MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, Opava. T E info@mgseniorcentrum.cz W

Transkript

1 ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní pojišťovna: Adresa trvalého bydliště: Adresa současného pobytu: Výše příjmu: ) Výše příspěvku na péči: Žádost podána dne: Žadatel nebyl zbaven způsobilosti k právním úkonům / byl opatrovník: Zaškrtněte požadovaný typ ubytování (i více variant): 1+kk 2+kk jednolůžkový pokoj dvoulůžkový pokoj Požadovaný termín přijetí od do Nejbližší příbuzný kontaktní osoba: Jméno, příjmení a titul: Příbuzenský poměr: Adresa trvalého bydliště: Mobilní tel.: Tel. domů: Tel. do zaměstnání: Další osoba, kterou můžeme v případě potřeby kontaktovat: Jméno, příjmení a titul: Vztah k žadateli: Telefon: ) V případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15 % zůstatku příjmu. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (opatrovníka): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování sociální služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů (podkladů pro zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování sociální služby a to až do doby jejich skartace. datum podpis žadatele podpis příbuzného strana 1

2 Uveďte, jak nyní bydlíte: s rodinou sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťují péči sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči sám, dítě/děti žijí v m městě sám, bezdětný sám, dítě/děti v zahraničí v pobytovém zařízení, uveďte typ: Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči? zatím nepotřebuji péči rodina osobní asistence pečovatelská služba denní stacionář LDN domov pro seniory odlehčovací (přechodný) pobyt Využíval(a) jste již dříve pobytovou sociální službu? ano ne Jakou/jaké a jak dlouho? Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte: (pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet) Bezbariérové bydlení: ano ne Počet obytných místností: Rodinný dům/byt Patro: Výtah: ano ne Druh bydlení: osobní vlastnictví družstevní obecní u majitele WC: v bytě společné na chodbě Koupelna: se sprchovým koutem s vanou Topení: ústřední elektrické plynové na pevná paliva strana 2

3 Soběstačnost Chůze: bez omezení samostatně s oporou: hůl berle chodítko vozík s pomocí druhé osoby trvale upoután/a na lůžko Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnání potíží s chůzí: Přijímání stravy: nají se sám/sama s podporou nezvládá Užívání a příprava léků: samostatně s podporou nezvládá Osobní hygiena: samostatně s podporou nezvládá Inkontinence moči: ne občas trvale v noci Inkontinence stolice: ne občas trvale v noci Používané pomůcky na inkontinenci: Oblékání: samostatně s podporou nezvládá Smysly: Sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyší Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidomý/á Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození zraku či sluchu: Komunikace: verbální: ano s obtížemi ne neverbální (mimoslovní): ano s obtížemi ne písemná: ano s obtížemi ne Mentální stav: dobrý demence: lehká středně těžká těžká Psychiatrická diagnóza: Orientace v přiroz. prostředí: plně se orientuje s podporou neorientuje se Orientace v čase: plně se orientuje s podporou neorientuje se Orientace v osobách: plně se orientuje s podporou neorientuje se Spánek: bez potíží občas nespavost nespavost Obvyklý čas spánku: Noční neklid: ano ne Zhoršená orientace v noci: ano ne Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt v MG Senior Centru OP s. r. o. a co od něho očekáváte? strana 3

4 Praktický lékař, u kterého je žadatel evidován: Jméno a příjmení: Telefon: Adresa: IČZ: Upozornění: Vzhledem k tomu, že v MG Senior Centru OP s. r. o. není trvale přítomen lékař, je nutné, aby byl žadatel při příchodu vybaven léky a jinými zdravotními pomůckami, které pravidelně užívá, rovněž je nezbytné zajistit jejich doplňování dle potřeby. Při změně zdravotního stavu je třeba konzultovat se sociální pracovnicí MG Senior Centra OP s. r. o., zda je příjem možný. Pokud tak nebude učiněno nebo bude-li nějaká významná informace zamlčena, je MG Senior Centrum OP s. r. o. oprávněno klienta nepřijmout. Vyplní OŠETŘUJÍCÍ lékař žadatele Kód diagnózy Diagnóza Inkontinence: moči stolice SKP stupeň inkontinence: Předepisované inkontinenční pomůcky: denní-typ noční-typ Mentální stav: dobrý demence: lehká středně těžká těžká Dieta: DM PEG SIPPING Kožní defekty: dekubity bércové vředy : Potřeba rehabilitace: ano ne Alergie: Uźívané léky: Název Dávkování Název Dávkování strana 4

5 Snímek plic (datum): Další zvláštní upozornění pro ošetřující personál MG Senior Centra OP s. r. o. (zejména sdělení o případné pozitivitě u chron. hepatitid, eventuelně jiný závažný nález): Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psych. poruchy znemožňující soužití v kolektivu, dezorientace v prostoru bloudivost b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie Prohlašuji, že zdravotní stav žadatele nevyžaduje léčení a trvalé odborné ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení ve smyslu ustanovení 36 vyhlášky 505/2006 Sb. ustanovené podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Doporučuji využívání služeb v MG Senior Centru OP s. r. o., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta se zdravotním personálem MG Senior Centra: datum jméno lékaře a jeho telefon razítko zařízení strana 5