KOGNITIVNĚ BEHVIORÁLNÍ TERPIE U BIPOLÁRNÍ PORUCHY Místo psychoterapie u bipolární poruchy stabilizátory nálady neochrání cca 20-40% bipolárních pacientů od relapsů a recidiv Moncrief 1995; Solomon et al. 1995, Bowden et al 2000 specifické psychoterapeutické přístupy pro BP se objevily až v posledních deseti letech studií prokazující efektivitu je velmi málo Ján Praško Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta UK Model vulnerabilita stres předpokládá, že farmaka ovlivňují biologickou podstatu poruchy, zatímco psychoterapie se soustředí na zvýšení odolnosti ke stresu, zlepšení rodinného prostředí, rekonstruuje dysfunkční kognitivní procesy a vede pacienta k harmonizaci režimu dne Lam 2002 všechny psychoterapeutické přístupy předpokládají vždy kombinaci s farmakoterapii načasování psychoterapie kdykoliv v průběhu nemoci, nejméně možná v mánii a hluboké depresi zde se redukuje na podpůrnou psychoterapii Cíle psychoterapie u bipolární poruchy zlepšení spolupráce při užívání léků snížení obav, souvisejících s poruchou zlepšení psychosociálního fungování mezi epizodami snížení pravděpodobnosti, tíže a délky trvání následných epizod EGO VĚDOMÍ NEVĚDOMÍ Příznaky deprese nebo mánie Percipovaný sebeobraz konflikt Konflikt Konflikt Superego Ideální já konflikt ID potlačená přání (sexuální a agresivní) PSYCHODYNMICKÝ POHLED
Problémová témata u BP Cíle léčby n akceptace nemoci a léčby - dlouhodobá spolupráce n subsyndromální a residuální projevy nemoci n emoční následky proběhlých epizod často s emoční nestabilitou n vysoká emoční expresivita v komunikačním stylu rodiny n stigmatizace a s ní spojené pocity sníženého sebevědomí a vulnerability,uvědomění závažnosti a možné chronicity poruchy n zpoždění nebo deviace v osobním zrání a vývoji psychiky n strach z relapsu nemoci s následnou inhibicí samostatného psychosociálního fungování n potíže v mezilidských vztazích, včetně problémů s partnerstvím, manželstvím a výchovou dětí n problémy v pracovním zařazení a postupu n právní, sociální a emoční problémy, které jsou důsledkem lehkomyslného, neadekvátního, nespolečenského nebo násilného chování v období epizod n Získat ke spolupráci (psychoterapeutické vedení) n Léčba akutní epizody (zejména farmakoterapie) n Řešení aktuální problémů v životě (zejména psychosociální přístupy) n Profylaxe (farmakoterapie, psychoedukace) n Životní strategie snižující pravděpodobnost relapsu (psychosociální přístupy) Hlavní oblasti zájmu u psychoterapie Důležitá témata psychosociálního výzkumu bipolární poruchy související s psychoterapii: Lam2002 n vyjádřené emoce (expressed emotion EE) u rodinných příslušníků n monitorování prodromů bipolární poruchy n narušení sociálních zvyklostí (rytmicita) Rizikové faktory relapsu g Nedůslednost v braní léků: náhlé přerušení užívání stabilizátoru nálady, časté vynechávání dávek g Problémy ve vztazích a rodině: nadměrná kritika ze strany rodičů, partnera nebo sourozenců; provokativní nebo hostilní vztahy v rodině nebo na pracovišti g Narušení sociálních rytmů a spánková deprivace: jet-lag, šturmování před zkouškou, náhlé změny režimu spánek-bdění g Stresující životní události: ztráta práce, známosti, rozvod, narození dítěte g busus alkoholu a drog: excesy v pití, experimentování s kokainem, Extází, LSD, marihuana g Osobnostní rysy: perfekcionismus,přecitlivělost na odmítnutí nebo kritiku, narcistické nebo hraniční rysy Hammen a Gitlin 1997, Makoff-Schwartz a spol. 1998, Johnson a kol. 2000, Honig a spol. 1997, Miklowitz a spol. 1998, O Connell a spol. 1991, Gonzales et al. 2004
