Metodika multidisciplinární spolupráce Centrum Anabell, z. s.
Metodika multidisciplinární spolupráce
Metodika multidisciplinární spolupráce Vydalo: Centrum Anabell, z. s. Grafika a sazba: Petr Šváb Foto na obálce: wallpapers55.com, www.shutterstock.com Jazyková korektura: Mgr. Dagmar Mertová Tisk: Robert Donné Vydalo: Centrum Anabell, z. s., 2015, 1. vydání Neprodejný výtisk Publikace ani její části nesmějí být publikovány ani šířeny jakýmkoliv způsobem a v jakékoliv podobě bez výslovného svolení Centra Anabell, z. s.
Obsah Obsah... 5 Slovo úvodem... 6 Kdo jsme... 7 Proč se do toho pouštíme a tak trochu mýty v léčbě... 8 Poslání a účel sociálních a zdravotních služeb... 10 Principy a zásady slaďování obou sfér... 12 Inspirace ze zahraničí... 13 Inspirace z České republiky... 16 Návrhy pro existenci multidisciplinárních týmů... 17 Multidisciplinární tým... 19 Veřejný příslib Multidisciplinárního týmu Centra Anabell, z. s... 20 Výběr související legislativy... 21 Příběh Ideál... 26 Pro a proti... 28 Individuální poselství odborníků... 30 Poznámky... 32 5
Slovo úvodem Již několik let v Anabell usilujeme o propojení tak důležitých sfér, jakými jsou pro klienta s poruchou příjmu potravy oblasti zdravotnictví, sociální služby i jeho nejbližší okolí. K těm patří nejen rodina, ale i blízcí kolegové, spolužáci či přátelé. Z lékařské sféry je individuálně důležitá spolupráce především praktického lékaře, psychiatra, gynekologa, gastroenterologa či dalších odborných lékařů, zdravotní sestry nevyjímaje. Z ostatních sfér jsou to především psychologové a psychoterapeuti a z pohledu výživy samozřejmě nutriční poradci. To, že takové modely spolupráce mohou existovat, dokazuje nejen praxe ze zahraničí, ale i naše zkušenosti; doposud však jen v jednotlivých případech. Je mi proto velkou ctí, že jsme se v rámci projektu Anabell_Vzdělávání mohli setkávat s odborníky jednotlivých profesí a mohli modelovat spolupráci multidisciplinárního týmu pro práci s klientem s poruchou příjmu potravy. Věřím, že tato Metodika je jen začátkem nového konceptu, na kterém budeme nadále pracovat a zdokonalovat jej. PhDr. Ing. Jana Sladká Ševčíková, ředitelka 6
Kdo jsme Centrum Anabell existuje již od roku 2002, jeho posláním je poskytovat služby lidem s poruchami přijmu potravy, těm, kteří se jimi cítí ohroženi i jejich blízkým. Jsme týmem sociálních pracovníků, psychologů a terapeutů, lékařů, nutričních specialistů a dalších odborníků. Nabízíme jak individuální, tak skupinovou pomoc a podporu. Naše služby jsou jak ambulantní, tak terénní. Nabízíme i telefonickou krizovou pomoc a internetové poradenství. V minulých letech jsme v pobočkách Centra Anabell realizovali projekty, jejichž prostřednictvím jsme klientům nabízeli spojení odborného sociálního poradenství, nutriční terapie a psychoterapie/terapie. Již v té chvíli šlo o rodící se počátky multidisciplinárního přístupu, byla to však spíše jen širší nabídka služeb reagujících na konkrétní potřeby klientů. Ovšem právě díky těmto zkušenostem jsme vstoupili na startovní čáru architektury multidisciplinární spolupráce pro práci s lidmi s poruchami příjmu potravy. Od té doby proběhla spousta diskuzí, jednání, práce Děkujeme všem, kteří se toho zúčastnili! V tomto okamžiku je důležité zdůraznit, že se pohybujeme a budeme pohybovat v ambulantní sféře. 7
Proč se do toho pouštíme a tak trochu mýty v léčbě Zamyšlení Téma poruch příjmu potravy již v současné době není tak opomíjené, jako tomu bylo v minulém století. Když si však uvědomíme, že kořeny této nemoci nalezneme již ve středověku, je až zarážející, že ani v dnešní době stále neexistuje recept na léčbu, jako je tomu například u léčby závislosti na alkoholu (drogách, hrách). Ta je postavena na striktní abstinenci. Bez alkoholu (drog, her) se žít dá. Ale bez jídla ŽÍT NELZE! Z našich zkušeností získaných 13letou praxí v oblasti primární, sekundární i terciární prevence a poskytování sociálních a zdravotních služeb v oblasti poruch příjmu potravy můžeme potvrdit, že v ambulantní sféře stále chybí systematicky nastavená koordinovaná péče. Zároveň spoustu let slýcháme a dozvídáme se o tom, jak člověk s poruchou příjmu potravy tápe v systému zdravotnické a sociální pomoci. Důkazem jsou drobné střípky z mnoha. Pouze psychoterapie Není výjimkou, že klient s mentální anorexií se tak silně upne na psychoterapii, že zcela vytěsní starost o jídelníček a o změnu stravovacích návyků. V tom případě váha samozřejmě klesá až na hranici, kdy i psychoterapie nemůže fungovat, ruku v ruce s tím se pak blíží nutnost pracovní neschopnosti, případně hospitalizace. Pouze nutriční terapie Stejně tak tomu může být i naopak. Klient se ponoří do spolupráce s nutričním terapeutem bez provázanosti s psychoterapií, řídí se radami a doporučeními v oblasti stravování a jídelníčku. Klientova váha se začne posouvat k normálu. 8
