5.2. Joyce Newman Giger Ruth Davidhizar Model kulturně ohleduplné a uzpůsobené péče 8 Model autorek Joyce Newman Giger, EdD, RN, CS, FAAN 9 (University of Alabama at Birmingham) a Ruth Davidhizar, DSN, RN, CS, FAAN 10 (Bethel College) byl vytvořen v roce 1988 pro potřeby studentů pregraduálního ošetřovatelského studijního programu k usnadnění hodnocení a poskytování péče pacientům odlišného etnika, kultury. Model usnadňuje a urychluje celostní, kulturně ohleduplné ošetřovatelské hodnocení stavu potřeb klienta/pacienta a tím také zefektivňuje praktickou péči (tj. výběr vhodných ošetřovatelských intervencí). Model akceptuje praktické potřeby sester průběžně hodnotit kulturní proměnné v ošetřovatelském procesu a jejich vlivy na chování ve zdraví i v nemoci. (Pozn.: původní Leiningerové model byl kritizován praktikujícími sestrami za to, že je velmi obtížně implementovatelný do každodenní přímé péče o konkrétní pacienty a jejich rodiny.) Model Gigerové Davidhizarové vychází a současně navazuje na práci Leiningerové a rozpracovává další rovinu transkulturního ošetřovatelství hodnocení stavu potřeb klienta a ošetřovatelské intervence. Jejich model postuluje, že každý jedinec je kulturně unikátní a má být hodnocen v intencích šesti kulturních fenoménů, kterými jsou: komunikace, interpersonální prostor, sociální začlenění, čas, individuem kontrolované prostředí a biologické variace. (Giger,J.N., Davidhizar,R., 2002) Komunikace - prostupuje celým světem lidské interakce a chování. Komunikace (jazyk) je hodnota, která je v kultuře přenášená a ochraňována. Skrze verbální a nonverbální komunikaci jsou jedinci vyučováni samotné kultuře. Komunikování často představuje nejvýznamnější problém při práci s klienty z odlišných kultur. Interpersonální prostor týká se distance mezi jedinci, kteří jsou ve vzájemné interakci. Celá komunikace probíhá v prostorovém kontextu. Podle Halla (1966) existují čtyři rozdílné zóny interpersonálního prostoru: intimní, osobní, sociální (konzultační) a veřejná. Pravidla týkající se osobní distance jsou v jednotlivých kulturách různé. Teritorialita se týká pojímání nebo postoje vůči vlastnímu osobnímu prostoru. Každá osoba má své vlastní teritoriální chování. Nerespektování osobně vymezeného teritoria či vstupování do intimní zóny mohou být příčinou diskomfortu a mohou vést k odmítání léčby a péče nebo odmítání se vracet při nutnosti opakované dlouhodobé péče. 8 Část překladu z angličtiny byl převzat z práce Mastiliaková, D., Kutnohorská, J., 2003, s.13-21. 9 Tituly Joyce Newman Giger znamenají: EdD doktorát z pedagogiky (Doctor of Education), RN registrovaná sestra (Registered Nurse), CS certifikovaný klinický specialista (Certified (Clinical) Specialist), FAAN - členka(výzkumný pracovník) Americké akademie v oboru neurologie (Fellow of the American Academy of Neurology.) 10 Tituly Ruth Davidhizar znamenají: DSN doktorát z ošetřovatelské vědy (Doctorate, Nursing Science), RN - registrovaná sestra (Registered Nurse), CS - certifikovaný klinický specialista (Certified (Clinical) Specialist), FAAN - členka(výzkumný pracovník) Americké akademie v oboru neurologie (Fellow of the American Academy of Neurology.) 52
