykům. Tyto poruchy postupně mění kvalitu života jedince, většinou k horšímu. Poruchy příjmu potravy jsou psychickým onemocněním, a proto jedinec trpící některou z uvedených poruch není od určitých stádií nemoci schopen chování spojené s danou nemocí ovládat a vyžaduje pomoc okolí. 1.2 Příčiny a příznaky poruch příjmu potravy Příčiny Ke vzniku poruch příjmu potravy nejvíce přispívají vlivy sociální, rodinné a individuální faktory. Na vzniku těchto poruch se podílí především: vliv puberty, rodiny, psychotraumatizace, osobnost daného jedince a mnoho dalších. Rozlišení determinujících rizikových faktorů od vlastních projevů poruchy je velmi těžké, zejména u pacientů s delším trváním nemoci. Většina autorů se shoduje, že na vzniku těchto poruch se spolupodílí více činitelů (srov. Marádová 2007, Krch 2005). Sociální vlivy Mezi nejčastější sociální vliv patří kult štíhlosti, který je dnešní populaci předkládán ve všech médiích jako ideál krásy a dokonalosti. Štíhlost je považována za výsledek úspěšné sebekontroly. V médiích můžeme často slyšet větu čím nižší váha, tím lepší zdraví. Proto není divu, že se tohoto ideálu snaží dosáhnout přímo obrovské procento zejména mladých dívek i chlapců. K významným sociálním vlivům patří i nadměrná nabídka potravin. Mezi negativní sociální vlivy tedy patří: vliv médií, ideál krásy, sociální diskriminace ne-štíhlých žen, atp. (srov. Krch 2005, online: dáma.cz) Individuální faktory Zvolský (2003) ve své publikaci řadí mezi tyto faktory především poruchy ega, strach z dospělosti, časnou pubertu, rozdělení podle věku a pohlaví. Dále poruchy 10

vnímání vlastního těla, hmotnost, vývoj osobnosti, kognitivní procesy, perinatální trauma, jiné choroby, neznámé proměnné. Rodinné faktory Mezi rodinné faktory řadí Krch (2008) zejména výskyt anorexie nebo bulimie u nejbližších. Mezi sourozenci nemocných je výskyt anorexie nebo bulimie v rozmezí tří až deseti procent. Nejčastějšími rodinnými rizikovými faktory jsou obezita a dieta v rodině, kritický komentář týkající se jídla, tělesného vzhledu a váhy a příliš velký důraz na vzhled a výkon. Dále je poukazováno na nadměrně vysoká očekávání a kritičnost rodičů, nedostatek péče a empatie a některé nedostatky v rodičovské péči. Příčina poruch příjmu potravy není téměř nikdy jednoznačná a může být zavádějící po ní pátrat. K jejich vzniku přispívá vzájemné působení různých biologických, sociálních a psychických faktorů. Jejich určitá konstelace naruší v určitém věku a situaci psychickou stabilitu dospívajícího, což vede i k narušení jeho sebevědomí a zvýšené citlivosti na kritiku (Krch, Richterová 1998, s.16-17). Bezprostřední příčinou poruch příjmu potravy mohou být i traumatizující zážitky. Více než dvě třetiny jedinců trpících anorexií spojují se vznikem poruchy určitou životní situaci. Jedním z nejrizikovějších faktorů vzniku poruch příjmu potravy je ženské pohlaví dívky se v průběhu dospívání často vzdalují tomu, co je považováno za krásné. Dívky, které drží nějakou redukční dietu, si svým chováním zvyšují riziko vzniku poruch příjmu potravy. Poruchami příjmu potravy trpí většinou jedinci s rysy perfekcionismu (srov. Krch 2005, www.dama.cz). Příznaky František Krch (2008) uvádí společné příznaky obou poruch, které spojuje strach z tloušťky a nadměrná pozornost věnovaná vlastnímu vzhledu a tělesné hmotnosti. Nemocní se neustále zabývají tím, jak vypadají, kolik váží, a vytrvale se snaží zhubnout nebo alespoň nepřibrat. Porucha příjmu potravy má mnoho projevů. Všechny mají společné potlačování a podceňování vlastní osobnosti. Jsou známkou odcizení od společnosti. Nemocný člověk žije ve vnitřní agonii, v hanbě a lítosti nad tím, za co zjevně nemůže (Claude- Pierre 2001, s.77). 11

Postižení mají pocit, že musí zhubnout a začínají experimentovat s nejrůznějšími dietami. Zpočátku omezují jídlo a odmítají kalorické pokrmy. Snaží se vyvíjet nadměrnou fyzickou aktivitu nebo si pomáhat některými léky snižujícími chuť k jídlu (anorektika) nebo zvyšujícími vylučování vody z organismu (diuretika) (www.ulekare.cz). Marádová (2007) udává, že redukční diety zvyšují riziko vzniku mentální anorexie nebo bulimie až osmkrát. Dívky se soustavně zabývají svým vzhledem, svojí váhou a snaží se zhubnout za každou cenu. Bývají nešťastné, protože již nedokáží poznat, co je normální porce jídla a co ne, stravovací návyky mají naprosto chaotické i přesto, že jsou v oblasti stravování velké odbornice (Benešová 2003, s.4). Peggy Claude-Pierre (2001) zjistila, že jedinci s poruchami příjmu potravy nemají žádné sebevědomí, žádnou osobnost a žádnou identitu, kromě té, kterou chtějí naplnit domnělá očekávání ostatních. Tito lidé mají pocit, že si nezaslouží normální jídlo, proto si do jídla často přidávají velké množství octa či pálivých omáček. Typickým příznakem poruch příjmu potravy je změna jídelníčku a změna stravovacího režimu. Mezi další patří zvýšená pohybová aktivita, izolace od společnosti, srovnávání s ostatními apod. Poruchy příjmu potravy se projevují odmítáním jídla nebo naopak chorobnou žravostí. Odmítání jídla je charakteristické pro mentální anorexii. Chorobná žravost neboli přejídání je typická pro mentální bulimii. Po přejedení trpí nemocný jedinec výčitkami, a proto následuje zbavování se požitého jídla tento cyklus se může opakovat i několikrát denně. Hladovění je provázeno dalšími příznaky jako je celkové podráždění, nezájem o okolí, únava, zvýšená náchylnost k nemocem, zhoršení pleti, řídnutí a padání vlasů, zvýšená kazivost zubů při častém zvracení, apod. (srov. www.viscojis.cz, www.anabell.cz). Zajímavý a poněkud odlišný pohled na poruchy příjmu potravy popisuje Peggy Claude-Pierre (2001). Zastává názor, že poruchy příjmu potravy jsou příznakem Stavu utvrzeného negativismu (dále jen SUN) a právě tento stav je třeba odstranit. Předpoklady k SUN vznikají již v raném věku, ale jedinec, který jím trpí, nemusí zároveň onemocnět nějakou poruchou příjmu potravy. Další příznaky tohoto stavu mohou být deprese, agorafobie, záchvaty zuřivosti, utkvělé představy atp. Tyto příznaky jsou projevem duševního utrpení těchto lidí. 12