Zde bohužel hrozí riziko rychlého návratu potíží. Zvyšující se hmotnost je pro klientovu nemoc často nepřijatelná, což vede k jejímu zpětnému snižování. Klient bez psychoterapie/terapie většinou nedokáže pracovat s přijetím vyšší váhy, přijetím sama sebe a změnami, které jsou na cestě k uzdravení běžné. Duplicitní péče Další, ne zcela výjimečnou informací poskytnutou ze strany klientů, je zjištění o duplicitních návštěvách odborníků, nejčastěji psychoterapeutů. Někdy se klient domnívá, že návštěva dvou odborníků urychlí celý průběh léčby. Nebo jen potřebuje utvrzení o svém postupu v léčbě ze strany dvou odborníků. Předsudky a strach z terapie Co si o nás pomyslí sousedi, když budeme chodit k psychiatrovi! Naše dítě není blázen! Zmíněné názory nejsou pravidelné, ale bohužel ani ojedinělé. Vše má velmi úzkou vazbu na přetrvávající stigmatizaci lidí s duševním onemocněním, ale také odborníků v této oblasti, především psychiatrů a psychoterapeutů/terapeutů. 9
Poslání a účel sociálních a zdravotních služeb Poslání a účel sociálních a zdravotních služeb v oblasti podpory a péče o duševně nemocného člověka s poruchou příjmu potravy jsou v ambulantní péči v současnosti stále nekoncepční a roztříštěné, ani jedno se nemůže opřít o legislativní vymezení sociální a zdravotní péče. Spolupráce a slaďování obou sfér ve své podstatě stále naráží na jisté překážky. Velmi inspirativní v této oblasti je odborná studie, která se mimo jiné věnuje tématu Propojování sociálních a zdravotních služeb 1. Některé zmíněné oblasti zřetelně korespondují se situací provázané sociální a zdravotní péče lidem s poruchou příjmu potravy. Například zmínka o poklesu kapacit sociálních a zdravotních služeb odráží dlouhé objednací lhůty u odborníků: 1 až 2 měsíce čekání před prvním vyšetřením u psychiatra, 3 až 6 měsíců čekání na možnost nastoupit do psychoterapie/terapie. O nefunkční systémové koordinaci mezi oběma resorty se v ČR mluví již spoustu let v souvislosti s reformou psychiatrie. Nutno připomenout, že až 30 % nemocných s poruchou příjmu potravy se potýká s chronickou formou nemoci. Velmi důležitou oblastí je nejasná a nejednotná formulace cílů provázané zdravotní a sociální péče. Co je cílem sociálních a zdravotních služeb, ukazuje následující přehled změn ve zdravotní a sociální oblasti jakožto výsledek léčebného procesu. Stěžejním pojmem pro obě oblasti by měla být spolupráce. Pakliže jsou totiž velmi odlišné cíle, obtížně se hledají cesty spolupráce, navíc o to více, když nejsou podpořeny jasnou legislativou. V oblasti zdravotní je v prvním kontaktu stanovena diagnóza klientovy nemoci. Na posouzení vstupního stavu klienta nasedá léčba směřující ideálně k plnému uzdravení klienta, případně ke stabilizaci zdravotního stavu. V případě chronifikace nemoci a změn zdravotního stavu se zavádí monitoring zdravotního stavu, řešení komplikací a případně i nové formy léčby. 1 Odborná studie pro účely sestavení 3. Komunitního plánu sociálních služeb města Brna pro období 2013 2015. Doc. PhDr. Jiří Winkler, Ph.D. 10
Naproti tomu v oblasti sociální se hodnotí míra soběstačnosti klienta. Na posouzení soběstačnosti nasedá kompenzace zdravotního a sociálního stavu klienta s cílem ideálně vést k plné soběstačnosti. Při vzniku trvalé nesoběstačnosti zůstává klient odkázán na pomoc blízkých a systému sociální péče. Oblast zdravotní Diagnóza onemocnění Léčba Spolupráce Oblast sociální Soběstačnost Kompenzace změny zdravotního stavu Ukončení léčby, plné uzdravení Stabilizace stavu, chronifikace nemoci, zdravotní postižení Plná soběstačnost Nesoběstačnost, invalidita Monitoring zdravotního stavu, řešení komplikací, zvažování nových forem léčby Intenzita a charakter spotřeby sociální péče je závislý na aktuálním zdravotním stavu Upraveno dle Mertla 2007. 2 2 Mertl J., 2007. Přístupy k hodnocení efektivnosti sociálních služeb v národním hospodářství (syntéza teoretických východisek a konceptů). Praha: VÚPSV, v.v.i. 11
