VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE 2019 Lucie Maštalířová
VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 INFORMOVANOST VEŘEJNOSTI O PREVENCI A VZNIKU ZUBNÍHO KAZU ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Alena Tihanová, DiS. Praha 2019 Lucie Maštalířová
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci na téma:,,informovanost veřejnosti o prevenci a vzniku zubního kazu vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. V Praze 2019 Podpis
Poděkování Ráda bych věnovala poděkování paní Aleně Tihanové, Dis., za odborné vedení absolventské práce, velmi cenné rady a věcné připomínky.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis
Obsah Teoretická část... 2 1. Zubní kaz... 2 1.1. Klasifikace zubního kazu... 3 2. Anatomie zubu... 5 2.1. Složení zubu... 5 2.2. Závěsný aparát zubu (parodont)... 7 3. Etiologie vzniku zubního kazu... 8 3.1. Hlavní etiologické faktory... 8 3.1. Vedlejší etiologické faktory... 12 4. Histopatologie zubního kazu... 18 4.1. Kaz skloviny... 18 4.2. Kaz dentinu... 19 4.3. Kaz cementu... 21 4.4. Zvláštní formy zubního kazu... 21 5. Prevence zubního kazu... 22 5.1. Opatření ústní hygieny... 23 5.2. Úprava stravovacích návyků... 30 5.3. Přívod iontů fluoru... 32 5.4. Složení a množství sliny... 36 5.5. Pečetění fisur... 36 Praktická část... 38 6. Problém průzkumu... 38 7. Výsledky průzkumu... 39 8. Diskuze... 57 ZÁVĚR... 60 SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ... 61
SEZNAM INTERNETOVÝCH ODKAZŮ... 63 SEZNAM PŘÍLOH... 67
Seznam grafů strana Graf 1 Pohlaví respondentů 39 Graf 2 Věk respondentů 40 Graf 3 Dosažené vzdělání 41 Graf 4 Pravidelné preventivní prohlídky 42 Graf 5 Dentální hygiena 43 Graf 6 Nácvik čištění 44 Graf 7 Aplikace indikátoru plaku 45 Graf 8 Zdroj informací o zubním kazu 46 Graf 9 Vliv výživy 47 Graf 10 Genetika 48 Graf 11 Příčina zubního kazu 49 Graf 12 Nejefektivnější prevence zubního kazu 50 Graf 13 Četnost čištění zubů 51 Graf 14 Pomůcky na čištění mezizubních prostorů 52 Graf 15 Pomůcky na každodenní ústní hygienu 53 Graf 16 Chemické prostředky s obsahem fluoridů 54 Graf 17 Denní příjem porcí 55 Graf 18 Konzumace sladkých potravin a nápojů 56
Seznam tabulek strana Tabulka 1 Pohlaví respondentů 39 Tabulka 2 Věk respondentů 40 Tabulka 3 Dosažené vzdělání 41 Tabulka 4 Pravidelné preventivní prohlídky 42 Tabulka 5 Dentální hygiena 43 Tabulka 6 Nácvik čištění 44 Tabulka 7 Aplikace indikátoru plaku 45 Tabulka 8 Zdroj informací o zubním kazu 46 Tabulka 9 Vliv výživy 47 Tabulka 10 Genetika 48 Tabulka 11 Příčina zubního kazu 49 Tabulka 12 Nejefektivnější prevence zubního kazu 50 Tabulka 13 Četnost čištění zubů 51 Tabulka 14 Pomůcky na čištění mezizubních prostorů 52 Tabulka 15 Pomůcky na každodenní ústní hygienu 53 Tabulka 16 Chemické prostředky s obsahem fluoridů 54 Tabulka 17 Denní příjem porcí 55 Tabulka 18 Konzumace sladkých potravin a nápojů 56
Seznam obrázků strana Obrázek 1 31
ABSTRAKT MAŠTALÍŘOVÁ, Lucie. Informovanost veřejnosti o vzniku a prevenci zubního kazu. Praha 2019. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Alena Tihanová, DiS. Absolventská práce se zabývá informovaností veřejnosti o prevenci a vzniku zubního kazu. Cílem práce je zjistit, zda lidé znají příčinu vzniku zubního kazu a zda dodržují preventivní opatření. Zubní kaz patří vůbec mezi nejčastější onemocnění současné civilizace, ačkoli se jedná o chorobu, které lze účinně předcházet. Zubní kaz vzniká na základě přítomnosti kariogenních bakterií a častého příjmu sacharidů. Jedná se o infekční onemocnění, které postihuje tvrdé tkáně zubu. Pokud není zubní kaz včas léčen může vést k gangréně zubní dřeně a jiným onemocněním. Teoretická část absolventské práce se zabývá obecnou charakteristikou zubního kazu, jednotlivými klasifikacemi, anatomií zubu a parodontu, hlavními a vedlejšími etiologickými faktory a histopatologií jednotlivých tvrdých zubních tkání. V poslední kapitole teoretické části se zabývám prevencí tohoto onemocnění. V praktické části jsou předkládány výsledky dotazníkového šetření, které bylo zaměřené na informovanost o zubním kazu a na prováděnou dentální hygienu respondentů. Na základě výsledků bylo zjištěno, že lidé znají příčinu vzniku tohoto onemocnění, ale preventivní opatření zcela nedodržují. Výsledkem této práce by měla být větší informovanost pacientů o prevenci zubního kazu prostřednictvím zhotoveného letáku. Klíčová slova: informovanost, histopatologie, prevence, zubní kaz, plak, sacharidy, dentální hygiena
ABSTRACT Maštalířová Lucie, The Public Awareness of the Formation of Dental Caries and its Prevention. Prague 2019. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Alena Tihanová, Dis. The graduate thesis deals with the topic of informing the public about formation and prevention of dental caries. The aim of this work is to find out whether people know causes of dental caries and whether they follow preventive measures. The dental caries is one of the most common diseases of contemporary civilization, although it is a disease that can be effectively prevented. Tooth decay is due to the presence of cariogenic bacteria and frequent carbohydrate intake. It is an infectious disease that affects the hard dental tissues. If tooth decay is not treated in time it can lead to gangréně of dental pulp and to other diseases. The theoretical part of the thesis deals with the general characteristics of dental caries, individual classifications, the anatomy of a tooth and periodontium, major and secondary etiological factors and histopathology of individual hard dental tissues. In the last chapter of the theoretical part I deal with the prevention of this disease. The practical part presents results of the survey, which was focused on dental caries awareness and on performing of the dental hygiene of respondents. Based on the results, it was found that people know the cause of this disease, but they do not follow the preventive measures fully. A greater awareness of caries prevention for patiens should bet he result of this work through a made-up leaflet. Key Words: awareness, histopathology, prevention, caries, plaque, carbohydrates, dental hygie
Úvod Absolventská práce je zaměřená na problematiku zubního kazu. Téma informovanost veřejnosti o vzniku a prevenci zubního kazu jsem zvolila, protože zubní kaz patří mezi nejčastější onemocnění současné civilizace, ačkoli se jedná o chorobu dobře preventabilní. Dentální hygiena je obor, jehož náplní jsou všechny stupně a formy prevence onemocnění ústní dutiny. Zubní kaz je chorobou, která postihuje člověka od samého počátku jeho existence, ale teprve s rozvojem naší civilizace a zvýšeným příjmem uhlovodanů v naší potravě se stalo onemocněním, které postihuje většinu populace naší planety. Jedná se o vůbec nejčastější chorobou postihující současnou civilizaci, ale zároveň chorobou dobře preventabilní a kurabilní. Zubní kaz není onemocněním, které by člověka ohrožovalo na jeho životě, ale může působit kruté bolesti, omezit nebo znemožnit přijímání potravy i vyřadit člověka společensky z estetických či jiných důvodů (fonace, foetor ex ore). Práce je rozdělena do dvou částí, a to na část teoretickou a praktickou. Teoretická část je rozdělena do hlavních pěti kapitol. V první kapitole je popsáno, o jaké onemocnění se jedná, a jak zubní kaz lze rozdělit. Ve druhé kapitole se zabývám stavbou zubu a jednotlivými tvrdými zubními tkáněmi, které zubní kaz postihuje. Dále se věnuji také stavbě parodontu, kterou je důležité znát z důvodu zubního kazu kořene. Ve třetí kapitole se zabývám etiologickými faktory, které jsou rozděleny do dvou skupin. Mezi hlavní etiologické faktory patří přítomnost vnímavé zubní tkáně, plak, sacharidy a čas, po který tyto složky působí na zub. Vedlejší etiologické faktory urychlují možnost vzniku zubního kazu, avšak bez přítomnosti hlavních etiologických složek nevznikne. Čtvrtá kapitola popisuje histopatologii zubního kazu jednotlivých tvrdých zubních tkání, a to skloviny, dentinu a cementu. Poslední tedy pátá kapitola je věnována možné prevenci tohoto onemocnění. Nejvýznamnější prevence je pravidelné, mechanické odstraňování zubního povlaku a úprava stravovacích návyků. Praktická část se zabývá vyhodnocením dotazníkového šetření. Určila jsem si celkem 2 cíle. Cíl 1: Zjistit, zda veřejnost zná příčinu vzniku zubního kazu. Cíl 2: Zjistit, zda veřejnost dodržuje prevenci zubního kazu. Pro průzkum jsem zvolila dotazník pro veřejnost. Jednalo se o muže a ženy ve věkovém rozmezí od 18 do 90 let. 1
