Kanylace a katetrizace cévního řečiště: periferní a centrální žilní vstupy, arteriální kanylace MUDr. Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Katedra AIM IPVZ Praha 15. 5. 2019
Konsenzus 16 o monitorování hemodynamiky Vincent et al.: Update on hemodynamic monitoring a consensus of 16 Critical Care 2011, 15:229, http://ccforum.com/content/15/4/229 2
Indikace možnost okamžitého podání léků podávání léků udržování hydratace, úprava dehydratace parenterální výživa podávání transfúzí diagnostika (měření tlaků, odběry vzorků) léčba (mimotělní eliminace, kardiostimulace)
Místo vstupu periferní žíly včetně v. jugularis externa centrální žíly v. subclavia v. jugularis interna z periferních žil (PICC, half-way - midline) intraoseálně intratracheálně intrakardiálně
Indikace cévního vstupu centrálně periferně velký objem + + vysoce účinné l. +? dráždivé látky + - (osmo, ph) déletrvající léčba + - eliminační metody + - plicnice + - kardiostimulace + -
Pomůcky kovová jehla plastiková kanyla na jehle katetr jehlou Seldingerova metoda Desilets-Hoffmanova metoda implantabilní porty
Seldinger x Desilets-Hoffman 1953 1965 tenká jehla vodič jehla ven dilatátor dovnitř a ven katetr tenká jehla vodič jehla ven dilatátor dovnitř a ven zavaděč (sheath) s hemostatickou chlopní katetry bez terminálního otvoru, stimulační elektrody aj.
Hagenův-Poiseuilleův zákon l Q = průtok, R = poloměr trubice, = viskozita, dp/dx = změna tlaku po délce trubice, l = délka trubice
Srovnání kanyl kanyla velikost (mm) průtok (ml/min) 12 G 14 G 2,1 * 45 330 16 G 1,7 * 45 215 18 G 1,3 * 45 97 20 G 1,1 * 40 55 22 G 36 24 G 18
18 ml/min 37 ml/min 53 ml/min 105 ml/min 215 ml/min 330 ml/min
Hagenův-Poisseuilleův zákon v praxi
Gauge, French a Charriere G = gauge = jauge (fr.) = měřidlo, míra Stubs Iron Wire Gauge = Birmingham Wire Gauge Gauge 1 = 0,3 palce (1 palec = inch = 2,54 cm) Tloušťka (inch) = 0,3 x 0,897 (číslo gauge 1) 16 G = 1/16 inch * 2,54 (cm) = 1,58 mm French catheter scale Joseph-Frédéric-Benoît Charrière stupnice k měření velikosti urolog. katetrů 1 F = 1 Charriere = 0,333 mm Chirurgické stehy: American Wire Gauge
Periferní i.v. vstupy ph dobutamin2,5-5,0 vankomycin 3,2 naloxon 3,4 SCHJ, cerucal 3,5 furosemid 9,0 thiopental 10,5 metohexital 11,5 osmolalita (mosmol/l) F 1/1 290 5% glukóza 290 4% aminokyseliny 460 10% manitol 550 10% glukóza 600 20% glukóza 1250 10% lipidy 280
Periferní i. v. vstupy dobře zavedená kanyla je pro pacienta dobrodiní Není-li žíla viditelná, nebo hmatná, je úspěšná punkce náhoda! Handbook of peripheral venous cannulation (ViggoAB) infiltrační anestezie u kanyl > 18 G je vůči pacientovi laskavostí žíly ničit od periferie k centru! ideální je zachovat průtok krve kolem kanyly více silných raději než jednu tenkou Checklist WHO Safe surgery saves lives šetřit v. bazilica v kubitě pro PICC, užít jen k jednodrázovému odběru krve
Periferní i. v. vstupy Co dělat, když žíla není? žíla je tenká předem nahřát, poklepat, nitrát ve sprayi? zavést další žílu po úvodu v CA s využitím inhalačních anestetik žíla vůbec není, nebo pacient nechce inhalační úvod sevofluranem, co dál? zavedení CVK při vědomí v lokální anestezii intraoseální přístup
Centrální vstupy 5 X 1 v. subclavia infraklav. 2 v. subclavia supraklav. 3 v jugularis int. zadní př. 4 v. jugularis int. střední př. 5 - v. jugularis int. přední př. 1 - centrální katetry zavedené z periferie 2 half-way katetry
V. subclavia infraklavikulárně v. subclavia
V. subclavia supraklavikulárně X X X
V. jugularis interna zadní přístup přední přístup centrální přístup
Zavedení katetru
Vena jugularis interna centrálním přístupem Sedillotův trojúhelník ve vrcholu na bradavku 1-1,5 cm, max. 2,5 cm, pak zpět v 50% punkce cestou dolů, v 50 % nahoru punkce a. carotis zmenšuje plochu VJI Bannon MP et al.: Anatomic considerations for central venous Cannulation. Risk Management and Healthcare Policy 2011:4 27 39
Anatomický vztah v.jugularis int. a a. carotis Cardiovasc Intervent Radiol (2005) 28:303 306
Relationship between Peep and IJV CSA Lee SC et al. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:840 845
Ověření polohy katetru v duté žíle extraperikardiálně délka zavedení: RIJV = výška/10-1 Rtg hrudníku s/bez kontrastní látky: nad karinou hloubka zavedení vyloučení komplikací: hemothorax, pneumothorax EKG ultrazvuk https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/s0185106316301081
Využití ultrazvuku kanylace: doporučen k v. jugularis interna (recommend), méně (suggest) v. femoralis, v. subclavia, v. axillaris poloha zavedeného katetru DOI:10.22037/emergency.v5i1.18116
Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.? prospektivní randomizovaná studie 338 pacientů k torakochirurgii, punkce VJID s USG punkce při vytahování, hematom za zadní stěnou Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and complications during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:491 494
Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.? Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and complications during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:491 494
Rozlišení punkce žíly a tepny chybná punkce tepny může skončit fatálně! Heath KJ et al.: A devastating complication of inadvertent carotid artery puncture. Anesthesiology 1998; 89: 1273 5 barva krve ventilace s nízkým FiO 2 Lim DY et al.: Korean J Anesthesiol 2012; 62(3): 225-229 charakter proudění měření tlaku měření krevních plynů
Prevence zalomení vodiče Firstdonoharm.com
Tipy a triky při punkci centrální žíly příprava pole k současné punkci VJI, VSS i VSI 2 pokusy a dost! Crit Care Med 1980s, dnes klin. úsudek Trendelenburgova pozice, není-li KI: zvětší průsvit žíly sníží riziko vzduchové embolie i naplněné žíly mohou zkolabovat při doteku přední stěny, pak riziko punkce zadní stěny a hematom při punkci VJI neotáčet hlavu > 45 o při punkci VJI stříkačka prázdná (detekce tepny), při punkci VS stříkačka s vodou (detekce vzduchu)
N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9.
