Elecsys Hepatální markery. Účinný nástroj pro správné rozhodování podle potřeb pacienta. Speciální příloha časopisu Labor Aktuell 01 12

Elecsys Hepatální markery Účinný nástroj pro správné rozhodování podle potřeb pacienta Speciální příloha časopisu Labor Aktuell 01 12

cobas stavebnicový koncept Flexibilní konfigurace - řešení šitá na míru Stavebnicovou filozofií cobas (stolní, samostatně stojící analyzátory série cobas 4000 a modulární analyzátory sérií cobas 8000 a cobas 6000) jsme v Roche vytvořili koncept, umožňující řešení šitá přímo na míru pro různá pracovní prostředí s odlišnými požadavky na testování. Platforma cobas zjednodušuje provoz laboratoře a poskytuje účinné a flexibilní možnosti spolupráce mezi jednotlivými pracovišti. Flexibilní a inteligentní řešení více konfigurací pro řešení šitá na míru vyšší efektivita a produktivita spojení klinické chemie a imunochemie více než 200 parametrů umožňuje snížení nákladů a navýšení počtu zpracovaných vzorků jednoduchá možnost budoucí úpravy díky snadnému přizpůsobení systému podle měnících se parametrů a potřeb laboratoře univerzální použití hardware, software a reagencí není třeba se učit mnoho odlišných systémů konzistentní výsledky díky univerzálnímu konceptu reagencií cobas 8000 série analyzátorů L velké laboratoře 38 konfigurací <c 502> <e 602> <c 701> <c 702> cobas 6000 série analyzátorů M střední laboratoře 7 konfigurací <c 501> <e 601> cobas 4000 série samostatně stojících stolních analyzátorů S menší laboratoře 3 konfigurace <c 311> <e 411>

Úvod do problematiky infekčních hepatitid Játra Játra se nacházejí na pravé straně břišní dutiny pod plícemi. Jde o největší pevný orgán v těle. Plní čtyři pro život nezbytné funkce: metabolizují živiny pro získání energie skladují přebytečné živiny syntetizují základní molekuly metabolizují léky, hormony a toxiny. Véna Játra Arterie Žlučník Hepatitida Hepatitida doslova znamená zánět jater a může mít řadu příčin. Nejčastější z nich je infekce virem hepatitidy A (HAV), hepatitidy B (HBV) či hepatitidy C (HCV). Vzácnějšími příčinami jsou infekce jinými viry, jako je delta virus, virus Epstein-Barrové, virus zarděnek, virus žluté zimnice, bakteriální infekce a hepatitida vyvolaná účinky drog či jedů 1. Hepatitida může být také výsledkem autoimunitní 2 nebo metabolické poruchy 3. Pokud je příčina virového původu, indukuje imunitní odpověď organismu a viry replikující se v jaterních buňkách (hepatocytech) tak způsobují poškozování jaterní tkáně jak vlastním množením, tak působením imunitního systému na napadené buňky. 4 Příznaky Hepatitidu lze rozlišit akutní (trvající méně než šest měsíců) nebo chronickou 4. Mnoho případů akutní hepatitidy je asymptomatických, takže pacienti často nevědí, že byli nakaženi. Pacienti s akutní symptomatickou hepatitidou vykazují podobné symptomy bez ohledu na virus, který infekci způsobil. V počátečních fázích infekce se objevuje horečka, únava, slabost, nevolnost, zvracení, bolesti končetin a svalů, játra jsou bolestivá a zvětšená (charakteristická bolest v pravém horním kvadrantu břicha), příznaky podobné chřipce 5. U pacienta se může objevit žloutenka, která je charakterizována zežloutnutím očí a kůže, tmavou močí a bledou stolicí. Žloutenka je způsobena neschopností jater zpracovávat bilirubin, který se proto hromadí v krevním řečišti 4. Pacienti s chronickou hepatitidou často nevykazují příznaky žádné, ale tento stav může vyústit ve velmi závažné komplikace, jako jsou cirhóza (kdy poškození jater vede k nahrazování normální tkáně vazivem), hepatocelulární karcinom (HCC) a v konečné fázi i jaterní selhání. 6,7 Obr. 1: Struktura jater Drogy Autoprotilátky Alkohol Wilsonova choroba Toxiny Obr. 2: Agens způsobující hepatitidu Viry HAV HBV HCV HDV HEV HSV CMV EBV virus zarděnek Coxsackie virus virus žluté zimnice Varicella Zoster virus Echovirus Diagnostika Diagnostika hepatitidy se provádí biochemickým vyšetřením jaterních funkcí, zahrnujícím mimo jiné stanovení hladiny bilirubinu v séru a v moči, množství celkových proteinů a sérového albuminu, a enzymatickou aktivitu alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST) a alkalické fosfatázy. Abychom však mohli určit skutečnou příčinu hepatitidy, je třeba provést specifické testy. Mezi ně patří detekce složek virových částic, virové DNA či RNA, a stanovení protilátek proti viru v séru pacienta. 4