Sociální začlenění se týká způsobu chování, kterým kulturní skupina organizuje sama sebe ve vztahu k rodině. Struktura rodiny a její organizace, náboženské hodnoty, víra a plnění rolí mají vždy vztah k etnicitě a kultuře. Čas je zajímavý aspekt interpersonální komunikace. Kulturní skupiny mohou být orientovány na minulost, přítomnost nebo budoucnost. Preventivní zdravotnická péče vyžaduje apriori zaměření na budoucnost, protože preventivní zásahy jsou motivovány budoucím prospěchem. Ovládání prostředí informuje o schopnosti jedince ovládat přírodu, plánovat, řídit a ovlivňovat environmentální faktory. Tyto okolnosti ovlivňují zdraví populace i její vztah ke zdraví a zdravotnickým službám. Pokud osoby pocházejí z kultury, která málo věří vnitřním silám, schopnostem a vlivům a daleko větší význam přisuzují vlivům externím (Bůh, příroda, osud ), mohou mít fatalistický náhled, ve kterém je vyžádání zdravotní péče viděno jako zbytečné (k ničemu). Biologické variace biologické diference, speciálně genetické variace, existují mezi jedinci odlišných lidských ras. Lidé se tedy liší nejen kulturou, ale také biologickými genetickými znaky. Výzkum lidského geonomu prokázal, že 99,9% genů je shodných pro všechny lidi, pouze 0,1% genů je rozdílných. Tato fakta musí být dále zkoumána a výsledky těchto výzkumů musí být implementovány do zdravotnické praxe, aby mohla být klientům poskytována komplexní, erudovaná, kulturně uzpůsobená péče. Tady je několik příkladů o tom, že např. různé rasy metabolizují léky rozdílným způsobem a rozdílnou rychlostí i v rozdílném množství (toto je např. v USA považováno za kontroverzní a jedná se o aktuálně diskutovanou oblast): Číňané jsou více citliví ke kardiovaskulárním účinkům Propranololu než jedinci bílé rasy. Primaquine je metabolizován přes oxidaci a je podáván při léčbě malárie. Je-li Primaquine podáván jedincům, kteří nemají enzymy potřebné k metabolizování glukózy (G-6-PD), nebo těm, kteří mají poruchu krvetvorby, pak u nich dochází k hemolýze červených krvinek (k akutní hemolytické anémii). Přibližně 100 mil. lidí na světě je postiženo tímto enzymatickým defektem a tak nemohou užívat Primaquine. Přibližně 35% Afro- Američanů má tento enzymatický deficit. Antihypertenzíva jsou další lékovou skupinou, která je rozdílně metabolizovaná různými lidskými rasami. Například: Afro-Američané mají tendenci užívat vyšší dávky beta-blokátorů (např. Inderalu). Čínští muži potřebují zpravidla poloviční množství léku Inderal ve srovnání s bílými americkými muži. Další kategorií odlišností vázaných na biologické variace lidských ras, je náchylnost k chorobám. Nárůst nebo pokles incidence chorob mohou mít genetické, environmentální či geneticko environmentální příčiny. Američtí Indiáni mají incidenci TBC 7 15krát vyšší oproti neindiánům. Afro-Američané mají incidenci třikrát vyšší než bílí Američané. Městští Židé jsou v USA nejvíce odolní proti TBC. Diabetes mellitus je poměrně vzácné onemocnění u Amerických Inuitů (Eskymáků). Vysoká incidence diabetu je mezi Americkými domorodými Indiánskými kmeny (Seminole, Pima, Papago). NIDDM nebo DM 2.typu jsou velkým problémem pro přírodní Americké Indiány, častý je výskyt v dospívání (13. 19.rok věku, do 20.roku věku). Výskyt hypertenze je vyšší u Afro-Američanů než u bílých. 5.2.1. Metaparadigma modelu Gigerové Davidhizarové Metaparadigma modelu Gigerové Davidhizarové zahrnuje: 1. Transkulturní ošetřovatelství: kulturně kompetentní praxi orientovanou na klienta a podloženou výzkumem. 53