Teoretická část 1. Zubní kaz Zubní kaz je lokalizovaný, chronický, destruktivní, zpočátku reverzibilní demineralizační proces postihující tvrdé zubní tkáně, který vzniká subficiálně pod povrchem skloviny. Demineralizace je podmíněna poklesem ph v biofilmu zubního plaku v důsledku působení organických kyselin, vznikajících bakteriálním rozkladem monosacharidů a disacharidů. Jelikož kaz je způsoben poruchou rovnováhy mezi remineralizačními a demineralizačními pochody mezi povrchem zubu, slinou, patogenními bakteriemi zubního plaku, které zároveň pronikají do kariézní léze, jedná se o infekční onemocnění. Základní teorií, která z vědeckého pohledu vysvětluje vznik zubního kazu, je chemicko parazitární teorie, kterou zpracoval a v roce 1890 zveřejnil Američan Miller. Ke vzniku kazu je nutná přítomnost bakteriálního agens, přítomnost zkvasitelných cukrů a určitého času, po který kombinace těchto složek působí na zub. Rychlost, četnost, agresivita zubního kazu je individuálním fenoménem. Disponujícími faktory jsou vlivy civilizační, chemické složení a skladba tvrdých zubních tkání, celkové onemocnění, všeobecná konstituce organizmu, věk, způsob žvýkaní potravy a existence míst v dutině ústní, která jsou nepřístupná. Není-li zubní kaz včas ošetřen, dochází k jeho šíření do hloubky směrem k pulpě. Rozvíjí se bolest na teplé, studené, sladké, slané stimuly vlivem dráždění nervových zakončení v pulpě. Následuje průnik bakteriálních toxinů a potom i vlastních bakterií do pulpy. Vzniká zánět pulpy, který nakonec vede k nekróze a gangréně kořenového systému zubu. Závažný problém současné dětské populace představuje zubní kaz v raném dětském věku označován ECC (Early childhood caries). Kariézní postižení chrupu v kojeneckém a batolecím věku je pro dítě nepříznivé z hlediska psychologického, ale také zdravotního. Jeho vznik a následné komplikace ovlivňují růst a vývoj dítěte, sociální adaptaci a budoucí spolupráci při stomatologickém ošetření. ECC je chronické, multifaktoriální, přenosné, infekční onemocnění, na jehož vzniku se podílí řada etiologických faktorů. (6, 7, 8, 10, 17) 2
Kaz raného dětství se rozvíjí v přítomnosti specifických faktorů, které jsou charakteristické pro dutinu malého dítěte. Jimi jsou mikrobiální osídlení dutiny ústní, nezralost lokálních obranných mechanizmů, malá odolnost skloviny a řada dietních chyb. U dospívajících je charakteristický zubní kaz způsobený malhygienou a nutričními chybami. V dospělosti dochází nejvíce ke kazům v aproximálním prostoru v souvislosti s vyšší prevalencí parodontopatií. Ve stáří jsou časté kazy radixů, abradovaných hrbolcích a incizálních plochách zubů. (6, 7, 8, 10, 17, 26) 1.1. Klasifikace zubního kazu Zubní kaz lze rozdělit z různých hledisek: 1. Podle časového průběhu Akutní Chronický 2. Podle typu šíření Penetrující Podminující 3. Podle vztahu k výplni Primární nový kaz, bez souvislosti s existující výplní (malhygiena, chyba pacienta) Sekundární na okraji starší výplně (nedostatečná motivace pacienta ke zlepšení úrovně hygieny, chyba pacienta i lékaře) Recidivující pod starší výplní (chyba lékaře, kaz nebyl při původním ošetření na spodině kavity odstraněn) 4. Podle postižené plochy zubu Aproximální Okluzní - fisurální Krčkový (gingivální třetina korunky zubu) 5. Podle vztahu k pulpě Caries superficialis Caries media Caries profunda simplex Caries profunda pulpae proxima Caries ad pulpam penetrans (10) 3
Klasifikace aproximálních kazů na základě nákusných snímků D0 žádná léze (histologicky může být přítomna prekariezní léze) D1 demineralizace, počínající kaz zasahující do poloviny tloušťky skloviny D2 kaz přesahující polovinu tloušťky skloviny, kaz na dentino - sklovinné hranici D3 kaz v dentinu, zasahující do vnější poloviny dentinu D4 kaz ve vnitřní polovině dentinu Klinické dělení kazivých dutin dle G. V. Blacka Klinické dělení kazivých dutin dle Blacka vzniklo před více než 100 lety. Toto dělení je zubními lékaři doposud nejvíce používané. I. třída kaz na místech, kde je zbrázděná sklovina (okluzní plochy premolárů a molárů, foramen caecum u molárů v horní i dolní čelisti, u řezáků v horní čelisti) II. třída kaz na aproximálních plochách premolárů a molárů III. třída kaz na aproximálních plochách řezáků a špičáků IV. třída kaz na aproximální ploše řezáků a špičáků, zasahují na incizní hranu zubu V. třída kaz v gingivální třetině zubu VI. třída dle Fusayamy kaz na abradovaných hrbolcích a incizálních plochách (7,8,10, 25) 4
2. Anatomie zubu Zub (latinsky dens, dentis; řecky odus, odontos) je tvrdý útvar v dutině ústní. Zuby plní funkci uchopování, oddělování a rozmělňování potravy. Soubor zubů se nazývá chrup neboli dentice. Zubní kaz postihuje tvrdé zubní tkáně. Pokud není včas léčen, dochází k jeho průniku až do pulpy. 2.1. Složení zubu Zuby člověka jsou složené ze tří částí, a to z kořene, krčku, korunky. Korunka je ta část zubu, která vyčnívá do dutiny ústní. Krček je anatomickou oblastí, kde se na rozhraní korunky a kořene zubu stýkají tvrdé zubní tkáně (sklovina, zubovina, cement). Kořen je částí zubu, která je uložená v kostěném lůžku alveolárního výběžku. Povrch kořene pokrývá zubní cement, který umožňuje ukotvení parodontálních vazů, a tím pádem i upevnění zubů v čelisti. Uvnitř zubu je dřeňová dutina (cavum pulpae), ve které se nachází zubní dřeň (pulpa). Do zubní dřeně vstupují kanálkem (foramen apicale) drobné cévy a také nervy, které jsou příčinou citlivosti zubu. Zuby jsou tvořeny ze tří rozdílných tvrdých tkání, a to ze skloviny, dentinu a cementu. (1, 7, 8) 2.1.1. Sklovina (email, enamelum, substantia adamantina) Sklovina pokrývá anatomickou korunku. Díky vysokému obsahu minerálních látek se sklovina řadí mezi nejtvrdší mineralizovanou substanci lidského těla. Základní stavební jednotkou skloviny jsou apatitové krystaly, které mají na průřezu tvar šestihranu. Krystaly se spojují do prizmat, přičemž jedno prizma je tvořeno stem krystalů. Prizmata jsou zalita v interprizmatické substanci, která má také krystalickou strukturu. Sklovina se skládá z anorganického materiálu, který tvoří 93 98% její hmotnosti. Anorganická složka je tvořena hustě uspořádanými krystaly hydroxyapatitu. 5
