Zátěžová P-katetrizace a testovaní reversibility PH H. Al-Hiti Centrum pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze Klinika kardiologie IKEM, Praha
Vždy vyšetřovat pacienta v hemodynamicky rovnovážném stavu!!!!
Rozdíl PAH vs CHSS PS 15 PAP 45/16 mpap 26 PCW 14 Špatné zprávy Máte PAH PS 15 PAP 45/16 mpap 26 PCW 16 Dobré zprávy Nemáte PAH
Změna tlaku v plicnici v průběhu exacerbace u CHOPN E Weitzenblum et al B.Decker 2002
PAH nebo PH při diastolickém selhání LK? Časná detekce PAH pravostranná katetrizace PAWP > 15 mmhg PAWP < 15 mmhg PVR > 3 w.u. Diastolické selhání LK + reaktivní PH, je-li PVR>3 Přítomny markery a rizikové faktory DHF? - zvýšený objem levé síně > LAVI 40 ml/m2 - E/E > 15 - věk > 65 let - arteriální hypertenze, fibrilace síní, - diabetes, obezita - symptomatická odpověď na diuretickou léčbu - anamnéza plicní kongesce na rtg plic hodně málo Zátěž či volumexpanze PAH zvýšený PAWP (> 25 mmhg) normální PAWP podle Hoeper MM et al. JACC 2009;54: S85-96
Případ A pacientka V.M. 77 let odeslána internistou k vyloučení PAH či plicní fibrózy (amiodaron) dušnost NYHA III asi 1 rok, otoky DK norm. EF LK, TriR R 3-4/5, odhad RVSP 60-70 mmhg, nedávno zahájena diur. terapie art. hypertenze parox. FiS, t.č. SR při terapii amidoronem DM 2 typu na PAD, nadváha (BMI 29) Plicní vyšetření: lehká restriktivní ventilační porucha, DTCLO v normě, norm. krevní plyny BNP: 290 pg/ml, kreatinin 120 umol/l, Hemoglobin 110 g/l
Případ A LS: 48 mm PK: 24 mm LK: 53 mm septum: 9 mm, ZS: 8 mm EF levé komory 55-60% norm. funkce PK Tri Reg: 3/5 DDŽ: 20 mm Tri Reg gradient: 41 mmhg
Případ A klid horizontální ergometr, zátěž 20/10 W po 3 min konec: 8 min 40W PA 37/12/21 PA 68/30/45 PAWP 10 transpulmonální gradient 11 PAWP 28 transpulmonální gradient 17 vysoké vlny v -snížená compliance levé síně Závěr: diastolické srdeční selhání (+ plicní hypertenze) Terapie: diuretika, antihypertenziva při další kontrole zlepšen stav z NYHA III na NYHA II
Případ B pacientka M.C. 59 let odeslána internistou k vyloučení PAH dušnost asi 10 let, 2 roky NYHA III při echokardiografii záchyt významné PH (odhad RVSP 60 mmhg) art. hypertenze těžká obezita (BMI 40) usus anorektik v minulosti PH při diastol selhání?? stav po nefrektomii a hemikolektomii pro tumor, bez recidiv skoliosa PAH?? Plicní vyšetření: středně význ. restriktivní ventilační porucha, krev. plyny v normě CT angiografie: bez průkazu plicní embolie BNP: 25 pg/ml, kreatinin 210 umol/l, Hemoglobin 145 g/l
Případ B LS: 38 mm PK: 23 mm LK: 53 mm septum/zadní stěna LK: 8/8 mm EF levé komory 55-60% norm. funkce PK Tri Reg: 2/5 DDŽ: 15 mm Tri Reg gradient: 42 mmhg TEE bez detekce zkratu
Klid Případ B zátěž 20/10 W po 3 min konec: 12 min 50W PA 57/26/38 PA 123/48/78 PAWP 11 PAWP 18-23 vasodilatační test: negativní závěr: prekapilární plicní hypertenze výrazně potencovaná zátěží PAH terapie: specifická terapie po 3 měsících zlepšení 6MWT a NYHA
Program včasné detekce syndromu PAH s využitím zátěžové pravostranné katetrizace V rámci diferenciální diagnostiky námahové dušnosti je snaha o časnou detekci poruch plicní cirkulace. Klinika kardiologie IKEM - Centrum pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze je jediné pracoviště v České republice, které zahájilo program zátěžové pravostranné katetrizace v roce 2011. V současné době ve spolupráci s pneumologickou klinikou TN Cílem je včasné odhalení syndromu PAH u pacientů s dušností nejasné etiologie.