Principy a zásady slaďování obou sfér V současné době neexistuje specializovaná ambulantní síť pro léčbu poruch příjmu potravy, která by stavěla na spolupráci zdravotní a sociální péče. Ideálním cílem obou zmiňovaných sfér by mělo být uspokojení zájmů klienta v širokém biopsychosociálním pojetí, což vede k nezbytnosti vzájemné spolupráce. Velmi důležitou oblastí pro sladění spolupráce je znalost a uvědomění si profesně organizačních bariér, jež jsou důležitou součástí budování pravidel multidisciplinárního týmu pro pomoc lidem s poruchami příjmu potravy. Odlišný profesní přístup v obou typech zařízení (dlouhodobá versus krátkodobá péče, budování sociálních vazeb versus nerespektování kolegů/ expertů). Nedostatek některých typů odborníků v sociálních službách (psychologové, terapeuti aj. mají mimo zdravotnická zařízení potíže s profesním uplatněním). Rozdílné pojetí koordinátora zdravotních a sociálních služeb (komunitní sestra versus sociální pracovník). Nedůvěra mezi profesemi, malá loajalita mezi profesionály. Základní principy zdravotní a sociální péče Ve 3 zdravotním i sociálním systému je nutné vycházet ze základních etických principů: autonomie osoby, nepoškozování, pomoci, spravedlnosti, užitku. Jak sociální pracovník, tak i zdravotnický pracovník řeší při své práci různá etická dilemata. Dodržování uvedených principů zlehčuje rozhodování v těchto, ne vždy jednoduchých, situacích. Velmi důležitou oporou je zajisté profesní etický kodex a ještě lépe etický kodex spolupráce obou sektorů. 3 Čeledová Libuše, Čevela Rostislav. Výchova ke zdraví vybrané kapitoly. Grada Publishing a.s., 2010. ISBN 8024732130, 9788024732138, str. 115. 12
Inspirace ze zahraničí Fungování multidisciplinárních týmů pro léčbu klientů s poruchou příjmu potravy v zahraničí Rakousko 4 Rakouská společnost pro poruchy příjmu potravy (ASED) se sídlem v Innsbrucku. Jde o neziskovou organizaci a první instituci svého druhu v německy mluvících zemích. ASED funguje jako multidisciplinární tým akademických a klinických odborníků, spolupracujících s cílem zlepšovat možnosti včasného zjištění, léčby, výzkumu a prevenci poruch příjmu potravy, podporovat zdravé stravovací návyky a rozumný přístup k tělu a fyzickému vzhledu a celkově snižovat výskyt poruch příjmu potravy. Německo 5 V Německu funguje od roku 2006 Německá společnost pro poruchy příjmu potravy (DGESS). Tato nezisková organizace byla založena s cílem propojit ve své době nesjednocenou síť odborníků a jejich zkušeností. Prezentuje se jako interdisciplinární sdružení vědců a lékařů se společným cílem, kterým je prevence, včasná diagnostika a léčba poruch příjmu potravy a vytvoření sítě pomoci. Podporuje výzkum nemoci, vzdělávání a odbornou přípravu pro výkon prevence, spolupráci s veřejnými institucemi a firmami. Přispívá k rozšiřování vnitrostátní i mezinárodní spolupráce v oblasti poruch příjmu potravy, koordinaci svépomocných iniciativ a pořádá odborné konference. Irsko 6 Irská asociace poruch příjmu potravy (BODYWHYSS). Na své webové prezentaci zdůrazňuje propojenost fyzické a psychické stránky poruch příjmu potravy a nutnost lékařské i psychologické pomoci. Dle její vize budou potřeby lidí s poruchou příjmu potravy uspokojeny prostřednictvím kvalitních integrovaných služeb, poskytovaných celou řadou státních, soukromých i dobrovolnických institucí. Zmiňuje opět potřebu propojenosti zdravotnické a psychologické stránky léčby a multidisciplinární přístup. Klíčovou roli 4 http://www.eatingdisorderhope.com/treatment-for-eating-disorders/international/austria 5 http://www.dgess.de/ 6 http://www.bodywhys.ie/ 13
v první diagnostice a dalším postupu připisuje praktickému lékaři s tím, že v některých případech, pokud je porucha rozpoznána v raném stadiu, je lékař s dobrou znalostí problematiky schopen pokrýt všechny aspekty léčby. Ve většině případů však lékař začne sledovat zdravotní stav pacienta a dále ho odesílá ke specializovaným odborníkům. Tím se rozumí psycholog či psychoterapeut schopný s dotyčným rozebrat vnímání těla, sebeúctu, mezilidské vztahy atd., s cílem pomoci klientovi se sebepřijetím a změnou k lepšímu. U některých pacientů je vhodná psychiatrická diagnostika (nejen poruchy příjmu potravy, ale případně také další související nemoci). Dalším důležitým prvkem je výživové poradenství, obnovování zdravých stravovacích návyků a dosažení normální váhy. Některé nemocnice, kliniky a střediska pro léčbu závislostí nabízejí programy pro obnovu stravování. Pokud se člověk dostane do rizikového zdravotního nebo psychického stavu, je