Přímé měření krevního tlaku indikace: rychlé změny TK př. sepse, krvácení, feochromocytom užití vazoaktivních látek s rychlým účinkem velké chirurgické výkony diagnostika, opak. odběry krevních vzorků
Kde kanylovat? povrchně uložená kolaterální zásobení snadný přístup (punkce, ošetřování) minimum interference a. radialis a. femoralis a. axillaris a. cubitalis a. brachialis a. ulnaris a. dorsalis pedis a. temporalis spfc
Místo a metody kanylace HK a. radialis, ulnaris, brachialis, axillaris DK a. femoralis, tibialis post., dorsalis pedis přímá punkce transfixe Seldingerova technika
přímá punkce transfixe Postup kanylace
Plicnicový katetr distální lumen proximální lumen lumen k balonku termistor
Zavádění plicnice
Kontrola polohy
Hemodynamika Ohmův zákon R = U / I = odpor = napětí / proud odpor = rezistence tonus cév napětí = tlakový gradient vtok výtok (mm Hg) proud = srdeční výdej, resp. průtok orgánem (l/min) R = mm Hg / (l/min) = mm Hg.min.l -1 = Woodovy j. (Woodovy j. x 80 = dyn.s.cm -5 ).l
Co poskytuje plicnicový katetr? měření tlaky: RAP RVP PAP PAWP srdeční výdej výpočty odběry vzorků vypočítané hodnoty SVR/SVRI = (MAP-RAP)/CO, resp. CI PVR/PVRI = (MPAP-PAWP)/CO, r. CI stroke volume/index (SV/SI) = CO/HR cardiac index (CI) = CO/BSA práce levé komory (LVSWI) = (MAP PAWP). SV práce pravé komory (RVSWI) = (MPAP RAP). SV
Indikace plicnice hemodynamicky nestabilní pacienti: porucha systolické funkce levé komory porucha systolické funkce pravé komory porucha diastolické funkce levé komory defekt komorového septa při AIM přístrojová podpora levé komory Ranucci M. : Which cardiac surgical patients can benefit from placement of a pulmonary artery catheter? Crit Care 2006;10 Suppl 3:S6.
Měření srdečního výdeje Fickova metoda: Q = (VO 2 /(C A C V ))*100, NICO Finapres: Jan Peňáz 1967 (volume clamp) diluční metody: Stewartova-Hamiltonova rovnice termodiluace diluce barviva diluce lithia echokardiografie sonografie jícnový doppler bioimpendace analýza tepové křivky: SV = 2 ml. pulzní tlak
Měření srdečního výdeje termodiluce: intermitentní: klasický plicnicový kat. kontinuální: Vigilance II Edwards Lifesciences Q2plus Hospira transpulmonální: PiCCO Pulsion Med. S. diluce lithia: LiDCO analýza tepové vlny: kalibrovaná: PiCCO, LiDCO samokalibrovaná: Flo/Trac Vigileo nekalibrovaná: Pressure Recording Analytical Method MostCare, Vytech
N Engl. J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. objem liberální x konzervativní přístup (objem i DO 2 ) dle potřeby DO 2 VO 2-15%
B Echokardiografie: úplné x cílené v. BEAT = Beat Index, Effusion, Area, Tank PLAX PSAX A4C SC E J Trauma. 2008;65:509 516 A A T
Intraoseální přístup místa: tibie: 2 cm pod, 1 cm mediálně humerus: 1 cm na collum chir., 2 cm later. od m. biceps sternum distální tibie pata odstranit ASAP, < 24 hod úspěšné zavedení: aspirace dřeně (bolestivé) proplach FR bez extravazace jehla drží v kortex kosti infuze možná jen gravitací.
Intraoseální přístup Pomůcky: jehly, např. Cookova jehla nastřelovací (péro) vrtací B.I.G. = Bone Injection Gun EZ IO drill
Katetrizace pupečníku Katetr zavést 4-5 cm + 1-2 cm dále
Literatura 2011 Anesthesiol. 2012:116(3):539-73 J Emerg Crit Care Med 2018;2:53 jeccm.amegroups.com