Vnitřními substitučními reakcemi může dojít k tvorbě fluorapatitu či hydroxyfluorapatitu, které jsou více stabilní. Druhou největší složkou je voda, která tvoří 1,5 4% hmotnosti. Voda ve sklovině se vyskytuje ve dvou formách a to jako vázaná nebo volná. Ve vlhkém prostředí sklovina dokáže vodu nasávat, čímž funguje jako molekulární síto, neboť s vodou do skloviny vstupují nebo unikají ionty. Zbytek je tvořen organickými substancemi proteiny a lipidy. Organický materiál se skládá z různých bílkovin. Hlavní složky skloviny jsou vápník, fosfor, uhličitany, hořčík, sodík. Mimo to bylo ve sklovině prokázáno více než 40 stopových prvků. Barva zubní korunky je podmíněna rozdílnou translucencí skloviny. Nashymotova bazální membrána pokrývá povrch nově prořezaného zubu. Membrána se na prořezaných zubech mastikací rychle odírá a je abradovaná. (7, 8) 2.1.2. Zubovina (dentin, substantia eburnea) Dentin tvoří podstatnou část zubu. Nachází se v rozsahu korunky a kořene. Zubovina je tvořena buňkami a mezibuněčnou hmotou. Svými vlastnostmi se dentin blíží kostní tkáni. Má žlutavé zbarvení, je tvrdý, křehký a zároveň elastický. Dentin dosahuje vyšší tvrdosti než kost, ale nižší než sklovina. Morfologicky dentin sestává z kalcifikované fibrilární základní hmoty, která je protkána sítí dentinových tubulů, ve kterých jsou uložené výběžky odontoblastů Tomesova vlákna. Velikost a hustota dentinových tubulů závisí na jejich lokalizaci, věku. Průběh tubulů je v korunkové části esovitý, v kořenové části jsou rovné a ve svém průběhu se větví. Dentin je složen přibližně z 70% anorganické hmoty, 20% organické hmoty a 10% hmotnosti tvoří voda. Minerální složka sestává z vápníku, fosforu, stopových prvků. Anorganická složka se vyskytuje v krystalické formě jako apatit a amorfní fosforečnan vápenatý. Dentinové krystaly jsou však ve srovnání se sklovinnými krystaly výrazně menší a tenčí. Krystaly nejsou uspořádané do prizmat, ale v závislosti na typu dentinu jsou naskládány více, či méně hustě vedle sebe. Organická složka je tvořena zejména kolagenem a základní hmotou, tvořenou z mukopolysacharidů a mukoproteinů. (7, 8) 6
2.1.3. Cement (cementum, substantia ossea) Cement pokrývá povrch kořene zubu. Je součástí závěsného aparátu zubu, protože se zde upínají kolagenní Sharpeyova vlákna. Neobsahuje cévy a nervová vlákna. Je důležitý pro ochranu kořene před resorpčními procesy, udržení okluzálních vztahů. Vrstva cementu směrem apikálním zesiluje. V krčkové části zubu se nalézá cemento sklovinné spojení. Vrstva cementu je zde velmi tenká. Anorganickou část tvoří převážně hydroxyapatit s malou příměsí amorfního kalciumfosfátu. Vzhledem k malému množství krystalů má cement vysokou absorpční kapacitu pro absorpci fluoridů. Hlavní organickou složkou je kolagen a proteiny. Struktura cementu rozeznává primárné acelulární cement, který pokrývá koronární třetinu kořene a sekundární celulární cement pokrývající zejména apikální oblast kořene zubu. (7, 8, 9, 11) 2.1.4. Zubní dřeň (pulpa dentis) Zubní dřeň představuje vazivovou tkáň typu řídkého kolagenního vaziva vyplňující dřeňovou dutinu zubu. Anatomicky lze rozdělit na korunkovou a kořenovou zubní dřeň. Zubní dřeň je tvořena buňkami a mezibuněčnou hmotou. Z buněk jsou zastoupeny především odontoblasty, které vytvářejí a vyživují dentin, dále fibroblasty, nediferencované vazivové buňky, lymfocyty, monocyty, dendritické buňky a žírné buňky. Pulpa má čtyři základní funkce, a to funkci formativní, nutritivní, senzorickou a obrannou. (7,8) 2.2. Závěsný aparát zubu (parodont) Parodont zahrnuje skupinu tkání, které vytváří závěsný aparát zubu. Tvoří ho dáseň, alveolární sliznice, cement zubního kořene, periodontální vazy a alveolární kost. Každá složka parodontu má svůj nezastupitelný význam, jedinečnou strukturu a funkci. (5, 14) 7
3. Etiologie vzniku zubního kazu 3.1. Hlavní etiologické faktory 3.1.1. Chemicko parazitární teorie Základní teorií, která z vědeckého pohledu vysvětluje vznik zubního kazu, je chemicko parazitární teorie, kterou zpracoval a v roce 1890 zveřejnil Američan Miller. Ke vzniku kazu je nutná přítomnost bakteriálního agens, přítomnost zkvasitelných cukrů a určitého času, po který kombinace těchto složek působí na zub. Zubní kaz začíná odvápněním tvrdých zubních tkání vlivem působících kyselin, které se tvoří ze sacharidů přítomných ve stravě činností mikroorganismů ústní dutiny. V další fázi vývoje kazu dochází za spoluúčasti proteolytických mikroorganismů k rozpadu organických substancí zubu. Miller ve svých experimentech zjistil, že zubní kaz probíhá ve dvou hlavních fázích: 1. Demineralizace skloviny kyselinami, vznikajícími ze sacharidů činností mikroorganismů 2. Destrukce organické matrix proteolytickými bakteriemi (6, 10) Zubní plak Zubní plak je strukturovaný mikrobiální biofilm, pokrývající přirozený i umělý povrch zubů a prostým okem normálně nezjistitelný. Je složen z bakterií, bakteriálních metabolických produktů, zbytků potravy a součástí slin. Mikroorganismy jsou uspořádány určitým způsobem a spojené intermikrobiální substancí Tento povlak adheruje pevně k pokladu a tak ho lze odstranit pouze mechanicky. Při narození je ústní dutina prakticky sterilní. Ke kontaminaci dochází postupně, nejčastěji přenosem od osob o dítě pečujících. Mikrobiální obraz není před prořezáním příliš pestrý. Spektrum mikroorganismů se rozšiřuje v souvislosti s konzumací dalších složek výživy a erupcí zubů. V místě špatně čištěných vytvářejí se zbytky potravy a odloučenými buňkami epitelu nánosy šedobělavé barvy, označované jako materia alba. V této hmotě nejsou mikroorganismy nijak organizovány a tudíž je lze odstranit energickým výplachem úst. (2, 4, 9, 10) 8
Vývoj zubního plaku probíhá ve třech fázích 1. Vytvoření dentální pelikuly 2. Fáze mikrobiální kolonizace 3. Fáze sekundární kolonizace a zrání plaku 1. Vytvoření dentální pelikuly Pelikula se vytváří velmi rychle. Jedná se o amorfní vrstvu, jejíž hlavní složku tvoří slinné proteiny (albumin, amylázy, lysozymy, imunoglobuliny IgA + IgC a fosforylovaný albumin). Pelikula se vyznačuje určitou odolností vůči kyselinám, ale nemůže odolat jejich působení ve vysokých koncentracích. Funkce pelikuly Ochrana povrchu skloviny Ovlivňování adherence ústních mikroorganismů Funkce substrátu pro adsorbované mikroorganismy Tvorba zásobních ochranných iontů 2. Fáze mikrobiální kolonizace Fáze mikrobiální kolonizace získané pelikuly je podmíněna povrchovými vlastnostmi bakteriálních buněk. Vazbu mikroorganismů na povrch pelikuly zprostředkovávají extracelulární adheziny. Jejich hlavním producentem jsou G + koky (Streprococus sanguis), které jako první kolonizují povrch pelikuly. V souladu s růstem mikrobiální populace se vytváří intermikrobiální substance, která je tvořena převážně z polysacharidů. Rychlost tvorby intermikrobiální substance pozitivně ovlivňuje častá konzumace sacharózy ve větším množství. Ve vyzrálém plaku je asi 80% vody, zbývající sušinu tvoří 2/3 intermikrobiální substance a 1/3 buňky. 3. Fáze sekundární kolonizace a zrání plaku Fáze sekundární kolonizace a zrání plaku, v níž přibývají další streptokoky, aktinomycety, veillonely. Tyčinky a filamenta převažují v plaku po 7 až 14 dnech od vzniku plaku. Plak dále narůstá dělením přítomných nebo akumulací dalších bakterií pomocí specifické adheze a koheze. Čím je plak starší, tím nabývá anaerobní charakter. (2, 10) 9
Dle lokalizace rozlišujeme plak supragingivální a subgingivální. Za zvláštní jednotku se považuje plak fisurální složený téměř výhradně z grampozitivních koků, který má úzký vztah k zubnímu kazu. (2, 10) Složení a biochemie zubního plaku Rozhodující roli při vzniku biofilmu hrají streptokoky, které jako první osidlují ústní dutinu. Předurčuje je k tomu schopnost adherence polysacharidové glykokalyx a následná tvorba extracelulárních polysacharidů. Ze skupiny orálních streptokoků, má nejlepší adherenční schopnost Streptococcus sangvis. Spolu se Streptococcus mitis, který produkuje extracelulární sacharidy, vytváří největší součást plaku. Streptococcus salivarius, který vytváří extracelulární sacharidy, se v plaku vyskytuje méně. V souvislosti se zubním kazem stoupá počet a podíl Streotococcus mutans, laktobacilů, kvasinek, a naopak klesá počet Streptococcus sanguis a veilonel. Klíčovou roli při vzniku zubního kazu sehrává díky schopnosti produkce extracelulárního polysacharidu Streptococcus mutans. Anaerobní glykolýzou vytvářejí organické kyseliny, které při delším působení demineralizují zubní sklovinu. Kyseliny se vytvářejí i v období nedostatku živin, a to díky schopnosti produkce intracelulárních polysacharidů. Důležitou úlohu při vzniku kazu mají také laktobacili a aktinomycety. Lactobacilus acidophilus zvyšuje svoji aktivitu v kyselém prostředí a jeho množství bývá vnímáno jako indikátor, niko jako původce. Množí se i při ph nižším než 5 a tvoří organické kyseliny, extracelulární a intracelulární polysacharidy. Lactobacili se nacházejí v zubním kazu ve vysokém množství. Aktinomycety tvoří kyseliny, ale jen v menší míře. (4, 10) Substrát úloha sacharidů Rozhodujícím faktorem pro vznik kazu je častý, nebo nadměrný přísun fermentovatelných sacharidů, které mohou být metabolizovány mikroorganizmy plaku. Takto získává energii velká část supragingiválních bakterií. Katabolickým rozkladem sacharózy, oligosacharidů, monosacharidů a škrobu vznikají organické kyseliny, které sníží ph plaku do té míry, že dochází k demineralizaci skloviny. Kritické ph pro sklovinu představují hodnoty 5,5 až 5,0. (4, 10) 10
