Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE PRO PORODNÍ SÁL Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Studijní obor: Ročník studia: Akademický rok: Podpis studenta: Datum:
Jméno a příjmení: Datum narození: IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Věk: Adresa trvalého bydliště, telefon: (neuvádět pro účely výuky) Kontakt na osobu, které lze podat informace: (neuvádět pro účely výuky) Národnost: RČ: (neuvádět pro účely výuky) Státní příslušnost: Vzdělání: Datum přijetí: Oddělení: Komunikační bariera: Číslo pojišťovny: Stav: Zaměstnání: Typ přijetí: Ošetřující lékař: Důvod přijetí udávaný pacientkou: Medicínská diagnóza hlavní: Medicínské diagnózy vedlejší: HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU TK: Výška: Hmotnost: P: BMI: D: Dieta: TT: Stav vědomí: Pohyblivost: Orientace místem, časem, osobou: Krevní skupina + Rh faktor, protilátky: Gravidita/parita: Týden těhotenství: PM: Nynější onemocnění: Informační zdroje:
ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: Otec: Sourozenci: Děti: OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: Hospitalizace a operace: Úrazy: Transfúze: Očkování: Léková anamnéza (chronická medikace) Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Alergologická anamnéza: Abúzy: Sociální anamnéza: Pracovní anamnéza: Spirituální anamnéza:
Gynekologická anamnéza: Porodnická anamnéza: Předchozí těhotenství: Průběh nynějšího těhotenství:
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ PORODNÍ ASISTENTKOU PŘÍJEM TĚHOTNÉ/RODIČKY Počet návštěv v prenatální poradně: GBS: Příprava k porodu, těhotenské cvičení: UZV vyšetření Interní vyšetření - EKG: Amniocentéza: OGTT: BWR: HBsAg: TORCH: HIV: PORODNICKÉ VYŠETŘENÍ Zevní vyšetření: Vaginální vyšetření:
PRŮBĚH PORODU 1. DOBA PORODNÍ Trvání: Začátek pravidelných kontrakcí dne: v hod. Kontrakce: Odtok VP dne: v hod. Způsob odtoku VP: Kvalita VP: Množství VP: Ozvy plodu: Pohyby plodu: Krvácení: Střevní příprava před porodem: Tišení bolesti: farmakologicky: nefarmakologicky: Doprovod při porodu: Porodní plán: Medikace: Průběh: Komplikace:
2. DOBA PORODNÍ Trvání: Branka zašla dne: v hod. Porod plodu dne: v hod. Kontrakce: Plodová voda: Ozvy plodu: Krvácení: Medikace: Průběh: Komplikace: Porodní poranění: Ošetření porodního poranění: anestezie:
3. DOBA PORODNÍ Trvání: Porod placenty: v hod. Mechanismus odloučení a porodu placenty: Placenta: hmotnost: celistvost: infarkty: Pupečník: délka: cm nepravidelnosti: Celková krevní ztráta: Celková délka porodu: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. DOBA PORODNÍ TK: P: TT: Močení: Výška fundu dělohy: Krvácení z dělohy: Kontrola porodního poranění: Zhodnocení celkového zdravotního a psychického stavu: Kojení: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- NOVOROZENEC: ZHODNOCENÍ FYZIOLOGICKÝ PATOLOGICKÝ Pohlaví: hmotnost: g, délka: cm. Apgar skóre: Ošetření pupečníku: ODSÁTÍ INHALACE KYSLÍKU KPR První močení: Odchod smolky: Tělesná teplota: Kredeizace: První přiložení ke kojení: čas: saje nesaje
UTŘÍDĚNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ DLE DOMÉN 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita odpočinek 5. Percepce/kognice 6. Sebepercepce 7. Vztahy mezi rolemi 8. Sexualita 9. Zvládání/tolerance zátěže 10. Životní principy 11. Bezpečnost ochrana 12. Komfort 13. Růst/vývoj SITUAČNÍ ANALÝZA
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT, OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Ošetřovatelská diagnóza Očekávané výsledky Intervence
Celkové zhodnocení péče: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).