ZÁZNM O DOPRVNÍ NEHODĚ. Datum nehody: Čas:. Místo: Místo:................ Stát:............................... Pokyny k vyplnění Záznamu a další informace naleznete na zadní straně Zranění vč. lehkého:. Věcná škoda na jiných: vozidlech než a předmětech. Svědci: Jména, adresy, tel.: VOZIDLO Pojistník/pojištěný PŘÍJMENÍ:... Jméno:... dresa:... PSČ:...Stát:.... Vozidlo. Pojistitel NÁZEV:... Číslo poj. smlouvy:... Číslo zelené karty:... Pobočka (obch. zast. nebo makléři):... NÁZEV:... dresa:...... Stát:... PŘÍJMENÍ:... Jméno:... Datum narození:... dresa:...... Stát:... Číslo řidičského průkazu:... Skupina (,,...):... Platnost řidičského průkazu.... Označte šipkou body vozidle. OKOLNOSTI NEHODY K upřesnění nákresu označte křížkem odpovídající políčka *nehodící se škrtne *parkovalo/stálo *vyjíždělo z parkoviště/ otevřené dveře zaparkovávalo vyjíždělo z parkoviště, soukromého pozemku, polní cesty vjíždělo na parkoviště, soukr. pozemek, polní cestu vjíždělo na kruh. objezd jelo na kruhovém objezdu najelo zezadu při jízdě stejným směrem ve stejném pruhu jelo souběžně v jiném jízdním pruhu měnilo jízdní pruh předjíždělo odbočovalo vpravo odbočovalo vlevo couvalo vjelo do protisměru přijíždělo zprava (na křižovatce) nerespektovalo přednost v jízdě, nebo červenou na semaforu udejte počet označených políček Nezbytné podepsat oběma řidiči Není přiznáním odpovědnosti, slouží k dokumentaci dat a okolností nehody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody.. Nákres nehody v okamžiku střetu. Označte:. směr jízdních pruhů,. směr jízdy vozidel, (šipkou),. jejich postavení v okamžiku střetu,. dopravní značky,. jména ulic Pojistník/pojištěný VOZIDLO PŘÍJMENÍ:... Jméno:... dresa:... PSČ:...Stát:.... Vozidlo. Pojistitel NÁZEV:... Číslo poj. smlouvy:... Číslo zelené karty:... Pobočka (obch. zast. nebo makléř):... NÁZEV:... dresa:...... Stát:... PŘÍJMENÍ:... Jméno:... Datum narození:... dresa:...... Stát:... Číslo řidičského průkazu:... Skupina (,,...):... Platnost řidičského průkazu.... Označte šipkou body vozidle T.č. 0.0/.0. Viditelná poškození na vozidle :. Vlastní poznámky:. Vlastní poznámky:. Podpisy řidičů.. Viditelná poškození na vozidle : Copyright CE 0 Osobní údaje podléhají ochranû podle zákona.
ZÁZNM O DOPRVNÍ NEHODĚ. Datum nehody: Čas:. Místo: Místo:................ Stát:............................... Pokyny k vyplnění Záznamu a další informace naleznete na zadní straně Zranění vč. lehkého:. Věcná škoda na jiných: vozidlech než a předmětech. Svědci: Jména, adresy, tel.: VOZIDLO Pojistník/pojištěný PŘÍJMENÍ:... Jméno:... dresa:... PSČ:...Stát:.... Vozidlo. Pojistitel NÁZEV:... Číslo poj. smlouvy:... Číslo zelené karty:... Pobočka (obch. zast. nebo makléři):... NÁZEV:... dresa:...... Stát:... PŘÍJMENÍ:... Jméno:... Datum narození:... dresa:...... Stát:... Číslo řidičského průkazu:... Skupina (,,...):... Platnost řidičského průkazu.... Označte šipkou body vozidle. OKOLNOSTI NEHODY K upřesnění nákresu označte křížkem odpovídající políčka *nehodící se škrtne *parkovalo/stálo *vyjíždělo z parkoviště/ otevřené dveře zaparkovávalo vyjíždělo z parkoviště, soukromého pozemku, polní cesty vjíždělo na parkoviště, soukr. pozemek, polní cestu vjíždělo na kruh. objezd jelo na kruhovém objezdu najelo zezadu při jízdě stejným směrem ve stejném pruhu jelo souběžně v jiném jízdním pruhu měnilo jízdní pruh předjíždělo odbočovalo vpravo odbočovalo vlevo couvalo vjelo do protisměru přijíždělo zprava (na křižovatce) nerespektovalo přednost v jízdě, nebo červenou na semaforu udejte počet označených políček Nezbytné podepsat oběma řidiči Není přiznáním odpovědnosti, slouží k dokumentaci dat a okolností nehody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody.. Nákres nehody v okamžiku střetu. Označte:. směr jízdních pruhů,. směr jízdy vozidel, (šipkou),. jejich postavení v okamžiku střetu,. dopravní značky,. jména ulic Pojistník/pojištěný VOZIDLO PŘÍJMENÍ:... Jméno:... dresa:... PSČ:...Stát:.... Vozidlo. Pojistitel NÁZEV:... Číslo poj. smlouvy:... Číslo zelené karty:... Pobočka (obch. zast. nebo makléř):... NÁZEV:... dresa:...... Stát:... PŘÍJMENÍ:... Jméno:... Datum narození:... dresa:...... Stát:... Číslo řidičského průkazu:... Skupina (,,...):... Platnost řidičského průkazu.... Označte šipkou body vozidle T.č. 0.0/.0. Viditelná poškození na vozidle :. Vlastní poznámky:. Vlastní poznámky:. Podpisy řidičů.. Viditelná poškození na vozidle : Copyright CE 0 Osobní údaje podléhají ochranû podle zákona.