Protektivní faktory vůči relapsu Cíle psychoterapie n Pravidelné užívání medikace a návštěvy lékařů důslednost v medikaci, psychoterapie, podpůrné skupiny n Sledování a monitorování výkyvů v náladě a spouštěčů změny deník nálady, deník sociálních rytmů n Pravidelný režim spánku a bdění pravidelný sociální režim n Spoléhání na podporu rodiny přehledné vztahy, pomoc rodiny v nouzových situacích Hammen a Gitlin 1997, Makoff-Schwartz a spol. 1998, Johnson a kol. 2000, Honig a spol. 1997, Miklowitz a spol. 1998, O Connell a spol. 1991, Gonzales et al. 2004 Zlepšení spolupráce při užívání léků Snížení obav souvisejících s BP Zlepšení psychosociálního fungování mezi epizodami Snížení pravděpodobnosti, tíže a délky trvání následných epizod Zvládání komorbidní úzkostné a jiné symptomatologie (závislosti) Orientace v minulých i aktuálních epizodách Dlouhodobé plánování s ohledem na možnost vzniku dalších epizod Záchyt varovných iniciálních příznaků před rozvojem fáze Pomoc přijmout dlouhodobou léčbu a adaptovat se na ni Identifikovat a naučit se strategie jak zvládat stres Zvýšení odolnosti Zlepšení fungování v rodině a práci Vyrovnání se s potencionálním stigmatem nemoci Kahn 1993, Jones 2004 Zaměření psychoterapie u bipolární poruchy Model vulnerabilita-stres n Orientace v minulých i aktuálních epizodách n Dlouhodobé plánování s ohledem na možnost vzniku dalších epizod n Záchyt varovných iniciálních příznaků před rozvojem fáze n Pomoc přijmout dlouhodobou léčbu a adaptovat se na ni n Identifikovat a naučit se strategie jak zvládat stres n Zvýšení odolnosti n Zlepšení fungování v rodině a práci n Vyrovnání se s potencionálním stigmatem nemoci Model vulnerabilita stres předpokládá, že farmaka ovlivňují biologickou podstatu poruchy, zatímco psychoterapie se soustředí na zvýšení odolnosti ke stresu, zlepšení rodinného prostředí, rekonstruuje dysfunkční kognitivní procesy a vede pacienta k harmonizaci režimu dne (Lam 2002)
Základní prostředky psychoterapie u bipolární poruchy podpora, empatie, strukturování (podpůrná psychoterapie) psychoedukace (podpůrná psychoterapie, KBT) řešení problémů v životě (všechny psychoterapie) monitorování varovných příznaků udržování sociálních rytmů (edukace, monitorování, posilování) snížení emoční expresivity v rodině nácvik sociálních dovedností nácvik zvládání stresu rehabilitace pracovních dovedností Studované psychoterapeutické přístupy u bipolární poruchy Strategie psychoterapeutické léčby předpokládají kombinaci s farmakoterapii. Součastné studované přístupy jsou následující: léčba zaměřená na rodinu interpersonální terapie a léčba sociálních rytmů monitorování prodromálních symptomů kognitivně behaviorální terapie O ostatních psychoterapeutických směrech nejsou výzkumně potvrzené výsledky Konsensus však vládne v tom, že u řady pacientů jsou indikované i další, zejména psychodynamické a humanistické přístupy. Jejich účinnost však nebyla zkoumána (Hirschfeld et al. 2004). Jakákoliv psychoterapie podporující kompliance a pomáhající řešit rodinné, pracovní a širší sociální problémy pacienta je užitečná Léčba zaměřená na rodinu (Family-focus treatment FFT) V rodinách, kde příbuzní nadměrně vyjadřují emoce; jsou nadměrně kritičtí, nepřátelští nebo nadměrně emočně zaangažování, mají pacienti bipolární poruchou významně horší průběh poruchy. Léčba zaměřená na rodinu se věnuje v době po dosažení remise: psychoedukace o BP a její léčbě identifikace precipitujících stresorů anticipace budoucích životních problémů a příprava na jejich zvládání práce s postoji rodiny k medikaci nácviku komunikačních dovedností nácviku systematického řešení problémů V průměru 6 sezení s rodinou Clarkin et al. (1998) kontrolovaná studie (n=42) méně relapsů u žen, ne u mužů v následujícím roce Miklowitz et al. 2000, 2002 - kontrolovaná studie (n=101) během následujícího roku významně méně relapsů u skupiny která prodělala FFT než u skupiny, která měla jen dvě rodinná edukační sezení. Největší význam měla FFT pro pacienty z rodin s vysokou emoční expresivitou. Interpersonální terapie a léčba sociálních rytmů IPSRT IDE - pravidelný režim aktivit, zejména spánku (ale i stravování, cvičení a sociálních interakcí) a snížení interpersonálního stresu vede ke zpevnění cirkadiánní rytmicity a tím vede k poklesu nadměrné stimulace, která předchází rozvoji epizod. používá program IPT + monitorování sociálních rytmů a jejich plánování Frank et al. (1997, 2000) ve své studii ukázali, že IPSRT ve srovnání s klinickým vedením vedla k významně větší stabilitě po dobu 1 roku Nemá žáden vliv v akutní léčbě (Cole et al. 2002)
Monitorování prodromálních symptomů IDE včasné zachycení příznaků umožňuje časnější zahájení léčby Terapie je zaměřená na monitorování příznaků, zvládání nemoci a rozpoznání rizikových faktorů, probíhá v 7-12 sezeních, která jsou psychoedukační a nácviková Perry a spol. (1998) v randomizované kontrolované studii 69 pacientů, intervenční skupina (se 7-12 sezeními) a kontrolní skupina s běžným klinickým vedením v intervenční skupině se pacienti učili monitorovat prodromální příznaky a vyhledat včas psychiatrickou pomoc významná redukce manických epizod (nikoliv však depresivních) ve sledovaném období 18 měsíců (27% relapsů versus 57% relapsů; méně hospitalizaci) signifikantně významné zlepšení v sociálním fungování Kognitivně behaviorální terapie nkbt je zaměřená na celkové zklidnění, odstranění příznaků, přijetí nemoci, odstranění maladaptivních vzorců myšlení a chování, zlepšení komunikace s okolím a nácvik řešení problémů npro nemocné s mírnou a středně těžkou depresí, s hypománii a pacienty s residuálními příznaky. Kognitivně behaviorální terapie Základní postupy: vytvoření a udržení terapeutického spojenectví porozumění bipolární poruše a jejím příznakům zlepšení spolupráce v léčbě eliminace specifických stresorů vytvoření vyrovnanějšího způsobů myšlení účelné plánování aktivity s důrazem na rytmicitu nácvik komunikace a sociálních dovedností nácvik relaxace řešení problémů v životě restrukturace kognitivních schémat odstranění příznaků komorbidních poruch (panika, sociální fobie apod.) prevence relapsu a monitorování prodromálních příznaků Individuální KBT Lam a spol. (2000) 25 pacientů s častými relapsy na profylaktické medikaci. - po 6 měsících významně méně epizod, a to jak manických, tak depresivních, než kontrolní skupina - vyšší úroveň sociálního fungování Scott a spol. (2001) 21 pacientů a 21 kontrol, randomizace - po 6 měsících významně méně epizod a lepší sociálním fungování než kontroly - po 18 měsících snížen počet relapsů o 60% ve srovnání s obdobím předchozích 18 měsíců před léčbou Lam a spol. (2002) 103 vulnerabilních BP randomizoli: KBT vers. klinické vedení - za 12-měsíců signifikantně menšímu počtu relapsů než u kontrol - epizody byly kratší - méně přijetí k hospitalizaci - výrazně lepší sociální fungování.