na místě hospitalizace, přičemž v některých akutních případech může být pacient přijat i nedobrovolně. Důležité je rovněž zapojení rodiny, případně i rodinná terapie, a také skupinové terapie. Podpůrné skupiny mohou být užitečné v průběhu celého procesu léčby. V případech, kdy je na místě opravdu odborná pomoc, by skupina neměla být vnímána jako její alternativa, ale jako další forma podpory. BODYWHYSS uvádí, že čím více strukturovaný léčebný program je pacientovi nabídnut, tím větší je šance pomoci těm, kteří se opakovaně pokoušeli uzdravit vlastními silami, nebo těm, kterým nepomohla jiná forma léčby. Norsko 7 Norská společnost pro poruchy příjmu potravy je sdružením klinických lékařů a vědců, kteří se zabývají tématem poruch příjmu potravy. Vydává čtyřikrát ročně e-mailový zpravodaj. Organizace je součástí dalšího celku, kterým je Severská společnost pro poruchy příjmu potravy. Austrálie 8 Akademie pro poruchy příjmu potravy Austrálie a Nového Zélandu (ANZAED) je nezisková organizace, která usiluje o shromažďování odborných znalostí, usnadnění mezioborové komunikace a sdílení znalostí a dobré praxe. Chce hájit zájmy těch, kteří s touto nemocí žijí, i těch, kteří s ní pracují. Zaměřuje 7 http://www.nmsf.no/lenker.html 8 http://www.anzaed.org.au/ 14
se na prevenci, léčbu i výzkum. Členové ANZAED zastávají různé odborné disciplíny. Organizace pořádá každoročně konferenci, kde je prezentován nejmodernější výzkum v oblasti prevence a léčby poruch příjmu potravy. Jihoafrická republika 9 Jako další příklad multidisciplinární práce s klienty s poruchami příjmu potravy přímo v praxi slouží instituce Montrose Manor v Kapském Městě. Specializuje se na primární i následnou péči o dospělé klienty s anorexií, bulimií, záchvatovitým přejídáním a dalšími formami poruchy. Dle svých slov si získala reputaci místní i mezinárodní klientely. Jedná se o pobytové zařízení, které nabízí klidnou domácí atmosféru a péči víceoborového týmu. Ten zahrnuje ergoterapeuta, odborné poradce, dietologa, klinického psychologa, psychiatra, psychiatrické sestry a také odborníky na dramaterapii, arteterapii a pohybovou terapii, jakož i wellness-koordinátora. Každý klient má nastaven individuální léčebný program, při jehož přípravě se spolupracuje jak s ním, tak s jeho rodinou, případně dalšími subjekty. Zařízení nabízí wellness program zaměřený na korekci držení těla, stabilitu a svalovou rehabilitaci. V areálu se nachází např. plavecký bazén či posilovna. Jednou týdně probíhá konzultace s dietologem, který vede klienty k vlastní odpovědnosti při plánování a přípravě jídla. Součástí nutriční terapie jsou i pravidelné výlety do restaurací a nákupy jídla. V zařízení je zaměstnán specializovaný kuchař, který připravuje vhodná jídla dle pravidel správné výživy a nutričního plánu. Součástí týmu je i rodina klienta, zařízení nabízí individuální i skupinová rodinná sezení s odborným poradcem a pořádá přednášky určené pro příbuzné lidí s poruchou příjmu potravy. Montrose Manor nabízí i ambulantní osmitýdenní program, opět zahrnující psychologické a poradenské konzultace, nutriční poradenství, skupinovou a rodinnou terapii, včetně tvůrčích a zážitkových terapií. 9 http://www.montrosemanor.co.za/ 15
Inspirace z České republiky Významnou inspirací pro vznik multidisciplinárního týmu v ambulantním prostředí je již fungující týmová spolupráce v rámci hospitalizace. V České republice se nacházejí dvě důležitá pobytová specializovaná zdravotnická zařízení zaměřená na léčbu poruch příjmu potravy. U pacientů nad 18 let je možná hospitalizace na Psychiatrické klinice VFN a 1. LF UK na Jednotce specializované péče pro poruchy příjmu potravy v Praze. Pacienti pod 18 let jsou hospitalizováni ve Fakultní nemocnici v Motole. Druhým zařízením je Psychiatrická klinika při Fakultní nemocnici Brno-Bohunice s jednotkami pro léčbu poruch příjmu potravy, oddělení č. 24 pro dospělé a oddělení č. 21 pro děti a dorost. Na pracovištích specializovaných na léčbu poruch příjmu potravy se dostává pacientům komplexní péče. Jedná se o kombinace režimové terapie (denní a jídelní režim), psychofarmakoterapie, pracovní terapie, individuální a skupinové terapie. Vedoucím manažerem týmu je psychiatr. Jako příklad multidisciplinárního přístupu k léčbě poruch příjmu potravy v ambulantní sféře je nutné zmínit ambulantní zařízení Denní stacionář pro poruchy příjmu potravy při Psychiatrické klinice VFN a 1. LF UK. Denní stacionář je určen klientům, kteří jsou ve stabilizovaném somatickém stavu, mají BMI 16 a více, jsou schopni dodržovat jídelní a terapeutický režim, mají možnost ubytování v Praze a mají doporučení od lékaře (praktický lékař, psychiatr, psycholog). Při denním pobytu klientů ve stacionáři se jim věnuje multidisciplinární tým specialistů. 16
