TECHNICKÁ UNIVERZITA V LIBERCI FAKULTA PEDAGOGICKÁ

TECHNICKÁ UNIVERZITA V LIBERCI FAKULTA PEDAGOGICKÁ Katedra sociálních studií a speciální pedagogiky Bakalářský studijní program: Speciální pedagogika Studijní obor: Speciální pedagogika předškolního věku Kód oboru: 7506R012 Název bakalářské práce: DÍTĚ SE SYNDROMEM LEHKÉ MOZKOVÉ DYSFUNKCE V MATEŘSKÉ ŠKOLE A CHILD WITH MINIMAL BRAIN DYSFUNCTION IN THE KINDERGARTEN Autor: Jitka Kuchařová Doležalova 1039 198 00 Praha 9 Podpis autora: Vedoucí práce: Mgr. Eva Kubešová Počet: stran obrázků tabulek grafů zdrojů příloh 61 0 9 9 24 6 + 1 CD CD obsahuje celé znění bakalářské práce. V Praze dne: 15.2. 2006

TU v Liberci, Fakulta pedagogická Katedra sociálních studií a speciální pedagogiky ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Jméno a příjmení studenta: Jitka Kuchařová Adresa: Doležalova 1039, 198 00 Praha 9 Bakalářský studijní program: Studijní obor: Speciální pedagogika Speciální pedagogika předškolního věku Název bakalářské práce: Název BP v angličtině: DÍTĚ SE SYNDROMEM LEHKÉ MOZKOVÉ DYSFUNKCE V MATEŘSKÉ ŠKOLE A Child with Minimal Brain Dysfunction in the Kindergarten Vedoucí práce: Mgr. Eva Kubešová Termín odevzdání: 30. 4. 2006 V Liberci dne 11. 3. 2005 vedoucí bakalářské práce děkan FP TUL. vedoucí KSS Převzal (student): Jitka Kuchařová Datum: 15. 3. 2005 Podpis studenta:.

Charakteristika práce: Bakalářská práce se zabývá teoreticky i prakticky problematikou syndromu lehké mozkové dysfunkce u dětí v mateřské škole. Cíl práce: Cílem práce je analýza specifických projevů u dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí v mateřské škole se zaměřením na zjištění frekvence jejich výskytu. Předpoklad práce: Předpokladem je teoretická i praktická znalost problematiky syndromu lehké mozkové dysfunkce se zaměřením na předškolní věk. Hlavní použité metody: Dotazník Analýza spisové dokumentace Základní literatura: MUNDEN, A., ARSELUS, J. Poruchy pozornosti a hyperaklivita. 1. vyd. Praha: Portál, 2002. 119 s. ISBN 80-7178-625-X. SVOBODA, M., KREJČÍŘOVÁ, D., VÁGNEROVÁ, M. Psychodiagnostika dětí a dospívajících. 1. vyd. Praha: Portál, 2001. 792 s. ISBN 80-7178-545-8. TRAIN, A. Specifické poruchy chování a pozornosti. 1. vyd. Praha: Portál, 1997. 168 s. ISBN 80-7178-131-2. VÁGNEROVÁ, M. Úvod do vývojové psychopatologie III. 1. vyd. Liberec: TUL, 2003. 100 s. ISBN 80-7083-669-5. ZELINKOVÁ, O. Poruchy učení. 10. vyd. Praha: Portál, 2003. 264 s. ISBN 80-7178-800-7.

Prohlášení Byl(a) jsem seznámen(a) s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje zákon č. 121/2000 Sb. o právu autorském, zejména 60 školní dílo. Beru na vědomí, že Technická univerzita v Liberci (TUL) nezasahuje do mých autorských práv užitím mé bakalářské práce pro vnitřní potřebu TUL. Užiji-li bakalářskou práci nebo poskytnu-li licenci k jejímu využití, jsem si vědom(a) povinnosti informovat o této skutečnosti TUL; v tomto případě má TUL právo ode mne požadovat úhradu nákladů, které vynaložila na vytvoření díla, až do jejich skutečné výše. Bakalářskou práci jsem vypracoval(a) samostatně s použitím uvedené literatury a na základě konzultací s vedoucím bakalářské práce a konzultantem. Datum: 15. 2. 2006 Podpis

Děkuji Vám, vážená paní Mgr. Evo Kubešová, za teoretické vedení, trpělivost, obětavost, věnovaný čas a podnětné rady, které jste mi poskytla při mé závěrečné bakalářské práci. Praha 15. 2. 2006..

Název BP: DÍTĚ SE SYNDROMEM LEHKÉ MOZKOVÉ DYSFUNKCE V MATEŘSKÉ ŠKOLE Název BP: A Child with Minimal Brain Dysfunction in the Kindergarten Jméno a příjmení autora: Jitka Kuchařová Akademický rok odevzdání BP: 2005-2006 Vedoucí BP: Mgr. Eva Kubešová Resumé Bakalářská práce se zabývala problematikou lehké mozkové dysfunkce u dětí navštěvující mateřské školy. Jejím cílem bylo zjistit četnost výskytu deficitů, které jsou pro syndrom typické. Tohoto cíle bylo dosaženo. Práci tvořily dvě stěžejní oblasti. Část teoretická, která objasňovala celou problematiku pomocí zpracování literárních pramenů. Praktická část zjišťovala pomocí dotazníků pro učitelky mateřských škol výskyt jednotlivých symptomů u dětí předškolního věku s diagnózou lehké mozkové dysfunkce. Výsledky ukazovaly, které deficity se vyskytují nejčastěji a vyúsťovaly v navrhovaná opatření v oblasti péče o tyto děti v mateřských školách. Za největší přínos práce bylo možno považovat zjištění nejčastěji se vyskytujících deficitů a tedy nutnosti zaměřit se na tyto oblasti při práci v mateřské škole. Klíčová slova Lehká mozková dysfunkce, symptomy, etiologie, diagnostika, léčba, prevence, prognóza, zásady výchovy, metody práce.

Summary This bachelors thesis deals with the problem of Minimal Brain Dysfunction of children in the Kindergarten. The goal was determining the frequency of deficits typical for this syndrom. This goal was attained. This work is composed of two parts. The theoretical section explains the problem using the aid of literature investigation. The practical part determines the frequency of the appearence of the specific symptoms of children in pre-school age with the diagnosis Minimal Brain Dysfunction using questionnaires for the Kindergarten teachers. The results demonstrate which deficits showed up most frequently, and by using this information improvements for the work with the children in the Kindergarten were suggested. The greatest value of this work lies in determining the most freguent deficits and so shows the necessity to concentrate the Kindergarten work to these fields. Key words Minimal cerebral dysfunction, symptoms, etiology, diagnostics, therapy, prevention, prognosis, principles of education, work methods.