Skupinová KBT Cochran (1984) - u 28 pacientů randomizace: KBT (6 setkání)+lithium versus lithium - přerušená lithioprofylaxi pouze 21% pacientů KBT proti 57% kontrol v průběhu roku -méně hospitalizací Weiss a kol. (2000) - duální diagnózy BP se závislosti - 21 pacientů léčených KBT se 24 léčených standardní péči - skupinová KBT se významně více zlepšila psychopatologii i abstinenci - za 6 měsíců výsledky ještě významně lepší Fáze bipolární poruchy a indikace psychoterapie FÁZE PORUCHY Manická fáze Depresivní fáze Remise PSYCHOTERPEUTICKÝ PŘÍSTUP Individuální psychoterapie Rodinná nebo skupinová psychoedukace Individuální psychoterapie Skupinová psychoterapie Rodinná terapie Individuální psychoterapie Skupinová psychoterapie Rodinná terapie CÍLE Krizová intervence: přesvědčit o nutnosti léčby eventuálně hospitalizace Podpůrná psychoterapie: zajistit spolupráci při užívání léků, uklidnit příbuzné Edukovat blízké a bipolární poruše a její léčbě, způsobech chování k nemocnému Snížení symptomatologie a zkrácení fáze Redukce množství relapsu a prodloužení času do relapsu Edukovat blízké a bipolární poruše a její léčbě, způsobech chování k nemocnému Snížit množství relapsů a recidiv Snížit residuální symptomatologii Zvýšit interpersonální fungování Zlepšit sociální a pracovní adaptaci Zvýšit kompliance Léčit komorbidní poruchy evidence G G -Nepodařilo se prokázat G G Edukace Informace o bipolární poruše příznaky příčiny Farmakoterapie akutní léčba udržovací léčba profylaktická léčba nežádoucí účinky léčby Psychoterapie Životospráva Prevence fází Mánie Základní projevy: bezúčelná hyperaktivita, impulzivní chování, případně odbržděné sexuální chování n respekt, respekt, respekt n snížení stimulace podněty n hovořit klidně n Přesvědčovat o nutnosti léčebné intervence (hospitalizace) stručně, opakovaně, jasně n dát prostor k vyjádření n nenechat se strhnout k hádce n zklidnit medikací
Reakce na diagnózu - mánie n To je moje normální dobrá nálada, tak to mám vždycky, jsem jen náladový! n Mám radost ze života, netrpím psychickou poruchou.. n Proč bych měl být nemocen? Proč právě já? n Proč bych se měl léčit, když se cítím dobře? n Nejsem žádný pacient, jsem to já, mýlíte se? Jsem takový! n Jak je to? Co jsem já a co je nemoc? Jak to můžete vědět? n Není možné, aby všechno, co se mi dařilo bylo pouze nemocí! n To nemůžu mít ani radost, aby si ostatní nemysleli, že jsem nemocný?! n Mám problémy ve vztazích vyrovnat se se sebou apod nejsem nemocný n Závidí mi! n To, co jsem dělal, jsem chtěl a chci aby to tak bylo, hodně jsem toho změnil a ostatním se to nelíbí, tak ze mě dělají blázna! KBT model bipolární poruchy Biologická predispozice (např. geneticky vrozená zranitelnost Reakce na léčbu n Užívání léků = znak osobní slabosti, nemoci a neschopnosti se kontrolovat n Užívání medikace = stigmatizace n Medikace na mne neúčinkuje - Vskutku neúčinkuje nebo neúčinkuje tak, jak si pacient představoval? n Chybí mí moje dobrá nálada n Medikace mi bere kreativitu (může být pravda při snížení hypománie) n Cítím se teď dobře, tak proč potřebuji léky? Kognitivně behaviorální cyklus změn u bipolární poruchy Změny v náladě Maladaptivní schémata vzniklá výchovou (např. jsem lepší, jsem horší než ostatní Změny v tělesném stavu (obzvláště příznaky narušení spánku Změny v myšlenkách a pocitech náladě Precipitující událost (např. nespavost při excitaci z dokončování úkolu) Kognitivně behaviorální cyklus změn Modifikující faktory TERPIE Zažívání stresu a nepohody Změny v chování (včetně nespolupráce při užívání medikace) Změny v psychosociálním fungování Důsledky (prožitkové, výkonové, intrapersonální a interpersonální) Psychosociální problémy podle Scott 2004