Hepatitida A Virologie Virus hepatitidy A (HAV) byl poprvé popsán v roce 19738. Jde o člena čeledi Picornaviridae, do které patří především viry způsobující nachlazení. Viriony jsou malé (27-32 nm), neobalené. Genom je tvořen jednovláknovou RNA pozitivní orientace o délce cca 7,5 kb 9,10,11 (Obr. 3). Jaderný protein 1 Jaderný protein 3 hygieny, jako jsou určité části Afriky, Asie a Latinské Ameriky, dosahuje séroprevalence téměř 100 % u dětí do 5 let věku.10,13 Celková séroprevalence v USA a západní Evropě je mnohem nižší (v některých oblastech jen 10 %) a setkáváme se s ní převážně u dospělých10,13 (Obr. 4). HAV se přenáší zpravidla fekálně-orální cestou, což mívá za následek propuknutí epidemie v celých komunitách.9,10,12,13 Inkubační doba trvá zhruba deset až padesát dnů, HAV částice jsou však vylučovány ve výkalech již jeden až dva týdny před výskytem symptomů.10,12 V tomto období je riziko přenosu infekce největší.12 Jaderný protein 4 Jaderný protein 2 Jednovláknová RNA tvořící genom Obr. 3: Struktura viru hepatitidy A Viral core Viral envelope Doposud bylo popsáno 152 kmenů HAV. Tyto se dále dělí do sedmi genotypů (I - VII) s 85% nukleotidovou sekvenční shodou mezi kmeny v každém genotypu.11 Genotypy I a III se rozdělují do A a B podskupin. HAV genotypy I, II, III a VII byly původně izolovány z lidských pacientů, kmeny genotypů IV, V, VI byly popsány u opičích druhů. 11 Prevalence Globálně je HAV hlavní příčinou infekční žloutenky12 Single-stranded RNA genome s 1,4 milionem případů každý rok13. V oblastech s nízkou úrovní DNA polymerase Hepatitis B surface antigen (HBsAg) Hepatitis B core Odhadovaná vyznačují vyšší míru DNA antigen (HBcAg) imunita dětí. Tmavší odstíny Partially double-stranded expozice. Obr. 4: Séroprevalence hepatitis A ve světě14 HBV DNA = Marker of virus replication HBsAg = Marker of immunological response H Core protein Core protein 4 Hepatitis B e antigen (HBeAg) secreted during active infection Envelope Core Progrese onemocnění Virus hepatitidy A je spojen pouze s akutní hepatitidou. Nástup příznaků je obvykle náhlý, často během čtyřiadvaceti hodin. Tyto jsou obvykle nespecifické, vysoká horečka se objevuje asi v polovině případů. Průjem, nevolnost a zvracení jsou časté u dětí, u dospělých jsou pak pozorovány příznaky mnohem závažnější. Pacienti obvykle vyhledají lékařskou pomoc s výskytem žloutenky, což bývá zhruba deset dnů po prvních příznacích. Ty pomalu odeznívají během několika týdnů10 a pacienti se plně zotavují do tří až šesti měsíců.9 Relapsy jsou možné v řádu týdnů až měsíců (u dětí často i několikrát), nicméně prognóza bývá dobrá, s vyhlídkou na úplné uzdravení.9,10,12 I když HAV infekce nevstupuje do chronické fáze onemocnění, může občas způsobit těžké komplikace.9,10,12 Jde hlavně o cholestázu (žloutenka trvající několik měsíců s následným úplným uzdravením), mimojaterní symptomy jako vyrážka a artritida, akutní selhání jater a fulminantní hepatitida (pouze u pacientů nad 50 let). Také se předpokládá, že infekce HAV může být příčinou rozvoje autoimunitní hepatitidy.12 Core protein 2 Odhadovaná imunita dospělých. Tmavší odstíny vyznačují oblasti s vyšším podílem ohrožených dospělých.

Anti-HAV IgM Anti-HAV (IgG + IgM) HAV (stolice) Relativní koncentrace Počínající žloutenka Akutní fáze 28 45 dní Rekonvalescence 40 90 dní Imunita roky Doba od infekce Anti-HAV IgM ( ) Anti-HAV (IgG + IgM) HAV (stolice) Obr. 5: Průběh výskytu markerů během infekce hepatitidou A Diagnostika Diagnostika infekce HAV spočívá ve stanovení specifických HAV protilátek v krvi pacienta. HAV-specifické IgM se vytvářejí na počátku infekce a titr se zvyšuje během následujících čtyř až šesti týdnů; Anti-HAV v průběhu IgMdalších tří Anti-HAV až šesti (IgG měsíců + IgM) pak klesá k normálu. Za zhruba stejnou dobu se u většiny pacientů vrátí do normálního stavu i aktivita jaterních enzymů (shrnuto na Obr. Acute 5). HAV phase specifické 28 45 days IgM jsou nahrazovány HAV specifickými IgG, které zároveň poskytují dlouhodobou ochranu proti reinfekci. 9,10,12 Pro specifickou diag- Beginning of icterus nózu HAV se používají dva druhy testů jedny detekují množství anti-hav IgM a druhé celkové množství HAV-specifických protilátek (anti-hav). Pozitivní výsledek na anti-hav sám o sobě nemůže rozlišit mezi akutní a prodělanou infekcí, akutní infekci je třeba potvrdit průkazem anti-hav IgM protilátek. Anti-HAV test může být využíván k určení imunitního stavu po očkování. 9,10,12 Algoritmus pro diagnostiku infekce HAV je znázorněn na obrázku 6. Relative concentration + Akutní HAV infekce anti-hav - IgM + HAV v historii anti-hav Bez HAV infekce Léčba a prevence V současné době neexistuje při onemocnění virem hepatitidy A žádná konkrétní terapie. Běžná antivirotika mají jen omezený účinek. Pacientům se doporučuje jíst vyváženou stravu, odpočívat a vyhýbat se alkoholickým nápojům, které by mohly dále poškodit játra. Pacienti s HAV zřídka trpí závažnými následky. Nemocniční léčba je vyžadována Convalescence pouze pokud phase 10, 12 dojde k Immunity těžké dehydrataci. 40 90 days years Jako prevence může sloužit pasivní imunizace očkováním. 12 V současnosti je na trhu k dispozici několik vakcín obsahujících inaktivovaný nebo atenuovaný virus a předpokládá se, že získaná imunita přetrvává nejméně 20 let. 12, 15,16 V regionech se střední prevalencí jsou očkovány děti za účelem snížení zátěže pro dospělé (průběh onemocnění bývá závažnější než u dětí). 15 Lidé, kteří často cestují (Asie, Afrika, Latinská Amerika, východní Evropa a Střední východ), by měli být očkováni ještě před začátkem cesty. Vakcínu lze v případě nouze použít i neprodleně po expozici. 15 Time after infection Anti-HAV IgM ( Testy HAV infekce ) Anti-HAV (IgG + IgM) HAV (feces) Obr. 6: Algoritmus diagnostiky HAV infekce HBV? HCV?

