ČESKÁ GYNEKOLOGIE ROČNÍK 71 KVĚTEN 2006 ČÍSLO 3 ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 161 ČESKÁ GYNEKOLOGIE ROČNÍK 71 KVĚTEN 2006 ČÍSLO 3 ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ VEDOUCÍ REDAKTOR Doc. MUDr. Zdeněk Holub, CSc. Gynek.-porod. oddělení Nemocnice Kladno ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. Gynek.-porod. klinika 1. LF UK a VFN, Praha REDAKČNÍ RADA Prof. MUDr. Evžen Čech, DrSc. Gynek.-porod. klinika 1. LF UK a VFN, Praha Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc. Gynek.-porod. klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc. Klinika dětské a dorostové gynekologie 2. LF UK, Praha Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc. Gynek.-porod. klinika LF UP, Olomouc Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc. Gynek.-porod. klinika 2. LF UK, Praha Doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. Gynek.-porod. klinika LF MU, Brno Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. Gynek.-porod. klinika LF MU, Brno ZAHRANIČNÍ ČLENOVÉ Prof. MUDr. Ján Danko, CSc. (Slovensko) Prof. Dr. med. Lászlo Kovács (Maďarsko) Prof. Karel Maršál, MD, PhD. (Švédsko) Prof. MUDr. Rudolf Slunský, DrSc. (Rakousko) Prof. MUDr. Adolf Štafl (USA) Prof. MUDr. Michal Valent, DrSc. (Slovensko) 161

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 162 ČESKÁ GYNEKOLOGIE, 71, 2006, č. 3 CZECH GYNECOLOGY, 71, 2006, No. 3 OBSAH CONTENTS Původní práce Janků P., Hruban L., Kuřecová B., Roztočil A., Kachlík, P., Zahradníčková J.: ST analýza fetálního EKG u předčasných porodů ve 30. 36. týdnu těhotenství... 163 Ľubušký M., Míčková I., Procházka M., Dzvinčuk P., Malá K., Čížek L., Janout V.: Diskrepance ultrazvukových biometrických parametrů hlavičky (HC head circumference, BPD biparietal diameter) a délky stehenní kosti (FL femur lenght) v závislosti na pohlaví plodu a délce těhotenství......................................... 169 Ľubušký M., Procházka M., Krejčová L., Větr M., Šantavý J., Kudela M.: Prevence Rh (D) aloimunizace u Rh (D) negativních žen v těhotenství a po porodu Rh (D) pozitivního dítěte............................... 173 Szunyogh N., Žúbor P., Galo S., Višňovský J., Danko J.: Cirkulácia v ductus venosus počas prvej doby pôrodnej................................. 179 Kokrdová Z.: Cholestatická hepatóza těhotných žen čtyři kazuistiky......... 184 Šípek A., Gregor V., Horáček J., Světnicová K., Mašátová D.: Prenatální diagnostika vrozených vad v České republice týdny těhotenství při diagnostice...... 189 Šípek A., Gregor V., Horáček J., Mašátová D.: Výskyt vrozených vad v České republice v roce 2003..................................... 194 Ulčová-Gallová Z., Turek J., Bibková K., Mičanová Z., Panzner P., Balvín M.., Rokyta Z. Sérové protilátky proti annexinu V a jiným fosfolipidům u žen s poruchou plodnosti...................... 200 Březinová J., Svobodová M., Oborná I., Fingerová H., Dostál J., Kršková M.: Kvalita embryí po ICSI v závislosti na rychlosti nástupu prvního buněčného dělení........................................ 204 Martan A., Mašata J., Švabík K., Drahorádová P., Pavlíková M.: Změny hodnot maximálního uzávěrového uretrálního tlaku a jeho pozice po provedené kolpopexi dle Burche prediktivní hodnota MUCP a VLPP pro úspěšnost této operace................................ 209 Kužel D., Tóth D., Hrazdírová L., Mára M., Fučíková Z.: Současný stav ambulantní hysteroskopie........................................ 220 Fait T., Vrablík M., Žižka Z., Trnková B., Mašata J., Živný J.: Vliv časně zahájené transdermální a perorální estrogenní substituční terapie na lipidový profil prospektivní studie s cross-over designem........................... 226 Dzvinčuk P., Pilka R., Kudela M., Koranda P.: Detekce sentinelových lymfatických uzlin pomocí 99m Tc-nanokoloidu u karcinomu endometria... 231 Robová H., Rob L., Svoboda B., Fínek J., Šafář P., Špaček J., Petruželka L., Chovanec J.: Guideline gynekologických zhoubných nádorů I. Standard Komplexní léčba ovariálních epiteliálních zhoubných nádorů.............................................. 237 Zikán M., Foretová L., Cibula D., Kotlas J., Pohlreich P.: Hereditární karcinom ovaria................................................ 246 Jančárková N., Krkavcová M., Janashia M., Freitag P. Prognostické faktory ovariálního karcinomu........................................... 252 Original Papers Janků P., Hruban L., Kuřecová B., Roztočil A., Kachlík, P., Zahradníčková J.: ST Analysis of Fetal ECG in Premature Deliveries during 30 th 36 th Week of Pregnancy............................................. 