Nejdůležitější roli sehrává sacharid sacharóza. Snadno difunduje do plaku a lehce se rozpouští. Při jejím štěpení vznikají monosacharidy (fruktóza, glukóza), které jsou skvělým substrátem pro bakteriální buňky. Při štěpení alfa-glykosidické vazby dochází k uvolňování energie, která může být využita k tvorbě extracelulárních nerozpustných polysacharidů a zásobních intracelulárních sacharidů. Z intracelulárních polysacharidů je nejdůležitější glykogen. Umožňuje přežití mikroorganismů i v období bez příjmu cukrů. Škrob je výrazně méně kariogenní než cukry. V přírodě se vyskytuje v nerozpustné formě v rostlinách a slinou amylázou se štěpí pomalu. Zatímco neštěpený škrob nepřechází do plaku, monosacharidy z něj vznikající mohou být plakem využité. Pro kariogenitu potravy má velký význam také velikost částí, lepivost, rozpustnost, struktura a chuť. Dále je velmi důležitá frekvence jídel během dne a konzumace sladkostí vzhledem k hlavním jídlům. Nejškodlivější je konzumace sacharidů mezi hlavními jídly a škodlivost se zvyšuje nejen s jejich množstvím, ale též s lepivou konzistencí. (2, 4 10) Slina Při vzniku a rozvoji kazu existují velké individuální rozdíly. Vznik kazu podporují ortodontické anomálie, mikrodefekty na povrchu zubů, anomálie tvrdých zubních tkání a další lokální faktory. Nejdůležitější je v tomto ohledu funkce sliny. Tři velké párové slinné žlázy s četnými malými žlázkami produkují denně asi litr sliny. Tvorba sliny se během dne mění. Velké slinné žlázy vyprodukují asi 90% sliny. Produkce sliny je ovlivňována stupněm, druhem stimulace, dietetickými vlivy, emocionálními a psychickými faktory, léky, onemocněními slinných žláz a mnohé další vnější faktory. Slina nedokáže štěpit bílkoviny, proto je nutné plak a zbytky bílkovinné potravy čistit mechanicky. Slina je složená z vody (99%) a z organických a anorganických látek, jejichž koncentrace je velmi proměnlivá. Nejdůležitějšími anorganickými prvky sliny jsou sodík, draslík, vápník, fosforečnany, chloridy, hořčík, hydrogenkarbonát, fluoridy. Mimo vodu a rozpuštěných minerálů obsahuje také sulkulární tekutinu, odloupané epitelie, bakterie, jejich metabolity a leukocyty. (2, 4, 10, 26) 11
Fyziologická salivace zajišťuje Zvlhčování, enzymatické zpracování potravy slinnými amylázami a jejich koenzymem Ochrana ústní sliznice muciny a glykoproteiny Antibakteriální funkce tvorbou lysozymu, laktoferinu, slinné peroxidázy, imunoglobulinu A Podpora vnímání chuti Regulace metabolismu vody při pocitu žízně Pufrovací funkce Remineralizace skloviny a mineralizace plaku Pufrační kapacita sliny Jedná se o funkci sliny, při které se neutralizuje kyselé prostředí. Nápomocny jsou ionty fosfátu, fluoru, vápníku, kdy dochází mezi povrchem korunky zubu slinou k výměně těchto iontů. Slina má dva důležité pufrovací systémy a to hydrogenuhličitanový (bikarbonátový) a fosfátový. Ve vztahu k zubnímu kazu je velmi důležitý bikarbonátový systém. Bikarbonát proniká přes plak a neutralizuje organické kyseliny. Tím dochází k prodloužení doby, během níž může probíhat remineralizace počáteční kazivé léze. Slina je přesycený roztok vápníku a fosfátu, které se při fázi demineralizace uvolňují z povrchu zubu a při fázi remineralizace se opět usazují. (4, 10, 11) 3.1. Vedlejší etiologické faktory 3.1.1. Mechanická a chemická ztráta tvrdých zubních tkání Zub je vzhledem ke své funkci mechanického zpracování potravy neustále vystavován mechanickým a chemickým vlivům. Mechanická a chemická ztráta tvrdých zubních tkání urychluje při nepříznivých podmínkách vznik zubního kazu. Atrice Pomalá ztráta tvrdých zubních tkání, vznikající přímým kontaktem antagonistických nebo sousedících plošek. Fyziologická forma atrice se vyskytuje v místech kontaktu s antagonistou a v aproximálních prostorech. 12
Patologická atrice může být způsobená: Parafunkcí (bruxismem), jako následek stresu, psychogenních faktorů a neuromuskulárních poruch Přetížením zubů v důsledku ortodontických anomálií, neléčených protetických defektů Iatrogenními faktory, jako jsou nesprávně tvarované výplně a korunky s předčasným kontaktem Abraze Pomalá ztráta tvrdých zubních tkání, vznikající v důsledku otěru cizích těles. Nejčastější formy abraze: Demastikace způsobená přijímanou potravou. Čím je strava více tepelně a jinak upravovaná, tím je méně abrazivní a naopak Zlozvyky způsobující typické defekty v závislosti na nakusovaném předmětu (dýmka, jehla a nit u krejčích, hřebíky u tesaře) Prašné prostředí s křemičitým práškem ve slině a v potravě Nepřiměřená ústní hygiena s nevhodným tvrdým kartáčkem a abrazivní pastou Abfrakce Defekty vznikající primárně ve sklovině v krčkové části řezáků, špičáků, premolárů na bukálních plochách zubů. Na průřezu mají tvar trojúhelníku, jehož nejkratší strana je lokalizovaná koronárně ve sklovině a jehož vrchol směřuje do dentinu. Makroskopicky povrch léze se jeví hladký a lesklý. Mikroskopicky lze pozorovat rýhy a brusné dráhy. Eroze Úbytek tvrdých zubních tkání, který vzniká přímým působením kyseliny na povrch zubu. Kyseliny způsobující eroze mohou být dvojího původu a to endogenního a exogenního. Kyseliny endogenního původu se do ústní dutiny dostávají v důsledku chronického zvracení (bulimie, alkoholismus, těhotenství) a gastroezofageálního refluxu. Eroze se vyskytují zejména na palatinálních plochách frontálních zubů a způsobují změnu barvy zubů. Kyseliny exogenního původu souvisejí především se stravovacími návyky a pracovní expozicí. Jedná se zejména o sycené nealkoholické nápoje, ovocné šťávy, víno, ovoce. (4,10) 13
Erozivní změny se na základě svého rozsahu řadí do 3 klinických stádií I. Povrchové léze zasahují pouze do skloviny. II. Lokalizované léze zasahují do skloviny a dentinu. Plocha zasaženého dentinu zabírá méně než třetinu erozivní léze. III. Generalizované léze zasahují do skloviny a dentinu. Plocha zasaženého dentinu zabírá více než třetinu erozivní léze. Léze I stupně bývají označované, jako časné léze a mají reverzibilní charakter. Léze II a III stupně se označují jako pozdní a jsou ireverzibilní. (10) 3.1.2. Poruchy složení tvrdých zubních tkání Poruchy složení tvrdých zubních tkání vznikají v důsledku dědičných a exogenních vlivů. Rozlišujeme následující typy: dysplazie, hypoplazie, aplazie a nehypoplastické zbarvení tvrdých zubních tkání. Spektrum škodlivin, které mohou způsobit poruchu vývoje chrupu, je rozmanité. Během nitroděložního vývoje představují riziko infekční nemoci a to zejména zarděnky, syfilis, dále imunologické procesy, endokrinní poruchy, vliv radiace, alkoholismu, teratogeny. Dalším rizikem je užívání určitých typů léků. (22) Dysplazie Porucha vývoje, nebo růstu projevující se utlumeným, nebo odchylným vytvářením zubních tkání. Jedná se o strukturální poruchy skloviny a dentinu. Dysplazie jsou hereditárního původu. Vyskytují se u mnoha syndromů. 1. Dysplazie skloviny Porucha označována jako amelogenesis imperfekta. Lze rozlišit 4 typy I. Přítomnost lokalizovaných defektů skloviny s četnými jamkami při jejím celkovém ztenčení. II. Skvrnitá sklovina, která je zbarvena do žlutohnědé barvy. Tloušťka je fyziologická, ale je však měkčí a snadno se odděluje od dentinu. III. Fyziologická tloušťka skloviny, ale je velmi měkká, rychle se abraduje a dochází ke kompletnímu oddělení od dentinu. IV. Klinický obraz není jednotný. Dispozice k časné atrici a abrazi. Tvar zubů je často kónický bez interdentálních kontaktů. (19, 22) 14
