Co znamená kvalita v klinické biochemii Vladimír Palička Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové XXXII. Mezikrajské dny KB, Písek, 22-23 května 2014
hlavní problémy současného zdravotnictví 1. peníze 2. peníze 3. PENÍZE!!!!
imperativ doby šetřit, šetřit, šetřit! jen zdánlivý imperativ dá se udržet či zvyšovat kvalita při snižování nákladů?
I wish we were not forced to act against the common sense! Kéž bychom nebyli nuceni jednat proti zdravému rozumu! Thomas Payne, 1776
US Fiscal Year 2014 Budget MEDICARE cuts $ 400 billion over the next ten years clinical laboratory payments (cuts) $ 9 billion over the next ten years electronic reporting of laboratory results $ 9.5 billion in saving over 10 years Released by President Obama April 10, 2013
Redukce nákladů v USA 19. 7. 2013 předložila Medicare (CMS-1600-P) návrh, že má právo prozkoumat v každé laboratoři, jak technologický pokrok snížil náklady na vyšetření a adekvátně snížit platbu Zvláštní pozornost budou věnovat POCT, které jsou zásadně levnější (!) Každý test bude revidován každých 5 let
Redukce nákladů v USA 19. 7. 2013 předložily Medicare spolu s Medicaid program (CMS-1601-P), podle kterého budou proplácet v ambulantní sféře pouze takové testy, které jsou v přímé vazbě na přímou péči poskytovanou ambulantními specialisty (a to pouze ten den, kdy pacient navštíví pro danou dg lékaře) Spoluúčast u ambulantních testů: 20 %
imperativ doby šetřit, šetřit, šetřit! jen zdánlivý imperativ dá se udržet či zvyšovat kvalita při snižování nákladů?
nový pohled na kvalitu
nový pohled na kvalitu kvalita je základní premisou a základní profesní a morální zodpovědností kvalita stojí peníze kvalita je added value
klinická biochemie prohlašovat, že kvalitní laboratoř není nic jiného než kvalitní výsledky je stejné jako tvrdit, že Shakespearovy hry nejsou nic jiného než slova
nový pohled na kvalitu SCIENCE Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
Hlavní oblasti kvality standardizace a harmonizace klinická efektivita inovativnost Evidence-Based Laboratory Medicine nový pohled na medicínu cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků) edukace (dovnitř i navenek) S C I E N C E Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
Hlavní oblasti kvality standardizace a harmonizace klinická efektivita inovativnost Evidence-Based Laboratory Medicine nový pohled na medicínu cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků) edukace (dovnitř i navenek) Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
standardizace a harmonizace nomenklatura, jednotky referenční intervaly kritické hodnoty POCT centrální laboratoř standardizace metod metrologická traceabilita
Hlavní oblasti kvality standardizace a harmonizace klinická efektivita inovativnost Evidence-Based Laboratory Medicine nový pohled na medicínu cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků) edukace (dovnitř i navenek) Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
klinická efektivita přímá péče o pacienty lékaři klinických laboratoří rychlá a efektivní konsultační služba poradenství zapojení do týmů klinické audity spolupráce při tvorbě standardních postupů Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
klinická efektivita mýty a legendy v laboratorní diagnostice nenaplněná očekávání a chybná interpretace specifita troponinů pro AMI (kardiotoxicita, fibrilace síní, hypertense, hypertrofická kardiomyopatie, systolická dysfunkce, onemocnění plic, ledvin, jater, infekce, úraz hlavy, extrémní svalová námaha, stáří, ) Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
klinická efektivita mýty a legendy v laboratorní diagnostice nenaplněná očekávání a chybná interpretace specifita troponinů pro AMI PSA a ca prostaty (screening, vazba mezi mortalitou a PSA, resp. fpsa/psa, molekulární biologie) Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
klinická efektivita mýty a legendy v laboratorní diagnostice nenaplněná očekávání a chybná interpretace specifita troponinů pro AMI PSA a ca prostaty BJ proteinurie a kontrastní látky (použití isoosmolárních kontrastních látek, hydratace pacienta) Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
klinická efektivita mýty a legendy v laboratorní diagnostice nenaplněná očekávání a chybná interpretace specifita troponinů pro AMI PSA a ca prostaty BJ proteinurie a kontrastní látky referenční hodnoty a koncept normality Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
klinická efektivita mýty a legendy v laboratorní diagnostice nenaplněná očekávání a chybná interpretace specifita troponinů pro AMI PSA a ca prostaty BJ proteinurie a kontrastní látky referenční hodnoty a koncept normality všechno nelze diagnostikovat laboratorními testy Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
všechno nelze diagnostikovat laboratorními testy 1. všechno nelze diagnostikovat laboratorními testy 2. defensivní medicína není důvod pro ordinaci laboratorních testů 3. nadměrný počet testů je nebezpečný pro pacienta 4. používejte Bayesiánský přístup 5. správný timing je základem úspěchu Podle: Lippi G: CCLM 2014, 52/2: 183
