Atestační práce Paliativní péče o geriatrického pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin ve stadiu kritické končetinové ischemie MUDr. Martin Mužný Oddělení následné péče Bílovecká nemocnice, a.s. Září 2012
Úvod Ischemická choroba dolních končetin (ICHDKK) je chronický patologický proces, který vede k postupnému zúžení a uzávěru tepen a k nedostatečnému prokrvení končetiny. Příčinou bývá obliterující ateroskleróza. Nejpokročilejší aterosklerotické změny bývají na stehenní tepně v adduktorském kanálu. U starých osob bývá významně postiženo i řečiště bércové. Onemocnění má dvě hlavní stadia klaudikační stadium a stadium kritické končetinové ischemie (klidová ischemická bolest, kožní defekty, gangrény), která mají rozdílnou prognózu, diagnostický a léčebný postup. Nezbytná je včasná diagnostika se zahájením léčby. Pokud je nemocný ve stadiu kritické ischemie, je jeho prognóza velmi špatná: do jednoho roku musí podstoupit 35% pacientů vysokou amputaci a 20% pacientů v tomto stádiu onemocnění zemře. Zvláště pacienti s kritickou končetinovou ischemií, kde byly vyčerpány možnosti kurativní léčby, mohou profitovat z paliativní péče. Vlastní pozorování Muž, 87 let, byl léčen pro oboustranné bércové ulcerace kombinované etiologie při chronické žilní nedostatečnosti a ICHDKK. V 2009 byla provedena perkutánní transluminální angioplastika na arteria poplitea vpravo s dobrým efektem, ultrazvukovým vyšetřením (18.12.2009) zjištěna stenóza distální arteria tibialis anterior vpravo a uzávěr arteria tibialis posterior vpravo, vlevo stenóza arteria poplitea 60-70%, postižení arteria tibialis anterior i posterior vlevo. V osobní anamnéze dále arteriální hypertenze III.st., ischemická choroba srdeční, v roce 2002 němý infarkt myokardu, diabetes mellitus II. typu léčený dietou, chronická renální nedostatečnost při diabetické nefropatii, stav po implantaci CKP kyčle vpravo v roce 2008. Pacient dosud žil sám, pohyblivý byl s obtížemi se dvěma francouzskými berlemi po bytě, ven již nevycházel, kognitivní funkce bez významnější poruchy. 2.1.2010 doma upadl, způsobil si frakturu chirurgického krčku humeru vlevo. V důsledku poranění se stává imobilním a vysoce závislým na ošetřovatelské péči. Na doporučení praktického lékaře byl 4.1.2010 přijat na Oddělení následné péče Bílovecké nemocnice. Při přijetí je imobilní, chůze neschopen, bez významného kognitivního deficitu, kontinentní. Na dolních končetinách otoky po kolena, oboustranně semicirkulární rozsáhlé ploché ulcerace s nepravidelnými okraji a s tuhými povlaky nazelenalé barvy.