2. Kulturně kompetentní (způsobilou) péči: dynamický, plynulý, kontinuální proces, pomocí něhož individuum, systém či zdravotnické zařízení poskytuje účelnou a užitečnou péči podloženou vědomostmi o kulturním dědictví, hodnotách, postojích a chování těch, kterým péči adresujeme. Rozvoj kulturní způsobilosti je klíčový pro poskytování kulturně uzpůsobené péče. 3. Kulturní jedinečnost individuí: jedinec je kulturně unikátní (jedinečný) a jako takový je produktem minulých zkušeností, kulturních hodnot a kulturních norem. 4. Kulturně citlivé (senzitivní, vnímavé) prostředí: kulturně rozmanitá zdravotní péče se poskytuje v různých typech zdravotnických zařízení. Ať už jde o úroveň primární, sekundární nebo terciární péče, znalost kulturních poměrů pomáhá sestře při plánování a implementaci vhodného léčebného režimu. 5. Zdraví a zdravotní status: zdraví a zdravotní status je základnou kulturně specifických chorob a zdraví prospěšného chování. Individuální kulturní hodnoty, víra a postoje mají vždy hluboký smysl pro zdraví každého individua. 5.2.2. Vnitřní struktury, vazby a pojmy modelu Gigerové a Davidhizarové model transkulturního posouzení je zalo en na mnoha premisách. Kultura je vzorec rozvíjený nap í asem, projevující se v chování, které je výsledkem procesu kulturizace, je probíhá nap í sociálními i religiosními strukturami a intelektuálními i um leckými sm ry. Kultura je také výsledkem osvojených mechanism, které mohou mít vrozený základ, ale jsou primárn ovliv ovány skrze vnit ní a zevní stimuly. Kultura je vymodelovaná hodnotami, vírou, normami a praktikami, které jsou sdíleny leny té e kulturní skupiny. Kultura usm r uje naše myšlení, konání a bytí, stává se vzorcem našeho vyjad ování o tom, kdo jsme. Tyto vzorce vyjad ování jsou p edávány z generace na generaci. Kultura v sob zahrnuje procesy dynamické, p em n, aktivity, pasivity. Kulturní hodnoty usm r ují aktivity, provád ní zm n a snadn jší sebehodnocení a sebeúctu. Obr..9: Gigerové Davidhizarové transkulturní model ošet ovatelského posuzování 54
Model ošetřovatelského posuzování Kulturně svébytný jedinec Komunikac e Prostor Biologické odlišnosti Vliv prostředí a výchovy Pojetí času Sociální začlenění Obr.č. 10: Model pro transkulturní ošetřovatelské hodnocení podle Gigerové a Davidhizarové obsah jednotlivých položek modelu 55
Ošetřovatelské hodnocení Shrnout získané poznatky Kulturně svébytný jedinec Komunikace Používaný jazyk Kvalita hlasu Výslovnost Využití pauz a mlčení Využití neverbální komunikace Zařazení klienta dle kultury a rasy Místo,odkud klient pochází Časový posun oproti domovské zemi Prostor Míra pohody v daném společ. prostoru Udržovaní blízkosti a vzdálenosti vůči druhým Tělesné pohyby Vnímaní prostoru Biologické odlišnosti Stavba těla Barva kůže Barva vlasů Jiné měřitelné veličiny Výskyt geneticky a enzymaticky podmíněných onemocnění specifických pro danou populaci Vnímavost vůči nemocem a onemocněním Upřednostňovaní některých jídel nebo naopak vyhnutí se některým pokrmům Psychologický profil, schopnost zvládání, dostupná sociální opora Vliv prostředí a výchovy Obvyklá péče o zdraví v dané kultuře - Efektivní - Neutrální - Dysfunkční - Obtížně posouditelné Hodnoty Definice zdraví a onemocnění Pojetí času Využití času Způsob měření času Definice času Čas ve společenském kontaktu Pracovní doba Zaměření na - budoucnost - přítomnost - minulost Sociální začlenění - role - funkce Kulturní Rasové Etnické Rodinné Pracovní Volnočasové Konfesijní Přátelské Doporučená struktura a obsah ošetřovatelského posouzení pacienta odlišného etnika, kultury dle modelu Gigerové a Davidhizarové v sedmi kategoriích I. Kulturně svébytný jedinec 1. Místo narození 2. Popis kultury, k níž jedinec patří Jak tuto kulturu chápe 3. Rasa Jak tuto rasu chápe 4. Délka pobytu v zemi (pokud je to vhodné uvést) II. Komunikace 1. Jazyk, kterým hovoří: 56