OBSAH 1 ÚVOD... 10 2 TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU... 12 2.1 Terminologické vymezení... 12 2.1.1 Lehká mozková dysfunkce...13 2.1.2 ADHD Atention Deficit Hyperactivity Disorder...14 2.1.3 ADD Attention Deficit Disorder...15 2.2 Symptomy lehké mozkové dysfunkce... 16 2.2.1 Poruchy pozornosti...18 2.2.2 Hyperaktivita...19 2.2.3 Impulzivita...20 2.2.4 Poruchy vývoje řeči...20 2.2.5 Poruchy motoriky...22 2.2.6 Percepční poruchy...23 2.2.7 Výkyvy emočního ladění...25 2.3 Etiologie lehké mozkové dysfunkce... 26 2.4 Výskyt lehké mozkové dysfunkce... 28 2.5 Diagnostika lehké mozkové dysfunkce... 28 2.6 Léčba dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí... 29 2.7 Možnosti prevence... 30 2.8 Prognóza dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí... 31 2.9 Předškolní dítě s lehkou mozkovou dysfunkcí... 32 2.9.1 Zásady výchovy dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí...32 3 PRAKTICKÁ ČÁST... 34 3.1 Cíl praktické části... 34 3.2 Popis výběrového vzorku... 34 3.3 Průběh průzkumu... 35 3.4 Použité metody... 36 7

3.4.1 Předvýzkum a jeho výsledky...36 3.5 Stanovení předpokladů... 37 3.6 Výsledky a jejich interpretace... 37 3.6.1 Hyperaktivita...37 3.6.2 Impulzivita...39 3.6.3 Percepční poruchy...40 3.6.4 Poruchy pozornosti...42 3.6.5 Emoční labilita...44 3.6.6 Poruchy motoriky...46 3.6.7 Senzomotorická koordinace...47 3.6.8 Specifický logopedický nález...49 3.7 Shrnutí výsledků praktické části a diskuse... 51 4 ZÁVĚR... 53 5 NAVRHOVANÁ OPATŘENÍ... 54 6 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH INFORMAČNÍCH ZDROJŮ... 58 7 SEZNAM PŘÍLOH... 61 8 PŘÍLOHY 8

Seznam používaných zkratek LMD: syndrom lehká mozková dysfunkce LDE: lehká dětská encefalopatie CNS: centrální nervová soustava ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, porucha pozornosti s hyperaktivitou ADD: Attention Deficit Disorder, porucha pozornosti ODD: Oppositional Defiant Disorders, opoziční chování SVP: středisko výchovné péče dg.: diagnóza 9

1 ÚVOD V dnešní velmi uspěchané a přetechnizované době jsou na děti po vstupu do základní školy kladeny nemalé nároky. Čím hladší bude vstup dítěte do školy, tím je větší předpoklad, že nebude mít výukové problémy. Pracuji v mateřské škole už mnoho let a cítím velkou odpovědnost a velmi mi záleží na tom, jak připravené odcházejí děti do školy. Často se dnes hovoří o syndromu LMD, nebo ADHD a o pojmu specifické poruchy učení. Pojem specifické poruchy učení si většina lidí spojuje se základní školou, protože se jedná o poruchy v oblasti čtení, matematických schopností, psaní a pravopisu. V posledních letech se ale zjišťuje, že se tento problém týká už dětí v předškolním věku. Odborníci zdůrazňují, jak velký význam má vyhledávání vývojových deficitů, které by mohly být později příčinou specifických poruch učení. Diskuse a snaha o pomoc je skutečně na místě, protože se jedná o poruchy, které výrazně nepříznivě ovlivňují celkový rozvoj dětí, jejich vzdělávání, ale i adaptaci ve společnosti. Představují zátěž, která negativně ovlivňuje sebepojetí, snižuje sebevědomí a motivaci k práci. Pro děti s LMD je typický nerovnoměrný vývoj jednotlivých duševních funkcí, který po vstupu do školy velmi často vede k poruchám učení. V mateřských školách jsou dnes děti, u kterých buď již byla stanovena diagnóza LMD a nebo učitelka pozoruje nápadné deficity, které ukazují na to, že by dítě po vstupu do školy mohlo mít problémy. Je velmi potřebné se těmto dětem věnovat, snažit se o zmírňování jednotlivých poruch a ve spolupráci s odborníky a rodiči dětem pomáhat překonávat obtíže. Ve své bakalářské práci se chci zabývat problematikou dětí s LMD které navštěvují mateřskou školu a u nichž byl již syndrom diagnostikován. Cílem je teoretické i praktické zmapování jednotlivých deficitů, které jsou pro LMD typické. První část práce je věnována teoretickému zpracování problému. V části praktické půjde o to, zjistit pomocí analýzy spisové dokumentace a vyhodnocením dotazníků, které 10

zpracovaly učitelky mateřských škol, mající ve třídě děti s LMD, procentuelní zastoupení jednotlivých deficitů a porovnání výskytu podle věku a pohlaví dětí. Na závěr se bych se chtěla zmínit o tom, jaké jsou možnosti práce s dětmi, a co je potřeba udělat pro větší informovanost učitelek mateřských škol o syndromu lehké mozkové dysfunkce, protože jsou to ony, které mohou dětem významně pomoci a ulehčit jim vstup do školy. 11

2 TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU 2.1 Terminologické vymezení V souvislosti s hyperaktivitou a nesoustředěností u dětí se můžeme setkat s následujícími termíny: lehká dětská encefalopatie lehká mozková dysfunkce syndrom ADHD / ADD Někdy je zdůrazněna výlučně nadměrná živost a používá se termínu syndrom hyperaktivity. Také se můžeme setkat s termínem specifické poruchy chování (analogie specifickým poruchám učení). Termín lehká dětská encefalopatie byl u nás běžně používaný v padesátých a šedesátých letech minulého století, termín LMD převládl v 70. a 80. letech. Od devadesátých let se v zahraniční literatuře používají výlučně termíny ADHD a ADD. Tyto termíny se od poloviny devadesátých let dostávají i do české odborné literatury. Vedle nich však zůstává jako tradiční a dosud nejrozšířenější i LMD. Při charakterizování jakékoli poruchy se rozlišují dvě roviny: rovina popisu, jakými příčinami tyto příznaky vykládáme. Z hlediska popisu příznaků jsou uvedené termíny v podstatě totožné. Na úrovni příznaků také nelze potíže zpochybnit. Podle příčin spatřujeme rozdíly mezi uvedenými termíny zejména v tom, jakou roli hraje při vzniku obtíží mozek. Zatímco při lehké dětské encefalopatii hraje jednoznačnou roli (drobné) poškození mozku, při LMD stojí v popředí špatná funkce. ADHD pak výrazně zůstává na úrovni popisu příznaků a o fungování CNS se primárně nezajímá. (Mertin, 2004, s. 14) 12

2.1.1 Lehká mozková dysfunkce Dítě, pro které byly typické symptomy poruch pozornosti či nápadně zvýšená motorická aktivita, případně obojí, bylo v minulosti automaticky nazváno dítětem s LMD. Toto označení navrhli odborníci v Oxfordu v roce 1962, nebyla ale přesně definována obsahová náplň termínu. K tomu došlo na konferenci v Oxfordu o rok později skupinou pracovníků The National Institute of Blindness and Neurological Diseases. Ovšem lehké mozkové dysfunkce existují odedávna. Jak uvádí Černá (1999, s. 14) definuje Clements problém takto: Syndrom lehké mozkové dysfunkce se vztahuje na děti téměř průměrné, průměrné nebo nadprůměrné obecné inteligence s určitými poruchami učení či chování, v rozsahu od mírných po těžké, které jsou spojeny s odchylkami funkce centrálního nervového systému. Tyto odchylky se mohou projevit různými kombinacemi oslabení (impairment) ve vnímání, tvoření pojmů (conceptualization), řeči, paměti a v kontrole pozornosti, popudů (impulse) nebo motoriky. Podobné příznaky mohou nebo nemusí komplikovat problematiku dětí s mozkovou obrnou, mentální retardací, slepotou nebo hluchotou. Tyto odchylky mohou vznikat z genetických variací, biochemických nepravidelností, perinatálních poškození mozku či jiných onemocnění nebo poškození prodělaných v průběhu let, jež jsou kritická pro rozvoj a zrání centrálního nervového systému, anebo z neznámých příčin. Podle Průchy (2003, s. 113) je LMD starší označení pro poruchy učení a chování u dětí s průměrnou až nadprůměrnou inteligencí, u nichž je předpokládanou nebo prokázanou příčinou odchylka funkce centrálního nervového systému. Dnes se v podobném významu užívá termín hyperkinetický syndrom. LMD je tedy porucha psychického vývoje. Dítě trpí poruchami chování v rozsahu od mírných až po těžké, které jsou spojeny s odchylkami funkce centrální nervové soustavy Tyto odchylky se mohou projevovat v oslabení vnímání, paměti, řeči, pozornosti v poruchách motoriky a v kontrole popudů. 13