Pro snadnější srovnání mentální anorexie a mentální bulimie uvádím tabulku, kterou ve své knize uvádí František Krch (2008, s.23): Pokles hmotnosti Amenorea (vynechávání menstruace) SROVNÁNÍ ANOREXIE A BULIMIE MENTÁLNÍ ANOREXIE MENTÁLNÍ BULIMIE výrazný nebo zastavení váhového mírný pokles nebo naopak zvýšení přírůstku u dětí hmotnosti 60 100 %, podle poklesu hmotnosti a hormonální substituce 10 30 % Navozené zvracení 15 30 % 75 90 % Sebekontrola vystupňovaná oslabená Jídelní chování pomalé jídelní tempo, malá sousta, spíše rychlejší jídelní tempo, větší vybíravost, nízký příjem tekutin sousta, obvykle velký příjem tekutin Počátek obtíží 13 20 rok, výjimečně později 14 30 rok, výjimečně dříve Pohlaví nemocných ženy:muži (10 15) : 1 20 : 1 Výskyt v rizikové populaci (ženy 15-30 let) 0,5 0,8 % 2,5 6 % Deprese 10 60 % 20 90 % Užívání alkoholu výjimečně často Významné zlepšení 20 75 % 60-85 % Náhled chorobnosti Motivace k léčbě minimální, vzrůstá s rostoucími obtížemi z donucení obtížemi nebo okolím Tabulka č.1: Srovnání mentální anorexie a mentální bulimie zvýrazněný v případě přejídání, nízký v případě diet snaha zbavit se přejídání, někdy snaha zhubnout 1.3 Historie poruch příjmu potravy Poruchy příjmu potravy nejsou fenoménem jenom dnešní doby, ale vyskytují se na světě od nepaměti. V nejstarších dobách bylo první starostí člověka aby nezemřel hlady. Potřeba nasycení určuje i uspokojení ostatních potřeb. Hladovění a snížený příjem potravy byl dříve součástí náboženských obřadů nebo rituálů, protestních činů a reakcí na špatné životní podmínky. Přejídání a nenasytné hltání bylo časté především u privilegované vrstvy obyvatelstva. Pojmenování těchto poruch - mentální anorexie a mentální bulimie - se netraduje od dob prvního popisu těchto chorob, ale postupně se měnilo a vyvíjelo (srov. Krch 2005, www.dáma.cz). Poruchami příjmu potravy trpěli lidé již v hluboké minulosti. Extrémní dodržování půstu bylo původně součástí asketických praktik mnoha zbožných křesťanů. 13

Později se dokonce v souvislosti s dlouhodobým odmítáním jídla mluvilo o nadpřirozených silách nebo vlivu ďábla. A ještě o něco dále začaly být nezvyklé či přehnané formy odmítání jídla pokládány za známku duševní poruchy. (www.zenain.cz). Krch (2005) uvádí stručnou historii poruch příjmu potravy. V antických dobách termín anorexie označoval stav nedostatečné orexis, to znamená celkové únavy, apatie. Galén používal tento termín v užším smyslu jako absenci chuti k jídlu nebo odpor k jídlu. Stejně jako Hippokrates, i Galén užíval pojem asitia. Tento stav byl připisován špatným tělesným tekutinám. Poprvé byly lékařskou vědou tyto poruchy popsané v Anglii a Francii v roce 1870 jako odmítání potravy, extrémní pokles hmotnosti s amenoreou, zácpou, poklesem tepové frekvence. V 19. století trpělo relativně mnoho dospívajících dívek "ze středních vrstev" hypochronní anemii - nápadnou bledostí a nechutenstvím. Již tehdy viděli lékaři souvislost mezí tímto onemocněním a úmyslným omezováním potravy z psychogenních příčin (www.doktorka.cz). Ve Francii se od devadesátých let devatenáctého století mentální anorexie (anorexie mentale) stala běžně užívaným lékařským termínem. Byl to však britský lékař William Gull, který v roce 1874 úspěšně zavedl termín anorexia nervosa (Krch 2005, s. 29). Cooper (1995) ve své knize uvádí názvy používané pro označení mentální bulimie. Mezi ně patří bulimarexie, syndrom dietního chaosu. Termín bulimia nervosa poprvé použil profesor Fussell v článku otištěném v roce 1979. Občanské sdružení Anabell (www.anabell.cz) na svých stránkách podává stručný přehled historie poruch příjmu potravy, z nichž jsem vybrala nejdůležitější data: 2. století Galén, jeden z nejznámějších starověkých lékařů a fyziků, poprvé popisuje příznaky mentální anorexie, 12. 15. stol. ženy hladovějí, aby umlčely své hříšné tělo a prohlašují se za světice, 16. stol. světice jsou prohlašovány za posedlé ďáblem, jsou pronásledovány církví, 1694 britský lékař Richard Morton poprvé definuje mentální anorexii, 1873 Charles Lasegue definuje symptomatickou triádu anorexia-amenorea-vyhublost, 1917 Dr. Lulu Hunt Peters zavádí do diet termín kalorie, vydává knihu o dietách a zdraví, 14