všechno nelze diagnostikovat laboratorními testy 6. buďte si vědomi limitací testu 7. berte vážně problémy preanalytické fáze 8. zapomeňte na spory a hledejte spolupráci 9. žádný test a žádný výsledek nelze správně interpertovat bez zohlednění klinického stavu 10.nemysleme si, že jsme nejchytřejší a že nás všichni chtějí poslouchat Podle: Lippi G: CCLM 2014, 52/2: 183
Hlavní oblasti kvality standardizace a harmonizace klinická efektivita inovativnost Evidence-Based Laboratory Medicine nový pohled na medicínu cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků) edukace (dovnitř i navenek) Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
inovativnost základ existence laboratorních oborů molekulární podklady chorob a všechny omics rychlý přenos vědeckých poznatků do praxe technologický pokrok (MS, miniaturizace, POCT,...) elektronizace
nové objevy neexistuje automatické rovnítko mezi novinkou a přínosem pro praxi hodnota novinky musí být posuzována z hlediska snížení mortality, morbidity, finančního přínosu hodnotou novinky není její unikátnost
přiměřenost citlivosti testu příklad z jiného oboru.. při podezření na plicní embolii se stalo standardním vyšetřením angio-ct po zavedení angio-ct stoupl záchyt o 80% (z 62/100.000 na 112/100.000) procento zemřelých dramaticky pokleslo absolutní počet úmrtí zůstal stejný. Wiener RS: Brit Med J 2013, 347/7915: doi 10.1136
Hlavní oblasti kvality standardizace a harmonizace klinická efektivita inovativnost Evidence-Based Laboratory Medicine nový pohled na medicínu cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků) edukace (dovnitř i navenek) Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
Evidence Based Laboratory Medicine vyžaduje trvalé sledování laboratorních možností a klinických aplikací knowledge management proaktivní přístup laboratoří!
Hlavní oblasti kvality standardizace a harmonizace klinická efektivita inovativnost Evidence-Based Laboratory Medicine nový pohled na medicínu cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků) edukace (dovnitř i navenek) Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
nový pohled na medicínu P4 medicine preventivní prediktivní personalizovaná participatory (spolupráce) farmakogenomika, individualizace, stratifikace rizika obrovská příležitost!!!
Hlavní oblasti kvality standardizace a harmonizace klinická efektivita inovativnost Evidence-Based Laboratory Medicine nový pohled na medicínu cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků) edukace (dovnitř i navenek) Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
účelné vynakládání financí proti nám nebo snad i pro nás? eliminace zbytečností automatizace a lepší využití specialistů soustředění se na pacienta ekonomický pohled na laboratoř algoritmy reflexní testování
Hlavní oblasti kvality standardizace a harmonizace klinická efektivita inovativnost Evidence-Based Laboratory Medicine nový pohled na medicínu cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků) edukace (dovnitř i navenek) Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
interpretace výsledků Flores E, etal: CCLM 2013, 47/3: 381 sledovali u 100 lékařů (40 GP, 30 internistů, 30 studentů) znalost individuální biologické variability analytické variability správně: GP 14% a 36% internisté 20% a 31% studenti 18% a 31%
interpretace výsledků Parametr Biologická variabilita Analytická variabilita skutečná (%) správná odpověď (%) skutečná (%) správná odpověď (%) Bilirubin 24 0 12 2 CA-125 25 2 12 2 Calcium 2 40 1 43 Cholesterol 5 36 3 39 Kreatinin 5 21 3 21 Feritin 14 9 7 8 Glukosa 6 21 3 31 Železo 27 2 23 6 PSA 18 0 9 17 CRP 42 12 21 5 TSH 19 7 10 14 TAG 21 15 10 7 Urea 12 4 6 23
edukace, znalosti špatný obraz v lékařské (zdravotnické) veřejnosti stroje, technika, automaty, klinické audity účast na vizitách veřejnost: the best kept secret in healthcare publikace, Lab-Test-on-Line, pacientské organizace, média,
imperativ doby šetřit, šetřit, šetřit! jen zdánlivý imperativ dá se udržet či zvyšovat kvalita při snižování nákladů?
tíže rozhodnutí Deciding what not to do is as important as deciding what to do Steve Jobs
jak šetřit v množství testů omezit screeningy účelné algoritmy omezit opakování zařazovat nové testy podle klinického dopadu a vyřazovat staré! reflexní testování
základní otázky dá se kvalita definovat? dá se kvalita kvantifikovat? dá se kvalita měřit? dá se kvalita vyčíslit?
Základní definice kvality QUALITY MEANS DOING IT RIGHT WHEN NO ONE IS LOOKING Henry Ford I
základní otázky budeme k řešení problému přistupovat aktivně nebo pasivně? chceme ovlivňovat indikace? hledáme úspory sami? sledujeme kvalitu jen v analytické fázi a částečně v preanalytické fázi nebo jsme aktivní v postanalytické a především v pre-preanalytické?
Change will not come if we wait for some other person or some other time We are the ones we've been waiting for We are the change that we seek Barack Obama
nový pohled na kvalitu SCIENCE