Na oddělení zahájena lokální péče o bércové ulcerace ve spolupráci s ambulancí chronických ran, vzhledem k zarudnutí v okolí defektů, elevaci CRP podávána systémově antibiotika. V průběhu dvou měsíců se prakticky vyhojují obě bércové ulcerace. Současně je zde snaha o vertikalizaci pacienta, nácvik chůze ve vysokém chodítku, kterou zvládá s asistencí fyzioterapeutky. V březnu 2010 se nově objevuje gangréna II. prstce pravé dolní končetiny, která se šíří na dorsum pravé nohy, objevuje se defekt na pravé patě. Proveden kontrolní doppler tepenného řečiště s novým nálezem stenózy femoropopliteálního přechodu vpravo. Angiologem indikován konzervativní postup. Vzhledem k tomu, že lokální léčba je bez většího efektu j chirurgem indikována amputace II. prstce vpravo a nekrektomie defektu na pravé patě. K provedení operačního výkonu přeložen na chirurgické oddělení 1.4.2010. Z chirurgického oddělení byl pacient přeložen zpět na Oddělení následné péče 6.4.2010. Vlastní operační výkon proběhl bez komplikací, ale opět dochází k prohloubení dekondice, hypomobility. Přes maximální lokální terapii na oddělení, systémovou antibiotickou terapii, převazy na chirurgické ambulanci a ambulanci chronických ran, dochází k progresi defektů na patě i defektu po amputaci II. prstce. Zhoršuje se i spolupráce s pacientem. Ten preferuje polohu s dolními končetinami svěšenými z lůžka, což ještě dále zhoršuje otoky a periferní prokrvení. 4.5.2010 provedeno kontrolní angiologické vyšetření se závěrem, že není možnost zlepšení perfuse pravé dolní končetiny a stav spěje k vysoké amputaci. Stav, prognóza i možnosti dalšího postupu, včetně vysoké amputace pravé dolní končetiny jsou s pacientem opakovaně prodiskutovány. Ten trvá na konzervativní terapii a amputaci odmítá i s vědomím, že stav není bez amputace řešitelný a povede neodvratně k terminálně končící sepsi. 8.6.2010 podepisuje pacient negativní reverz. Přes maximální lokální léčbu gangréna na pravé dolní končetině progreduje. Intermitentně se objevují epizody hypoaktivních delirií. Bolesti jsou dostatečně tlumeny kombinací tramadolu a metamizolu v perorální formě, před převazy aplikován Morphin 10mg s.c. s dobrým efektem, pro delirantní projevy podáván tiaprid perorálně. V posledních deseti dnech života pacienta se zvyšuje výskyt stavů zmatenosti, objevuje se apatie a spavost. Rodina byla srozuměna se symptomatickou léčbou a byla informována o možnosti doprovázet nemocného u lůžka v posledních chvílích jeho života. Nemocný zemřel v klidu při nastavené analgetické terapii.
Diskuse Ischemická choroba dolních končetin (ICHDKK) je chronické onemocnění obvykle vedoucí k postupnému zúžení a obliteraci tepen, což vede k nedokonalému prokrvení končetiny. Jedná se o aterosklerotické postižení tepen. Specifické rizikové faktory aterosklerotického postižení periferních tepen nejsou prokázány a uplatňují se zde stejná rizika, jako u tepen v jiných lokalizacích. Jde především o věk, pohlaví, kouření, diabetes mellitus, hypertenzi, hypercholesterolémii, hyperhomocysteinémii a zvýšené hladiny C- reaktivního proteinu. Například kouření zvyšuje riziko ICHDKK 2 6 krát a toto riziko se zvyšuje s počtem vykouřených cigaret. Kouření potencuje účinek jiných rizikových faktorů a uplatňuje se výrazněji při postižení tepen dolních končetin než při vzniku koronární nemoci. Při diagnostice onemocnění využíváme anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření a řady pomocných metod. Stanovujeme, zda je poškození tepen přítomno, které úseky jsou postiženy a určujeme stadium nemoci. Klinický stav pacienta a výsledky vyšetření rozhodují o léčebném postupu. Akutní ischemie končetinových tepen přesahuje rozsah tohoto sdělení, proto se jí dále nebudeme zabývat. Chronická ischemie a zvláště kritická může v některých situacích vést i k potřebě paliativní péče. Při klasifikaci onemocnění se používají různá schémata, příklady viz. tabulka. Klasifikace ischemické choroby dolních končetin Současná Stadium asymptomatické Stadium klaudikační Dle Fontaina I. stadium: asymptomatické II. stadium: klaudikační IIa klaudikace 200 a více metrů IIb klaudikace pod 200 metrů Stadium kritické končetinové ischemie III. stadium: klidové ischemické bolesti IV. stadium: kožní nekrózy, defekty, gangrény