Hepatitida B Virologie Virus hepatitidy B (HBV) neboli Daneova částice byl identifikován v roce 197017 v návaznosti na práci, která objevila tzv. Australský antigen, nyní označovaný jako povrchový HBV antigen 18. Jde o obalený virus s částečně dvojitým kruhovým DNA genomem, klasifikuje se jako člen čeledi Hepadnaviridae6,19 (Obr. 7). Hepatitis B e antigen (HBeAg) sekretován během akutní infekce DNA polymemeráza Obal viru Jádro Hepatitis B povrchový antigen (HBsAg) Hepatitis B jaderný antigen (HBcAg) Částečně dvojitá DNA šroubovice Obr. 7: Struktura viru hepatitidy B Prozatím bylo popsáno osm genotypů, označované A až H, které se vzájemně HBsAg = HBV DNA =liší o více než osm procent genomu. Marker of immunological Marker of virus replication Prevalence response Virem hepatitidy jsou celosvětově infikovány přibližně dvě miliardy lidí, z toho u 350 milionů jde o chronické nosiče. 20 Celkově 45 % světové populace žije v oblastech s vysokou séroprevalencí HBV, geografické rozdíly mohou být ale velké20 (Obr. 8). Nízká (HBsAg prevalence <2%) Střední (HBsAg prevalence 2%-7%) Obr. 8: Globální prevalence HBV infekce21 Vysoká (HBsAg prevalence 8% ) HBV genotyp Region A Asie, Afrika, Evropa, Severní Amerika B Asie C Asie, Oceánie D Evropa, Afrika, Asie E Afrika F Centrální a Jižní Amerika G Evropa, Jižní Afrika H Centrální a Severní Amerika Tabulka 1: Regionální rozdíly v prevalenci genotypů HBV 22,23 Místní rozdíly22,23 jsou uvedeny v tabulce 1. Genotypy B a C se vyskytují převážně v Asii, genotypy A a D převažují v Evropě a USA. HBV je přenosný po kontaktu s infikovanou krví, orgány nebo jinými tělními tekutinami. Virus nedokáže překonat kožní bariéru, proto k přenosu dochází zejména při kožním poranění a vpichu.6,19,20 Celosvětově je nejčastější příčinou přenos viru z matky na dítě, ale v oblastech s nízkou prevalencí, jako USA a Evropa, jsou hlavními příčinami přenosu nitrožilní užívání drog, pracovní expozice a nechráněný pohlavní styk.6,20,24 Krevní transfuze a transplantace orgánů již díky zavedení přísného sledování v posledních dvaceti letech nejsou považovány za rizikové.6,20 Na rozdíl od viru hepatitidy C se HBV replikuje velmi rychle, takže pravděpodobnost přenosu z izolované expozice hraje významnou roli (např. po poranění jehlou). Pracovníci ve zdravotnictví by proto měli být považováni za vysoce rizikovou skupinu.6 Progrese HBV může vyvolat akutní i chronické stavy, přičemž chronickou infekci je obtížné eliminovat kvůli tomu, že virová DNA se může integrovat do hostitelského genomu.24 Při akutní infekci je inkubační doba jeden až šest měsíců, během které se virus šíří jaterní tkání. Imunitní systém hostitele napadá virus ve snaze zabránit šíření infekce. Během virové replikace v hepatocytech ale imunitní útok poškozuje jaterní tkáň, ze které se uvolňuje alaninaminotransferáza (ALT) do krevního oběhu. Síla imunitní odpovědi se mezi jednotlivci liší přibližně 65 % akutní infekce HBV probíhá bez příznaků, u ostatních osob pozorujeme rozvoj nespecifických příznaků a žloutenky.19 Velmi malý počet akutních pacientů (0,1 1 %) pak prodělá fulminantní hepatitidu s následným jaterním selháním vyžadujícím transplantaci.19 Progrese od akutní ke chronické infekci se liší v závislosti na věku.24,25 Zhruba 90 % infikovaných novorozenců, 20 30 % dětí mezi jedním a dvěma roky, 6 % dětí ve věku od pěti do patnácti

let a 1 5 % dospělých pacientů postoupí do chronické fáze onemocnění. 25 Čtyři fáze chronické infekce HBV jsou shrnuty na Obr. 9. Každá ze čtyř fází nemoci je charakterizována určitou hladinou HBV DNA ALT HBsAg sérových markerů. Jde o HBV DNA, ALT, HBV povrchový antigen (HBsAg) Immune a HBV e antigen Immune (HBeAg). HBsAg Immune je bílkovina, Immune která je tolerant reactive control escape součástí vnějšího povrchu částice HBV a je společně s virovou HBeAg+ HBeAg DNA jedním z prvních ukazatelů infekce. HBeAg je odvozen z pre-core proteinu a je považován za ukazatel virové replikace a infekčnosti. Další protilátky, které můžeme detekovat, jsou specifické pro HBV core antigen (HBcAg). 6 Změny koncentrací, které jsou pozorovány při akutní a chronické infekci HBV, jsou uvedeny na obrázku 10. Při imunotolerantní fázi infekce je množství poškozených hepatocytů poměrně malé, vzhledem k nepříliš silné imunitní odpovědi. To znamená, že hladina ALT je normální, ale HBV DNA, HBsAg a HBeAg mohou být v séru pacienta zjištěny. 19,25,26 Bez léčby může přibližně v patnácti procentech případů tento stav vyústit v symptomatickou infekci. 6 Imunoreaktivní neboli clearance fáze nastupuje zhruba 20 30 let po fázi imunotolerantní. 6 Imunitní systém aktivně napadá jaterní tkáň a poškozené hepatocyty uvolňují velké množství ALT do krevního oběhu. Ve vzorku pacienta je možno detekovat HBV DNA (více než 10 6 kopií/ml), HBsAg i HBeAg. 19,25,26 Tato fáze onemocnění je známa jako HBeAg pozitivní chronická hepatitida B, která u 12 20 % pacientů během pěti let progreduje ve vážné poškození jater. 6 HBV DNA ALT HBsAg HBV DNA ALT HBsAg Imunotolerantní Imunoreaktivní Imunitní kontrola Únik imunitě HBeAg+ HBeAg Léčba? Léčba Pozorování Léčba HBeAg + chronická hepatitida B Obr. 9: Čtyři stádia chronické HBV infekce 26 Neaktivní nosičství HBeAg chronická hepatitida B Během fáze imunitní kontroly dochází spontánně u 10 20 % pacientů k ústupu HBeAg a vývoji HBe-specifických protilátek (sérokonverze HBeAg) 6, u ostatních léčených vlivem terapie. Množství HBV DNA (<10 4 kopií/ml) a HBsAg klesá, a ukazatele jaterních funkcí, jako ALT, se vrací do normálu. 25, 26,27 Pacienti, kteří si vyvinou trvalou imunitní kontrolu, se stávají neinfekčními nosiči a tento stav je považován za dobrý klinický výsledek. Může však u nich dojít k imunitnímu úniku a reaktivaci viru a progresi do aktivního HBeAg negativního onemocnění, které je spojeno s vývojem cirhózy jater nebo rakoviny. 25,26,27 Příčinou bývá mutace virového genomu, která zabraňuje nebo snižuje tvorbu HBeAg. Hodnoty HBV DNA a ALT opět narůstají, nicméně kolísají. HBeAg negativní chronická infekce má obvykle delší průběh než HBeAg pozitivní onemocnění, poškození jaterní tkáně bývá rovněž závažnější. 19,25,26 Koncentrace Treatment? Treatment Observe Treatment ALT při akutní HBeAg ALT + při chronické Inactive Akutní carrier infekcichronic hepatitis infekci B hepatitida status B Výskyt příznaků onemocnění HBsAg HBeAg IgM-anti-HBc HBV-DNA Přechod HBeAg z akutní do chronic chronické HBV hepatitidy B Anti-HBs Mezi dlouhodobé komplikace patří cirhóza, jaterní selhání (tzv. jaterní dekompenzace) a rakovina jater, známá jako hepatocelulární karcinom (HCC). Komplikace se vyvinou u 15 40 % infikovaných osob. 20 Cirhóza se vyskytuje u 2 6 % HBeAg pozitivních a 8 9 % ze HBeAg negativních pacientů. 6 Riziko jaterního selhání je 15 20 % a je vyšší u pacientů s aktivní infekcí. 25 Roční přírůstek HCC je 2,5 3 % u pacientů s cirhózou a 0,5 1 % pacientů bez cirhózy. 6 Existuje několik důkazů, že genotyp HBV může mít vliv na průběh onemocnění. Genotyp B je spojen s vyšším úbytkem HBeAg, genotyp C s rozvojem HCC a genotyp F je spojen s velmi vysokou úmrtností. 28 0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 Měsíce od infekce HBV Obr. 10: Hladiny sérologických markerů v průběhu HBV infekce 25