LMD ovlivňuje schopnost dítěte vykonávat úspěšně některé činnosti, zvláště školní. Dítě, které nemá úspěch ve svém prostředí, se často uchyluje k nesprávnému projevu sebeuplatnění, předvádí se, šaškuje. Důležité je včas rozpoznat úchylky funkcí v tělesné i psychické sféře a odstranit, pokud je to možné, příčiny, jako jsou poruchy sluchu, zraku a včas správným vedením a pochopením celého okolí pomoci dítěti, neboť samo svoje potíže nemůže zvládnout. (Krejčířová, 2002) Jak uvádí Tyl (2000), lehká mozková dysfunkce není choroba s jedinou příčinou a jediným příznakem: Kolik mentálních funkcí můžeme definovat, tolik lze nalézt jejich různých dysfunkcí. Jde o syndrom příznaků, které se mohou lišit či vyskytovat společně, avšak mají společného jmenovatele: oslabené funkce centrální nervové soustavy. Historie LMD u nás má bohatou tradici a vyznačuje se samostatnou linií vývoje. Dobu chronologicky předbíhá práce prof. Heverocha, pražského psychiatra, pod názvem,,o jednostranné neschopnosti naučit se čísti a psáti při znamenité paměti, z roku 1904, která vlastně zapadla nepovšimnuta, a až v padesátých letech se naši autoři Kučera, Langmeier, Jirásek, Matějček a Žlab v rámci problémů mozkových dysfunkcí velmi intenzivně věnují otázkám dyslexie a publikují známé monografie: Poruchy čtení a psaní z roku 1966 a opakované vydání Vývojové poruchy čtení (1972, 1974, 1977) od Z. Matějčka. 2.1.2 ADHD Attentiton Deficit Hyperactivity Disorder V roce 1980 se objevuje v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch Americké psychiatrické společnosti návrh, aby se místo termínu LMD užíval termín Attention Deficit Disorder (ADD). Na rozdíl od LMD převážně vychází ze symptomatického popisu obtíží. V roce 1987 dochází ke změně diagnostické kategorie, přidává se výraz hyperactivity a začíná se používat termín, přecházející i k nám, Attention Deficit Hyperactivity Disorders (ADHD nebo ADD+H), v překladu porucha pozornosti spojená 14

s hyperaktivitou; často se v odborné literatuře setkáváme s uváděnými subtypy v rámci tohoto termínu, a to: ADD či ADD no H, značící poruchu pozornosti bez hyperaktivity. ODD - (Oppositional Defiant Disorders (oposiční chování), uvádí se, že u jedinců s ADHD se vyskytuje 60% dětí s ODD. Tito jedinci se projevují agresivitou, tendencí vyvolávat roztržky. ADHD bez agresivity. ADHD s agresivitou lze téměř identifikovat s opozičním chováním, pro jedince daného subtypu je typické antisociální chování. ADHD zastřešuje řadu diagnóz, které mají společný základ oslabené funkce CNS. ADHD je vývojová porucha charakteristická věku dítěte nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Potíže jsou chronické a nelze je vysvětlit na základě neurologických, senzorických nebo motorických postižení, mentální retardace nebo závažných emocionálních problémů. (Zelinková, 2003, s. 196) Jedná se o tzv. spektrální poruchy, vyskytují se v různých stupních závažnosti. Při srovnání definic LMD a ADHD je patrné, že v definici LMD je zdůrazněna výše intelektu. ADHD připouští zahrnutí i jedinců s lehkým intelektovým podprůměrem. Na rozdíl od definice ADHD počítá definice LMD téměř stoprocentně s výskytem poruchy učení. 2.1.3 ADD Attention Deficit Disorder ADD je prostá porucha pozornosti. Ve skupině jedinců s ADD se neprojevuje impulzivita a hyperaktivita, více problémů je v oblasti pozornosti a v percepčně - motorických úkolech. Učitelé uvádějí tzv. denní snění, pomalost při provádění kognitivních operacích a obtíže v navazování sociálních kontaktů. Ve školním prostředí se projevují úzkostné rysy. Zatímco děti s ADHD mají 15

obtíže s udržením pozornosti, pro tuto skupinu je charakteristická neschopnost zaměřit pozornost na určitou činnost. Barkley (1999) uvádí, že mezi těmito dětmi se více objevují poruchy učení než mezi skupinou s ADHD. Dětí s touto diagnózou je mnohem méně a lze předpokládat na základě popisu chování, že se blíží naší kategorii hypoaktivní formy LMD. (Zelinková, 2001, s. 164) 2.2 Symptomy lehké mozkové dysfunkce LMD je heterogenní skupina, proto se nemusejí u každého postiženého dítěte vyskytovat všechny symptomy, ale vždy přesně stanovený minimální počet. Délka výskytu je v podstatě arbitrálně stanovena na šest měsíců. Klíčovým problémem syndromu lehkých mozkových dysfunkcí je rozmanitost příznaků i projevů. Vyskytují se i protikladné příznaky. Mezi jedinci s LMD najdeme jak děti hyperaktivní, tak i hypoaktivní. Clements utřídil 99 různých příznaků LMD. Deset nejčastěji zaznamenávaných příznaků podle Clementse, seřazených podle klesající frekvence, jak je uvádí Zelinková (2001, s. 163) : hyperaktivita percepčně- motorická oslabení emoční labilita nedostatky v celkové koordinaci poruchy pozornosti impulzivita poruchy paměti a myšlení specifické poruchy učení poruchy mluvené a slyšené řeči neurčité známky neurologické a nepravidelnost na EEG 16

Symptomy ukazující na LMD podle Kňourkové (1990, s. 51): Odlišnosti hrubé a jemné motoriky - velmi nápadná je u dětí neobratnost v celkové pohyblivosti a koordinaci pohybů. Dítě často padá, naráží do předmětů, zakopává, padají mu předměty z rukou, je tzv. neohrabané. Vyhýbá se cvičením, kde je nutné zachovávat rytmus pohybu. Má obtíže při jemné manipulaci s předměty a při drobných plynulých pohybech. Přetrvává neobratnost v zacházení s tužkou a obtíže v kresebném zvládnutí plochy papíru. Problémy chování - dítě je neklidné, neustále pobíhá, skáče nebo naopak posedává a polehává. Reaguje dráždivě na vnější prostředí, má tendence k hádavosti, prodlužuje se období vzdoru, má časté konflikty s druhými dětmi, pomalu se adaptuje na nové prostředí. Projevuje se úzkost z neúspěchu a pomalejší osvojování sociálních rolí odpovídajících věku. Verbální vyjadřování a slovní zásoba - počátek vývoje řeči je opožděný asi o jeden rok, jemná motorika mluvidel vázne a přetrvávají různé vady dětské výslovnosti. Slovní zásoba je chudší asi o 40% a nástup tvoření vět je zpožděný. Vývoj pojmového myšlení - dítě nedokonale rozpoznává rozdíly mezi jednotlivými znaky předmětů (dlouhý krátký, větší menší). Obtížně si osvojuje časové a prostorové vztahy, pomalu chápe analogie a konstrukce geometrických tvarů. Složky pozornosti a soustředění - dítě má nápadně krátkou schopnost soustředění, mělkost a snížený rozsah pozornosti. Obtížně si zapamatovává instrukce nebo pokyny, zvýšeně vnímá vedlejší podněty a nechá se jimi rozptylovat. 17