2. Dysplazie dentinu V rámci této skupiny lze rozdělit dysplazie dentinu na dentinogenesis imperfekta a dentinové defekty. Dentogenesis imperfekta se vyskytuje ve třech formách I. Klinicky manifestuje jako součást osteogenesis imperfekta. Dřeňová dutina je zvětšená a dentin je obliterovaný. Sklovina se rychle odlupuje a obnažený dentin podléhá abrazi. II. Nesouvisí s osteogenesis imperfekta. Klinický obraz podobný typu I. III. Opaleskující zbarvení korunek s poruchou vývoje kořene. Obnažený dentin se poměrně rychle láme. Dentinové defekty I. Radikulární dysplazie absence kořene, případně jsou velmi krátké a tupé. Korunky jsou opalescentní a mají fyziologickou tvrdost. V důsledku poruchy vývoje dentinu se sklovina snadno odlupuje. II. Rachitis rezistentní na vitamin D absence sekundárního dentinu, rohy pulpy sahají až k vrcholům hrbolků. 3. Dysplazie skloviny a dentinu Jedná se o extrémně vzácné poruchy. Vyskytují se ve dvou formách. Odontogenesis imperfekta postižení skloviny i dentinu, lomivost zubů. Koronární odontodysplazie přítomnost různě hrubé a hypomeneralizované skloviny. Absence plášťového dentinu. (19) Hypoplazie Nehereditární vývojové defekty, podmíněné různými vlivy, které působí během perinatální periody až do 12. roku života. Vznikají v důsledku teratogenního působení některých virových infekcí, po akutním traumatu mléčných zubů, poruše metabolismu minerálů, intoxikace stopovými prvky. 15
1. Hypoplazie skloviny Hypoplazie zubní skloviny vznikají následkem traumatického, nebo metabolického poškození ameloblastů. Při lokálním působení noxy vznikají změny na jednotlivých zubech, při systémové poruše dochází k poškození celé skupiny, u nichž v daném období probíhala mineralizace. Klinické projevy jsou: opákní bílé skvrny, pigmentace žluto hnědé barvy, horizontální bílé linie. Hypoplastická sklovina je porézní, ale při skvělé ústní hygieně i rychleji mineralizuje. 2. Zubní fluoróza Vzniká jako následek chronické intoxikace fluoridy. Může se vyskytnout i po jednorázovém vysokém příjmu fluoridů. Vznik fluorózy bývá nejčastěji následkem nekontrolované kombinace různých fluoridačních opatření. Klinický obraz je charakteristický symetrickými, bílými skvrnami. Dle rozsahu postižení se fluoróza dělí na několik stupňů: 1. Tenké opakní bílé linie na povrchu vysušené skloviny. 2. Opákní linie výraznější. Přítomny splývající malé skvrny, které jsou rozsety po celém povrchu skloviny. 3. Bílé linie splývající do větších, které pokrývají celý povrch skloviny. 4. Celý povrch zubu je opákní nebo křídovitě zbarvený. 5. Celý povrch zubu je opákní. Přítomné oblé jamky, jejichž průměr je do 2 mm. 6. Jamky splývají do malých, horizontálně probíhajících rýh. Šířka do 2mm. 7. Povrch zubu je přerušovaný nepravidelnými defekty chybějící skloviny. Rozsah nepřesahuje polovinu plochy korunky. 8. Povrch zubu je přerušovaný nepravidelnými defekty chybějící skloviny. Rozsah přesahuje polovinu plochy korunky 9. Velké ztráty skloviny. Dochází ke změně tvaru korunky. Opákní sklovina přetrvává na krčcích zubů. (10, 19) Nehypoplastické zbarvení zubů Zbarvení je způsobené exogenními vlivy léků, nebo důsledkem nadměrné tvorby pigmentů během vývoje zubů. Z tohoto důvodu se od systémové fluoridace upouští. 16
1. Tetracyklinové zuby Zbarvení je tím výraznější, v čím ranějším stádiu mineralizace korunky lék působil. Barevné spektrum se pohybuje od žlutohnědého zbarvení až po modrošedé. Od roku 1983 je podávání tetracyklinu kontraindikováno. (10, 26) 3.1.3. Poruchy sekrece slinných žláz Kvantitativní i kvalitativní poruchy sekrece slinných žláz mohou být způsobené funkčním či organickým postižením. Nejčastěji se setkáváme s vystupňovanou hyposialií. Xerostomie Xerostomie neboli suchost v ústech vzniká následkem snížené tvorby slin nejčastěji jako projev nemoci, vedlejších účinků léčiv či terapie. Zvyšuje se riziko vzniku zubního kazu a infekcí v dutině ústní. Klinické projevy jsou ztížené polknutí sousta, pocit sucha v ústech, pálení, bolestivé defekty, poruchy vnímání chuti. Zvýšená kazivost v důsledku xerostomie může vzniknout v důsledku systémových chorob (revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom, systémový lupus erytematodes), diabetu mellitu, zhoubné anémie a anémie z nedostatku železa, jaterní cirhózy, urémie, aterosklerózy, roztroušené sklerózy a jiných neurologických onemocnění. K rozvoji dochází i při degenerativních chorobách slinných žláz, pokud je ve slinné žláze nebo jejím vývodu kámen, cysta, nádor, při dehydrataci nebo pokud je narušen nerv stimulující slinné žlázy. Xerostomie vzniká i po radiační léčbě a při užívání léků např. antidepresiva, antihistaminika, sedativa, hypnotika, anxiolytika, antiparkinsonika. Slinu lze suplovat prostředky ústní hygieny, a to buď zvýšením salivace pomocí např. xylitolu, nebo dodáním umělé sliny. (12, 16) 17
4. Histopatologie zubního kazu Zubní kaz začíná demineralizací skloviny v jejich podpovrchových vrstvách. Tento proces je v počátečních fázích reverzibilní a může remineralizovat. Pokud nepříznivé podmínky nadále trvají, zubní kaz proniká do hlubších vrstev skloviny a dentinu. 4.1. Kaz skloviny Z aktivního biofilmu dochází k atakám kyselin na povrch skloviny způsobující vznik povrchových erozí a podpovrchových demineralizací, které za fyziologických podmínek v průběhu několika hodin až dní remineralizují. Při akutních atacích pozorujeme na povrchu zubu opákní léze (white spots), které při stagnaci kazu mění svoji barvu způsobenou ukládáním exogenního pigmentu na hnědě zbarvené léze (brown spots). Tyto neinfikované reverzibilní poruchy remineralizace označujeme jako prekaries. Klinicky ani mikroskopicky zde není kavitace. Ve stádiu opákních lézích jsou na povrchu skloviny drobné póry, kterými mohou pronikat bakterie do hlubších vrstev skloviny. Přechod od této reverzibilní formy do časné infikované léze (caries incipiens) je plynulý. Je zde důležitá motivace pomocí plak detektoru, následná instruktáž a šetrné odstranění plaku. Dle spolupráce pacienta lze aplikovat fluoridový lak či gel. Hydratační krystaly hydroxiapatitu představují ideální difúzní kanály pro průnik kyselin. Vápník a fosfát vytvářejí buď nové krystaly, nebo se usazují již na poškozených krystalech. Takto vzniká pseudointaktní povrch, přes který difundují další kyseliny. Mikromorfologicky rozeznáváme na kazivé sklovinné lézi tyto vrstvy 1. Translucentní zóna Translucetní zóna je nejhlouběji uložená část a je v kontaktu se zdravou sklovinou. Představuje tzv. čelo léze. Ve světelném mikroskopu ji lze vidět asi jen u poloviny sklovinných kazů. Objem póru v této zóně představuje 1% jejího objemu, což je desetinásobek ve srovnání se zdravou sklovinou. 2. Tmavá zóna Na řezu skloviny tato vrstva nepropouští světlo. Nepropustnost a opákní vzhled skloviny je dán obsahem vzduchu v pórech. Tmavá zóna je místem, kde dochází k částečné remineralizaci kazu. U stagnujících kazů je tato zóna nápadněji širší. Celkový objem póru je zde 2 4%. (10, 26) 18