1962 Hilde Bruch referuje o změnách myšlení, vnímání u mentální anorexie; publikovány výsledky prvních epidemiologických studií, 1967 Twiggy na titulní straně módního časopisu Vogue 41 kg, 170 cm, 1979 anglický profesor B. Russell poprvé popsal bulimii a termín bulimia nervosa, vznik prvních speciální zařízení pro poruchy příjmu potravy, 1980 vymezení kritérií mentální anorexie a mentální bulimie, 1987 WHO prohlašuje, že mentální bulimie je důležitý problém světové populace, od r. 1990 preventivní a podpůrné programy pro poruchy příjmu potravy. 1.4 Diagnostika a prevence poruch příjmu potravy Diagnostika Včasná diagnostika poruch příjmu potravy je velmi důležitá především v dětském věku, protože poruchy příjmu potravy zasahují do procesu dospívání ve všech jeho oblastech. Čím déle se poruchy příjmu rozvíjejí bez pomoci odborníků, tím hůře se potom jedinci s nemocí vypořádává. Syndrom mentální anorexie je vymezen následovně: Mentální anorexie: 1. Tělesná váha je udržována nejméně 15 % pod předpokládanou nebo Queteletův index hmoty těla je 17,5 nebo méně. Prepubertální pacienti nesplňují během růstu očekávaný váhový přírůstek. 2. Snížení váhy si způsobuje pacient sám tím, že se vyhýbá jídlům, po kterých tloustne, a že užívá jeden nebo několik z následujících prostředků: vyprovokované zvracení, vyprovokovaná defekace, užívání anorektik a diuretik, nadměrné cvičení. 3. Specifická psychopatologie, přičemž stále přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako vtíravá, ovládavá myšlenka a pacient si sám sobě ukládá za povinnost mít nízkou váhu. 4. Rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypotalamopituitární-gonádovou osu, se projevuje u ženy jako amenorea a u muže jako ztráta sexuálního zájmu a potence. Mohou se také vyskytnout zvýšené hladiny růstového hormonu, zvýšené hladiny kortizonu, změny periferního metabolismu tyreoidního hormonu a odchylky ve vylučování inzulínu. 15

5. Jestliže začíná onemocnění před pubertou, jsou pubertální projevy opožděny nebo dokonce zastaveny. Po uzdravení dochází často k normálnímu dokončení puberty, avšak menarché je opožděna (Kocourková 1997, s.16-17). Syndrom mentální bulimie vymezil Krch (2005, 19) následovně: 1. Opakované epizody přejídání (nejméně dvakrát týdně po dobu 3 měsíců) tj. konzumování velkého množství jídla v krátkém časovém úseku. 2. Stálé zabývání se jídlem, silná a neodolatelná touha po jídle (žádostivost). 3. Snaha překonat výkrmný účinek jídla jedním (více) z uvedených způsobů: vyprovokované zvracení, zneužívání projímadel, střídavá období hladovění, užívání léků typu anorektik, tyreoidálních preparátů nebo diuretik; diabetici se mohou snažit vynechávat léčbu inzulínem. 4. Pocit enormní tloušťky spojený s neodbytnou obavou ze ztloustnutí. Často (ne vždy) je v anamnéze epizoda anorexie nebo intenzivnějšího omezování se v jídle. Diagnostický proces u těchto pacientek či pacientů by měl využívat možností, které přináší tzv. víceosá diagnostika. Znamená to, že se zajímáme nejen o klinický syndrom poruchy příjmu potravy, ale také o to, jaká pacientka tímto syndromem trpí, v jakých psychosociálních okolnostech žije, jak vypadá její somatický stav, jaký stres prožívá a také jaký je její postoj k léčbě. Kromě tzv. objektivních dat se zaměřujeme na charakteristiku subjektivního, vnitřního světa a způsoby, kterými se pacientka vyrovnává se stresem (Sladká-Ševčíková 2003, s. 12). Diagnostický proces vyžaduje nejen znalosti v oblasti patologie poruch příjmu potravy, ale také komunikační dovednosti v interakci s pacientkou, případně i s její rodinou. Cílem diagnostického procesu je tedy nejen klasifikace klinického syndromu, ale také hypotéza o dynamickém fungování na pozadí osobnosti, interpersonálních vztahů a psychosociálních stresujících okolností. Terapie není cílena pouze na poruchu příjmu potravy, ale též na okolnosti, které mají charakter rizikových faktorů (www.dama.cz). Při diagnostice sledujeme i tzv. BMI index z anglického Body Mass Index nebo-li index tělesné hmotnosti, který může poukázat na poruchy příjmu potravy. BMI index se dá lehce vypočítat: hmotnost vyjádřená v kilogramech se vydělí druhou 16