A. mateřský jazyk B. úřední jazyk C. znalost dalšího jazyka /ků 2. Charakteristika hlasu: A. silný, zvučný B. tlumený C. průměrný, běžný D. pronikavý, ostrý 3.Výslovnost a způsob vyjadřování: A. zřetelná B. nezřetelná C. nářečí 4.Použití pauz a mlčení: A. zřídka B. často C. v délce: krátké střední dlouhé neurčeno 5.Použití neverbální komunikace: A. pohyby rukou B. pohyby očí, pohledy C. pohyby celého těla D. průvodní pohyby (kinezika gesta, výraz tváře) a postoje 6.Reakce na dotek: A. při doteku se ulekne nebo uhýbá B. dotek přijímá jen s obtížemi C. bez obtíží se dotýká i druhých III. Prostor 1. Pocit pohody či nepohody: A. při narušení osobního prostoru klient uhýbá B. při narušení osobního prostoru klient neuhýbá 2. Odstup při konverzaci: A. 0-45cm B. 45-90cm C. více než 90cm 3. Vymezení vlastního prostoru: A. Uveďte vzdálenost, při které se cítí klient v přítomnosti jiných osob příznivě B. Jak jeho vnímání prostoru ovlivňují neživé věci (např. nábytek)? 57
IV. Sociální začlenění 1. Zdravotní stav A. výrazně zhoršený B. mírně zhoršený C. dobrý D. vynikající 2.Rodinný stav 3.Počet dětí 4.Žijí rodiče nebo zemřeli? V. Pojetí času 1. Zaměření na: A. minulost B. přítomnost C. budoucnost 2.Vnímání času: A. sociálně zaměřené B. podřízené hodinám 3. Psychochemické reagování na čas A. v noci spí 8 či více hodin B. uléhá a vstává v pravidelném denním rytmu C. uvědomuje si důležitost přijímat léky a terapeutické intervence v danou dobu VI. Vliv výchovy a prostředí: 1. Kontrola nad vlastním životem: A. je buď kladena dovnitř osobnosti (klient věří, že změny a vliv na okolnosti vyvěrají z nitra) B. nebo je kladena vně osobnosti (klient věří, že jeho život ovlivňuje především osud, náhoda) 2.Hodnotová orientace: A. věří v nadpřirozené síly B. spoléhá na kouzla, zaříkávání; nebo spoléhá na modlitbu C. nevěří v nadpřirozené síly D. nespoléhá na kouzla, zaříkávání; nespoléhá na modlitbu VII. Biologické odlišnosti 1. Proveďte kompletní fyzikální vyšetření a všímejte si: A. tělesné konstituce, postavy (drobná, střední, rozložitá) B. barvy pokožky 58
C. neobvyklých změn v barvě kůže D. barvy vlasů a jejich hustoty v různých místech E. dalších viditelných znaků (keloid, chloasma) F. hmotnosti G. výšky H. laboratorních hodnot hemoglobinu, hematokritu, výskytu srpkovitých buněk u osob tmavé pleti a u obyvatel ze Středozemí Klaďte otázky jako: A. Které choroby a onemocnění jsou běžné ve Vaší rodině? B. Ví někdo ve Vaší rodině o tom, že by mohl mít genetický sklon k určité nemoci? C. Popište, jaké bývá typické chování Vaší rodiny, když někdo onemocní. D. Jak odpovídáte a reagujete, když jste podrážděný/á? E. Kdo nebo co Vám obvykle pomáhá vyrovnat se s problémy? F. Jakým jídlům dáváte Vy a Vaše rodina přednost? G. Měl(a) jste někdy neobyčejnou chuť na světlou nebo tmavou hlínu/jíl? prádelní škrob? H. Jaká jídla jste jedl(a) v dětství? I. Která jídla v rodině považujete za tradiční a oblíbená? Tab.č.3: Doporučené specifické transkulturní ošetřovatelské intervence dle modelu Gigerové a Davidhizarové 1. Zjistěte, zda se klient kulturně asimiloval, nebo zda zachovává své původní kulturní zvyklosti. 