3. Tělo léze Tělo léze tvoří největší část kazu. Jedná se o značně demineralizovanou část kazu, kde lze najít bakterie, které pronikají do hloubky přes interprizmatické prostory. Demineralizované a remineralizované mikro vrstvy se střídají, což svědčí o permanentním střídání obou procesů. Pórovitost této zóny kolísá od 5% na periferních částech do 50% v jejím centru. 4. Povrchová vrstva Povrchová vrstva slouží jako bariéra proti pronikání bakterií. Tato část odděluje tělo léze od pelikuly a plaku. Ztráta minerálů je zde menší než 5%. Sestává z remineralizačních produktů kazivé léze. Vápenaté a fosfátové ionty pronikají do této vrstvy zvenku ze sliny, tekutiny plaku a z těla léze. Navenek je vrstva intaktní s výjimkou mikrokanálů, přes které mohou probíhat procesy remineralizace a demineralizace. Vrstva se naruší po průniku kazu do dentinu, kdy dojde k tzv. kavitaci, která je zpočátku omezená na centrum bílé skvrny. (10) 4.2. Kaz dentinu Vzhledem k odlišným chemickým a morfologickým vlastnostem zuboviny a skloviny pozorujeme i velké diference v průběhu zubního kazu v obou tkáních. Dentin je méně mineralizovaný než skloviny a obsahuje dentinové tubuly, které urychlují postup kazu v dentinu. Odontoblasty vitální zubní dřeně reagují na difundované bakteriální toxiny, enzymy a dalšími produkty rozpadu tvorbou reaktivního sekundárního dentinu. Obliterací dentinových tubulů dochází k vytvoření sklerotického dentinu, který brání postupu kazu v dentinu. Pokročilý kaz v dentinu je charakterizován třemi pochody: demineralizací dentinu organickými kyselinami, proteolýzou organické matrix a bakteriální invazí. Demineralizace dentinu je způsobená laktátem. Podél dentinových tubulů vznikají splývající dutiny. Uvolněné vápenaté a fosfátové ionty difundují k povrchu léze. Proteolýzu způsobují hydrolytické enzymy smíšené mikroflóry. Nejdříve dochází k rozpadu lipidů a až později kolagenu. 19
Následkem těchto procesů vzniká změklý, zbarvený a zkapalněný dentin, na kterém můžeme identifikovat následující vrstvy. (10) 1. Zóna destrukce, nekrózy a infikovaného dentinu Tato zóna je tvořená změklým, rozpadlým, snadno exkavovatelným až zkapalněným dentinem s převážně proteolytickou smíšenou formou. V tomto dentinu nerozeznáváme jeho původní strukturu. 2. Zóna demineralizace V dentinu jsou přítomné mikroorganismy, zejména v tubulech. Množící se bakterie produkují toxické látky, jejichž přítomnost způsobuje dilataci tubulů, které se ampulovitě rozšiřují a vznikají útvary, které splývají do rozsáhlejších kaveren. 3. Zóna nejhlubších mikroorganismu Bakterie pronikají do dentinových tubulů nerovnoměrně v závislosti na původní struktuře primárního dentinu, množství sekundárního a sklerotického dentinu. Převážnou většinu těchto mikroorganizmů tvoří G + laktobacili, streptokoky a aktinomycety. 4. Zóna zakalení Na neodvápněném řezu se tato vrstva jeví jako hypermineralizovaná se zbytkem obliterovaných tubulů, které se označují jako tzv. mrtvé zóny (dead tracts). 5. Zóna transparence Vzhled této zóny je ovlivněn intratubulární mineralizací s následnou sklerotizací dentinu, který je v důsledku změny lomu světla na řezech transparentní. Bakterie se v této vrstvě nevyskytují, struktura kolagenních vláken je zachována a slouží jako remineralizační mřížka intertubulárního dentinu v případech, kdy zůstane zachována vitalita pulpy. 6. Zóna reaktivního dentinu Tloušťka, struktura, stupeň mineralizace této zóny, která bezprostředně navazuje na zónu transparence, závisí na délce trvání kariézní léze a rychlosti jejího průniku. Struktura závisí na množství a kvalitě přežívajících primárních odontoblastů. Může se tvořit činností sekundárních odontoblastů v zanícené pulpě. Takový dentin obsahuje nekrotické zbytky tkáně a funkční cévy. (10) 20
4.3. Kaz cementu Podmínkou pro vznik kazu cementu je apikální posun epitelového úponu gingivy, čímž dojde k obnažení kořene zubu. Častěji se kaz cementu vyskytuje u starších osob s atrofií parodontu, u parodontitid, po chirurgických zákrocích parodontu. Obnažený povrch kořene je rychle kolonizován mikrobiálním povlakem. Iniciální léze cementu je způsobená poklesem ph plaku a probíhá obdobně jako kaz skloviny. Subficiální léze je krytá intaktním cementem. Průniku bakterií do hloubky napomáhají zbytky Sharpeyových vláken a kaz se šíří velmi rychle do hloubky. V kořenovém dentinu je méně dentinových tubulů, které jsou většinou sklerotizované. Z tohoto důvodu zde kaz probíhá pomaleji. V závislosti na progresi rozlišujeme 4 stádia kazu kořene 1. Zbarvení cementu, dentinu různé intenzity bez výraznějšího změknutí. Inaktivní léze jsou tmavě zbarvené, mají tvrdý povrch a oblé okraje. 2. Povrchové změkčení na jedné plošce kořene (max. 25% obvodu zubu). 3. Povrchové změkčení na dvou, nebo více plochách kořene (tendence k cirkulaci léze). 4. Rozsáhlé změkčení povrchu kořene. Tendence k perforaci do dřeňové dutiny. Léze 1, 2, 3 probíhají většinou asymptomaticky. Bolest se objevuje až u 4 stádia. 4.4. Zvláštní formy zubního kazu Sekundární kaz vzniká, jako následek netěsnosti primární výplně. Dochází k průniku tekutin a v ní přítomných bakterií, které způsobují defekt ve sklovině a později v dentinu. Recidivující kaz je progresí primárního kazu, u kterého nebyl důkladně odstraněn všechen kariézní dentin. Zastavený kaz vzniká tehdy, pokud se včas odstraní kariézní noxy a zavede se účinná prevence. Kaz je hnědě zbarven a na povrchu je pevný. Rampantní kaz je rozsáhlý a rychle postupující kaz, který se vyskytuje zejména u dětí a mladistvých se špatnými stravovacími návyky a špatnou ústní hygienou. Radiační kaz se vyskytuje u pacientů po radioterapii v oblasti hlavy, krku. Významné uplatnění zde má xerostomie v důsledku poškození slinných žláz ozářením. (10) 21
5. Prevence zubního kazu Většina zubních kazů vzniká v důsledku zanedbání prevence. Úkolem prevence je zlepšení orálního zdraví, zvýšení kvality života a snížení výdajů na ošetření. V literatuře se často prolínají pojmy prevence a profylaxe. Prevence je soubor opatření v době, kdy nemoc bezprostředně nehrozí. Profylaxe znamená aplikaci postupů při přímém ohrožení vznikem onemocnění. Skupinová prevence V rámci skupinové prevence zubního kazu jsou vyčleněny následující rizikové skupiny: 1. Dítě od narození do 6 let Nižší manuální zručnost při čištění zubů Nechápou škodlivost sacharidů Závislost na pečující osobě 2. Děti a mládež od 6 do 15 let Nízká motivace k zubní hygieně a k omezení sladkostí 3. Jedinci s duševním a tělesným postižením Nízká manuální zručnost při čištění zubů Odkázáni na pomoc druhých osob 4. Těhotné ženy Zlozvyky, zvracení Změny hormonální, výživové, emocionální 5. Nemocní v nemocnici, v ústavu, v domácí péči Zvýšené riziko postižení chrupu u závažných onemocnění (diabetes, AIDS, radioterapie) 6. Jedinci ve vyšším věku a nemocní Nižší manuální zručnost Nevyvážená strava Obsahem skupinové prevence je vždy: Informace hygiena výživa fluoridace (10, 26) Individuální prevence Realizace individuálních preventivních opatření vychází z konkrétních potřeb a možností pacienta. Součást profesionální individuální prevence tvoří: 22
1. Kategorizace klienta Stanovení rizika zubního kazu 2. Stanovení a kontrola kazu Zařadit pacienta do rizikové skupiny Recall 3. Diagnóza Zařazení pacienta do rizikové skupiny na základě anamnézy, klinického vyšetření, RTG vyšetření, slinných testů 4. Zavedení preventivních opatření Dle rizika kazu, typu preventivního programu a kontroly, zjištění chyb v individuální péči Zubnímu kazu lze předejít následujícími možnostmi: Opatření ústní hygieny pravidelné a důkladně odstraňování plaku Úprava stravovacích návyků složení a způsob přijímání potravy Přívod iontů fluoru Ovlivnění složení a množství slin Pečetění fisur (dentální hygienistka tento výkon provádí pouze pod přímým vedením lékaře) (10) 5.1. Opatření ústní hygieny Pravidelné a důkladné odstraňování měkkého zubního povlaku má v prevenci zubního kazu nezastupitelnou roli. Platí pravidlo, že tam, kde není přítomný zubní plak, nemůže vzniknout zubní kaz. Systematické odstraňování povlaku mechanickým způsobem - čištění zubů pomocí zubního kartáčku, musí být neodmyslitelnou součástí základních hygienických návyků každého člověka. Efektivita domácí péče o chrup je podmíněna volbou správných dentálních pomůcek a vhodné metody čištění. Čištění musí být šetrné a efektivní. Ústní hygienu lze rozdělit na individuální, kterou jedinec provádí samostatně v rámci pravidelné osobní hygieny, a na profesionální hygienickou péči, kterou poskytuje praktický zubní lékař, nebo jeho pracovním tým. Prostředky používané v domácí péči o chrup a hygienu ústní dutiny se rozdělují na mechanické a chemické prostředky. (10, 23) 23