mocninou výšky vyjádřenou v metrech (př. dívka vážící 58 kg měří 1,69 m, její BMI 58 : (1,69 2 )= 20,3). Muži (kg/m 2 ) Ženy (kg/m 2 ) Podváha méně než 20 méně než 19 Normální váha 20 25 19 24 Nadváha 25 30 24 29 Obezita nad 30 nad 29 Tabulka č.2: Hodnoty BMI pro dospělé Diagnostický proces musí tedy zahrnovat celou osobnost nemocného. Nestačí soustředit se pouze na somatické příznaky. Důležité je zejména rozpoznat příčinu poruchy a spouštěcí impuls, který vedl k nemoci. Musí následovat terapie nejen somatických problémů, ale především psychických příčin těchto onemocnění. Při diagnostice poruchy je důležitá spolupráce odborníků, rodičů a samotného pacienta. Mentální anorexie a mentální bulimie mají tendenci ke chronifikaci a jedna třetina pacientů zůstává nevyléčena. Tyto poruchy mohou končit i smrtí - v případě mentální anorexie v rozmezí 2 8 %, v případě mentální bulimie v rozmezí 0 2 % (srov. Marádová 2007, Krch 2005). Prevence Léčba poruch příjmu potravy bývá velmi dlouhodobou a náročnou záležitostí, proto je velmi důležitá prevence poruch příjmu potravy tak, aby nedocházelo k samotnému onemocnění. Aby prevence fungovala, musí se na ní podílet všichni, musí být systematická a dlouhodobá. Mezi nejvíce ohrožené skupiny, z pohledu poruch příjmu potravy, patří modelky, tanečnice a dívky, které aktivně sportovaly. Mnoho dívek nedokáže přijmout fakt, že se v nich během puberty stávají ženy a dochází ke změně jejích tělesných proporcí. Důležitou úlohu v prevenci rozvoje poruch příjmu potravy má zejména rodina. Podle psychologů by rodiče na své ratolesti neměli nakládat přílišnou zodpovědnost. Jedinci se sklonem k perfekcionismu potom mohou jakýkoliv neúspěch považovat za své selhání (www.ceskenoviny.cz). 17

Marádová a Krch (2003) uvádějí, že vhodným výchovným působením je možné poruchám příjmu potravy u dětí předcházet. Základ prevence spočívá v rodině, avšak i škola by měla v rámci programu výchovy ke zdravému životnímu stylu využít všech svých možností: 1. poskytnout žákům dostatek správných informací o výskytu, příčinách i důsledcích PPP, 2. vést žáky ke zdravým stravovacím návykům, 3. podporovat pozitivní sociální klima ve škole, 4. vytvářet podmínky pro osobnostní rozvoj, posilování sebedůvěry s cílem omezovat sebedestruktivní chování. Jak vyplynulo z analýzy problémů spojených s poruchami příjmu potravy, důležitým specifickým aspektem prevence je předcházení strachu z tloušťky. Volba strategie prevence poruch příjmu potravy je však komplikována reálnou situací stoupajícím výskytem obezity u dětí (Marádová 2007, s.23). Benešová (2003) vidí jako důležité kroky prevence mentální anorexie a bulimie například nutnost vychovávat sebevědomé a vyrovnané jedince, zdravý životní styl, aktivní řešení problémů; udržování si vyrovnané nálady apod. Rodiče by se měli vyhnout odměňování (případně trestání) pomocí jídla, což může vést ke změně postoje k jídlu. Často rodiče své děti nutí sníst vše co je na talíři. To ovšem také není správné a opět se vytváří negativní vztah k jídlu. Rodiče by si měli dávat pozor, zda se dítě nedojídá sladkostmi a tím se u něj vytváří nesprávný stravovací návyk. Rodina by měla dítěti poskytovat vzor ve zdravém a správném stravování. Škola by se měla snažit zadávat žákům úkoly, jejichž cílem je výchova ke zdravým stravovacím návykům. Měla by žákům poskytovat objektivní informace, týkající se ohrožení zdraví a rozvíjet jejich sebedůvěru a sociální dovednosti. Peggy Claude-Pierre (2001) ve své publikaci uvádí některé přístupy, které mohou pomoci předcházení vzniku poruch příjmu potravy: 1. trvejte na tom, aby vaše děti byly dětmi, 2. pomoc při řešení rodinných problémů hledejte mimo svoji rodinu, 3. učte svoje dítě přijmout nedokonalost, 4. vytvářejte u dítěte pocit bezpečí, 5. naučte dítě nepřeceňovat problémy, 6. pomozte svému dítěti řešit jeho starosti, 18

7. zasáhněte, když se vaše dítě podceňuje, 8. přimějte své dítě ať se věnuje svým zájmům na vašim. Z výsledků různých výzkumů vyplývá, že pacientů s poruchami příjmu potravy velmi rychle přibývá. Tyto poruchy jsou považovány za třetí nejrozšířenější onemocnění dospívajících. Krch (2005, zkráceno) uvádí dvě zajímavé statistické tabulky: Rok Mentální anorexie Mentální bulimie ženy muži celkem ženy muži celkem 1985 91 4 95 10 0 10 1994 164 10 174 88 4 92 1998 577 24 601 206 11 217 2000 545 32 577 228 4 232 Tabulka č.3: Počet pacientů s diagnózou mentální anorexie nebo mentální bulimie hospitalizovaných v České republice Muži Ženy Nespokojenost se svým tělem 34,3 57,4 Přání zhubnout (vždy, velmi často, často) 8,4 48,7 Snaha zhubnout (v minulosti) 16,6 56,2 Vynechávání hlavního jídla (denně, téměř denně) 16,0 34,4 Preference vegetariánské, makrobiotické kuchyně 2,7 8,4 Nikdy nejí maso 0,5 3,5 Omezování se v jídle ve strachu z tloušťky -častěji než jednou týdně -častěji než jednou měsíčně 4,1 8,5 18,0 39,4 EAT-26=,>20 1,4 11,4 Tabulka č. 4: Prevalence rizikových symptomů mezi českými středoškoláky (údaje v procentech, dotazováno 614 mužů a 639 žen) 19

Shrnutí: Mezi poruchy příjmu potravy patří zejména mentální anorexie a mentální bulimie. U těchto poruch jsou typické obavy z tloušťky, manipulace s jídlem, sloužící ke snížení hmotnosti a zkreslené vnímání vlastního těla. Na vzniku těchto poruch se podílejí vlivy sociální, rodinné i individuální. Důležité místo zaujímají i psychotraumatizace a osobnost daného jedince. Postižení mají pocit, že musí zhubnout a začínají první experimenty s dietami, které přerůstají v poruchy příjmu potravy. Zpočátku omezují jídlo a odmítají kalorické pokrm. Snaží se vyvíjet nadměrnou fyzickou aktivitu nebo si pomáhat některými léky snižujícími chuť k jídlu nebo zvyšujícími vylučování vody z organismu. Diagnostický proces by měl využívat možností, které přináší tzv. víceosá diagnostika tzn. zajímáme se o klinický syndrom, ale také o to, jaká pacientka tímto syndromem trpí, v jakých psychosociálních okolnostech žije, jak vypadá její somatický stav, jaký stres prožívá a také jaký je její postoj k léčbě. Prevence poruch příjmu potravy začíná v rodinném prostředí a pokračuje ve školním prostředí. 20