Sociální chování - socializace dítěte je nepříznivě ovlivněna nedostatečným uspokojováním duševních potřeb, frustrací v oblasti podnětové, citové i sociální, nemožností přiměřených činností. Na dítě také působí, když na něho rodiče nemají čas a trpělivost nebo dítě nadměrně trestají. Vyspělost socializace dítěte je závislá na dostatečné stabilitě rodinného prostředí a na dobrých vzorech sociálního chování. ( Kňourková, 1990, s. 52) 2.2.1 Poruchy pozornosti Pozornost je psychická funkce, jejímž úkolem je vybírat z množství podnětů ty, které jsou důležité. Porucha pozornosti se rozděluje na dvě formy: a) dítě je přecitlivělé na podněty, je neschopné oddělit se od rušivých vlivů, b) dítě je neschopné zaměřit a udržet pozornost, soustředit se. Většina dětí s diagnózou LMD trpí oběma typy poruchy pozornosti. Nepozornost se může projevovat ve škole, v zaměstnání, či ve společenských situacích. Jedinci trpící touto poruchou se dopouštějí chyb z nepozornosti. Jejich práce je většinou neuspořádaná, nepečlivá a nepromyšlená. Říká se o nich, že jsou zbrklí, rozlítaní a nic nedotáhnou do konce. Mají potíže udržet pozornost dlouhodobě, při plnění úkolů i třeba při hře. Těžko dokážou pracovat na úkole až do jeho úplného splnění. Často budí dojem, jako by nebyli duchem přítomni, jako by neposlouchali či si nepamatovali ani to, co bylo právě řečeno. Když se do něčeho pustí, za chvíli od toho utečou k něčemu jinému. Jsou spolehlivě nespolehliví. Mívají problémy s organizováním činností. Pracovní návyky mívají zmatečné, podklady neuspořádané, zapomínají je. Snadno se nechají rozptýlit vedlejšími podněty, zapomenou přijít na smluvenou schůzku, nepřinesou to, co slíbili. V hovoru s druhými se jejich nepozornost projevuje tím, že 18

často odbíhají od tématu, nevnímají ostatní, nejsou schopni se soustředit na probíhající rozhovor. Mají problémy dodržovat pravidla. (Tyl, 2000) Poruchy pozornosti negativně ovlivňují veškeré poznávací procesy a snižují efekt učení. Způsobují také zvýšenou únavu dítěte. 2.2.2 Hyperaktivita Děti s LMD jsou většinou hyperaktivní. Hyperaktivita se projevuje nadbytkem motorické aktivity, která neodpovídá věku a pohlaví dítěte. S hyperaktivitou běžně souvisí celkový neklid, poruchy pozornosti, neschopnost útlumu, impulzivita, dráždivost. Chování dětí je nápadné v každém prostředí, není ovlivněno změnou vnějších podmínek. Děti jsou ve stálém pohybu, přebíhají od předmětu k předmětu. Mají-li sedět, pak alespoň mění neustále polohy, válejí se, s něčím si hrají. Podobně jako u nepozornosti, i zde by se mělo vyskytovat šest či více symptomů hyperaktivity a impulzivity: často provádí bezděčné pohyby rukama i nohama nebo se vrtí na židli, často opouští svoji lavici ve třídě i ve chvíli, kdy by mělo zůstat sedět, často běží, pobíhá či leze přes překážky, aniž by to odpovídalo situaci, časté obtíže při klidnějších aktivitách, velmi hlučné při hrách, pořád je v neustálém pohybu, vykazuje trvalou motorickou aktivitu, často bývá nepřiměřeně upovídané. (Mertin, 2004, s. 17) Hypoaktivita je mnohem vzácnějším projevem chování u LMD. Jde o abnormální snížení úrovně aktivity. Hypoaktivní děti jsou málo pohyblivé, nápadně pomalé. 19

2.2.3 Impulzivita Pro hyperaktivní dítě je typická impulzivita. Dítě reaguje překotně, není schopné oddálit reakci, co ho v tu chvíli napadne, to okamžitě udělá. Nedovede domýšlet důsledky svého jednání, chybí mu sebekontrola, sebeovládání je snížené. Často jedná bez rozmyslu, bez zábran. Některé reakce jsou neadekvátní k podnětu. I na slabé podněty mohou děti s LMD reagovat až afektivním výbuchem. Symptomy impulzivity: často vykřikne odpověď dříve, než je dopovězena otázka, má obtíže při čekání, nedokáže stát v řadě a počkat, až na něj přijde řada, často vyrušuje druhé, skáče jim do řeči, ruší je při hře. (Mertin, 2004, s. 18) 2.2.4 Poruchy vývoje řeči Lidská řeč je to, co nejvýrazněji odlišuje člověka od ostatních zástupců živočišné říše. Je jednou z nejmladších funkcí nervové činnosti člověka. Pro rozvoj řeči je potřeba dokonalá souhra řady funkcí. I malé postižení může tedy poznamenat vývoj řeči. A proto právě řeč je často ukazatelem LMD. Děti s LMD nemají velmi často cit pro gramatiku, používají nepřesně slovní symboly, nepřesně artikulují, řeč bývá nerytmická. Častá je i koktavost. Obtíže v řeči se vyskytují jak ve složce receptivní, tedy v porozumění řeči, tak i ve složce expresivní, tj. aktivního používání řeči, verbálního projevu dítěte. Obě složky se navzájem ovlivňují, nelze je oddělovat. Černá (1999, s. 70) uvádí: Za nejzávaznější vývojovou poruchu řeči, na jejíž etiologii se pravděpodobně převážně podílí poškození CNS, lze považovat dysfázii (nazývanou též alálie). Podle M. Sováka (1978) je to syndrom, v němž je hlavním a vedoucím symptomem vývojová nemluvnost. Postižena bývá buď receptivní nebo expresivní 20