Diagnostika Diagnostika infekce HBV a jejího stadia se opírá o měření hladiny sérových ukazatelů popsaných výše. Při akutní infekci (Obr. 11) jako první zjišťujeme HBsAg, zhruba 1 6 týdnů před klinickými příznaky. O 1 2 týdny později se objevují protilátky proti HBcAg (anti- HBc), které mohou přetrvávat po dobu až šesti měsíců po vymizení HBsAg. HBeAg a HBV DNA jsou detekovatelné při nástupu infekce a přibližně tři další měsíce, což odpovídá nejvyšším hladinám ALT. Protilátky proti HBsAg (anti-hbs) zjišťujeme o 1 2 měsíce později. Detekce anti-hbs a anti-hbc IgG svědčí o infekci prodělané v minulosti, přítomnost samotného anti-hbs naznačuje, že pacient má rozvinutou imunitu v důsledku očkování. 25 Titr HBsAg Anti-HBs IgM anti-hbc Total anti-hbc Symptomy HBeAg Anti-HBe 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Týdny od expozice Obr. 11: Typický sérologický průběh akutní hepatitidy B s následným vyléčením Přetrvávání HBeAg v séru déle než 10 týdnů a HBsAg déle než 6 měsíců svědčí o postupu onemocnění do chronické fáze 25 (Obr. 12). Titr HBsAg IgM anti-hbc Total anti-hbc Akutní fáze (6 měsíců) Chronická fáze (roky) HBeAg Anti-HBe Obr. 12: Typický sérologický průběh infekce hepatitidy B s progresí do chronické fáze 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Roky Tabulka 2 ukazuje, jak výsledky Týdny od testování expozicesérových ukazatelů odpovídají jednotlivým fázím infekce. Rutinně je doporučováno vyšetření u následujících skupin obyvatelstva: osoby žijící v oblastech s vysokou HBV prevalencí; osoby, které jsou v pravidelném či častém kontaktu s infikovanými; uživatelé drog; osoby s více sexuálními partnery; vězni; pacienti infikovaní virem HCV a/nebo HIV; pacienti se zvýšenou hladinou jaterních enzymů; dialyzovaní pacienti; těhotné ženy; imunosuprimované osoby. 27 HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG Pozitivní Negativní Pozitivní Negativní Pozitivní Pozitivní nebo negativní Negativní Negativní Negativní Pozitivní Pozitivní Pozitivní nebo negativní HBV DNA Vysoké Nízké Fáze onemocnění Časná akutní fáze HBV Window fáze akutní HBV Pozitivní Negativní Pozitivní Negativní Negativní Pozitivní Vysoké HBeAg-pozitivní CHB Pozitivní Negativní Negativní Pozitivní Negativní Pozitivní Střední HBeAg-negativní CHB Pozitivní Negativní Negativní Pozitivní Negativní Pozitivní Nízké/ žádné Inaktivní nosičství Negativní Pozitivní nebo negativní Negativní Pozitivní Negativní Pozitivní Žádné Imunita díky prodělané infekci Negativní Pozitivní Negativní Negativní Negativní Negativní Negativní Imunita díky vakcinaci Tabulka 2: Interpretace výsledků stanovení markerů hepatitidy B 6