2 Mentální anorexie 2.1 Základní charakteristika a etiologie mentální anorexie Mentální anorexie je závažnou nemocí, která patří mezi poruchy příjmu potravy. Tato nemoc postihuje častěji dívky a ženy (asi 95% jedinců s mentální anorexií jsou dívky) (srov. www.idealni.cz). Pro nemocné se smyslem jejich života stává udržení si co nejnižší váhy. Definicí mentální anorexie najdeme celou řadu. Každý z autorů zdůrazňuje ve své definici něco jiného, jejich společným znakem však zůstává narušený vztah k jídlu. Uvádím tedy přehled některých definic nebo charakteristik mentální anorexie. Náruživá abnormální snaha zhubnou patří spolu s chorobnou otylostí k odedávna známým maniakálním poruchám postoje k jídlu. Je charakterizována omezováním příjmu potravy až po úplné odmítání jídla; neléčená končí smrtelně anebo přechází do chronické mentální anorexie, při které nemocní konzumují alespoň život udržující minimum potravy (Leibold 1995, 38). Jde o vědomé odmítání potravy ze strachu před obezitou. Extrémní vyhublost je vnímaná jako žádoucí stav, nejsou přijímány žádné argumenty okolí. Při poruše je zpočátku výrazná tělesná aktivita, cvičení. Následně dochází k nápadnému snížení hmotnosti (25%), ztrátě menstruace, k zpomalení pulsu, dýchání, snížení tělesné teploty (Kariková 1996, 28). Zde je vidět, že každý autor se na problematiku mentální anorexie dívá z trochu jiného úhlu pohledu. Leibold se na tuto poruchu dívá z pohledu vztahu jedince k jídlu, kdy tito lidé si snižují příjem potravy na minimum, aby dosáhli vysněné postavy. Kariková se ve své definici mentální anorexie zaměřuje spíše na důsledky způsobené touto poruchou. Obě definice se shodují v tom, že jde zejména o vědomé odmítání potravy za účelem vylepšit svou postavu. Mentální anorexie je porucha charakterizovaná zejména úmyslným snižováním tělesné hmotnosti. Anorektičky neodmítají jídlo proto, že by neměly chuť, ale proto, že nechtějí jíst, i když to někdy popírají. Nechutenství nebo oslabení chutě k jídlu je většinou důsledkem hladovění (Krch 2002, 23). Dle Maloneye (1997) mívají anorektičky pocit nadřazenosti nad ostatními lidmi. Podle jejich iracionálního uvažování jsou ostatní lidé slabí a nedokáží se ovládat, 21

protože musí jíst, zatímco ony mají mimořádnou sílu a sebekontrolu, protože jedí jenom málo nebo vůbec ne. Anorexie nechutenství. Nespecifický příznak, který může mít řadu příčin; ty jednak vycházejí z trávicího traktu, jednak jsou výsledkem působení celkových stavů a onemocnění na příslušná centra v CNS (Vokurka 2004, 50). Nemoc je provázena podvýživou různé tíže, minimálně však ztrátou tělesné hmotnosti větší než 25 % (u dětí toto neplatí), s následnými sekundárními endokrinními a metabolickými změnami bez přítomnosti somatické poruchy. Pacienti mají změněný postoj k jídlu a potřebám výživy, mají radost z váhového úbytku s přáním být extrémně štíhlí, jsou bez náhledu na nepřiměřenost své nízké hmotnosti s chorobným strachem ze ztloustnutí. Jejich vnímání tělesného schématu je narušené mají pocit velkého zadku, břicha a tlustých stehen (www. pacient.cz). Leibold (1995) rozlišuje dva druhy mentální anorexie: 1. Akutní pubertální mentální anorexie symptomy: odmítání potravy, rapidní snižování hmotnosti, přehnaná činorodost, přehnaná starostlivost o druhé, popírání tělesných signálů atp. 2. Chronická mentální anorexie asi u jedné třetiny přechází akutní mentální anorexie do chronické fáze; Papežová (2000) uvádí pět stádií chování jedinců s mentální anorexií: 1. popření jedince nenapadne, že je něco v nepořádku, že mají problém a nic nechtějí měnit; 2. úvahy (pozorování, rozjímání) jedinci začínají přemýšlet o tom, že něco není v pořádku; někteří připustí, že je třeba něco změnit, ale zůstávají nerozhodní a nedělají aktivní kroky ke změně; 3. příprava jedinci si přejí změnu a pomoc, ale jsou nejistí, co bude, až se jejich jídelní chování změní; 4. akce jedinci se rozhodnou pro změnu; začínají modifikovat svou kontrolu nad dietou a věří, že budou schopni vydržet; 5. udržení neustále pokračují v práci na uzdravení a vyhýbají se relapsu. 22