složka řeči, nejčastěji jsou však postiženy obě dvě. Tato porucha je jakýmsi extrémním koncentrátem poruch řeči vyskytujících se u LMD. Jedná-li se o složku receptivní, tedy porozumění řeči, děti mají často potíže v chápání a porozumění významu slov, nechápou instrukce, pokyny. V expresivní složce řeči u dětí s LMD zjišťujeme vzhledem k věku často narušení gramatické a syntaktické stránky řeči, obsahovou chudost, nedostatečnou slovní zásobu a nejrůznější poruchy řeči. LMD se může podílet jako etiologický či patogenetický faktor téměř na všech vývojových poruchách řeči. Podle Lechty (2002, s. 169) má každé druhé dítě s LMD poruchu řeči, respektive z opačného pohledu - v běžné populaci u každého třetího řečově postiženého dítěte jde o LMD. Jako nejčastější poruchu řeči u dětí s LMD uvádí dyslalii. Zkoumá také specifické poruchy výslovnosti, mezi které patří artikulační neobratnost a specifické asimilace. Také kombinované vady řeči, to jsou takové, kdy se společně vyskytují dvě nebo více různorodých poruch řeči (např. koktavost + dyslalie), jsou považovány za poruchu řeči specifickou pro LMD. Artikulační neobratnost je vada řeči, kdy dítě umí tvořit jednotlivé hlásky i celá slova, ale artikulace je těžkopádná, namáhavá, nápadně neobratná, někdy obtížně srozumitelná. Jde o postižení řečové motoriky, které souvisí s celkovou motorickou neobratností, charakteristickou pro LMD. O artikulační neobratnosti můžeme s jistotou hovořit až u dětí, u nichž se již nemůže jednat o fyziologickou patlavost. Specifická asimilace je taková porucha, kdy postižený nedovede vyslovit taková slova, kde se současně vyskytují hlásky zvukově či artikulačně blízké. Vyskytují-li se hlásky ve slovech izolovaně, vysloví je bezpečně a správně. Specifická asimilace může být jen zvláštní variantou artikulační neobratnosti, nebo je důsledkem nedostatečné sluchové diskriminace fonémů. Nejčastěji se vyskytují dva typy specifické asimilace. Asimilace sykavková a asimilace měkkých a tvrdých slabik. Zřídka se může vyskytnout asimilace párových hlásek. O specifických poruchách řeči, tedy o artikulační neobratnosti a specifické asimilaci nemůžeme mluvit u dětí před ukončením vývoje řeči. 21

Náprava řeči u dětí s LMD je složitější a náročnější než náprava poruch, kde nejde o poškození CNS. 2.2.5 Poruchy motoriky Poruchy motoriky jsou významným symptomem LMD. Dokazuje to i skutečnost, že synonymem užívaných pro LMD je percepčně - motorická porucha. Motorika dítěte se postupně vyvíjí a je projevem vyzrávání mozku. Dozrávání jednotlivých funkcí není rovnoměrné a jejich vyzrávání je typické pro určitý věk. Nerozvine-li se funkce v určitém období, hovoříme o jejím opoždění. Opožďování, především v oblasti intersenzorické a senzomotorické integrace a koordinace, je jedním z typických projevů LMD. Ovšem jen komplex obtíží, který se projevuje na úrovni intersenzorické a senzomotorické integrace a koordinace je příznakem LMD. Jestli že dochází k zaostávání či nerozvinutí v jedné oblasti, nelze toto posuzovat jako příznak LMD. Děti s diagnózou LMD jsou tedy velmi často neobratné, nešikovné. Velké problémy mají v oblasti jemné motoriky, vázne senzomotorická koordinace. Porušena bývá i manuální zručnost. Děti mají problémy při psaní, výtvarné, tělesné i pracovní výchově. Hlavní nápadnosti v motorice dětí s LMD : snížená obratnost, která je považována za následek poruch pyramidového systému; poruchy koordinace a harmoničnosti pohybových komplexů dítě je schopno provést dílčí pohyby, ale není s to skloubit je v harmonický celek. Předpokládá se, že tato porucha je projevem poškození extrapyramidového systému; celková hypermobilita obtíže v ovládání motoriky; synkinezy cílené pohyby jsou doprovázeny synkinézami končetin, trupu, jazyka atd.; 22

zvýšené motorické napětí, zvýšený svalový tonus; (Třesohlavová, 1986, s.78) Odborníci se shodují, že poruchy motoriky narušují harmonický vývoj dítěte a přinášejí i nepříznivé sociální důsledky. Je proto velmi žádoucí včasná rehabilitace, protože rozvoj motorických funkcí napomáhá i rozvoji funkcí dalších. 2.2.6 Percepční poruchy U dětí s LMD se často vyskytují poruchy nebo opožďování vývoje v oblasti percepce, tedy vnímání, diferenciaci podnětů, jak zrakových, tak sluchových i hmatových. Obtíže mají i v oblasti intersenzorické či senzomotorické integrace a koordinace. U těchto poruch jsou smyslové orgány v pořádku, ale dochází k poruše funkce centrální nervové soustavy. Dojde tedy ke zkreslenému vnímání informací a k nesprávnému vyhodnocení. Porucha zrakové percepce Pomocí zrakového vnímání se orientujeme ve světě, a tak jeho porucha ovlivňuje svým způsobem vnímání světa, zkresluje a ovlivňuje orientaci v něm. Porucha zrakové percepce bývá u dětí nejnápadnější. Zrakové vnímání je širší pojem, který se týká těchto schopností: orientace v prostoru (makro i mikroprostoru), pravo-levá orientace, orientace v tělesném schématu, levo-pravý pohyb očí, zraková diferenciace: a) barev, velikosti, tvaru b) figury a pozadí c) podobných a stranově obrácených tvarů 23

zraková analýza a syntéza, zraková paměť. Má-li dítě problém v orientaci v makroprostoru, má problém najít cestu. Děti se mohou lehce ztratit. Orientace v mikroprostoru, na obrázku, v knížce přímo souvisí s obtížemi při nácviku čtení. Děti se špatně orientují v textu. Předškolní děti si často pletou rozlišování pravé a levé strany. Nenaučí-li se tomuto rozlišování, mohou mít velké problémy ve škole, při rozlišování stranově obrácených písmen, ale i v orientaci na číselné ose, vnímání geometrických tvarů. Neschopnost zrakové diferenciace i nedostatečná schopnost analyzovat a syntetizovat zrakem souvisí s vnímáním tvarů písmen, jejich rozlišování, což ovlivňuje čtení i počítání. Důležitá je i zraková paměť. Děti, u kterých je tato schopnost porušena, si dlouho nedokáží zapamatovat tvary písmen a číslic, nevybaví si, o čem četly, často si domýšlí. Porucha v oblasti zrakového vnímání se odráží i v komplexnějším poškození senzomotorických schopností. Úroveň zrakového vnímání, ale i představivosti a paměti zachycuje dětská kresba. Jak uvádí Třesohlavová (1986, s. 66) kresby dětí s LMD bývají velmi často nápadné či retardované, odchylují se z hlediska kvantitativních nebo kvalitativních, eventuelně v obou. Typické zvláštnosti kreseb dětí s LMD kresba postavy Nápadná disproporce jednotlivých částí těla (velká hlava, nestejné končetiny atd.), připojení částí těla na špatném místě (např. paže v pase), opomenutí podstatných detailů (nos, ústa atd.), primitivní zpracování jednotlivých částí těla, rigidita, stereotypie,ulpívání pozornosti (např. více prstů), špatná koordinace kvalita čar a jejich spojení, někdy nápadné umístění postavy v prostoru. 24