2. Zařaďte do plánu ošetřovatelské péče příslušné intervence: A. Vybídněte klienta ke společnému rozhovoru o kulturních odlišnostech; lidé z různých kultur mohou pomoci sestrám získat nový náhled na řadu věcí. B. Snažte se akceptovat a zužitkovat klientův způsob komunikace. C. Respektujte osobní prostor klienta. D. Respektujte právo klienta ctít a uctívat Nejvyšší Bytost podle jeho přesvědčení. E. Případně kontaktujte duchovně způsobilé spoluvěřící klienta. F. Zjistěte, jak duchovní zvyklosti ovlivňují zdraví a život klienta, jeho kvalitu života (např. svědkové Jehovovi zpravidla nepřijímají krev a některé složky krve; někteří klienti jedí pouze košer pokrmy, apod.) G. Zjistěte, o co se klient zajímá, zvláště když o něj budete pečovat delší dobu při rehabilitaci, apod. H. Respektujte časové a hodnotové orientace klientů i s jejich zvláštnostmi. Při aktuální úzkosti a obavách z budoucnosti se snažte poskytnout útěchu a uklidnění. I. Zajistěte soukromí přiměřené potřebám klienta a jeho zdravotnímu stavu (Pozn.:Vnímání bolesti a reagování na ni může být kulturně podmíněné.) J. Všímejte si lidových léčebných postupů v rámci klientovy kultury: 1. identifikujte a podporujte efektivní lidové postupy 2. identifikujte dysfunkční postupy a upozorněte klienta na jejich dysfunkčnost 3. identifikujte neutrální postupy a zvažte, zda v dlouhodobém důsledku nebudou působit negativně K. Všímejte si stravovacích návyků: 1.zajistěte stravu podle představ klienta, nakolik to jeho zdravotní stav a dlouhodobý prospěch dovolí. Přitom musí být nemocniční kuchyň schopna tyto položky zajistit. 2. všímejte si jídelních a dietních zvyklostí, které mohou mít pro klienta závažné 59
důsledky. 5.2.3. Zdroje pro konstrukci modelu: Model transkulturního hodnocení Gigerové Davidhizarové vychází z transkulturního ošetřovatelství M.Leiningerové ( Leininger, M., 1985. Transcultural care, diversity and universality: A Theory of nursing. Nursing and Health Care, 6 (4), 209-212), z práce doktorky Rachel Spectorové ( Spector, R. (1996). Cultural diversity in health and illnes. Norwalk, CT: Appleton & Lange.), z klasických prací Orqueho, Blocha, Monroye, Halla a ostatních z oblasti fenoménů, komunikace a antropologie. Literatura: GIGER, J.N., DAVIDHIZAR, R.E. 1999. Transcultural Nursing. Assesment and Intervention. 3 rd ed. St. Louis: Mosby, 1999. ISBN 0-3230-0287-0. LEININGER, M.M.1985. Culture of Nursing and the Four Tribes. In Health Care News. Detroid: Detroid Receiving Hospitál, 1985. LEININGER, M.M.1988. Leininger s theory of nursing: Cultural care diversity and universality. In Nursing Science Quarterly, 1988, 1, p.152-160. LEININGER, M.M. 1991a. Looking to the future of nursing and the relevancy of culture care theory. In Culture care diversity and universality: A theory of nursing. M.M. Leininger (Ed) New York : National League for Nursing, 1991, p. 391-418. LEININGER, M.M. 1991b. Culture Care of the Gadsup Akuna of the Eastern Highlands of New Guinea In NLN Publ.1991 Nov;(15-2402):231-80. PMID: 1795992. LEININGER, M.M. 1993. Gadsup of Papua New Guinea revisited: a three decade view In J.Transcult. Nurs.1993 Summer;5(1): 21-30. PMID: 8217010). LEININGER,M. 1995. Transcultural Nursing. Concepts,Theories, Research & Practices. 2 nd ed. New York : McGraw-Hill, Inc., 1995. ISBN 0-07-037660-3. LEININGER, M., McFARLAND, M.R. 2002. Transcultural Nursing. Concepts, Theories, Researches & Practice. 3 rd ed. New York: McGraw- Hill, Medical Publishing Division, 2002. ISBN 0-07- 135397-6. 60