Etiologie Anorexie často začíná jako nevinná dieta, která může končit v bezútěšném začarovaném koloběhu: jídlo zvracení diety cvičení přejídání (Benešová 2003, 4) František Faltus ve své knize Anorexia mentalis (1979, 18) uvádí jako základní příznak mentální anorexie snahu zabránit skutečnému nebo domnělému tloustnutí nebo vývinu sekundárních pohlavních znaků zjevným nebo tajným odmítáním potravy, zvracením, projímadly. Onemocnění postihuje především dívky v období puberty a mladé ženy. Je podmíněno patofysiologickým mechanismem odehrávajícím se zejména v oblasti hypothalamohypofysární a je vyvoláno komplexem osobnostních a psychogenních faktorů. Ke vzniku anorexie často nepřispívá pouze jeden jediný faktor, ale mentální anorexie vzniká souhrou mnoha faktorů. Mezi příčiny vzniku mentální anorexie můžeme řadit sociální faktory, psychické faktory, vliv rodiny, individuální vlivy atp. Jednotlivé vlivy se mohou vzájemně prolínat a často spolupůsobí více vlivů najednou. Mezi takzvané spouštěcí faktory můžeme řadit určitou formu stresu, na který se postižený jedinec není schopen adaptovat. Dále sem řadíme události měnící rodinnou rovnováhu, psychotraumata, nápodoba apod. (srov. Krch 2005, Marádová 2007, Papežová 2000). Existují různé důvody, které mohou hladovění spustit (hrozící rozvod rodičů nebo jiná rodinná krize, ztráta někoho blízkého, vážná nemoc sourozence, alkoholizmus nebo jiná závislost rodičů, poznámka trenéra v tanečním či sportovním klubu o váze, předčasný odchod z domova, např. práce au pair a další) (Papežová 2000, 10). V další fázi mentální anorexie působí tzv. udržující faktory, které jsou spojeny s hladověním a oslabením ego-fungování. Tyto faktory způsobí primární zisk z poruchy (např.snížení úzkosti) a sekundární zisk (např. větší pozornost rodičů). Udržující faktory, jak již název napovídá, slouží zejména tomu, že jedinec s mentální anorexií touží udržet si váhu nebo ještě více zhubnout, aby se mu stále dostávalo obdivu okolí z jeho nové podoby (srov. Papežová 2000, Marádová 2007). Onemocnění začíná nenápadně, logickou dietou. Impulsem mohou být poznámky okolí o obezitě. Významným faktorem však často bývá narušená interakce v rámci rodinných vztahů s přílišnou závislostí, a nebo naopak, chladnými neosobními vztahy (nejčastěji ze strany perfekcionistické matky) (Kariková 1996, 28). 23

Leibold (1995) uvádí příčiny mentální anorexie, které se podle něj vyznačují chorobným, maniakálním postojem k jídlu, který nevzniká z jedné příčiny. Spolupůsobí-li více činitelů, stává se jídlo problémem. Musí existovat i individuální předpoklady k tomu, aby určité faktory vedly k takovému onemocnění. Mezi základní příčiny patří sociální příčiny (nadbytek potravin, přehnaný ideál štíhlosti, změna v pojetí úlohy ženy) a individuální příčiny (porucha ve vnímání těla, odpor k dospívání, usilování o výjimečnost). Základními příznaky jsou chorobný strach ze ztloustnutí, odmítání jídla, které vede postupně ke ztrátě chuti k jídlu a pocitu hladu, postupné snižování tělesné hmotnosti vyúsťující až do extrémního hubnutí, narušené vnímání schématu vlastního těla, amenorea, nepřítomnost somatické choroby nebo jiného kompletního psychopatologického syndromu, které by mohly vyvolávat obdobný komplex příznaků (Zvolský 2003 124). Papežová (2000) na místo toho neuvádí příčiny anorexie, ale určuje to, co anorexie není: 1. známkou toho, že rodiče udělali ve výchově něco špatně, 2. projevem zlomyslnosti, paličatosti či rozmaru nemocné, 3. něco, z čeho se lze jen tak vyvléknout, 4. něco, co lze zakázat hrozbou nebo trestem. 2.2 Diagnostika a léčba mentální anorexie K diagnostice se nejčastěji používá mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10), DSM-IV Americké psychiatrické asociace, dotazník EAT, dotazník EDI a další. Na diagnostice mentální anorexie se podílí více odborníků, nutná je i spolupráce rodičů a samozřejmě pacienta, který se často necítí být nemocen, a proto nemusí mít chuť a snahu se léčit. Diagnostika se nesmí zaměřovat pouze na somatické symptomy, ale musí hledat i samotnou příčinu mentální anorexie, která se často týká psychické stránky nemocného a je nezbytné ji odstranit. Čím dříve bude mentální anorexie diagnostikována, tím větší jsou šance na úplné uzdravení. Jedinci s mentální anorexií si často neuvědomují, že jsou nemocní, proto nepotřebují pomoc lékařů. Často tito lidé nechápou, proč si jejich rodina či přátelé myslí, že jsou nemocní, a že by potřebovali pomoc odborníků (srov. Krch 2005). 24

Kocourková (1997) vymezuje kritéria pro diagnostikování mentální anorexie. Jedinec musí splňovat dva nebo více z následujících znaků: 1. Nadměrné zabývání se váhou. 2. Nadměrné zabývání se energetickým příjmem. 3. Porucha tělového obrazu (obr. str.5). 4. Strach ze ztloustnutí. 5. Vyvolávané zvracen., 6. Rozsáhlé cvičení. 7. Abúzus laxativ ( Kocourková 1997, 82). Obr č.1: Porucha tělového obrazu Typický symptom vyhýbání se příjmu potravy je určující pro všechny jedince trpící mentální anorexií, bez ohledu na věk. Neváže se na ztrátu chuti k jídlu, ale jde o přemáhání hladu o jeho ovládání a snahu dosáhnout štíhlosti. Strach ze ztloustnutí se u těchto pacientů neztrácí ani při velkém váhovém úbytku a pocit uspokojení ze ztráty kilogramů se nedostavuje (srov. Papežová 2000). Prvotní zaznamenání příznaků mentální anorexie může zjistit i škola. Dle Papežové (2000) by měl pedagogickou diagnostiku provádět i učitel, který může zaznamenat, že se u jeho žáků rozvíjí mentální anorexie. Učitel by si měl všímat: 1. V tělesné výchově může zaznamenat, že žák ztrácí váhu. 2. U jedinců před pubertou může zaznamenat, že nerostou stejně jako ostatní. 3. Žák, sociálně aktivní, se začíná stranit ostatních a je posmutnělý. 4. Skrývají se pod vrstvami oblečení, často se tisknou k topení, aby si zachovali teplo. 25