Pozitiva a negativa hypo/mánie n SVĚTLÁ STRÁNK hodně energie a aktivity pracovní i sociální zvýšené sebevědomí humor příjemné prožívání až štěstí, úbytek studu řada plánu zvýšená kreativita menší potřeba spánku n TEMNÁ STRÁNK Mnohočetná ostuda netrpělivost a podrážděnost nadměrná rychlost a povrchnost, menší pozornost, nedokončování a nadměrné utrácení zvýšené požívání návykových látek rizikové řízení automobilu rizikové sexuální chování Metoda dvou sloupců při kognitivní rekonstrukci dysfunkční nápadu v hypománii Můj nápad: Odejdu z práce, za ušetřené peníze koupím si statek budu dále žít svobodně na čerstvém vzduchu, bohatě si vydělám na chovu zvířat Důvody k realizaci tohoto nápadu (pozitiva pro mě a pro druhé, konstruktivní aspekty, zisky) Vždy jsem snil o životě na venkově, teď to mohu konečně realizovat. Když budu dělat zemědělce, naučím se spoustu nových dovedností a budu mít úplně nové zážitky. Budu si moci dělat co se mi zachce, nikdo mi nebude poroučet ani mě ponižovat, budu si vstávat jak budu chtít Vydělám na chovu zvířat spoustu peněz pro sebe, rodinu, a budu mít dost i na charitu Miluji čerstvý vzduch a přírodu. Důvody proti realizaci tohoto nápadu (rizika pro mě i pro druhé, destruktivní aspekty, ztráty) Moje žena preferuje život ve městě. Děti by musely odejít ze školy uprostřed studia, musely by změnit kolektiv a dojíždět. Žena i děti by přerušili kontakt se svými přáteli. Nemám nejmenší představu, jak se vede takový statek ani jak se chovají zvířata. Doma by vzniklo napětí, protože moje žena by se také musela učit spoustu nových dovedností. Pokud by to nechtěla, pravděpodobně bychom se hádali a náš vztah by to mohlo ohrozit. Žena ani děti se nechtějí na venkov stěhovat ani se učit žít v zemědělství. Farmaření je velká dřina a neskýtá mnoho svobody, spíše mnoho úkolů, které nejde odložit, je možné, že bych měl méně svobodného času, než mám teď. Budu muset vstávat podle toho, jak budou potřebovat zvířata, ne podle toho, jak budu chtít já. Beztak brzy ráno vstávám celý život a vůbec mi to nevadí. Většina lidi říká, že chov zvířat je dnes spíše prodělečný. Na čerstvý vzduch a do přírody mohu chodit na výlety, nemusím se rovnou na venkov stěhovat. Závěr: Přemýšlel jsem o tom, že by bylo hezké se přestěhovat na venkov, ale nemusí to zrovna znamenat koupit si farmu a dřít na ní. Ještě si to rozmyslím. Jiřího analýza ztrát a zisků při užívání lithia (adaptováno podle Scott 2001) Varovné příznaky relapsu příklad podle Scott (2001) VÝHODY UŽÍVÁNÍ LITHI Léčba mě udržuje mimo nemocnici Rodina má menší obavy, když beru lithium Vím, že dělám vše proto, abych svojí nemoc měl pod kontrolou Zdá se, že mi to dělá dobře, už dva roky jsem neměl fázi nemoci VÝHODY NEUŽÍVÁNÍ LITHI Nemusel bych stále myslet na to, zda jsem si vzal léky Nekontrolovali by mě dále tablety, ale mohl bych se kontrolovat sám NEVÝHODY UŽÍVÁNÍ LITHI Nesnáším odběry krve Jako vedlejší účinek jsem přibral dost na váze Lithium může mít toxické účinky např. poškodit ledviny, pokud je jeho hladiny v krvi nadměrná NEVÝHODY NEUŽÍVÁNÍ LITHI Velké riziko relapsu nemoci Hrozila by hospitalizace, což by ohrozilo moje zaměstnání Pokud by to zjistila moje žena, cítila by se ohrožená Psychiatr mi bez lithia nezaručuje, že se nadále budu cítit dobře Když jsem byl v depresi, bylo mi tak hrozně, že jsem se chtěl zabít nechtěl bych to zažívat znovu ZVÝŠENÁ NÁLD (radostná nebo podrážděná) Moje běžné varovné příznaky pro mánii jsou: Zvýšený pocit energie a aktivity Nehlídám se Zvýšeně utrácím Nepotřebují tolik spát Moje pozornost snadno přechází z jedné věci na druhou Jsem nadměrně kamarádský Méně časté varovné příznaky pro mánii jsou: Nadměrný optimismus Nadměrné rýmování a prozpěvování při řeči Zvýšená hádavost a výbušnost Nadměrné riskování DEPRESIVNÍ NÁLD (smutná nebo úzkostná) Běžné varovné příznaky před depresi jsou: (1) Nerozhodnost a odkládání úkolů (2) Pocity zpomalenosti (3) Ztráta chuti k jídlu a váhy (4) Vyhýbání se společenským kontaktům (5) zhoršení spánku s předčasným probouzením (6) nedostatek energie, pocity letargie Méně časté varovné příznaky před depresi jsou: (1) Pesimistický pohled na budoucnost (2) Nadměrné obavy o maličkosti (3) Pocity viny a neschopnosti (4) Myšlenky na to, že by bylo lepší nežít