Město Jablunkov Žádost o přidělení a nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou Jablunkov (Alej míru 118, 73991 Jablunkov) Příloha č. 1 Údaje o žadateli: Jméno a příjmení..nar. dne:. Bytem....rodinný stav:. Trvalé bydliště na území města Jablunkov (příp. ORP) od..do... Tel.č.: č. OP:... Druh důchodu. (v případě inv. důchodu žadatel předloží doklad o přiznání invalidity) Příspěvek na péči: nemám přiznaný vyřizuji mám přiznaný I., II., III., IV. stupeň Jsem klientem sociální služby: ano (jaké) žadatel předloží doklad o službě. ne Jsem držitelem průkazu ZTP, ZTP/P: ano - žadatel předloží průkaz č... ne Údaje o současných bytových poměrech: V současné době bydlím: v obecním nebo družstevním bytě:.počet pokojů.. podlaží výtah v bytě v soukromém vlastnictví: majitelem bytu je počet pokojů.podlaží výtah.. v rodinném domě: vlastníkem domu je.. počet pokojů druh vytápění v podnájmu, u příbuzných, jinde (kde) V bytě nebo v rodinném domku spolu se mnou bydlí: Jméno a příjmení:..vztah k žadateli Jméno a příjmení:..vztah k žadateli.. 1
Chovám domácí zvíře: ano (jaké)... ne Budu ho chtít chovat také v DPS: ano ne Ošetřující lékař: Jméno a příjmení. Adresa.tel.č.:. Jiné údaje ke zdravotnímu stavu: Údaje o ostatních rodinných příslušnících (v případě společného bydlení): Jméno a příjmení..nar. dne:. Bytem....rodinný stav:. Trvalé bydliště na území města Jablunkov (příp. ORP) od.do. Druh důchodu tel.č.: Příspěvek na péči: nemám přiznaný vyřizuji mám přiznaný I., II., III., IV. stupeň Jsem klientem sociální služby: ano ne Příbuzenský poměr k žadateli: Děti žadatele: nemám žádné děti mám..děti Jméno a příjmení, bytem, tel.č.:. Kontaktní osoba (dítě, příbuzní, známí): Jméno a příjmení. Adresa.tel.č.:. 2
Konkrétní důvody k podání žádosti (zde sdělte všechny skutečnosti, které by mohly podpořit Vaši žádost): Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a beru na vědomí, že uvedením nepravdivých údajů (úmyslné uvedení nesprávných nebo neúplných údajů za účelem získání neoprávněných výhod) se mohu dopustit přestupku ve smyslu zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších změn a doplnění. Zároveň prohlašuji, že veškeré změny mající vliv na přidělení bytu v DPS Jablunkov neprodleně sdělím na odboru sociálních věcí a zdravotnictví Městského úřadu v Jablunkově a beru na vědomí, že si z vlastních finančních prostředků uhradím náklady spojené s podáním žádosti (vyjádření lékaře). Svým podpisem stvrzuji, že dávám výslovný souhlas ke zjišťování, shromažďování a zpracovávání mých osobních údajů podkladů pro uzavírání smlouvy o přidělení bytu v DPS, ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu nezbytně nutnou k výkonu činnosti sociální práce a ostatních souvisejících činností až do doby archivace a skartace. V Jablunkově dne podpis žadatele.. Vyjádření a doporučení ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele pro umístění do DPS: Upozornění pro ošetřujícího lékaře: Podmínky pro přijetí žádosti o přidělení bytu v domech zvláštního určení nesplňují žadatelé, kteří jsou trvale upoutaní na lůžko (tj. potřebují celodenní ošetřovatelskou péči), trpí závažným psychiatrickým onemocněním a jsou závislí na alkoholu či jiných toxických látkách. Potvrzuji, že zdravotní stav žadatele umožňuje *) - neumožňuje*) jeho umístění v Domě s pečovatelskou službou Jablunkov a tento je zde schopen vést samostatný život. V Jablunkově dne Razítko a podpis ošetřujícího lékaře *) Nehodící se škrtněte. 3
Vyjádření a doporučení Městského úřadu Jablunkov: (dle 3075 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník v platném znění a 149b) zák. č. 128/2000 Sb., zákona o obcích, v platném znění)... Doplňující údaje k žádosti (aktualizace údajů uvedených v žádosti) vyplní sociální pracovník:...... 4
5