5. V tělesné výchově se straní ostatních cvičí jiným způsobem apod. 6. Vynechávají školní jídla, jedí pouze zeleninu a ovoce. Škola může učinit některá opatření, která pomohou bojovat s anorexií. Měl by se angažovat jeden učitel školní psycholog. Učitel by měl sdělit podezření rodině a spolupracovat s rodinou. Neexistuje pouze jediná léčebná metoda, lék nebo operace, které by jedince trpícího mentální anorexií navždy úspěšně zbavili této poruchy. Léčba mentální anorexie bývá dlouhodobá. Někdy se i po vyléčení nemoc může vrátit a někdy se jedinec nemusí vyléčit vůbec. Léčba mentální anorexie závisí, dle Leibolda (1995), na době trvání chorobné závislosti, než se pacient dostavil k odbornému ošetření, kolik jídla ještě předtím konzumoval, dle toho se objevují rozdílně těžké následky choroby, které se musí zčásti léčit v nemocnici. Pokud pacient v průběhu choroby zneužíval léčiva, jsou navíc nutné i detoxikační a odvykací kúry, při nichž se odstraňují případné vedlejší nežádoucí účinky léků. K léčebným metodám patří rovněž správná výživa; v žádném případě to nesmí být výkrmná kúra, jinak hrozí vážné tělesné poruchy a psychické reakce, které by pak mohly zmařit veškerou námahu. Nutná je i psychoterapie. Léčba může být ambulantní, při hospitalizaci v závislosti na stupni závažnosti. Prvním krokem léčby je zrušení důsledků hladovění zvýšením tělesné hmotnosti a normální skladba potravy. U lehčích případů toho lze dosáhnout ambulantně, u středně těžkých a těžkých případů je nezbytná hospitalizace. Někdy je nutná umělá výživa sondou nebo infuzemi. Současně je nutná intenzivní psychoterapie. Léčba probíhá buďto individuálně nebo skupinově pod vedením psychoterapeuta, který však musí být vhodně vybraný (Dybová, online). František Faltus (1979) rozlišuje léčbu krátkodobou a dlouhodobou: 1. krátkodobá léčba rychlá první pomoc poskytnutá v akutním stadiu choroby; léčení spočívá v rychlém zvládnutí nejzávažnějších chorobných symptomů; prvořadým úkolem je úprava základních životních funkcí, 2. dlouhodobá léčba léčení všech chorobných příznaků; zaměřujeme se na postupné zlepšování celkového stavu pacienta, zlepšený stav udržet a zabránit dalším recidivám; cílem je získat pacienta ke spolupráci, naučit ho správně jíst, přiměřeně hodnotit svou postavu a vzhled. 26

Léčba mentální anorexie je velmi náročná, pacientky často nechtějí spolupracovat, protože se necítí být nemocné. Cílem léčby tedy je změnit jídelní chování pacienta a zmírnit jeho strach z obezity. Důležitou součástí léčby je, aby si sami jedinci postižení touto poruchou uvědomili, že potřebují odbornou pomoc a chtěli se sami vyléčit. Dle Papežové (2000) by si měli pacienti s mentální anorexií zodpovědět některé otázky např. Jak anorexie ovládá mé zdraví? Jak anorexie ovládá mou psychiku? Jak anorexie ovlivnila mou kariéru? Jak anorexie ovlivnila mé vztahy? Co očekávám od uzdravení? Léčba může být řešena ambulantně nebo hospitalizací pacienta. Po hospitalizaci musí následovat ambulantní léčba. Mezi základní druhy léčby mentální anorexie patří: rodinná terapie (je nutná, pokud jsou v popředí nemoci konflikty v rodině), kognitivněbehaviorální terapie, interpersonální terapie, psychodynamická terapie a farmakoterapie. Dle Stárkové (1991) je při léčbě mentální anorexie velmi důležitý dohled nad příjmem potravy, někdy podávání antidepresiv nebo neuroleptika. Vždy je důležitý dostatek vitamínů, důležitá je i psychoterapie podmiňováním a rodinná terapie. Anorexie vede často k pocitu osamění a k izolaci, což situaci ještě více zhoršuje. Někdy pomáhá kontakt se stejně postiženými. Svépomocné skupiny mohou být výraznou podporou (Papežová 2000, 11). Anorexie může v některých případech přetrvávat po mnoho let. Bohužel v jiných případech vede k akutnímu onemocnění, které se podaří vyléčí, nebo které končí smrtí Marádová (2007) uvádí 2 až 8 % ze všech případů. Léčba mentální anorexie má dobrou prognózu u 40 % pacientů, ve 25-30 % jde o částečné uzdravení, kdy tito jedinci jsou rizikovou skupinou obě skupiny mají vysoké riziko recidivy až 50 %, u poslední třetiny pacientů je prognóza nepříznivá (srov. www.pacient.cz). Otázkou zůstává, jaký je život po anorexii? Anorexie často začíná v době velkých životních změn jedince, proto mnoho pacientů ztratilo normální dospívání především v oblasti navazování kontaktů s vrstevníky, hledání vlastní identity a životních cílů. Je důležité najít jedincům, kteří úspěšně absolvovali léčbu, rozumné cíle a pomoci jim se změnou životního stylu, aby neměli důvod vracet se k nemoci. 27

