RENÁLNÍ INSUFICIENCE TRANSPLANTACE LEDVIN Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové
Renální insuficience 1 Neschopnost ledvin plnit svoji funkci Vylučování dusíkatých látek kyselých katabolitů Vody Elektrolytů Udržování stálého ABR Změny v Glomerulární filtrace Tubulární resorpce
Renální insuficience 2 Retence dusíkatých látek a kyselýcz zplodin metabolismu Urea, kreatinin Následkem vzniká: uremie Nauzea, zvracení, poruchy dýchání, průjmy... uremické kóma
Renální insuficience 3 Dle rychlosti vzniku AKUTNÍ Náhle během několika hodin až dnů Často reverzibilní Mortalita závisí na vyvolávající příčině CHRONICKÉ Postupné zhoršování funkcí ledvin Ireverzibilní Přítomnost dalších chorob anemie, hypertenze
Akutní renální selhání (ARS)
Etiologie 1 1) Prerenální Ledviny jsou zdravé, dojde k nedostatečné perfuzi ledvinami Hypovolemie (krvácení, popáleniny, dehydratace, zvracení, průjmy, diuretika) Nízký srdeční výdej (choroby srdce = kardiogenní šok) Systémová vazodilatace (anafylaxe, sepse, antihypertenziva)
Etiologie 2 Vazokonstrikce v ledvinách (adrenalin v případě centralizace oběhu) Trombóza a. renalis Obnovení perfúze rychlá úprava renálních funkcí 2) Renální Přímé poškození ledvinné tkáně s nekrózou tubulů Rychle progredující glomerulonefritida Ischemické selhání ledvin (těžká hypotenze) Toxické selhání ledvin (nefrotoxické látky)
Etiologie 3 Organická rozpouštědla (etylenglykol) Těžké kovy (Hg, Pb ) Léky sulfonamidy, ATB, NSA, cytostatika, kontrastní látky Houby (pavučinec plyšový, závojenka olovová, muchomůrka zelená a jarní ARS zejména následkem dehydratace) Crush syndrom
Závojenka olovová Pavučinec plyšový Muchomůrka zelená Muchomůrka jarní
Etiologie 4 3) Postrenální Obstrukce močových cest Kameny, VVV Útlak močových cest zvnějšku Tumory v okolí kolorektální ca, ca děložního hrdla Útlak hypertrofickou prostatou Striktura uretry nebo močovodu
Klinický obraz 1 Probíhá ve 4 fázích 1. Iniciální Dominují příznaky vyvolávající příčiny 2. Oligo anurická Pokles diurézy Vzestup hladin K+, metabolická acidóza, hyperhydratace
Klinický obraz 2 3. Polyurická Vzestup diurézy Ohrožen naopak ztrátou vody, elektrolytů 4. Reparace Úprava glomerulárních a později i tubulárních funkcí
Klinický obraz 3 Oligurie, anurie Změny FF Hypotenze, později hypertenze Arytmie Kussmaulovo dýchání Nauzea, zvracení, anorexie Alterace kognitivních funkcí Ospalost, netečnost
Klinický obraz 4 Kožní projevy Pruritus, krvácivé projevy
Diagnostika Anamnéza Laboratorní vyšetření KO neutropenie Biochemie urea, kreatinin, Na, K (nad 6,5 mmol/l hrozba asystolie) ABR Astrup M+S SONO CT Dg. postrenální příčiny
Léčba 1 Hospitalizace na JIP nejlépe metabolická Farmakologická Diuretika Osmotická diuréza Furosemid Oligurická fáze Manitol Suplementace K polyurická fáze
Léčba 2 Tekutiny P+V, CVP Hodinová diuréza Záleží na fázi ARS Dietoterapie Parenterálně all in one do CŽK Enterální později Modifikované přípravky upravené množství bílkovin
Léčba 3 Hemodialýza Zlepší prognózu nemocného Dvoucestný dialyzační katetr v. jugularis
http://img.mf.cz/954/678/10a.jpg
Monitor venózního krevního tlaku Detektor a odstraňovač vzduchových bublin Vyčištěná krev Čistý dialyzační roztok Pacient Dialyzátor Použitý dialyzační roztok Monitor tlaku krve přitékající do dialyzátoru Heparinová pumpa (proti srážení krve) Krevní pumpa Monitor arteriálního Krev odváděná krevního tlaku k čištění https://cs.wikipedia.org/wiki/hemodial%c3%bdza
Chronické renální selhání (CHLS)
Etiologie 1 Chronické onemocnění ledvin, které vede k postupnému zániku funkčních nefronů Chronická renální insuficience Postupné zhoršování fce Často glomerulopatie, cystická degenerace ledvin Dochází ke změnám složení extracelulární tekutiny + metabolické a endokrinní změny fce ledvin
Etiologie 2 Tyto změny se projeví při zátěži Trauma, operace, infekce, vyšší přísun bílkovin, tekutin, iontů Chronické renální selhání Fce ledvin snížen tak, že nejsou schopny udržet normální ABR ani za bazálních podmínek, dietních a medikamentózních opatření Postupný zánik nefronů symptomy z uremie Nutná dialýza nebo transplantace ledvin
Klinický obraz 1 Dlouho asymptomaticky Diuréza může být delší dobu normální Polyurie s polydipsií až dehydratací Nauzea, nechutenství, zvracení, průjmy Hubnutí Dyspnoe Tachykardie, hypertenze
Klinický obraz 2 Pruritus Hemoragie na očním pozadí Anemie Periferní neuropatie Parestezie, křeče, syndrom neklidných nohou Poruchy krevní srážlivosti Hematomy, epistaxe...