Návrhy pro existenci multidisciplinárních týmů Výchozí odbornou platformou pro tvorbu multidisciplinárního týmu pro lidi s duševním onemocněním ve spektru poruch příjmu potravy jsou bohaté praktické zkušenosti ze zahraničí. Empirický základ jednoznačně nabízí využití case managementu, jehož podstatou je vytvoření funkční spolupráce a koordinace služeb (sociálních, zdravotních, případně i dalších potřebných) určených jasně definované cílové skupině. Kromě Brokerského modelu (viz typologie dle Scotta a Lehmanna), který je založen na práci mimo terén, bez bližšího vztahu s klientem a jehož podstatou je posouzení, odkázání a dodání intervence, je pro naši práci zajímavý intenzivní case management a především asertivní komunitní přístup. Srovnání intenzivního case managementu (ICM) a asertivní komunitní léčby (ACT) je znázorněno v následující tabulce 10. ACT asertivní komunitní péče Týmový přístup, všichni klienti jsou sdíleni týmem Větší důraz na asertivní vyhledávání a kontaktování klientů Služba se prakticky neukončuje Důraz na medicínskou orientaci (klíčová role psychiatra a psychiatrické sestry) Tým by měl pokrýt potřeby klienta (nemusí zprostředkovávat další služby) ICM intenzivní case management Část klientů je v individuální péči jednoho case manažera Menší důraz na asertivní vyhledávání a kontaktování klientů Službu je možno ukončit (klient je stabilizovaný, odmítá spolupráci, je dlouhodobě hospitalizován) Důraz na práci se silnými stránkami klienta Důraz je na zprostředkování dalších služeb Stuchlík, 2002 10 Stuchlík, J.: Asertivní komunitní léčba, case management, Fokus Books, Praha, 2002. 17
Nejen srovnání, ale především sloučení obou výše uvedených modelů je dalším inspirativním krokem v této oblasti. Tím se dostáváme k modelu FACT Funciton assertive community treatment, který v sobě snoubí jak ICM, tak ACT. Model FACT nabízí zajímavou formu case managementu, která spojuje multidisciplinární tým a individuální péči, přičemž důraz je kladen na nutnou kontinuitu, přirozené zdroje a flexibilitu. 18
Multidisciplinární tým Multidisciplinární tým je složen z odborníků, kteří jsou zapojeni do léčby a pomoci člověku s poruchou příjmu potravy a jsou vůči němu v bližším či vzdálenějším kontaktu. Multidisciplinární tým pracuje v souladu s platnou legislativou ve všech oblastech svého působení. Multidisciplinární tým se řídí platnou metodikou práce, na jejímž rozvoji a aktualizaci se společně podílí. Multidisciplinární tým pracuje v souladu s definovaným Veřejným závazkem, v plném rozsahu respektuje pravidla, zásady a cíle. Multidisciplinární tým je flexibilní a mimo jiné se snaží vyplnit prázdný prostor, kdy se klienti odhodlají řešit situaci spjatou s poruchou příjmu potravy, ale kvůli dlouhým čekacím dobám u odborných lékařů či jiných odborníků mohou svou motivaci ztratit. 19
Veřejný příslib Multidisciplinárního týmu Centra Anabell, z. s. Poslání Proaktivní kvalifikovaný odborný tým po celý průběh léčby klienta Pravidla Vzájemné informování se při obtížných situacích Smluvní vztah (a to jak s jednotlivými odborníky, tak s klientem) Koordinace sociálním pracovníkem Plánování sociálním pracovníkem Hodnocení postupu péče (ověřování funkčnosti) Zásady Legálnost (ochrana osobních údajů) Individuální přístup Spolupráce všech zapojených odborníků Pravidelné osobní setkávání na téma Jak dál? Cíle Klient není po dobu spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu hospitalizován nebo jen po co nejkratší možnou (nutnou) dobu Klient nevypadává ze systému péče Měřitelné subjektivně i objektivně vnímané zvýšení kvality života 20
Výběr související legislativy Usnesení předsednictva České národní rady č. 2/1993 Sb., o vyhlášení LIS- TINY ZÁKLADNÍCH PRÁV A SVOBOD jako součásti ústavního pořádku České republiky, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých zákonů (zákon o nelékařských povoláních), ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků 21
zaměstnání škola/ pedagog přátelé klient ROdina ostatní veřejné služby HOSPITALIZACE užší MULTIDISCIPLINÁRNÍ TÝM PSYCHOLOG PSYCHOTERAPEUT centrum anabell psychiatr ZDRAVOTNÍ SESTRA sociální pracovník NUTRIČNÍ TERAPEUT GASTROENTEROLOG ZDRAVOTNÍ SESTRA PRAKTICKÝ LÉKAŘ ZDRAVOTNÍ SESTRA GYNEKOLOG ZDRAVOTNÍ SESTRA PEDIATR ZDRAVOTNÍ SESTRA ŠIRŠÍ MULTIDISCIPLINÁRNÍ TÝM 22