Zásady stravování při mentální anorexii uvádí ve své publikaci Benešová (2003): 1. je nutné začít s postupnou realimentací, 2. postupně přidávat množství potravin a obohacovat jídelníček o nové potraviny, 3. jíst pravidelně 5 až 6 x denně, 4. pestrá strava, atp. Jedinci trpící mentální anorexií se mohou obrátit o pomoc i na některé instituce zabývající se problémy poruch příjmu potravy: 1. Anabell Občanské sdružení; Bratislavská 2, 602 00 Brno; tel: 542214014; www.anabell.cz 2. Poradna pro poruchy metabolismu a výživy MUDr. Miroslava Navrátilová, tel: 532232348 3. Zdravotní ústav se sídlem v Brně Oddělení podpory zdraví, MUDr. Eliška Bartlová, tel: 545425355-8 4. Psychiatrická klinika při Fakultní nemocnici Brno-Bohunice MUDr. Daria Valentová; Jihlavská 20, 639 00 Brno-Bohunice; tel: krizové centrum: 547192078, linka naděje: 547212333 5. Psychoprofi s.r.o. Soukromá psychologicko-psychiatrická ambulance, tel: 548211364, www.psychoprofi.cz 6. Modrá linka Centrum a linka důvěry pro děti a mládež, tel: 549241010, e-mail: help@modralinka.cz (srov. www.anabell.cz, www.idealni.cz). 2.3 Průběh a zdravotní následky mentální anorexie Mentální anorexie může mít chronický nebo akutní průběh. Akutní mentální anorexií trpí nejčastěji dívky v pubertálním věku a téměř vždy dívky. Akutní mentální anorexie přechází asi v jedné třetině případů do chronické fáze mentální anorexie. Maloney (1997) ve své publikaci uvádí možné průvodní znaky anorexie: 1. ztráta 15 a více procent z normální tělesné hmotnosti, 2. pravidelný denní příjem energie nižší než 1000 kalorií, 3. amenorea - ztráta menstruace (běžný průvodní znak hladovění, protože tělo si nemůže dovolit ztrácet živiny menstruačním krvácením), 28

4. odmítání udržet si nejnižší tělesnou hmotnost (snaha zhubnout i přes nízkou tělesnou hmotnost), 5. jídlo = nepřítel, 6. pocit, že dieta ovládla celý život dotyčné osoby, 7. neustálé cvičení, někdy i pozdě v noci nebo v jinou zvláštní dobu, 8. přecházení při jídle, 9. osoba hned po jídel (nebo pokud byla donucena jíst) pospíchá od stolu, aby mohla zvracet nebo použít projímadla, 10. záchvaty přejídání a/nebo období přejídání a následného pročišťování, střídaná obdobím hladovění, 11. neustálý strach z přibývání na váze, 12. dotyčná osoba si o sobě myslí, že je tlustá, i když jiní tento názor nesdílejí, má zjevně normální tělesnou hmotnost, a přitom trpí utkvělou představou, že je tlustá, 13. intenzivní strach z nadváhy, i když dotyčná osoba není silná, nebo dokonce ztrácí váhu. Krch (2002) ve své publikaci uvádí několik bodů (zde ve zkrácené formě), dle kterých můžeme rozpoznat mentální anorexii. Uvádí je tak, jak na sebe postupně navazují s prohlubováním poruchy. 1. Mění se jídelníček nejprve mizí jídla energeticky vydatná nebo nezdravá. 2. Změna jídelního režimu nic navíc. 3. Při jídle se srovnávají s ostatními musí mít co nejméně jídla. 4. Mění se jídelní tempo a chování jedí pomalu, v jídle se nimrají, jídlo si dělí na miniaturní kousky. 5. Mění se jejich chuť někdy hodně solí, hodně pijí nebo naopak. 6. Vyhýbají se jídlu ve společnosti. Při jídle vypadají napjatě, strnule a vyděšeně. 7. Vzrůstá jejich aktivita neustále si chtějí dávat do těla, dokáží posilovat i několik hodin. 8. Příliš se zaobírají sovu postavou neustále jsou před zrcadlem nebo na váze, někdy se váze vyhýbají. 9. Objevují se zdravotní potíže nejprve zácpa, porucha menstruačního cyklu a zimomřivost. Vypadávají jim vlasy, kazí se jim pleť. 10. První hubnutí je spojeno se vzrůstem sebevědomí, zlepšením nálady. 29

11. Postupně se začínají vyhýbat přátelům, rodině a uzavírají se do sebe. Vzrůstá jejich přecitlivělost a podrážděnost. 12. Na tlak donutit je jíst reagují odporem. Vyhrožují, emočně vydírají. Pokud jsou nuceni jíst, podvádějí. V první fázi hubnutí jsou jedinci spokojeni se svými výsledky, bývají plni energie a často chváleni okolím jak se jim podařilo pěkně zhubnout a jak jim to sluší. V další fázi se začínají objevovat zdravotní obtíže jako následek přílišného hladovění. Zdravotní následky mentální anorexie jsou často nezvratné a v některých případech mohou způsobit i smrt pacienta z důvodu selhání organismu z vyhladovění. Nemocní se často cítí zdraví a nechápou, proč je okolí považuje za nemocné. Proto nemají snahu se léčit, nemoc se mění v chronickou a vznikají apodiktické změny na organismu v oblasti somatické i psychické. (srov. www.anabell.cz, Papežová 2000 ). Dle mezinárodní klasifikace nemocí (2000) je mentální anorexie provázena podvýživou různé tíže s následnými sekundárními endokrinními a metabolickými změnami a poruchou tělesných funkcí. Mohou se přidružovat depresivní a obsedantní symptomy, rysy poruchy osobnosti. Mezi základní psychopatologické symptomy patří, dle Zvolského (2003), příznaky anxiózní, fóbické, depresivní, hysterické a obsedantní. Nedostatečná výživa u mentální anorexie může mít za následek tyto potíže: 1. zimomřivost jako následek ztráty tukové tkáně, 2. problémy s vlasy jsou slabé, bez lesku, vypadávají, vznikají až lysiny, lámou se, 3. problémy s pletí bledost, vyčerpanost, popelavost, samovolně vznikající modřinky, nazelenalost, 4. zhoršuje se kvalita nehtů třepí se, lámou, 5. postižení ústní dutiny kazivost zubů, změny až ztráta chuti, 6. odvápnění kostí a zvýšené riziko zlomenin, 7. zácpa, 8. chudokrevnost, 9. nízký krevní tlak a celková slabost, 10. poruchy důležitých orgánů jater, srdce, ledvin, plic, slinivky, 11. snížení obranyschopnosti organizmu, časté infekční choroby, špatné hojení ran, 12. sklon ke vzniku křečí 30