Porucha sluchové percepce Sluchové vnímání je širší pojem, který v sobě zahrnuje další složky: schopnost sluchové orientace, schopnost sluchové diferenciace zvuků, tónů, hlásek, slabik, slov, vět, schopnost vnímání a reprodukce rytmu, schopnost sluchové analýzy a syntézy, sluchová paměť. Děti mají potíže s určením zdroje zvuku, nepoznají směr odkud zvuk přichází. Neumějí rozlišit podobné zvuky, délku, výšku či intenzitu tónu. Později se objevují problémy při odlišení jednotlivé hlásky (znělé a neznělé, krátké a dlouhé), slabiky (tvrdé a měkké). Nerozliší počet slov ve větě nebo počet vět. Děti nevnímají rytmus, nedokáží vytleskat básničku, říkadlo. Problém jim dělá i pohyb v rytmu. Velkým problémem se jeví i porucha schopnosti zapamatovat si slyšené. Děti si nedokáží zapamatovat krátké příběhy, básničky, písničky, ale ani ústní pokyny, zvláště je-li pokynů více najednou. 2.2.7 Výkyvy emočního ladění Výrazným a častým rysem dětí s LMD, v němž se jistě prolínají vlivy primárně daných zvláštností CNS a druhotných vlivů výchovných, je značná citová labilita těchto dětí. (Černá, 1999, s. 81) Jejich nálada se rychle střídá, hned pláčí, hned se zase smějí. Jejich citové reakce jsou jen těžko předvídatelné. Na jejich chování má velký vliv jednak chování okolí, ale třeba i atmosferické poruchy. Někdy jsou děti veselé, samá legrace, jindy jsou mrzutí, otrávení. Snadno se vztekají, jsou zvýšeně pohotové k agresi a negativistickým reakcím. Chovají se jako mladší děti. Tyto děti často touží po pohlazení, pomazlení, vlídném slovu, protože toho se jim často nedostává. Touží po přátelství, ale nedovedou si to udržet, protože se nedovedou podřídit pravidlům, chtějí vždy vést. Opakovaná negativní zkušenost může u některých dětí vyústit až ke strachu z dětí, z jejich společnosti, která je nepřijímá a odmítá. 25

2.3 Etiologie lehké mozkové dysfunkce S postupujícím výzkumem dědičnosti a mozku se názory na to, co způsobuje LMD vyvíjejí. Vliv dědičnosti a traumat Vědci, kteří sledovali rodiny po několik generací, potvrdili rodovou náchylnost ke slabostem nervové soustavy, i proměnlivost příznaků. Např. je možné, že matka měla potíže s matematikou, zatímco syn je má se čtením. I když se v rodině vyskytne první případ třeba dyslexie, není tím dědičná dispozice vyloučena: možná, že někdo z příbuzných vynikal nešikovností, nepozorností nebo impulzivitou. Poruchy pozornosti a impulzivita se více vyskytují u příbuzných prvního stupně. Studií, které potvrzují vliv dědičných faktorů různých nervových a psychických nemocí v posledních letech přibývá. V roce 1998 byl objeven gen, který přenáší dyslexii. Zajímavé je, že gen dyslexie je umístěn na chromozomu, který se podílí na řízení imunity - tento fakt je v souladu s pozorováním, že osoby s LMD jsou náchylnější k infekcím a alergiím. (Tyl, 2000) Nepříznivý vliv mohou mít i negativní faktory působící v těhotenství: rizikové těhotenství, virové infekce, úrazy, psychický stres a šok. Při kouření a požívání alkoholu v průběhu těhotenství má novorozeně nižší porodní váhu, a tedy větší šanci trpět slabostí nervového systému. Lehkou mozkovou dysfunkci mají často za následek obtíže při a po porodu například hypoxie (podkysličení mozku) při vleklých porodech, poškození vzniklá při klešťovém porodu, při bilirubinémii (poporodní žloutence). V současnosti se podíl vlivu jednotlivých faktorů odhaduje takto: dědičnost: 50-70 %, komplikace během těhotenství, při a po porodu: 20-30 %, pozdější vlivy: 10 %. Jednotlivé vlivy se samozřejmě mohou vyskytnout pospolu: k dědičné dispozici se může přidat porodní trauma. Disponovaní jedinci mají pak i větší sklon k nehodám a úrazům. 26

Z klinických zkušeností můžeme vyvodit, že vliv jednotlivých rizikových faktorů se kumuluje. Deficity anatomie a funkce mozkové tkáně V roce 1990 studie amerického Národního institutu duševního zdraví u dospělých s poruchou pozornosti a hyperaktivní poruchou zjistila nedostatečné využití glukózy ve frontálních oblastech mozku. Jiné studie prokázaly nedostatečné prokrvení prefrontálních oblastí. Výzkum publikovaný v roce 1999 přinesl důkaz o nižším množství šedé i bílé hmoty mozkové ve frontálních lalocích. Právě poruchy v těchto oblastech mají za následek nepozornost, nesoustředěnost (snadnou vyrušitelnost) a neschopnost potlačit nežádoucí impulzy ("mluví a jedná dřív, než myslí"). Mechanismus lehké mozkové dsyfunkce: deficit neurotransmiterů Každá z přibližně 16 miliard nervových buněk mozkové kůry je svými výběžky propojena asi s 1 200 jinými neurony. Jejich komunikace probíhá biochemicky, takzvanými neurotransmitery. Výzkum zjistil, že mozek jedinců s poruchou pozornosti nevyrábí dostatečné množství některých transmiterů, zejména dopaminu (jeden z hlavních "energizérů" mozkové činnosti). Hyperaktivní syndrom se vyznačuje nedostatkem serotoninu, neurotransmiteru vyvolávajícího pocit pohody a zklidnění. Nedostatek dopaminu v levém frontálním laloku byl odhalen také u deprese. Při nedostatku dopaminu se cítíme bez energie, bez vůle, bez jiskry. Při nedostatku serotoninu jsme rozladění, v nepohodě, nemáme se rádi. Hladinu dopaminu či serotoninu v mozku dokáží zvyšovat moderní antidepresiva. (Tyl, 2000) U dospělých s poruchami pozornosti, kteří v dětství trpěli poruchami učení a hyperaktivitou, soustavně nacházíme na EEG nízké energetické hodnoty v pásmu rychlé aktivity (beta). Jedná se o tzv. neurastenické EEG: tito jedinci již nejsou hyperaktivní, stěžují si však na sníženou výkonnost, kolísání pozornosti, snadno se unaví. 27

2.4 Výskyt lehké mozkové dysfunkce Uvádí se, že nějakou poruchou pozornosti trpí 2 až 6% populace školního věku. Někteří autoři uvádějí i čísla vyšší, až okolo 20%. Jednotně uváděným údajem je rozdělení na chlapce a dívky. Chlapci mají výraznou převahu ve všech věkových skupinách. Některé prameny uvádějí až 90%. Nejčastěji je syndrom LMD diagnostikován v prvních školních letech a nejvyšší výskyt je uváděn u osmiletých dětí. 2.5 Diagnostika lehké mozkové dysfunkce Diagnóza LMD je obtížná vzhledem k velmi různorodým projevům u dětí, které jsou podmíněny jednak různorodou etiologií a jednak měnícími se symptomy postižení v průběhu vývoje dítěte. ( Třesohlavová, 1983, s. 175) Pro stanovení diagnózy je nezbytné, aby se alespoň některé ze symptomů hyperaktivity, nepozornosti či impulzivity vyskytly již před sedmým rokem dítěte a objevovaly se v různých prostředích. Stanovení diagnózy, pro potřeby zdravotnictví, je v kompetenci dětského psychiatra, neurologa nebo psychologa. Pro potřeby školství a případnou integraci dítěte se speciálními vzdělávacími potřebami jsou oprávněné diagnostikovat výlučně pedagogicko- psychologické poradny a střediska výchovné péče a v nich psycholog a speciální pedagog. Pedagog nemůže tuto poruchu diagnostikovat, nicméně přispívá k diagnóze podstatnými údaji. Má mnoho cenných informacích o dítěti, které získává dlouhodobým a systematickým pozorováním, může srovnávat chování dítěte v podmínkách větší zátěže a únavy i při volnějším výchovném působení. Jestliže rozpozná příznaky učitel, či speciální pedagog a má podezření, že dítě trpí poruchou LMD, měl by udělat taková opatření, aby bylo dítě celkově vyšetřeno. Optimální je včasná diagnostika poruchy, nejlépe již v předškolním věku. 28