VERKEHRSUNFLLERICHT. Datum des Unfalls: Zeit:. Ort: Ort:................. Land:............................... Verletzte, einschließlich Leichtverletzte:. Sachschäden an: anderen Fahrzeugen als und anderen Gegenständen als Fahrzeugen. Zeugen: Namen, nschriften, Telefon: FHRZEUG NME:... Vertragsnummer:... Nummer der grünen Karte:... Versicherungsbescheinigung oder grüne Karte gültig vom: bis: Geschäftsstelle (oder üro oder Makler):... NME:... nschrift:...... Land:... Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert?. Fahrer (siehe Führerschein): NME:... Vorname:... Geburtsdatum:... nschrift:...... Land:... Führerschein Nr.:... Klasse (,,...):... Führerschein gültig bis:... Markieren Sie die ursprüngl. ufprallstelle am Fahrzeug durch einen Pfeil. UNFLLUMSTÄNDE fuhr in der gleichen Richtung und in einer anderen Kolonne FHRZEUG Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung) Kreuzen Sie jeweils das entsprechende Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung) NME:... Feld an, um die Skizze zu präzisieren NME:... * Nichtzutreffendes streichen Vorname:... Vorname:... nschrift:... Postleitzahl:... Land:... * parkte / hielt nschrift:... Postleitzahl:... Land:... * verließ einen Parkplatz /. Fahrzeug öffnete eine Wagentür. Fahrzeug KRFTFHRZEUG NHÄNGER parkte ein KRFTFHRZEUG NHÄNGER verließ einen Parkplatz, ein privates Grundstück, einen Weg auhr auhr auhr auhr begann, in einen Parkplatz, ein privates Grundstück, einen Weg einzufahren mtliches Kennzeichen mtliches Kennzeichen mtliches Kennzeichen mtliches Kennzeichen fuhr in einen Kreisverkehr ein fuhr in einem Kreisverkehr. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung): prallte beim Fahren in der gleichen Richtung und in der gleichen. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung): Kolonne auf das Heck auf NME:... wechselte die Kolonne überholte bog nach rechts ab bog nach links ab setzte zurück wechselte auf ein Fahrspur über, die dem Gegenverkehr vorbehalten ist kam von rechts (auf einer Kreuzung) hatte ein Vorfahrtszeichen oder eine rote mpel missachtet Geben Sie die nzahl der angekreuzten Felder an Unbedingt von EIDEN Fahrern zu unterzeichnen Stellt keine nerkennung der Haftung dar, sondern eine Feststellung der Identität und der Umstände, die der eschleunigung der Regulierung dient. Skizze des Unfalls zum Zeitpunkt des ufpralls. itte angeben :. den Verlauf der Fahrspuren -. die Fahrtrichtung der Fahrzeuge, (durch Pfeile) -. ihre Position zum Zeitpunkt des ufpralls -. die Verkehrszeichen -. die Straßennamen Vertragsnummer:... Nummer der grünen Karte:... Versicherungsbescheinigung oder grüne Karte gültig vom: bis: Geschäftsstelle (oder üro oder Makler):... NME:... nschrift:...... Land:... Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert? Fahrer (siehe Führerschein): NME:... Vorname:... Geburtsdatum:... nschrift:...... Land:... Führerschein Nr.:... Klasse (,,...):... Führerschein gültig bis:.... Markieren Sie die ursprüngl. ufprallstelle am Fahrzeug durch einen Pfeil. Sichtbare Schäden am Fahrzeug :. Sichtbare Schäden am Fahrzeug :. Eigene emerkungen:.. Unterschriften der Fahrer. Eigene emerkungen:
CCIDENT STTEMENT. Date of accident: Time:. Locality: Place:................ Country:............................. Injury(es) even if slight:. Material damage: other than to vehicles and objects other than vehicles VEHICLE Insured/policyholder (see insurance certificate): NME:... First name:... ddress:... Postal code:...country:.... Vehicle MOTOR. NME:... Policy N :... Green Card N :... Insurance Certificate or Green Card valid from: to: gency (or bureau, or broker):... NME:... ddress:...... Country:... Does the policy cover material damage to the vehicle?. Insurance company (see insurance certificate): Driver (see driving licence): NME:... First name:... Date of birth:... ddress:...... Country:... Driving licence n :... Category (,,...):... Driving licence valid until:... Indicate the point of initial impact to vehicle by an arrow TRILER Country of registration Country of registration. Witnesses: names, addresses, tel:. CIRCUMSTNCES Put a cross in each of the relevant boxes to help explain the drawing *delete where appropriate *parked/stopped *leaving a parking place/ opening the door entering a parking place emerging from a car park, from private ground, from a track entering a car park, private ground, a track entering a roundabout circulating a roundabout striking the rear of the other vehicle while going in the same direction and in the same lane going in the same direction but in a different lane changing lanes overtaking turning to the right turning to the left reversing encroaching on a