Program zátěžové katetrizace profil pacienta a předběžné výsledky Pokud máte ve sledování nemocného pacienta s dušnosti nejasné etiologie při normálních (nebo praktiky normálních) nálezech při EKG, RTG, spirometrii a echokardiografii, odešlete tohoto pacienta do centra plicní hypertenze IKEM. Do sledovaného souboru bylo zařazeno celkem 77 nemocný s dušností nejasné etiologie, systémové onemocnění pojiva mělo 12 nemocných. Kontrolní soubor (54±13.4 let) ženy 80 % Sledovaný soubor (58±11.4 let) ženy 50 %.
Výsledky
Závěr- zátěžové pravostranné katetrizace Zátěžová katetrizace umožní rozlišit počínající fázi diastolické dysfunkce levé komory srdeční a prekapilární plicní hypertenze (PH) Prekapilární PH při zátěži byla přítomna u všech nemocných se systémovým onemocněním pojivové tkáně. Je tedy otázkou, zda by ovlivnění této zátěžové PH nemohlo zabránit remodelačním změnám cév a srdce.
Případ C 45-letá žena, bez závažnějšího přidruženého onemocnění prvé obtíže od roku 2010 - synkopa, zkrácený dech, slabost, nevýkonnost, bolest na hrudníku pro bolesti na hrudníku na jiném prac. SKG- negativní, echo popisována normální funkce LK, lehká plicní hypertenze dilatace PK. proveden V/P scan vyloučena tromboembolická PH, stav hodnocen jako astma bronchiale!! pneumologie - porucha difuze BNP 1320 ng/l Odeslána na naše pracoviště po 22 měsíců od počátku obtíží
Dušnost Dilatace PK Levostranné oddíly norm. V/P scan negativní BNP vysoké PAH????
Hypertrofie a přetížení PK Dilatace srdečního stínu doprava, rozšířená tr. intermedius
Dilatace pravostranných oddílů, TriR, LK charakteru písmene D
Dilatace kmene plicnice 45 mm
PS 23 mmhg PK 132/8/31 mmhg
plicnice 131/56/83 mmhg!!
PCWP 10 mmhg CO 3.5 l CI 1.92 l/min/m² TPG 73 mmhg PVR 20.9 W.j. PAH
Vazodilatancia používaná při testování PAH
CHSS a PH Vysoká PVR riziko selhání pravé komory po Tx srdce A: PVR >2.5 W.j., irreversibilní (infuze nitroprussidu) B: PVR, reversibilní, ale hypotense (SPB< 85 mmhg) C : PVR, reversibilní, bez hypotenze D: nízké PVR Costard-Jackle A, JACC 1992; 19: 48-54
Testování reverzibility PH u CHSS Plicní hypertenze : blokatory Ca kanálů PDE III NO PGE I /na našem pracovišti od r. 95/ Indikace k testování: TPG > 15 mmhg a/nebo PAR > 3 W.j
Akutní hemodynamický efekt sildenafilu u kandidátu HTx a závažnou PH Od ledna 2007 do prosince 2007, jsme provedly celkem 263 pravostranných tlaků 18 pacientů (TPG > 15 mmhg a/nebo PAR > = 3 W.j ) PGE 1 byl podáván v dávce 200 ug/kg/min sildenafil citrat 40 mg p.o. po jedné hodině jsme získaly hemodynamické parametry Al-Hiti, Melenovsky Chest 2008
Akutní hemodynamický efekt PGE1 vs sildenafil Výsledky rest PGE 1 sildenafil p sil.vs. PGE1 HR 82.6± -0.3±6.8-7.0±8.0 0.088 TK 86.2±11.6-10.3±5.9-10.6±15.4 0.092 MPAP 49.6±5.4-6.3±7.5-12.3±7.1 0.019 PCW 25.5±3.7-4.9±6.1-2.6±5.8 0.471 TPG 24.1±6.0-1.4±9.9-9.7±3.7 0.016 CO 3.5±0.8-0.4±1.2 0.8±0.7 0.318 PVR 7.1±2.2-1.6±2.3-3.5±1.6 0.027 Al-Hiti, Melenovsky Chest 2008
Souhrn Pravostranná srdeční katetrizace musí být provedena ve všech případech K potvrzení diagnózy K zhodnocení závažnosti K provedení testu reaktivity plicního řečiště K optimalizaci terapie Nová farmakoterapie ovlivňuje kvalitu, ale i prognózu nemocných Velmi důležité odlišení diastol dysfunkce LK!!!