Diagnostika v předškolním a školním věku Diagnostika v předškolním věku by měla být podložena: nálezy z perinatálního období, specificky zaměřeným neurologickým vyšetřením, které odhalí více odchylek motorického vývoje, popřípadě abnormální EEG, vyšetření zraku, sluchu a vývoje řeči, který je citlivým ukazatelem dg. v předškolním věku, nálezy v poruchách chování, zvláště výraznou hyperaktivitu od kojeneckého věku, anxiozitu s vystupňovaným negativismem, poruchami pozornosti při hře, nálezy neurologických projevů, jako jsou poruchy spánku a výživy a úporné neurologické návyky. Diagnostika ve školním věku Ve školním věku se dají příznaky LMD již lépe rozpoznat, věkem se však mění jejich intenzita. Kritéria pro stanovení diagnózy obsahující šest bodů, přítomny by měly být alespoň čtyři z nich: pozitivní nález v anamnéze, pozitivní nález alespoň 5 znaků ve speciálně zaměřeném neurologickém vyšetření nebo EEG, klinické projevy poruch chování a učení potvrzené učitelem, školním lékařem a rodiči, projevy neurotických znaků potvrzených rodiči, lékařem a psychologem, typický nález podporující diagnózu v psychologických testech a vyšetření, mentální úroveň v pásmu normy. ( Třesohlavová 1986, s. 178, 179) 2.6 Léčba dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí Léčba musí být individuální u každého dítěte, protože i postižení je velmi rozmanité. 29

Péče musí být komplexní, musí se na ni kromě lékařů podílet i psychologové, učitelé, rodiče i samotní pacienti. Komplexní péče zahrnuje: práce s rodinou upravit podmínky v rodině, aby nedocházelo k posilování negativních reakcí, korigovat výchovné postoje rodičů, pomoc rodině, speciální pedagogická péče zaměřuje se na diagnostiku, rozvoj pozornosti a chování, psychoterapie redukce neklidu za pomoci relaxačních technik, EEG biofeedback využití zpětné vazby k autoregulaci mozkové aktivity, farmakoterapie pouze doplněk ostatních způsobů léčby, pouze tlumí příznaky, ale neřeší příčinu. ( Vágnerová, 2003, s. 90) 2.7 Možnosti prevence Prevence dopadů lehké mozkové dysfunkce na dítě V předškolním věku můžeme předejít problémům ve škole včasnou diagnostikou LMD. Diagnostikovat LMD lze již ve věku 4-5 let. Známky LMD v tomto věku lze již pozorovat jak v chování, tak v EEG vyšetření. To je ještě dostatečná doba pro pokus o nápravu, než půjde dítě do školy. Jestliže má dítě LMD, bude to mít ve škole těžší než jeho vrstevníci - a jeho rodiče s ním. Základní prevence znamená snažit se o nápravné postupy dříve, než dítě nastoupí do školy.u dětí školního věku s projevy LMD velmi často zjišťujeme, že v předškolním věku chodily na logopedii. Potřeba logopedické péče je tak často předzvěstí problémů ve škole - ať již poruch učení, či chování. Logopedie odstraní jeden konkrétní příznak, ale celkové neurofyziologické oslabení v podstatě zůstává. Jde-li o projev nervového oslabení center řeči, může se projevit v dyslexii nebo dysortografii. Problémy s výslovností mohou souviset i s trvalým neklidem a obtížemi se zastavit" a na správnou výslovnost se prostě soustředit. 30

Vitamínová a nootropní podpora, EEG trénink a nápravná cvičení mohou opožděné zrání nervové soustavy zrychlit, takže dítě může jít do školy již adaptováno. Prenatální prevence Pozoruhodné výsledky přináší tzv. prenatální učení - metoda specifické stimulace plodu v průběhu těhotenství. Přesnou zvukovou stimulací jsou nervové buňky nenarozeného dítěte aktivovány, čímž je posilováno zrání mozkové aktivity. Takto stimulované děti se dle výzkumné studie rodí bez pláče, s otevřenýma očima a náznakem úsměvu, mají větší porodní váhu a délku. Začínají dříve mluvit a chodit než jejich vrstevníci. (Tyl, 2000) 2.8 Prognóza dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí Vývoj LMD je nesmírně závislý na psychosociálních vlivech. Prvotní poškození nebo oslabení centrální nervové soustavy je jen začátkem. Prognóza LMD je do značné míry závislá na vnějších okolnostech. Naděje na zdárný vývoj a dosažení sociálně přijatelného přizpůsobení je vcelku příznivá, jsou-li příznivé vnější okolnosti, tj. výchova a léčba. Asi dvěma třetinám postižených je předpovídána optimistická budoucnost. Uvádí se, že ve velké většině případů se stav v období dospívání, přibližně od čtrnácti let, začne upravovat. Má se za to, že v této době začnou dozrávat dosud nedostatečně vyvinuté mozkové buňky a dochází k lepšímu uvolňování neurotransmiterů. Toto zlepšení je ale podmíněné správným přístupem k dítěti. U dítěte, které má nepříznivé rodinné a společenské zázemí se mohou naopak problémy prohloubit, protože jsou umocňovány každým dalším konfliktem a frustrací. Je nutné si uvědomit, že tyto děti jsou z hlediska sociálního a zdravotního vývoje rizikovou skupinou. Mezi adolescenty a dospělými, kteří byli v dětství léčeni pro LMD, se objevuje více případů různých psychopatologických odchylek. Pro zlepšení prognózy dětí s LMD je potřeba, aby rodiny spolu s odborníky zajistily odpovídající pomoc, aby využily správně silných stránek dítěte v jeho prospěch a v prospěch jeho budoucnosti. 31

2.9 Předškolní dítě s lehkou mozkovou dysfunkcí Děti s touto poruchou nevydrží klidně sedět na židli, pobíhají sem a tam, přelézají vše co mohou, skáčou po pohovkách a křeslech. Nejsou schopni si potichu hrát, jakoby byli neustále puzeni něco dělat, něčím se zabývat, nadměrně mluvit. Sedět a poslouchat pohádku pro ně představuje nepřekonatelnou námahu a nudu. Během jídla často vstávají od stolu, kopají nohama. Často mají problémy se základní hygienou a sebeobsluhou, které souvisí s poruchou jemné i hrubé motoriky. Děti mají problémy při kreslení, držení tužky, zapínání knoflíků, zavazování tkaniček. Jsou neobratné, těžko se učí jízdě na kole. Mohou mít problém i s usínáním, nočním pomočováním či nočními děsy. Velká většina dětí trpí vývojovými poruchami řeči, schopnost vyjadřování se rozvíjí opožděně, pomaleji a s obtížemi. Děti často komolí slova, mají problém s tvořením vět. Objevují se poruchy krátkodobé paměti, mohou trpět i poruchou osobnosti. U dětí s LMD se objevuje intenzivnější vzdor, často spojený se záchvaty vzteku. Těžko se podřizují řádu, nechtějí poslouchat. Projevuje se však zvýšená vázanost na dospělé, vyžadují jejich pozornost. 2.9.1 Zásady výchovy dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí Všichni, kteří se podílejí na výchově dítěte s LMD se musí vyzbrojit velkou dávkou trpělivosti. Je nutné přijmout dítě takové, jaké je, pochopit jeho situaci a snažit se přizpůsobovat vnější prostředí jeho potřebám. Je nutný laskavý, tolerantní, ale zároveň i důsledný přístup. Dítě by mělo postupně získávat pozitivní vzorce chování. Musí se naučit uvědomovat si důsledky svého impulzivního, nebo agresivního chování. Dítě musí přesně vědět, co se od něj požaduje, jaké chování je přijatelné, vysvětlit mu důsledky žádoucího chování. V případě správného chování by mělo být dítě pochváleno a odměněno. Pochvalu si zaslouží i snaha. Do rozumné míry je nutné nereagovat na nežádoucí chování. Dítě by rozhodně nemělo být neustále káráno a okřikováno. Mnohé problémové situace lze předvídat tedy jim i předcházet. Vychovatelé by se měli snažit, aby dítě nebylo vystavováno situacím, ve kterých pravděpodobně neuspěje nebo ve kterých je pravděpodobný výskyt nežádoucího chování. Dítě potřebuje pohyb, je nutné vytvořit takové podmínky, aby se předešlo úrazu. 32