lane reserved for circulation in the opposite direction coming from the right (at road junctions) had not observed a right of way sign or a red light state number of boxes marked with a cross Must be signed by OTH drivers Does not constitute an admission of liability, but a summary of identities and of the facts which will speed up the settlement of claims. Sketch of accident when impact occurred. Indicate:. the layout of the road,. by arrows the direction of the vehicles,. their positions at the time of impact,. the road signs,. names of the streets or roads VEHICLE. Vehicle MOTOR TRILER Country of registration Country of registration. Insurance company (see insurance certificate): NME:... Policy N :... Green Card N :... Insurance Certificate or Green Card valid from: to: gency (or bureau, or broker):... NME:... ddress:...... Country:... Does the policy cover material damage to the vehicle? Insured/policyholder (see insurance certificate): NME:... First name:... ddress:... Postal code:...country:... Driver (see driving licence): NME:... First name:... Date of birth:... ddress:...... Country:... Driving licence n :... Category (,,...):... Driving licence valid until:.... Indicate the point of initial impact to vehicle by an arrow. Visible damage to vehicle :. Visible damage to vehicle :. My remarks:.. Signatures of the drivers. My remarks:
CONSTT MILE D CCIDENT UTOMOILE. Date de l accident: Heure:. Localisation: Lieu:................. Pays:............................... lessé(s) même léger(s):. Dégâts matériels à des: véhicules autres que et objets autres que des véhicules VÉHICULE Preneur d assurance/assuré (voir attestation d assurance): NOM:... Prénom:... dresse:... Code postal:... Pays:.... Véhicule À MOTEUR REMORQUE nnée de construction nnée de construction Pays d immatriculation Pays d immatriculation.. Société d assurance (voir attestation d assurance): NOM:... N de contrat:... N de carte verte:... ttestation d assurance ou carte verte valable du: au: gence (ou bureau, ou courtier):... NOM:... dresse:...... Pays:... Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat? non oui Conducteur (voir permis de conduire): NOM:... Prénom:... Date de naissance:... dresse:...... Pays:... Permis de conduire n :... Catégorie (,,...):... Permis valable jusqu au:... Indiquer le point de choc initial au véhicule par une flèche. Témoins: noms, adresses, tél.:.......................................................................................................................................................................................................... CIRCONSTNCES Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour préciser le croquis * Rayer la mention inutile * en stationnement/à l arrêt * quittait un stationnement / ouvrait une portière prenait un stationnement sortait d un parking, d un lieu privé, d un chemin de terre s engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre s engageait sur une place à sens giratoire roulait sur une place à sens giratoire heurtait à l arrière, en roulant dans le même sens et sur une même file roulait dans le même sens et sur une file différente changeait de file doublait virait à droite virait à gauche reculait empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse venait de droite (dans un carrefour) n avait pas observé un signal de priorité ou un feu rouge Indiquer le nombre de cases marquées d une croix signer obligatoirement par les DEUX conducteurs Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l accélération du règlement. Croquis de l accident au moment du choc. Préciser:. le tracé des voies -. la direction (par des flèches) des véhicules, -. leur position au moment du choc -. les signaux routiers -. le nom des rues (ou routes).. VÉHICULE Preneur d assurance/assuré (voir attestation d assurance): NOM:... Prénom:... dresse:... Code postal:... Pays:... Véhicule À MOTEUR nnée de construction Pays d immatriculation REMORQUE Société d assurance (voir attestation d assurance): NOM:... N de contrat:... N de carte verte:... ttestation d assurance ou carte verte valable du: au: gence (ou bureau, ou courtier):... NOM:... dresse:...... Pays:... Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat? Conducteur (voir permis de conduire): NOM:... Prénom:... Date de naissance:... dresse:...... Pays:... Permis de conduire n :... Catégorie (,,...):... Permis valable jusqu au:.... nnée de construction Pays d immatriculation Indiquer le point de choc initial au véhicule par une flèche. Dégâts apparents au véhicule :.......... Dégâts apparents au véhicule :.......... Mes observations:.......... Signature des conducteurs.. Mes observations:.........