Léčba a prevence Hlavním cílem při léčbě chronické hepatitidy B je potlačit množství viru přítomného v oběhu, minimalizovat poškození jater a zabránit progresi do cirhózy a HCC. Terapie je založena buď na využití nukleosidových analog (NAs) potlačujících virovou replikaci nebo podávání pegylovaného interferonu alfa (PEG-IFN-a), který má jak antivirové, tak imunomodulační účinky. Výhodou pegylovaného interferonu je jeho schopnost navodit clearance HBsAg, což je považováno za nejdůležitější krok v boji s infekcí vedoucí k úspěšné léčbě. Hlavní mezinárodní léčebná doporučení doporučují pegylovaný interferon jako léčbu první volby. 27,29,30 I přesto je však tato terapie úspěšná jen u jednoho ze tří pacientů. Tabulka č. 3 ukazuje výhody a nevýhody obou typů terapie. 29 Výhody Nevýhody Pegylovaný interferon Časově omezené, definované podávání Absence rezistence Vyšší míra HBs a HBc sérokonverze Mírný antivirový efekt Horší snášenlivost Injekční podání Nukleosidová analoga Silný antivirový efekt Dobrá snášenlivost Perorální podávání Nejasná délka podávání Riziko vzniku tolerance Nižší míra HBs a HBc sérokonveze Tabulka 3: Výhody a nevýhody léčby pegylovaným interferonem a nukleosidovými analogy při chronické hepatitidě B Identifikace responderů (PPV) v 12. týdnu léčby HBeAg-pozitivní pacienti HBsAg <20 000 IU/ml 6,42 HBeAg-negativní pacienti >10% pokles HBsAg 34 (24. týden léčby u genotypu D) 43 Identifikace non-responderů (NPV) v 12. týdnu léčby HBeAg-pozitivní pacienti HBsAg >20 000 IU/ml 36,42 HBeAg-negativní pacienti (genotyp D) Bez poklesu HBsAg a <2 log 10 pokles HBV DNA 44 Tabulka 4: Praktická aplikace řízení terapie PEG-IFN-a pomocí stanovení koncentrace HBsAg Přenos HBV lze kontrolovat několika způsoby, zejména dodržováním hygieny, bezpečným sexem, důkladnou sterilizací lékařských nástrojů (nejlépe používáním jednorázových) a efektivním sledováním krevních produktů. 27,45 Kromě toho jsou již více než dvacet let k dispozici účinné očkovací látky. Tyto vakcíny obsahují HBsAg, neboť je známo, že v krvi osob, jež se po infekci HBV plně zotavily, se nadále vyskytují Anti-HBs protilátky. Očkování se skládá ze tří injekcí. Druhá dávka se podává v odstupu jednoho měsíce, další dávka o šest až dvanáct měsíců později. Za protektivní je považován titr protilátek vyšší než 10 miu/ml. Standardní tři dávky vakcíny nedokáží vyvolat účinnou imunitní odpověď u pěti až deseti procent dospělých. 46 Očkování se doporučuje zejména osobám, které jsou v pravidelném kontaktu s nakaženými, novorozencům infikovaných matek, pacientům na dialýze a zdravotnickému personálu. 27 V současné době probíhá také testování DNA vakcín. 46 Stejné sérové ukazatele používané k diagnostice chronické hepatitidy mohou být také použity ke sledování účinnosti léčby. Podle Evropské asociace pro studium jater (EASL) jsou příznivými ukazateli jednak nízká hladina HBV DNA a vysoká úroveň ALT před léčbou, jednak pokles hladiny HBeAg a HBV DNA ve dvanáctém a čtyřiadvacátém týdnu léčby. 29 Řada studií ukázala, že míra a časový rámec snižování hladiny HBsAg během PEG-IFN-a terapie může předpovídat trvalou odpověď HBeAg-pozitivních i HBeAg-negativních CHB pacientů. Praktická aplikace řízené terapie pomocí PEG- IFN-a na základě hladiny HBsAg je uvedena v tabulce 4. Hladiny HBsAg, zejména v kombinaci s náloží HBV DNA, mohou být použity k identifikaci pacientů, kteří jsou v neaktivní fázi infekce HBV ve srovnání s nemocnými v aktivní fázi, a tak rozlišit pacienty, kteří by měli z nasazené terapie prospěch. 39-41

Hepatitida C Virologie Virus hepatitidy C byl poprvé popsán v roce 1989 47. Jde o zástupce čeledi Flaviviridae s jednovláknovým pozitivně orientovaným RNA genomem 7,48 (Obr. 13). Klasifikace virových subtypů je velmi komplexní. V současné době je identifikováno více než padesát subtypů, které se řadí do šesti genotypových tříd s nukleotidovou odlišností v rozmezí 31 33 %. 49 V každé genotypové skupině je mnoho subtypů a sekvenční rozdíl se pohybuje mezi 20 a 25 %. 49 Replikace virové RNA je náchylná k chybám, proto se virová populace v krvi označuje jako kvazispecies, kdy jde o skupinu mírně odlišných verzí téhož viru s nukleotidovým rozdílem 1 5 %. 7,48 HCV genotyp 1a Region výskytu Celosvětově Ohrožené skupiny 1b Evropa, Severní Amerika Starší pacienti, krevní transfuze 2 Středozemí, Střední Východ Starší pacienti 3 Převážně Evropa Intravenózní uživatelé drog 4 Střední Východ Pacienti při lékařském ošetření 5 Jižní Afrika Neznámé 6 Hong Kong, Vietnam, Austrálie Intravenózní uživatelé drog Tabulka 5: Regionální variace u predominantních genotypů hepatitidy C Jádro Obr. 13: Struktura viru hepatitidy C Obal Jednovláknový RNA genom Prevalence Celosvětově se odhaduje, že virem HCV je nakaženo 2,2 3,0 % populace, DNA polymerase s největším výskytem v Africe, Hepatitis východním B e antigen Středomoří (HBeAg) a Asii 50,51 (Obr. 14). Tabulka 5 ukazuje převažující secreted during genotyp active v infection jednotlivých oblastech. 49 Envelope Core Hepatitis B core antigen (HBcAg) HBV DNA = Marker of virus replication Hepatitis B surface antigen (HBsAg) Partially double-stranded DNA >10% 2,5 4,9% <1% 5 10% 1 2,4% neznámá HBsAg = Marker of immunological response Přenos HCV se děje převážně Hepatitis perkutánní B e antigen (HBeAg) expozicí krevních produktů nebo transplantací secreted orgánů during active od infikované infection osoby. Může jít o jednu velkou expozici, jako je krevní transfuze nebo transplantace, nebo o opakované vystavení malým dávkám, například užívání drog pomocí nesterilních či sdílených jehel. V oblastech jako jsou západní Evropa a Severní Amerika je vzhledem k mnohaleté kontrole krevních produktů hlavním způsobem přenosu právě nitrožilní užívání drog. S tím je spojeno vyšší riziko rozvoje chronického onemocnění než u viru hepatitidy B (HBV) nebo viru lidské imunodeficience (HIV). V méně rozvinutých zemích je stále hlavní cestou přenosu lékařské ošetření v nesterilním prostředí a netestované krevní produkty. Pracovní a slizniční expozice (náhodné zranění jehlou, narození dítěte infikované matky, sex s nakaženým partnerem), představují pro přenos HCV mnohem nižší riziko než pro HBV. 48,50 Rozvoj onemocnění Infekce HCV může vést k akutnímu i chronickému onemocnění. Přibližně 70 85 % případů postupuje k chronickým stavům, nicméně toto se liší dle pohlaví, věku, rasy a imunitního stavu pacienta. 7,48 Při akutní infekci je průměrná inkubační doba sedm týdnů. Přibližně 80 % pacientů nevykazuje žádné příznaky, u ostatních se objevují příznaky nespecifické a žloutenka. Příznaky trvají několik týdnů a poté samy vymizí v 15 30 % případů. Infekce genotypem 3 dává větší šanci k úplnému zotavení než u pacientů infikovaných genotypem 1. 7,48 Pacienti, u nichž se rozvinula chronická infekce, nevykazují často žádné příznaky, nicméně mohou se u nich rozvinout stejné dlouhodobé komplikace, jaké pozorujeme u HBV: cirhóza a hepatocelulární karcinom (HCC). Výsledek Viral chronické core hepatitidy C je obtížné předvídat. Existuje skupina pacientů, kteří se zdají být náchylnější k rychlejšímu postupu onemocnění, zřejmě kvůli dosud neodhaleným genetickým a environmentální faktorům. 7,48,52 H Obr. 14.: Prevalence HCV 51