Výchovně vzdělávací zásady: orientace v situaci dítěte, znát vlivy, jež s ní souvisejí, spolupráce s rodinou, předvídat problémy, které může dítě mít, zadávat přiměřené pokyny a trvat na splnění, nešetřit povzbuzením, pochvalou, oceněním, posilovat přijatelné chování,nevhodné chování potlačovat, předvést všeobecně platná pravidla, rozdělit úkoly do menších celků, aby je dítě zvládlo, poskytnout únikovou cestu klidné místo mimo konflikt, udržovat přiměřenou hladinu stimulace, využívat zájmu dětí, dopřát dětem hodně pohybu, zabránit pocitům méněcennosti, vytvořit ovzduší spolupráce, trpělivost, klid a optimistický výhled do budoucnosti, důslednost, řád, jednotná výchova. Dítě, které prožilo svá první léta v láskyplné i rozumné péči svých rodičů, přináší si do svého dalšího života dvojí vklad, který je podstatně důležitý pro celý jeho další vývoj. Josef Švejcar 33

3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Cíl praktické části Cílem praktické části je zjistit pomocí analýzy spisové dokumentace a dotazníků pro učitelky frekvenci výskytu jednotlivých specifických problémů dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí v mateřské škole. 3.2 Popis výběrového vzorku let. Jedná se o vzorek 50 dětí s diagnózou lehké mozková dysfunkce ve věku od 4 do 7 Tabulka č. 1 Složení skupiny podle věku a pohlaví Věk dětí Děvčata Chlapci Celkem 4 roky 2 2 4 5 let 4 12 16 6 let 2 24 26 7 let 0 4 4 Celkem 8 42 50 % 16 84 100 34

Graf č. 1 Složení skupiny podle věku a pohlaví 60 50 40 42 50 30 24 26 20 10 0 16 12 8 4 4 4 4 2 2 2 0 Děvčata Chlapci Celkem 4 roky 5 let 6 let 7 let Celkem 3.3 Průběh průzkumu Průzkum byl prováděn v mateřských školách na sídlištích Černý Most I, II, III a Prosek v Praze 9. Bylo nutno se seznámit se situací a zjistit, na kterých školách mají děti s diagnózou LMD, zda budou mateřské školy ochotny na průzkumu spolupracovat a umožní nahlédnout do spisové dokumentace, budou-li učitelky ochotny vyplnit na konkrétní děti dotazník. Všechny oslovené mateřské školy byly vstřícné a ochotné. Návratnost dotazníků byla stoprocentní. Průzkum probíhal v měsících září a říjen 2005. Studium dokumentace bylo bohužel využito jen na vyhledání dětí, které mají skutečně stanovenou diagnózu LMD. Zprávy jsou naprosto nedostačující. Bohužel jen zlomek psychologických zpráv obsahuje informace o tom, ve kterých oblastech má dítě deficity. Nejčastěji se objevují hyperaktivita a porucha pozornosti. Neurologická vyšetření jsou často psána pro učitelskou veřejnost velmi odborně. Logopedická vyšetření bývají obsáhlejší, konkrétnější, obsahují doporučení jak s dítětem pracovat, na co se zaměřit. 35

3.4 Použité metody V průzkumu byly použily dvě metody sloužící k získávání údajů. Analýza spisové dokumentace a dotazník. Pro zpracování pak matematicko - statistická metoda pracující s procenty. Analýza spisové dokumentace Ke studiu byla získána všechna vyšetření, která měla k dispozici mateřská škola, kam děti zařazené do průzkumu docházejí. Byly to zprávy psychologické, neurologické a logopedické. U všech dětí byla stanovena diagnóza LMD. Dotazník Dotazník (viz příloha č.1) byl určen učitelkám mateřských škol, které mají dítě zahrnuté v průzkumu ve třídě. Zvoleny byly paní učitelky z důvodu, že umí posoudit dítě, mají srovnání a ví, co by v určitém věku dítě mělo zvládat. Cílem dotazníku je pomocí otázek týkajících se chování a dovedností dětí zjistit, které specifické problémy, typické pro syndrom lehké mozkové dysfunkce, se vyskytují více a které jsou u dětí méně časté. Použit byl nestandardizovaný dotazník sestavený z uzavřených otázek, které jsou vhodné pro průzkum, kde má být výskyt vyjádřen v procentech. Důležité bylo také to, že učitelce, která zná dítě, nebude dělat problém přiklonit se k jedné z odpovědí a vyplnění dotazníku jí nezabere příliš času, a proto byla ochotna spolupracovat při průzkumu. Otázky byly tvořeny podle symptomů charakteristických pro LMD, některé byly převzaty a upraveny z Dotazníku pro učitele (Matějček, Dytrich, Tyl, 1991). Dotazník byl sestaven tak, aby otázky odpovídaly na dané oblasti. 3.4.1 Předvýzkum a jeho výsledky Pro předvýzkum, který má ověřit, zda dotazník splnil to, co se od něj očekává, bylo použito pět dotazníků. Zpracováním dotazníků bylo ověřeno, že obsahuje otázky, které odpovídají cíli průzkumu, lze ho tedy použít. 36

3.5 Stanovení předpokladů 1. Lze předpokládat, že více než 70% dětí s LMD bude hyperaktivních a impulzivních. 2. Lze předpokládat, že více než 50% dětí s LMD bude trpět percepčními poruchami, poruchou pozornosti a bude emočně labilních. 3. Lze předpokládat, že minimálně čtvrtina dětí s LMD bude trpět poruchou motoriky, senzomotorické koordinace. 4. Lze předpokládat, že přibližně u 60% dětí s LMD starších 6 let se prokáže specifický logopedický nález. 3.6 Výsledky a jejich interpretace Při porovnávání různých věkových kategorií, skupiny chlapců a dívek je nutno brát v úvahu, že největší je vzorek chlapců, vzorek děvčat je mnohem menší. V jednotlivých věkových kategoriích se též jedná o velmi malé skupiny dětí. Nejobjektivnější je výsledek celého vzorku dětí. 3.6.1 Hyperaktivita Stanovený předpoklad Lze předpokládat, že více než 70% dětí se syndromem lehké mozkové dysfunkce bude hyperaktivních. Otázky v dotazníku, kterými byl předpoklad ověřován Je dítě neustále v pohybu, nevydrží chvilku sedět? 37