Klinický obraz 3 Známky poškození CNS Slabost, únava, apatie Spavost ve dne Nespavost v noci
Klinický obraz 4 Uremický syndrom: Terminální stav renálního selhání Objeví se při poklesu GF pod 10 % normálu Výše uvedené symptomy +: Kussmaulovo dýchání Uremická pleuritida Uremická perikarditida
Klinický obraz 5 Dezorientace Později uremická encefalopatie, epi záchvaty Poruchy vědomí až koma Edém mozku s generalizovanými křečemi Špinavě žlutá kůže Tetanie Foetor azotemicus
Diagnostika 1 Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní metody Krev Biochemie kreatinin (nad 500 μmol/l indikace k dialýze) krea (nad 30 mmol/l indikace k dialýze) Hyperkalemie (nad 6,5 mmol/l dialýza)
Diagnostika 2 ASTRUP metabolická acidóza Ionty Ca, fostáty Albumin KO Anemie Srážlivost, krvácivost Moč Odpady Na a K
Diagnostika 3 Zobrazovací metody SONO ledvin Scintigrafie kostí CT Biopsie Ledvin Kostí
Léčba konzervativní 1 Dietoterapie Nízkobílkovinná příjem bílkovin se upravuje podle hladin kreatininu Tekutiny a natrium Množství dle elektrolytové bilance Kalium Příjem dle hladin a výdeje
Léčba konzervativní 2 Vitamíny C, B1, kyselina listová Potraviny s nízkým obsahem fosfátů Kalcium Doplňovat v přirozené podobě nebo lécích Farmakologická antihypertenziva
Léčba konzervativní 3 Erytropoetin Úprava acidózy NaHCO3 Preparáty Ca Ca effervescens Vit. D Furosemid V případě vysokých hladin K+
Léčba konzervativní 4 Dialýza Hemodialýza peritoneální dialýza 1) Hemodialýza Dialyzační přístroj, dialyzační membrána, dialyzační roztok Nemocný zařazen do chronického dialyzačního programu Cílem je snížit dusíkaté katabolity, vodu, kalium, fosfáty
http://www.fresenius.cz/_storage/ftb/fxclass1_rdax_700x522.jpg http://braunoviny.bbraun.cz/sites/default/files/styles/aktualita/public/aktualita/2696/imgs/radeberg_1.jpg?itok=twme6rbv
Léčba konzervativní 5 Cévní přístupy Dočasný viz výše Trvalý A V shunt (fistule arteriovenózní píštěl) mezi a. radialis a v. cephalica Heparinizace krve během dialýzy Nutné očkování proti VHB
http://www.hcuge.ch/~nephro/aborvasc/aborfist.htm http://www.healthgrades.com/procedures/arteriovenous av fistula surgery
Léčba konzervativní 6 2) Peritoneální dialýza Funkci dialyzační membrány tvoří peritoneum Dialyzační roztok, peritoneální katetr Nemocný si roztok v daném množství napustí do dutiny břišní Po několika hodinách jej vypustí
http://www.baxter.cz/images/patients_and_caregivers/onemocneni_selhani_ledvin_peritonealni_d.jpg
Transplantace ledviny
Transplantace ledvin Chirurgická léčba renálního selhání Živý dárce Geneticky příbuzný Geneticky nepříbuzný zkřížená transplantace Mrtvý dárce (kadaver) Waiting list Listina čekatelů na transplantaci
KLENER, Pavel a kol. Vnitřní lékařství IV. Praha: Karolinum, 1997. ISBN 80 7184 456 X SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada, 2010. ISBN 978 80 247 3130 8 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada, 2006. ISBN 80 247 1777 8