Z hlediska prognózy je zásadní vznik kritické končetinové ischemie. Chronická kritická ischemie je definována každým ze dvou následujících kritérií. Je to přítomnost klidové ischemické bolesti, která vyžaduje analgetickou léčbu po dobu delší než dva týdny s kotníkovým systolickým tlakem 50 mm Hg či méně a/nebo tlakem na palci rovným či nižším než 30 mm Hg. Druhým kritériem je přítomnost ulcerací či gangrén na noze či prstech s kotníkovým tlakem nižším než 50 mm Hg či tlakem na palci nižším než 30 mm Hg. Ve Fontainově klasifikaci odpovídá chronické kritické ischemii stadium III. a IV. V diagnostice onemocnění využíváme, jak již bylo uvedeno, anamnestických dat, fyzikálního vyšetření a řady pomocných metod, z nichž můžeme zmínit alespoň ultrazvukové vyšetření, měření krevního tlaku na tepnách dolních končetin, CT angiografii, digitální subtrakční angiografii. V případě amputace končetiny je zásadní správné stanovení výšky amputace, které má význam na zhojení operační rány, mobilizaci nemocného, průběh rehabilitace a kvalitu života. Na hojení operační rány má vliv úroveň lokální perfuze, rozsah chirurgického traumatu, přítomnost hematomu a infekce. Standardizované postupy pro určení výšky amputace neexistují a v řadě případů hraje roli zkušenost lékařů. Při rozhodování je třeba vzít v úvahu rozsah gangrén a infekce, přítomnost arteriálních pulsací proximálně od místa amputace. Léčebný přístup k nemocnému s ICHDKK je komplexní. Zahrnuje úpravu životosprávy, opuštění kuřáckých návyků, kontrolu arteriální hypertenze, diabetu, léčbu dyslipidémie, podávání antiagregancií, antikoagulancií a invazivní postupy směřující ke zlepšení perfuze dolních končetin. Při léčbě kritické končetinové ischemie je prvním a nejdůležitějším postupem urychlené provedení angiografie a zvážení revaskularizace s využitím současných možností intervenční radiologie, nebo cévní chirurgie. Postupy zaměřené na zlepšení perfuze dolních končetin se liší podle symptomatiky, stupně a anatomie postižení, podle akutního či chronického průběhu a přítomnosti přidružených onemocnění. Nejčastějšími intervenčními léčebnými technikami jsou perkutánní transluminální angioplastika (PTA) a implantace intravaskulárních stentů (stentgraftů). K chirurgické léčbě přistupujeme při závažné symptomatice, ve snaze o zlepšení prognózy končetiny. Léčebné možnosti jsou
ovlivněny hlavně stavem bércového řečiště. S poklesem množství průchodných bércových tepen se zhoršují výsledky rekonstrukčních operací. Rekonstrukční operace se nedoporučuje provádět při afunkční končetině (neurologické postižení, nehybní nemocní). Zde je třeba uvažovat o primární amputaci. Pokud dojde u pacienta k rozvoji ICHDKK, máme rozsáhlé léčebné možnosti, které jsou ale ovlivněny i dalšími komorbiditami, i spoluprací nemocného. Proto řada pacientů dospívá do stadia kritické končetinové ischemie, kde stav tepenného řečiště nedovoluje již žádné intervenční řešení a konservativní léčba již nedokáže zabránit rozvoji kožních defektů a gangrén a kde musí být z vitální indikace přistoupeno k amputaci takto postižené končetiny. U našeho pacienta se jednalo o onemocnění ICHDKK, které dospělo do stadia kritické končetinové ischemie bez možnosti revaskularizace a tím zlepšení perfuze dolních končetin. Jediným řešením na záchranu života nemocného zůstala vysoká amputace pravé dolní končetiny. Ihned od počátku takto radikální operační výkon pacient odmítal. Byl opakovaně poučen o vitální indikaci operace a toto mu bylo řádně a srozumitelně vysvětleno. Přesto operaci odmítá se slovy: Však já už mám odžito.... Rozhodnutí pacienta bylo plně akceptováno a to celým ošetřujícím týmem i rodinou. Takováto zásadní rozhodnutí jsou vždy provázena určitou nejistotou, emocemi, i vědomím, že je jednoznačně určen dalším osud pacienta. Při akceptování pacientovy volby jsme vycházeli i z našich klinických zkušeností, podle kterých prognóza a úspěšnost