Diagnóza Infekci virem hepatitidy C je možné zjistit na základě virové nálože (množství HCV RNA), zvýšené hladiny alaninaminotransferázy (ALT) a HCV specifických imunoglobulinů (anti-hcv) v séru pacienta. Díky tomu můžeme rozlišit infekci akutní a chronickou. 7,48 Při akutní infekci množství HCV RNA v prvních týdnech narůstá až do okamžiku, kdy se objeví první příznaky. Sérové množství ALT dosahuje až 10násobně vyšších hodnot. Po odeznění symptomů se vše vrací k výchozím hodnotám. Anti-HCV protilátky mohou být detekovány již od prvních příznaků, 7,48 jak shrnuje Obr. 15. 800 600 400 200 10 2 0 ALT normální 0 2 4 6 8 10 12 24 1 2 3 4 Týdny Roky Doba od expozice Obr. 15: Průběh výskytu markerů při akutní hepatitidě C 7 Při infekci chronické může být HCV RNA detekována ještě mnoho let po nakažení. V počátečních fázích jsou hodnoty RNA a ALT podobné jako v rané fázi akutní infekce. Hodnoty anti-hcv však dosahují vyšší úrovně a v dalších fázích množství RNA a ALT kolísá, tudíž by pacienti měli být pravidelně sledováni po dobu jednoho roku po odeznění příznaků 7,48 (Obr. 16). 10 8 10 6 10 4 Testem první volby bývá detekce anti-hcv protilátek. Pokud je výsledek pozitivní, další testy se zaměřují na průkaz virové RNA. Tabulka 6 ukazuje, jak by výsledky testů měly být interpretovány v klinické praxi. 48 Negativní Nadbytečná Nadbytečná Nikdy neinfikován Pozitivní Neprovedena Neprovedena Nejasnáscreeningový test HCV RNA ALT HBsAg Anti-HBs musí být konfirmován IgM anti-hbc 1 000 + + + + + Symptoms Pozitivní Pozitivní Pozitivní/ Aktivní HCV neprovedena HBeAg infekce Anti-HB ALT [U/L] Příznaky Anti-HCV 5 6 HCV RNA [IU/mL] Screening anti-hcv Detekce HCV RNA HCV RNA Konfirmace anti-hcv Titer Interpretace Pozitivní Negativní Pozitivní Infekce v minu- 0 4 8 16RNA 20test 24 by 12losti; 28 32 měl být opakován Weeks after exposure pro vyloučení aktivní infekce Pozitivní Neprovedena Pozitivní Infekce v minulosti; následné sledování RNA/ jaterních enzymů pro určení fáze onemocnění Pozitivní Neprovedena/ negativní Negativní Pozitivní Negativní Neprovedena Negativní HCV RNA výsledek potvrzuje chronickou fázi onemocnění, je však potřeba konfirmace přítomnosti protilátek Nikdy neinfikován HCV RNA ALT + + + + + + + + + + + + 1 000 ALT [U/L] 800 600 Anti-HCV 400 Příznaky 10 4 200 10 2 10 8 10 6 HCV RNA [IU/mL] Tabulka 6: Interpretace výsledků stanovení markerů hepatitidy C Podle současných doporučení by měli být preventivně sledováni nitrožilní uživatelé drog, jedinci, kteří dostali krevní transfuze nebo transplantovaný orgán před rokem 1992, děti narozené HCV-pozitivním matkám, pracovníci, kteří byli infekci vystaveni, např. při poranění, zranění, a lidé s rizikovým sexuálním chováním. 53 0 0 2 ALT normální 4 6 8 10 12 24 1 2 3 4 Týdny Roky Doba od expozice 5 6 Obr. 16: Průběh výskytu markerů při chronické hepatitidě C 7

Léčba a prevence Cílem léčby chronické hepatitidy C je zabránit komplikacím a potlačit infekci. Virus je považován za eliminovaný, když na konci léčby nelze detekovat RNA a ta není zjistitelná ještě nejméně 24 týdnů poté. 53 V současné době je standardem pro léčbu chronické HCV infekce kombinace pegylovaného interferonu (PEG-IFN) a ribavirinu. Léčba může být upravována v závislosti na reakci pacienta a je shrnuta v tabulce 7. 53-55 Ve vývoji je několik nových léčebných antivirových přípravků a jejich uvedení na trh se předpokládá v nadcházejících letech. Zpočátku se budou používat v trojkombinaci s pegylovaným interferonem a ribavirinem. V současné době není k dispozici očkování proti HCV kvůli genetické rozmanitosti viru. Vyvíjejí se však DNA vakcíny. Předpokládá se, že T-buněčná odpověď je u chronické hepatitidy C snížena, proto jsou nové vakcíny navrženy tak, aby schopnost imunitní odpovědi T-buněk stimulovaly. 56 Genotypy 1 (4, 5, 6) Genotypy 2, 3 Určení počáteční virové nálože Prvních 48 týdnů PEG-IFN+ribavirin Stanovení virové nálože ve 12. týdnu léčby: Pokud virová nálož je nejméně 100x nižší než počáteční hodnota, pokračovat v léčbě až do 48. týdne léčby, v případě, že v 24. týdnu léčby je HCV RNA nedekovatelná. Prvních 24 týdnů léčba PEG-IFN+ribavirin Pokud je vysoká míra odezvy na terapii, není potřeba stanovovat u genotypů 2 a 3 v 12. týdnu léčby virovou nálož HCV RNA. Pokud virová nálož nejeví pokles vyšší než 100násobek počáteční hodnoty, ukončete léčbu. Tabulka 7: Praktická aplikace řízení terapie HCV 55