5.1.1. Mechanické prostředky 1. Manuální zubní kartáček Manuální zubní kartáček je složen z držátka a z pracovní části, která se označuje jako hlavice kartáčku. Držátko kartáčku by mělo mít ergonomický tvar pro snadný úchop a manipulaci s ním. Ideální velikost hlavice kartáčku by měla být spíše menší, pro dospělého dlouhá asi 2,5 cm a pro dítě 1,5 cm. V otvorech hlavice jsou upevněny jednotlivé svazky vláken, a to buď přírodního, nebo syntetického původu. Vlákna z přírodních materiálů se dnes moc nevyužívají, a to z důvodu negativních vlastnosti ostrost, třepení konců vláken, vytváření dutinek. Nylonové vlákno skýtá lepší možnost nastavení tuhosti vlákna. Vhodné je,,multi tufted osazení, při němž je asi 40 snopců uspořádáno v těsných odstupech ve 3 4 řadách, a tím je zajištěno dobré přilnutí vláken k celému zubnímu povrchu. Důležitým parametrem zubního kartáčku je tvrdost vláken. Tuhost kartáčku je dána průměrem vláken, délkou, hustotou a způsobem osazení vláken. Kartáčky s tvrdými vlákny se nedoporučují. Nejlépe je vybírat mezi výrobky se středně tuhými nebo středně měkkými vlákny. Konec vláken by měl být zaoblen, aby nedocházelo k traumatizaci dásně. Metodika čištění chrupu Existují a byly popsané různé metody čištění zubů. 1. Metoda horizontální Tato metoda, někdy označována jako základní. Jedná se o metodu nesystematickou a neefektivní. Dlouhodobým užíváním této metody dochází k poškození tvrdých zubních tkání. Provedení: Vlákna kartáčku se položí kolmo na povrch zubu a horizontálními pohyby se pohybuje kartáčkem sem a tam. 2. Foneho metoda Princip užití této metody spočívá v čištění obou zubních oblouků kruhovými pohyby. Metoda je velmi lehce osvojitelná, ale při jejím užití se však ne zcela dostatečně odstraňuje subgingivální plak. Je vhodná pro děti, které by se měly naučit systematické péči o chrup. (23, 26) 24
Provedení: Vlákna kartáčku se přikládají k povrchu zubu pod pravým úhlem, po vyčištění zevních ploch se přiměřeně zmenšenými kruhovými pohyby vyčistí horní a dolní zuby z vnitřní strany, nakonec se vyčistí okluzní plochy zubů. 3. Metoda vertikální Základem této metody je stírací svislý pohyb kartáčku z dásně na zub. Bývá označována jako metoda,,od červeného k bílému. Je snadno osvojitelná, ale neodstraňuje subgingivální povlak. Provedení: Začíná se přiložením zubního kartáčku tak, aby vlákna směřovala k dásni a sliznici dutiny ústní pod úhlem 45. Pokračuje se otáčením vláken proti zubu a současným stíravým pohybem směrem ke kousací plošce, tento pohyb se opakuje na každém místě minimálně pětkrát. Na vnitřních plochách chrupu se postupuje stejným způsobem, jen v předních úsecích se dlouhá osa kartáčku přetočí o 90 stupňů z kolmého směru na osu zubů rovnoběžně s dlouhou osou zubů. Na závěr se vyčistí okluzní plochy vodorovnými pohyby. 4. Chartesova technika Principem této metody je vibrační pohyb od krčku zubu k okluzi. Metoda je vhodná pro manuálně zručné pacienty, při jejím užívání se dobře vyčistí i mezizubní prostory. Je doporučována pacientům s onemocněním parodontu s otevřenými mezizubními prostory. Provedení: Vlákna kartáčku se nasměřují k zubní korunce pod úhlem 45 stupňů směrem ke kousací plošce, konce vláken se vtlačují do mezizubních prostor drobnými vibračními pohyby a dochází k odstranění povlaku. 5. Bassova technika Užíváním této metody se spolehlivě odstraní subgingivální i supragingivální povlak. U této metody se doporučuje používat měkký kartáček s rovným zástřihem nebo speciální dvouřadý zubní kartáček. Jedná se o nejefektivnější a nejvíce doporučovanou metodu. Provedení: Vlákna kartáčku se přiloží na okraj gingivy v okluzně otevřeném úhlu 45 stupňů, následují drobné vibrační pohyby podél celého zubního oblouku, a to asi desetkrát pro každý čištěný úsek z vestibulární, orální strany, v předním úseku orálně se tato osa zubního kartáčku přetočí rovnoběžně s dlouhou osou zubu. (23) 25
6. Stillmanova technika Tato metoda je především metodou masážní, která dobře čistí mezizubní prostory, ale ne zcela odstraní subgingivální plak. Provedení: Vlákna kartáčku se přiloží pod tlakem ke gingivě asi 2 mm apikálně od jejího okraje pod úhlem 70 80 stupňů. Metody využívá kombinaci vibračního a otáčivého pohybu. Efektivitu provedené ústní hygieny pacient může zhodnotit hmatem, vizuálně, nebo pomocí detekčních prostředků. Pacient aplikuje detekční prostředky, vypláchne si ústa, a dojde k vizualizaci míst s nedostatečnou hygienou. Zbarvená místa se následně odstraní mechanicky kartáčkem. Manuálním kartáčkem lze dosáhnout 800 kmitů / minutu. (6, 7, 8, 26) 5. Elektrické zubní kartáčky Elektrický zubní kartáček je v dnešní době stále více používanou dentální pomůckou. Jeho oblíbenost roste, protože manipulace s ním je velmi jednoduchá a zvládne ji bez obtíží téměř každý. Proto jsou elektrické kartáčky doporučovány především pacientům s různými handicapy, dětským pacientům a pacientům s fixním ortodontickým aparátem, tedy těm, kteří mají z různých důvodů ztížené podmínky pro používání manuálního zubního kartáčku. Používání elektrických kartáčků je odlišné od manuálních kartáčků, proto by mělo být pacientovi ukázáno, jak s ním správně zacházet dle jeho typu a doporučení výrobce. Bez tohoto poučení bývá čištění málo účinné. Základní rozdělení elektrických kartáčků je dle pohonné jednotky na rotační a sonické kartáčky. Rotační kartáčky jsou elektrické kartáčky vykonávající pravidelné pohyby hlavice v různých směrech. Existuje mnoho variant a pohybů, které se liší osou rotace a směrem pohybu. Nejběžnější pohyb hlavic je rotační, oscilační, pulsační či kombinovaný. Dlouhodobé používání může způsobit defekty na tvrdých zubních tkání způsobený přímým přenosem síly. Sonické kartáčky vykonávají pohyb vysokofrekvenčního stírání ve vertikálním směru. Dochází k mechanickému a chemickému rozrušení plaku. (15, 20, 21 26) 26
Směsí vody, zubní pasty a slin se vytvoří tzv. dynamická vlna, která proniká do těžko přístupných míst a okysličuje oblasti gingiválního sulku a interdentálních prostor. Tím se plak rozvolní a štětiny kartáčku plak snadno setřou. Sonický kartáček dosahuje až 40 000 kmitů / minutu. Při dokonalé technice je efekt čištění s elektrickým i manuálním kartáčkem stejný. (15, 20, 21) 6. Jednosvazkové kartáčky Jednosvazkové kartáčky jsou určeny zejména pro čištění distálních plošek posledních zubů, proximálních ploch zubů přiléhajících k mezeře v chrupu, místě špatně přístupných čištění klasickým kartáčkem. Na kartáček se aplikuje mírný tlak a jemnými krouživými pohyby se postupuje kolem kontury každého zubu. 7. Mezizubní kartáčky Mezizubní kartáčky jsou určeny pro čištění mezizubních plošek. Kartáček je složen z jádra drátku stočeného do spirály, ve kterém jsou ukotvena vlákna. Kartáčky jsou vyráběny v mnoha velikostech, v různých délkách rukojeti s různými typy vláken, s držáky v úhlech. Při zavádění nesmějí směřovat proti dásni. Mezizubní kartáčky musí prostorem pronikat pod mírným odporem a bezbolestně. Mezizubní kartáček je doporučen od prořezání zubu. Důležité je čistit každý den a bez pasty. Je dále vhodný pro čištění furkačních defektů, fixních ortodontických aparátů a dentálních implantátů. Každý zubní kartáček se používáním opotřebovává, tím dochází ke snížení jeho čistícího efektu a zároveň ke zvýšení možnosti poranění měkkých i tvrdých tkání ústní dutiny. Projevem opotřebení kartáčku je deformace jeho původního tvaru. 8. Dentální nit Dentální nit je speciální syntetická nit, která se používá ke stírání proximálních ploch zubů přiléhajících k mezizubnímu prostoru vyplněnému mezizubní papilou. Nit je tvořená z velkého množství tenkých, jemných vláken uložených lineárně vedle sebe, nebo je spojená voskováním. Čištění dentální nití se v dnešní době moc nedoporučuje. Manipulace je obtížná a je velké riziko traumatizace dásně. (15, 18, 20, 21) 27