Užší tým Užší tým odborníků tvoří základní tým, se kterým je klient v kontaktu bez výhrady. To znamená, že klient je minimálně jedenkrát v kontaktu s každým členem užšího týmu. Jestliže v průběhu péče o klienta, a sice na základě posouzení jeho individuální situace a zdravotního stavu, vznikne potřeba zapojení dalšího odborníka, je tento do užšího týmu přizván. Členy užšího týmu tvoří sociální pracovník, psycholog/psychoterapeut, psychiatr/zdravotní sestra a nutriční terapeut. Sociální pracovník Sociální pracovník je hlavním koordinátorem péče o každého klienta, který souhlasí a je zařazen do programu multidisciplinárního týmu. Sociální pracovník klientovi vysvětlí principy práce multidisciplinárního týmu. Seznámí jej s pravidly, povinnostmi a právy, které plynou ze zařazení do programu péče v multidisciplinárním týmu. V případě splnění předem stanovených kritérií je uzavřena dvoustranná dohoda. Klientům je poskytováno vysoce specializované odborné sociální poradenství. V rámci metod sociální práce je využívána individuální, rodinná a skupinová intervence. Užívány jsou techniky aktivního naslouchání, dotazování, strukturovaného rozhovoru a individuálního plánování, včetně průběžného hodnocení naplňování osobního cíle. Pracovník v průběhu spolupráce klientovi poskytuje zejména podporu pro aktivní zvládání situace, podporuje ho ve využívání spolupracujících služeb týmu, poskytuje informace a pomáhá pojmenovávat řešení. Psycholog a psychoterapeut Zapojení psychologa nebo psychoterapeuta v léčbě poruch příjmu potravy je velmi podstatné. Počáteční četnost konzultací je zpravidla 1x týdně, dále dle individuálních potřeb klienta. Psychoterapie reaguje na psychické komplikace a potřeby osob s poruchami příjmu potravy. V rámci terapie jsou řešeny otázky sebepojetí, sebehodnocení, vztahu k vlastnímu já a přijetí vlastního těla. Psychiatr a zdravotní sestra Návštěva psychiatra je v první fázi velmi důležitá. Psychiatrická léčba nabízí diagnostiku poruch příjmu potravy, případně její vyloučení. Další možností psychiatrické léčby je farmakoterapie, přestože medikace není u poruch příjmu potravy považována za hlavní léčebnou metodu a uplatňuje se zejména v pří- 23
tomnosti další psychiatrické komorbidity. V případech, kdy je porucha příjmu potravy spojena s depresivní symptomatikou, je návštěva psychiatra na místě. Nutriční terapeut Nutriční terapie slouží jako pomoc a podpora k obnovení a úpravě výživy klienta. Na základě zjištění z osobní anamnézy je klientovi doporučen individuální postup změny ve stravování, předán návrh jídelníčku i společně diskutován návrh postupného zařazování odpíraných potravin. Nutriční terapeut potřebuje ke své práci vyjádření interního lékaře, případně praktického lékaře a výsledky předem sjednaných krevních testů. 24
Širší tým Odborníci širšího týmu jsou ke spolupráci přizváni v případě zjištění, že je pro klienta vhodná konzultace s dalším odborníkem. Členové odborníci uvedení ve schématu nejsou konečným výčtem, pevně stanoveným a neměnným. Právě ze široké oblasti biopsychosociálních důsledků je potřeba vycházet a do spolupráce multidisciplinárního týmu přizvat další odborníky. Možný přehled znázorňuje následující schéma. centrum anabell sociální pracovník jako koordinátor MD týmu (key manager) Poradna pro osoby blízké Informace a Knihovna Linka Anabell Svépomocné a podpůrné motivační skupinové programy klient Informuje klienta o systému, zásadách a pravidlech podpory v rámci MD týmu Uzavře s klientem smlouvu o podpoře v rámci MD týmu Zavede klienta do sdíleného e-systému Objedná klienta do návazných služeb MD týmu (psycholog/psychoterapeut, nutriční terapeut), event. zprostředkuje návštěvu u lékařských spolupracujících odborníků Koordinuje schůzky mezi členy MD týmu Nabídne klientovi individuální a/nebo skupinovou doprovodnou podporu Průběžně s klientem hodnotí postup léčby, aplikuje motivační socio-terapii PSYCHOLOG PSYCHOTERAPEUT NUTRIČNÍ TERAPEUT Praktický lékař Gastroenterolog GYNEKOLOG MD tým = multidisciplinární tým 25