Souhrn Virus Hepatitida A Hepatitida B Hepatitida C Prevalence 1,4 miliónu infekcí ročně 2 miliardy infikovaných 2,2 3,0 % infikovaných celosvětová data Přenos Fekálně-orální Tělní tekutiny Transplantace/transfuze infikovaného materiálu Akutní/chronické onemocnění Pouze akutní Akutní a chronická Akutní a chronická Diagnostické testy Léčba Prevence anti-hav anti-hav IgM HAV RNA Vyvážená strava, dieta Abstinence (alkohol) Hospitalizace v případě dehydratace Pasivní imunizace Vakcinace HBsAg HBsAg konfirmační HBsAg kvantitativní HBeAg anti-hbs anti-hbe anti-hbc anti-hbc IgM HBV DNA Nukleotidová/nukleosidová analoga Pegylovaný interferon Zlepšení hygieny Pasivní imunizace specifickým HBV imunoglobulinem (rovněž po expozici u osob, které nejsou imunní, krátkodobá okamžitá ochrana) Screening krevních derivátů Vakcinace Anti-HCV HCV RNA Pegylovaný interferon a ribavirin Screening krevních derivátů Není možnost vakcinace

Slovník pojmů Akutní popisuje onemocnění, které trvá krátkou dobu Genom veškeré genetické informace organismu Antivirotika léky potlačující replikaci viru Hepatitida zánět jater Autoimunitní hepatitida onemocnění jater, zapříčiněné imunitní odpovědí na vlastní jaterní tkáň Hepatocyt hlavní typ buněk jaterní tkáně, na které je vázána funkce jater Cirhóza zmnožení vaziva v játrech Chronický popisuje dlouhodobé onemocnění Diagnóza proces identifikace onemocnění DNA deoxyribonukleová kyselina, dvojšroubovicová molekula nukleových kyselin, která obsahuje genetickou informaci Imunitní odpověď mechanismus, pomocí kterého tělo rozpoznává a brání sebe samo před patogeny a cizími objekty Infekce invaze těla patogeny, jako například viry Fulminantní hepatitida onemocnění jater, pro které je charakteristická rychlá a rozsáhlá ztráta funkce jater Jaterní selhání/dekompenzace situace, při které díky rozsáhlému poškození játra přestávají plnit svou funkci Genotyp genetický popis varianty organismu nebo viru

Karcinom nádorové onemocnění, počínající v povrchových buňkách Přenos proces, při kterém je onemocnění přeneseno na další osobu Kmen genetická variace anebo subtyp organismu Příznak zjistitelná změna funkce, pocitů či vzezření, které pozoruje pacient. Indikují přítomnost onemocnění nebo poruchy. Příkladem je bolest hlavy, vyrážka, kašel. Metabolismus chemické reakce, které probíhají v těle a jsou nezbytné pro život Pasivní imunizace léčba, při které jsou podávány přímo protilátky proti patogenu Patogen agens zapříčiňující onemocnění jako například vir anebo bakterie RNA ribonukleová kyselina, jednovláknová nukleová kyselina, která se účastní syntézy bílkovin v buňkách a u některých virů je nositelem genomu Vakcína léčba, která stimuluje imunitní systém k obraně proti infekci určitým patogenem Vir malý (ultramikroskopický) původce infekce, který se množí v buňkách hostitele a je příčinou onemocnění Zánět reakce tkáně na poškození, charakterizovaná horkostí, zčervenáním, otokem a bolestí Žloutenka zežloutnutí kůže a bělma očí díky přítomnosti přebytku bilirubinu v krvi Séroprevalence frekvence, s jakou se v populaci vyskytují protilátky proti určitému patogenu

