Co musí intenzivista vědět o antibiotické rezistenci? V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF a VFN Praha
Rezistenci máme v rukou
Klasifikace léčby antibiotiky Empirická terapie (pathogen non-specific therapy) - odhadem, bez mikrobiologického vyšetření Úvodní terapie - podání ATB nezbytné, mikrobiologické vyšetření provedeno Cílená terapie (pathogen specific therapy) - průkaz původce+vyšetření citlivosti Deeskalační princip (step down therapy)
Charakteristika rezistence přirozený biologický fenomén objeví se po zavedení jakéhokoli ATB šíří se v rámci druhu bakterií a mezi druhy je významně ovlivněn způsobem používání ATB
Příčiny vzniku rezistentních bakterií Přirozené: 1) chromozomální mutace 2) zisk rezistence od jiných bakterií Nepřirozené: selekční antibiotický tlak v prostředí (podpora přežití a množení R bakterií)
Kritické faktory antibiotické rezistence Kvantitativní celková spotřeba ATB (selekční tlak) Kvalitativní druh antibiotika délka podávání způsob podávání (PK/PD parametry)
EARS-Net - European Antimicrobial Resistance Surveillance Network 1998 shromažďovat srovnatelné a validní údaje o antibiotické rezistenci ČR se k EARSS připojila v roce 2000 2011 - je zapojeno do EARS-Net více než 1000 mikrobiologických laboratoří z 28 zemí Evropy
EARS-Net invazivní izoláty Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae a od roku 2005 se sleduje Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa Hemokultury, CSF
Data EARSS S. aureus - MRSA
50 S.aureus ČR 45 40 35 30 25 20 15 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 10 5 0 OXA RIF
Data EARSS Enterococcus faecium VAN R
100 E.faecium ČR 90 80 70 2001 60 50 40 30 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20 10 0 AMP GEH VAN
Escherichia coli CEF III CEF3 FQ FQ AMG AMG AMP FQ CEF3 AMG MDR ESCO 60 % 23 % 9 % 9 % 3 % Data EARSS
100 E.coli ČR 90 80 70 2001 60 50 40 30 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20 10 0 AMP CAZ FQ* CTX GEN
rezistence (%) Rezistence E. coli (srovnání močových studií 2005 a 2011) 60 50 43,4 E. coli (n=1347); 2005 E. coli (n=2683); 2011 40 36,3 30 20 10 0 10,5 17,4 24,1 6,2 12,1 ampicilin AMC/AMS ko-trimoxazol nalidixová k. (2005) / norfloxacin (2011) 1,7 2,3 2,1 nitrofurantoin cefotaxim Data: PSMR NRL
Klebsiella pneumoniae CEF3 FQ AMP FQ CEF3 AMG MDR KLPN 98 % 54 % 50% 47 % 32 % AMG KAR Data EARSS
100 K.pneumoniae ČR 90 80 70 60 50 40 2005 2006 2007 2008 2009 2010 30 20 10 0 CAZ FQ* CTX GEN
Trendy výskytu karbapenemove rezistence u Klebsiella pneumoniae ve 28 evropských zemích účastnících se studie EARS-Net (2005 2010). Data: ECDC, Stockholm
Profil rezistence KPC-pozitivní K. pneumoniae ATB Interpretace ATB Interpretace Amikacin I Chloramfenikol R Amox/klav R Ciprofloxacin R Ampicillin R Ertapenem R Aztreonam R Gentamicin R Cefazolin R Imipenem R Cefpodoxim R Meropenem R Cefotaxim R Pipercillin/Tazo R Cetotetan R Tobramycin R Cefoxitin R Trim/Sulfa R Ceftazidim R Polymyxin B R Ceftriaxon R Colistin R Cefepim R Tigecycline S
KPC 2005 KPC 2010 Data: ECDC, Stockholm
Pseudomonas aeruginosa PIP CTZ PIP FQ CEF3 AMG KAR MDR KAR PSAE 29 % 42 % 31 % 34 % 33 % 33 % FQ AMG Data EARSS
100 P.aeruginosa ČR 90 80 70 60 50 40 2005 2006 2007 2008 2009 2010 30 20 10 0 CAZ CIP GEN KAR* PIP**
Trendy výskytu karbapenemove rezistence u Pseudomonas aeruginosa ve 28 evropských zemích účastnících se studie EARS-Net (2005 2010). Data: ECDC, Stockholm
Vliv ertapenemu na citlivost G-bakterií k IMI 2005 Livermore: Ertapenem může selektovat OprD mutanty u P. aeruginosa v klinicky dosažitelných dávkách 2008 - Goff : retrospektivní studie dopadu užívání ertapenemu na citlivost G-bakterií, včetně P. aeruginosa
Vliv ertapenemu na citlivost G-bakterií k IMI D.A. Goff, J.E. Mangino; 2009
Vede používání ertapenemu ke zvýšení citlivost kmenů P. aeruginosa k IMI? GOLDSTEIN ET AL. ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER., 2009
Vliv používání ERT na citlivost P. aeruginosa k IMI Y. Carmeli et al. / Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 70 (2011) 367 372
ATB rezistence je nevyhnutelná Rychlost šíření rezistence nevyhnutelná není
Vedlejší efekt ATB léčby Cefalosporiny 3.G Fluorochinolony MRSA VRE MDR Klebsiella MDR Enterobacter MDR Pseudomonas Karbapenemy MDR Acinetobacter C. difficile
Principy účinné a bezpečné antibiotické terapie Antimikrobní účinnost aktivita in vitro Klinická účinnost biologická dostupnost atb v místě probíhající infekce (v dostatečné koncentraci a v účinné formě); mechanismus účinku atb Klinická bezpečnost toxické a ekologické nežádoucí účinky Epidemiologická bezpečnost kauzální léky ztrácí původní účinnost v průběhu času v důsledku měnících se vlastností původců infekcí antibiotická rezistence
Je lepší, vzhledem k narůstající rezistenci, podat pro jistotu, ATB se širokým spektrem účinku?
Streptococcus pneumoniae PNC R+I MAK Data EARSS
20 S.pneumoniae ČR 18 16 14 12 10 8 6 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 4 2 0 CIP CTX ERY PEN PENI
Lze ATB rezistenci překonat? Mechanismus rezistence - produkce enzymů /b-laktamázy, transferázy, acetylázy / - změna vazebného místa - změna metabolické dráhy - aktivní eflux - neprostupnost buněčné stěny
Aktualizace životních jistot! Smrt Daně Bakteriální rezistence Potřeba nových antibiotik Potřeba odpovědného používání antibiotik
DĚKUJI ZA POZORNOST.