vysoké amputace u geriatrických, křehkých a multimorbidních pacientů není příznivá. Dle našich pozorování tyto výkony provází vysoká pooperační mortalita, málokdy se zlepšuje po výkonu kvalita života, ta je spíše zhoršena další progresí dekondice, bolestmi, častým sekundárním hojením pahýlu i nutnostmi reamputací. Křehcí geriatričtí pacienti většinou již nejsou schopni oprotézování a není šance na zvládnutí chůze s protézou a zůstávají vysoce závislí na ošetřovatelské péči. I dle literatury se s amputací prognóza pacientů dále zhoršuje. Perioperační mortalita amputací pod kolenem činí 5-10 % a pro amputaci nad kolenem 15-20 %. Do dvou let po amputaci zemře 25-30 % a po pěti letech není naživu 50-75 % pacientů. Ke špatné prognóze přispívá řada faktorů samotné postižení tepen operované končetiny, stav nutrice, časté a závažné komorbidity, nízké až vyčerpané rezervy organismu, časté kognitivní poruchy. Operační výkon pak vede ke spuštění spirály terminální geriatrické deteriorace. Pacienti často udávají, že si nedovedou představit život
bez končetiny, je to pro ně nepřijatelné. Nedovedou si představit, že po operaci pravděpodobně budou závislí na ošetřovatelské péči, neakceptují perspektivu života s takovým stupněm postižení. Psychickou zátěží v těchto situacích je i nejistota týkající se další následné péče, která závisí na funkčnosti a možnostech rodiny. Častá je nutnost institucionalizace další péče, která je opět závažnou a zatěžující skutečností. Závěr V naší kazuistice byla péče o nemocného dána jeho jasným přáním a rozhodnutím. Často ale není názor pacienta takto jednoznačně vyjádřen. Rozhodnutí o pokusu postupovat radikálně, kurativně, či o doporučení postupu symptomatického, paliativního, pak leží na ošetřujícím týmu. Je obtížné stanovit, kdy je klinicky přiměřené změnit úhel pohledu na pacienta a začít považovat kriticky nemocného za terminálně nemocného. U pacientů s kritickou ischemií dolních končetin, kde bude zvolen symptomatický a paliativní přístup, je nutno počítat s velkou ošetřovatelskou náročností, která je dána charakterem vývoje onemocnění, které bude spět k těžkým defektům, gangrénám se silnými bolestmi, zápachem z ran. Na tuto skutečnost je potřeba připravit tým, který bude o pacienta pečovat a současně pacienta i jeho blízké. Je nutno využít všech možností, které jsou v péči o tyto pacienty využitelné a maximálně mírnit diskomfort, který onemocnění přináší a neustále komunikovat s pacientem i jeho blízkými. Péče o křehké geriatrické pacienty s kritickou končetinovou ischemií s nejistou prognosou, kteří dospěli k vitální indikaci amputace postižené končetiny, vždy bude velmi náročnou. V rozhodování o postupu aktivním a či paliativním bude hrát velkou roli celá řada faktorů. Mimo somatický stav pacienta, jeho komorbidity, funkční rezervy, biologický stav, operační riziko, je velmi důležitá i jeho psychická stránka. V případě úspěchu operačního výkonu je důležitá jeho schopnost vypořádat se s mutilujícími následky operace, s následnou závislostí na ošetřovatelské péči rodiny či instituce. Rozhodování o léčbě u těchto pacientů bude vždy delikátní, bude výstupem komunikace uvnitř ošetřujícího týmu, komunikace s pacientem a eventuálně s jeho blízkými. Na doporučení postupu nikdy nebude existovat jednoznačný návod a rozhodnutí bude vždy vysoce individuální. Je nutností vždy respektovat jedinečnost každého pacienta, jeho důstojnost, životní hodnoty, potřeby a v každé situaci mu býti maximálně nablízku.
Literatura: Bulvas, M.: Doporučení pro diagnostiku a léčbu ischemické choroby dolních končetin. CorVasa 2009,51(2): 145-161. Bulvas, M.: Chronická arteriální insuficience dolních končetin. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně-doporučené postupy. Klener, P. et al.: Vnitřní lékařství. Praha, Galén 2011, čtvrté, přepracované a doplněné vydání: 339-340. Marek, J. A kolektiv: Farmakoterapie vnitřních nemocí. Praha, Grada Publishing 2005, 3., zcela přepracované a doplněné vydání: 63-73. Sláma, O., Kabelka, L., Vorlíček, J. et al.: Paliativní medicína pro praxi, Praha, Galén 2007: 28