Použití nitě v laterálním úseku z důvodu anatomie stálého chrupu není vhodná. Dentální nit lze doporučit pro čištění frontálních zubů v případě širokého bodu kontaktu či stěsnání. Postup pro čištění se zubním vláknem je následující. Vlákno se navine na prostředníky obou rukou, nebo se uváže do smyčky a napnutím 2 3 cm vlákna mezi bříšky prstů se zavede pilovitým pohybem do prostoru až po okraj dásně tak, aby ji nezraňovalo, přiloží se podél povrchu jedné a později druhé plochy, které se pomocí vláken stírají. Po dočištění obou ploch se vlákno opět pilovitým pohybem vyvede ven z mezizubního prostoru. Speciální typ nitě je superfloss. Skládá se ze speciální čistící části a části zaváděcí. Superfloss se používá zejména v protetice, okolo implantátů a pod můstky. 9. Zubní párátka Zubní párátka slouží zejména k odstraňování zbytků potravy a k masáži otevřených mezizubních prostor. Zubní párátko nenahrazuje mezizubní kartáček. Nevyčistí detaily mezizubního prostoru. Materiály pro výrobu jsou dřevo, plast či kov. 10. Gum soft pick Gum soft pick je umělohmotný mezizubní kartáček a párátko zároveň. Od klasického mezizubního kartáčku se liší tím, že má jemné gumové bodliny. 11. Ústní sprcha Ústní sprcha neboli irigátor je pomocný prostředek pro ústní hygienu. Proud vody, který ze sprchy vystupuje, odstraňuje materiu albu a zubní plak (po jeho předchozím rozrušení kartáčkem). 12. Škrabka na jazyk Jedná se o pomůcku, která má podobu umělohmotné lžičky s jemným žebrováním, oka osazeného svazky krátkých vláken, nebo lžička opatřena hranou. Používání se doporučuje hlavně při halitóze a při zmnožení povlaku jazyka. Škrabka se nesmí používat příliš intenzivně z důvodu možného porušení přirozené regenerace papil jazyka. (18, 26) 28
13. Žvýkačka bez cukru Další možný mechanický prostředek ústní hygieny. Žvýkáním dochází ke zvýšené tvorbě slin, dochází k ředění kyselin zubního plaku a zároveň odstraňuje zbytky stravy. Po 20 minutách žvýkání se hodnota ph vrací k neutrálním hodnotám. Žvýkání se doporučuje ideálně během dne po jídle, když není možnost vyčištění chrupu zubním kartáčkem. Ideální volbou jsou xylitolové žvýkačky. Xylitol je cukerný alkohol, který není pro Streptoccocus mutans metabolizovatelný. Doporučuje se žvýkat gumu s xylitolem 3x denně, vždy nejméně po dobu 5 minut. Nižší dávkování účinek žvýkačky omezí. 5.1.2. Chemické prostředky Zvyšují odolnost tvrdých zubních tkání, zamezují tvorbě plaku a usnadňují jeho eliminaci. 1. Zubní pasty Zubní pasty usnadňují redukci a odstranění plaku. Obsahují chemické inhibitory plaku. Účinnými složkami zubních past jsou nejčastěji fluoridy, které při pravidelném používání snižují riziko zubního kazu. Dle obsahu fluoridů rozlišujeme pasty určené pro děti, dospělé a terapeutické. Největší podíl obsahu zubních past tvoří abraziva (křída, karbonát vápenatý, dikalciumfosfát) a dále zvlhčovadla, pojiva, aromatické látky, sladidla, konzervační látky, barviva a terapeuticky účinné látky. Zubní pasty s aktivními enzymy bojují proti příčinám zánětu, otoku, krvácivosti a proti bakteriálnímu biofilmu. Doporučuje se užívat při zvýšené krvácivosti, zánětu a otoku, po extrakci zubů, operacích v dutině ústní a při zvýšené kazivosti zubů. 2. Zubní gely Zubní gely obsahují fluoridy, nebo chlorhexidin. Aplikují se na zuby po vyčištění manuálním zubním, nebo mezizubním kartáčkem. 3. Ústní vody Ústní vody obsahují látky antiseptika, fluoridové, adstringentní, deodorační. Používají se při výplachových metodách prevence zubního kazu. Důležité je rozlišovat ústní vody kosmetické a terapeutické. Kosmetické vody je nutné střídat kvůli riziku rezistence, dismikrobie. Terapeutické ústní vody mají omezenou dobu užívání. (5, 18, 26) 29
Antiseptika se užívají se jako lokální prostředky, které působí selektivně proti plaku. Za nejúčinnější se považuje diglukonát chlorhexidinu, který proniká do plaku. Dle koncentrace působí chlorhexidin bakeriostaticky, baktericidně a antimykoticky. Nežádoucím účinkem přípravku je hnědé zbarvení zubů a hřbetu jazyka, může též způsobovat poruchy chutě. Tyto účinky zmizí po vysazení preparátu. Další látky, které mohou ovlivňovat uplívavost plaku jsou peroxidy, enzymy, fluoridy, jodové sloučeniny. Profesionální hygienická péče o chrup Dentální tým eliminuje iatrogenní retenční místa plaku a sanují proteticky při ztrátách zubní tkáně k zajištění roznesení žvýkacího tlaku. Hlavním úkolem profesionální hygienické péče je vytvořit podmínky pro provádění individuální ústní hygieny, tuto péči zpravidla realizuje dentální hygienistka. Metodika sestává ze dvou složek motivace pacienta a instruktáž techniky čištění chrupu. Součástí péče je profesionální čištění zubů, které zahrnuje odstraňování zubního plaku, zubního kamene, pigmentací a vyleštění povrchu zubních ploch. Ošetření se zakončuje lokální fluoridací. Pacient by měl být poučen o zásadách výživy, výběru pomůcek a prostředků dentální hygieny. Nejdůležitější je však šetrné, efektivní a pravidelné odstranění plaku. 5.2. Úprava stravovacích návyků Složení a způsob přijímání potravy mají významný vliv na kazivost chrupu. Požívání stravy bohaté na uhlovodany obsažené v různých sladkostech, slazených ovocných šťávách a potravinách, které na zubu dlouho ulpívají, je v přímé kauzální souvislosti se vznikem zubního kazu. Velmi nebezpečné z hlediska vzniku zubního kazu jsou dříve doporučovaná jablka či banány, které při požití jako poslední večerní jídlo snižují na dlouhou dobu ph plaku. Nebezpečné jsou i tepelně upravené škrobové potraviny. Jestliže je časový interval mezi přísunem kariogenní potravy krátký, nebo dokonce kontinuální, jsou destruktivní účinky zřetelné. Skryté cukry jsou obsažené v mnoha potravinách, jako sladidlo nebo konzervační látka. Pro spotřebitele tento cukr zůstává skryt. Jeho podíl v celkovém denním příjmu představuje až 70%, a to ve formě slazených nápojů, marmelád, ovocných konzerv, trvanlivého pečiva a mnoha dalších produktech. Sacharózu obsahují i nesladké produkty, jako je hořčice, slané pečivo, omáčky, saláty, oříšky a jiné. (6) 30
Omezením příjmu potravin s obsahem cukru lze výrazně snížit vznik zubního kazu. Pro vznik zubního kazu je důležité nejen množství přijatého cukru, ale také frekvence a jeho forma. Konzumace cukrů mezi hlavními jídly výrazně zvyšuje kazivost. Všeobecně je tedy důležité snižovat množství nízkomolekulárních sacharidů a frekvenci jejich příjmu. Ideálním postupem je tedy strava rozdělená do několika jídel, která obsahují co nejméně jednoduše štěpitelných cukrů. Současné zásady zdravé výživy doporučují mléčné výroby, zeleninu, ovoce, ryby, maso, celozrnné pečivo a dostatek tekutin. Mléčné výrobky jsou známy, jako výrazně protektivní potraviny vzhledem k vývoji zubního kazu. Jejich příjem zvyšuje salivaci, koncentraci vápníku a adsorpci proteinů na zubní sklovinu, která zpomaluje vývoj kariézní léze. Požití sýrů zejména po sladkém jídle rychle upravuje kyselé ph zubního povlaku směrem k normě. (4, 6, 10) Stephanova křivka Znázorňuje změnu ph po příjmu uhlovodanů. Zásadní je, jak dlouho pokles ph trvá a v jakých intervalech. Po konzumaci sacharidů je to obvykle asi 30 minut. Pokud se během celého dne bude v půlhodinových intervalech přijímat cukr, bude i ph v dutině ústní kyselé. Ideální je, se po každém jídle napít vody, která opláchne zbytky potravy a bude ph dostávat rychleji k neutrálním hodnotám. Vhodné je také si vzít žvýkací gumu bez cukru. (11) Obrázek 1 Denní cyklus Stephanovy křivky u jedinců s nízkým a vysokým rizikem zubního kazu (5) 31