Příběh Ideál Slečna B. Z. kontaktovala Linku Anabell s prosbou o pomoc při vyhledání odborníka, se kterým může řešit svou situaci jde o projevy mentální anorexie, které jí již zasahují nejen do vlastního zdraví, ale i do pracovního a osobního života. Prožívá čím dál tím častější hádky s partnerem a s rodiči, nespokojenost v práci s kolegy, které pramení z častých pracovních neschopností. První fáze Slečně B. Z. byla v rámci rozhovoru na Lince Anabell nabídnuta návštěva v Poradně Anabell. Setkání v poradně se uskutečnilo do tří pracovních dnů od hovoru na Lince Anabell. Slečna B. Z. navštívila sociálního pracovníka MD týmu, byla informována o všech podstatných aspektech spolupráce a souhlasila se zapojením/zařazení do péče MD týmu. Slečna B. Z. uzavřela smlouvu o zapojení do péče a ve spolupráci se sociální pracovnicí připravily plán péče, který bude směřovat k naplnění zakázky. Společně domluvily termíny prvních návštěv u odborníků užšího týmu psychiatra, psychoterapeuta a nutričního terapeuta s následným sezením se sociální pracovnicí. Tomuto sezení předcházelo setkání členů užšího MD týmu. Po absolvování prvních návštěv a po společném posouzení situace slečny B. Z. navrhl MD tým návštěvu praktického lékaře pro zjištění aktuálních výsledků krevního odběru a případného vyloučení jiné diagnózy; zároveň návštěvu gynekologa pro léčbu sekundární amenorey. Současně doporučil pokračovat pravidelnými návštěvami psychoterapeuta 1x týdně, nutričního terapeuta 1x týdně a psychiatra dle potřeby, minimálně 1x za tři měsíce. Uvedený návrh předložila sociální pracovnice slečně B. Z. při druhém setkání. Společně si návrh odsouhlasily a naplánovaly další schůzky zapojených odborníků, včetně další schůzky se sociální pracovnicí. S ohledem na obavy slečny B. Z. z gynekologického vyšetření byla schůzka domluvena den před touto návštěvou. Uvedená první fáze proběhla dle plánu během 14 dní. Spolupráce v rámci užšího MD týmu nadále pokračovala s pravidelnými návštěvami dle plánu. 26
Po půl roce Po šesti měsících velmi úzké spolupráce slečny B. Z. v MD týmu byla její situace o poznání lepší. Zlepšila se komunikace s partnerem a rodiči, kteří byli po čtyřech měsících spolupráce s týmem také zapojeni do plánu péče. Plán péče slečny B. Z. byl rozšířen o párovou terapii. Po roce Roční aktivní zapojení slečny B. Z. přineslo významné úspěchy. Nejenže se celková situace klientky zlepšila v sociálních vazbách, ale stabilizovala se i zdravotně, což vedlo k minimalizaci pracovní neschopnosti. Slečna si udržela původní zaměstnání a po čase dostala nabídku k povýšení. I přes výše uvedené úspěchy bude klientka i nadále pokračovat v psychoterapii. 27
Pro a proti Vytváření nových modelů práce s sebou vždy přináší nějaká úskalí. Naše důvody pro vytvoření multidisciplinárního týmu pro lidi s poruchami příjmu potravy ovšem převažují. To je pro start povzbudivé, pozitivní a pro všechny zapojené odborníky velmi motivující. Na druhou stranu jsou pro nás také velkou výzvou i předkládaná proti. Víme o nich, máme je na paměti a můžeme s nimi pracovat. Co dobrého přinese koncept multidisciplinární spolupráce v péči o klienty s poruchou příjmu potravy samotným klientům? Omezení bariér při vyhledávání pomoci Snazší zapojení klienta do komplexní péče Vyšší míru důvěry Dostupnost, komplexnost a kontinuitu v komunikaci s odborníky Spolupráci šitou na míru Nedublování péče odborníků Méně rizika podcenění, přehlédnutí či zanedbání problému Větší časovou efektivitu a větší šance na úspěch Klient nemusí svůj životní příběh vykládat každému opakovaně Větší motivovanost klienta i jeho rodiny Zabránění/omezení rizika hospitalizace a s tím spojené invalidity Co dobrého přinese koncept multidisciplinární spolupráce v péči o klienty s poruchou příjmu potravy spolupracujícím odborníkům? Nový systém sofistikované služby Zvýšení kvality péče pro osoby s poruchou příjmu potravy v ČR Dostupnost, komplexnost a kontinuitu v komunikaci s klientem Snazší zapojení klienta do péče a vyšší míru důvěry za strany klienta Větší efektivitu práce a v konečném důsledku snížení nákladů na péči 28