Literatura 1 Melnick, J.L. (1995). History and epidemiology of hepatitis A virus. J Infect Dis; 171(Suppl 1): S2 8. 2 Czaja, A.J., Manns, M.P. (2010). Advances in the diagnosis, pathogenesis and management of autoimmune hepatitis. Gastroenterology; 139: 58 72. 3 Scott, J., et al.(1978). Wilson s disease, presenting as chronic active hepatitis. Gastroenterology; 74: 645 51. 4 Thomson, A.B.R., Shaffer, E.A. (eds). First principles of gastroenterology: the basis of disease and an approach to management. Chapter 13 The liver, pp. 490 680. 5 Ryder, S.D., Beckingham, I.J. (2001). Acute hepatitis. BMJ; 322: 151 3. 6 Elgouhari, H.M., et al. (2008). Hepatitis B infection: understanding its epidemiology, course and diagnosis. Cleve Clin J Med; 75: 881 9. 7 Hoofnagle, J.H. (2002). Course and outcome of hepatitis C. Hepatology; 36: S21 9. 8 Feinstone, S.M., Kapikian, A.Z., Purceli, R.H. (1973). Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a virus like antigen associated with acute illness. Science;182: 1026 8. 9 Lemon, S.M. (1997). Type A viral hepatitis: epidemiology, diagnosis, and prevention. Clin Chem; 43: 1494 9. 10 Koff, R.S. (1998). Hepatitis A. Lancet; 351: 1643 9. 11 Costa-Mattioli, M., et al. (2003). Genetic variability of hepatitis A virus. J Gen Virol; 84: 3191 201. 12 Hollinger, F.B., Emerson, S.U. Hepatitis A virus. In: Field s Virology, Knipe, D.M., Howley, P.M. (Eds), 5th Edition, Lippincourt Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 911 47. 13 Hepatitis A. WHO report WHO/CDS/CSR/EDC/2000.7. http://www.who.int/ csr/disease/hepatitis/hepatitisa_whocdscsredc2000_7.pdf 14 The global prevalence of hepatitis A virus infection and susceptibility: a systematic review. WHO report WHO/IVB/10.01. http://whqlibdoc.who.int/ hq/2010/who_ivb_10.01_eng.pdf 15 Nothdurft, H.D. (2008). Hepatitis A vaccines. Exp Rev Vaccines; 7: 535 45. 16 Clemens, R., et al. (1995). Clinical experience with an inactivated hepatitis A vaccine. J Infect Dis; 171(Suppl 1): S44 9. 17 Dane, D.S., Cameron, C.H., Briggs, M. (1970). Virus-like particles in serum of patients with Australia-antigen-associated hepatitis. Lancet; 1: 695 8. 18 Blumberg, B.S., et al. (1965). A new antigen in leukemia sera. JAMA; 191: 541 6. 19 Seeger, C., et al. Hepadnaviruses. In: Field s Virology, Knipe, D.M., Howley, P.M. (Eds), 5th Edition, Lippincourt Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 2977 3029. 20 Lavanchy, D. (2004). Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat; 11: 97 107. 21 Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services, WHO report 2001. http://www.who.int/vaccines-documents/docspdf01/ www613.pdf 22 Norder, H., et al. (2004). Genetic diversity of hepatitis B virus strains derived worldwide: genotypes, subgenotypes and HBsAg subtypes. Intervirology; 47: 289 309. 23 Kramvis, A., et al. (2005). Hepatitis B virus genotypes. Vaccine; 23: 2409 23. 24 Dienstag, J.L. (2008). Hepatitis B virus infection. N Engl J Med; 359: 1486 500. 25 Liaw, Y-F. (2009). Hepatitis B infection. Lancet; 373: 582 92. 26 Fattovich, G. (2003). Natural history and prognosis of hepatitis B. Sem Liv Dis; 23: 47 58. 27 Lok, A.S.F., et al. (2009). Chronic hepatitis B: update. AASLD Practice Guidelines. http://www.aasld.org/practiceguidelines/documents/ Bookmarked%20Practice%20Guidelines/Chronic_Hep_B_Update_2009%20 8_24_2009.pdf 28 Guirgis, B.S.S., et al. (2010). Hepatitis B virus genotyping: current methods and clinical implications. Int J Infect Dis; 14: e941 53. 29 EASL Clinical Practice Guidelines (2009). management of chronic hepatitis B. J Hepatol; 50: 227 42. 30 Liaw, Y.F., et al. (2008). Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: update. Hepatol Int; 2: 263 83. 31 Brunetto, M.R., et al. (2009). Hepatitis B virus surface antigen levels: a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B. Hepatology;49: 1141 50. 32 Lau, G.K., et al. (2008). On-treatment HBsAg decline during peginterferon alpha-2a (40KD)+lamivudine in patients with HBeAg-positive CHB as a potential predictor of durable off-treatment response. Hepatology;48 Suppl: 714A. 33 Marcellin, P., et al. (2008). In patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B HBsAg serum levels early during treatment with peginterferon alfa-2a predict HBsAg clearance 4 years post-treatment. Hepatology;48 Suppl: 718A. 34 Marcellin, P., et al. (2010). On-treatment decline in serum HBsAg levels predicts sustained immune control 1 year post-treatment and subsequent HBsAg clearance in HBeAg-negative hepatitis B virus-infected patients treated with peginterferon alfa-2a [40KD] (PEGASYS). Hepatol Int;4 Suppl: 151. 35 Moucari, R., et al. (2009). High rates of HBsAg seroconversion in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients responding to interferon: a long-term follow-up study. J Hepatol;50: 1084 92. 36 Piratvisuth, T., et al. (2010). On-treatment decline in serum HBsAg levels predicts sustained immune control and HBsAg clearance 6 months post-treatment in HBeAg-positive hepatitis B virus-infected patients treated with peginterferon alfa-2a [40KD] (PEGASYS). Hepatol Int;4 Suppl: 152. 37 Heathcote, E.J., et al. (2010). Three-year efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate treatment for chronic hepatitis B. Gastroenterology;140:132 43. 38 Wursthorn, K., et al. 2010. Kinetics of hepatitis B surface antigen decline during 3 years of telbivudine treatment in hepatitis B e antigen-positive patients. Hepatology;52: 1611 20. 39 Brunetto, M.R. (2010). A new role for an old marker, HBsAg. J Hepatol 52: 475 77. 40 Jaroszewicz, J., et al. (2010). Hepatitis B surface antigen (HBsAg) levels in the natural history of hepatitis B virus (HBV)-infection: a European perspective. J Hepatol;52: 514 22. 41 Martinot-Peignoux, M., et al. (2002). Serum hepatitis B virus DNA levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepatol;36: 543 6. 42 Gane E., et al. (2011). Early on-treatment HBsAg levels identify HBeAgpositive patients not responding to 48 weeks of peginterferon alfa-2a therapy. J Hepatol;5 suppl 1:S31 (abstract 69). 43 Lampertico P., et al. (2011). PegBeLiver study: HBsAg decline at week 24 of extended peginterferon alfa-2a (PEG-IFNα-2a) therapy is significantly associated with post treatment response in HBeAg-negative genotype D patients. J Hepatol;5 suppl 1:S293 (abstract 730). 44 Rijckborst, V., et al. (2010). Early on-treatment prediction of response to peginterferon alfa-2a for HBeAg-negative chronic hepatitis B using HBsAg and HBV DNA levels. Hepatology;52: 454 61. 45 Chen, D.-S. (2010). Toward elimination and eradication of hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol; 25: 19 25. 46 Michel, M.-L., et al. (2010). Hepatitis B vaccines: protective efficacy and therapeutic potential. Pathologie Biologie 2010;58:288 95. 47 Choo, Q.-L., et al. (1989). Isolation of a cdna clone derived from a blood-borne non-a, non-b viral hepatitis genome. Science; 244: 359 62. 48 Lemon, S.M., et al. Hepatitis C virus. In: Field s Virology, Knipe, D.M., Howley, P.M. (Eds), 5th Edition, Lippincourt Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 1253 304. 49 Simmonds, P., et al. (2005). Consensus proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis c virus genotypes. Hepatology; 42: 962 73. 50 Lavanchy, D. (2009). The global burden of hepatitis C. Liver Int; 29 (Suppl 1):74 81. 51 Hepatitis C WHO report WHO/SCD/SCR/LYO/2003 http://www.who.int/csr/ disease/hepatitis/hepc.pdf 52 Di Bisceglie, A.M. (1997). Hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Hepatology; 26: 34S 8. 53 Strader, D.B., et al. (2004). Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology; 39: 1147 71. 54 Tsubota, A., et al. (2011). Peginterferon and ribavirin treatment for hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol; 17: 419 32. 55 Zeuzem, S, et al. (2009). Expert opinion on the treatment of patients with chronic hepatitis C. J Viral Hepat; 16: 75 90. 56 Sällberg, M., et al. (2009). DNA vaccine therapy for chronic hepatitis C virus (HCV) infection: immune control of a moving target. Expert Opin Biol Ther; 9: 805 15. COBAS, COBAS C, COBAS E,LIFE NEEDS ANSWERS a ELECSYS jsou obchodními značkami společnosti Roche. 2011 Roche Roche s.r.o., Diagnostics Division Karlovo náměstí 17 120 00 Praha 2 www.roche-diagnostics.cz