Vzájemnou zpětnou vazbu a jiný úhel pohledu (reflexe od ostatních odborníků typu více hlav víc ví ) Nedublování péče odborníků Méně rizika podcenění, přehlédnutí či zanedbání problému Větší a rychlejší šance na uzdravení klienta zabránění/omezení hospitalizace Legitimizaci aktivního kontaktování klienta Udržení klientů v systému (prevence ztráty klienta) Snížení rizika upnutí se klienta na jednoho pracovníka (bez kontinuity informací ostatním) S jakými skutečnostmi je potřeba počítat? Náročnost vstupních podmínek pro zařazení klienta do spolupráce s týmem Vyšší časová náročnost v první fázi péče o klienta Potřeba vzájemného uznávání odborností a erudice jednotlivých členů týmu Nespolupracující klient nebo jeho rodina (okolí) Potřeba dostatečných lékařských vyšetření, aby nedošlo k přehlédnutí ostatních somatických diagnóz S jakými riziky je potřeba počítat? Každý nový článek v odborném týmu s sebou nese procento rizika selhání komunikace Riziko naservírování péče klientovi bez odezvy z jeho strany Riziko vymezení kompetencí v týmu Nedostatek financí na práci týmu a nedostatek času na vzájemnou komunikaci Přemíra odborníků může udržovat problém ( živení nemoci) Předávání zodpovědnosti za nemoc ze strany klienta na tým Upnutí se klienta na jednoho pracovníka 29
Individuální poselství odborníků Více odborných informací o poruchách příjmu potravy by se mělo dostat do širokého povědomí všech lékařů, kteří přicházejí s těmito pacienty do kontaktu. MUDr. Petr Brandtl, gastroenterolog Spolupráce více odborníků v rámci týmu zvýší šance klientek na zlepšení jejich stavu. Mgr. Jiří Šupa, Ph.D., psycholog, psychoterapeut Anorexie nemoc, na kterou nikdo sám nestačí V multidisciplinárním týmu násobíme prostřednictvím úzké spolupráce odborné znalosti a terapeutické dovednosti každého z nás. Je to studna naší naděje dokážeme pomoci. PhDr. Nikola Peřinová, nutriční terapeutka Nezáleží jen na tom, kolik člověk váží, měří nebo kolik obtíží a jakou jejich míru vykazuje. Nám záleží také na tom, jak se cítí. Nechceme přispívat k představě, že lidská bytost na tom musí být opravdu vážně, abychom jí pomohli. Chceme jí pomáhat, jakmile se necítí dobře, aby se do kritického stavu vůbec nemusela dostat. A chceme jí pomáhat citlivě a společnými silami - každý z nás může přispět určitým know-how svého oboru a svými jedinečnými zkušenostmi. Díky tomu se dané bytosti dostane kvalitní a komplexní péče vyhovující jejím individuálním potřebám. Bc. Lucie Brandtlová, členka pracovní skupiny projektu Kvalitní podpory směřující k trvalé změně v životě člověka s poruchou příjmu potravy je dle mého názoru možné dosáhnout pouze při součinnosti a rovnocenném postavení pomáhajících profesionálů, sociálních pracovníků, nutričních terapeutů, psychologů, psychoterapeutů či lékařů. Ve své podstatě závislé postavení sociálního pracovníka vůči dalším odborníkům posiluje současné nastavení zdravotnictví, zejména psychiatrie, které stanovuje pravidla. V zájmu každého klienta by měla být efektivní obousměrná komunikace a předávání zkušeností a nezbytných informací ze strany sociálních pracovníků směrem k ostatním odborníkům a nazpět. Co by mohlo být přínosem těchto setkání? Prevence problematické spolupráce, prostor pro 30
otevřenou komunikaci, efektivní součinnost, nalézání řešení konkrétních případů a to vše za využití reflexe pocitů a uvědomování si vztahových souvislostí. Mgr. et Mgr. Věra Linhartová, sociální pracovnice Přeji multidisciplinárnímu týmu, jenž představuje pomocnou síť pro klienty s poruchou příjmu potravy, aby dokázal zachytit, ochránit a dopravit všechny klienty/ klientky na pevný a bezpečný břeh sebelásky, sebepřijetí, sebeúcty a pocitu důvěry a jistoty. Mgr. Eva Slezáková, zdravotní sestra Multidisciplinární přístup zvyšuje šance na uzdravení. Více pohledů, více názorů, více informací, více komunikačních kanálů, které mohou klienta efektivněji doprovodit k cíli. Spolupráce vyzdvihuje individualitu každého klienta a jeho příběhu, což vnímám jako základní kámen pro účinnou léčbu a jakoukoli terapii. Mgr. Lucie Mucalová, terapeutka 31
Poznámky 32
Metodika multidisciplinární spolupráce Publikace nastiňuje možnosti spolupráce sociálních a zdravotnických služeb v oblasti podpory a péče o duševně nemocného člověka s poruchou příjmu potravy. Autorka: Mgr. Dana Starostková Metodická spolupráce: PhDr. Ing. Jana Sladká Ševčíková Kolektiv odborníků: MUDr. Petr Brandtl, Bc. Lucie Brandtlová, MUDr. Milada Dvořáková, Mgr. et Mgr. Věra Linhartová, Mgr. Lucie Mucalová, MUDr. Jana Najmanová, PhDr. Mgr. Nikola Peřinová, Mgr. Eva Slezáková, Mgr. Jiří Šupa, Ph.D., Mgr. Hana Vavříčková Centrum Anabell, z. s. Masarykova 506/37, 602 00 Brno, telefon: +420 542 214 014, +420 848 200 210 www.anabell.cz, www.centrum-anabell.cz, posta@anabell.cz Publikace Metodika multidisciplinární spolupráce vznikla jako součást projektu Anabell_Vzdělávání, reg. číslo CZ.1.04/3.1.03/D5.00032, spolufinancovaného z rozpočtu Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu ČR v rámci OP Lidské zdroje a zaměstnanost.