163 Ľubušký M., Míčková I., Procházka M., Dzvinčuk P., Malá K., Čížek L., Janout V.: Discrepancy of Ultrasound Biometric Parameters of the Head (HC - Head Circumference, BDP - Biparietal Diameter) and Femur Length in Relation to Sex of the Fetus and Duration of Pregnancy.............. 169 Ľubušký M., Procházka M., Krejčová L., Větr M., Šantavý J., Kudela M.: Prevention of Rh (D) Alloimmunization in Rh (D) Negative Women in Pregnancy and after Birth of Rh (D) Positive Infant.................. 173 Szunyogh N., Žúbor P., Galo S., Višňovský J., Danko J.: Velocimetry of the Ductus Venosus in the First Stage of Labor..................... 179 Kokrdová Z.: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy Four Case Reports...... 184 Šípek A., Gregor V., Horáček J., Světnicová K., Mašátová D.: Prenatal Diagnostics of Birth Defects in the Czech Republic Gestational Week at the Time of Diagnosis.................................... 189 Šípek A., Gregor V., Horáček J., Mašátová D.: Birth Defects Occurrence in the Czech Republic in 2003..................................... 194 Ulčová-Gallová Z., Turek J., Bibková K., Mičanová Z., Panzner P., Balvín M.., Rokyta Z.: Serum Antibodies against Annexin V and Other Phospholipids in Women with Fertility Failure.................................... 200 Březinová J., Svobodová M., Oborná I., Fingerová H., Dostál J., Kršková M.: Embryo Quality Evaluation according to the Speed of the first Cleavage after IntraCytoplasmic Sperm Injection (ICSI)....................... 204 Martan A., Mašata J., Švabík K., Drahorádová P., Pavlíková M.: Changes in Values of Urethral Closure Pressure and its Position after Burch Colposuspension Predictive Value of MUCP and VLPP for Successful Rate of this Operation........................................... 209 Kužel D., Tóth D., Hrazdírová L., Mára M., Fučíková Z.: Office Hysteroscopy - State of the Art.................................... 220 Fait T., Vrablík M., Žižka Z., Trnková B., Mašata J., Živný J.: Effect of Early Onset of Transdermal and Oral Estrogen Therapy on the Lipid Profile: a Prospective Study with Cross-over Design.......................... 226 Dzvinčuk P., Pilka R., Kudela M., Koranda P.: Sentinel Lymph Node Detection Using 99m Tc-nanocolloid in Endometrial Cancer...................... 231 Robová H., Rob L., Svoboda B., Fínek J., Šafář P., Špaček J., Petruželka L., Chovanec J.: Guideline for Gynecological Malignant Tumors I. Standard a Complex Therapy of Ovarian Epithelial Malignant Tumors........... 237 Zikán M., Foretová L., Cibula D., Kotlas J., Pohlreich P.: Hereditary Ovarian Cancer................................................ 246 Jančárková N., Krkavcová M., Janashia M., Freitag P.: Prognostic Factors of Ovarian Cancer.............................................. 252 162 http: //www.clsjep.cz Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2006 ČESKÁ GYNEKOLOGIE Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor doc. MUDr. Z. Holub, CSc. Zástupce vedoucího redaktora prof. MUDr. J. Živný, DrSc. Odpovědná redaktorka Mgr. S. Beranová. Tiskne Tiskárna Prager - LD s. r. o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje V ČR Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí (kromě SR) Miris Trade, s.r.o., V Štíhlách 1311/3, P.O.Box 2, 142 01 Praha 4, ve SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, P.O.BOX 183, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel.: 2/444 588 21, fax: 2/444 588 19, e-mail: predplatne@abompkapa.sk. Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok 564, Kč (780, Sk), jednotlivé číslo 94, Kč (130, Sk). Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel. 296 181 805 pí. Spalová, e-mail: spalova@cls.cz. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel: 224 266 253, fax: 224 266 265, e-mail: ntsinzerce@cls.cz. Registrační značka MK ČR E 87. Rukopisy zasílejte na adresu: Doc. MUDr. Z. Holub, CSc., primář Gynek.-porod. oddělení Nemocnice Kladno, Vančurova 1548, 272 58 Kladno. Rukopis byl dán do výroby 28. 2. 2006 Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány ČLS JEP. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Zpracování pro internet provádí NT Servis Praha, spol. s r.o., U Kněžské louky 53, 130 00 Praha 3, tel.: 284 818 342 43, fax: 284 820 956, e-mail: ntservis@ntservis.cz, internet: www.ntservis.cz.

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 163 Původní práce ST analýza fetálního EKG u předčasných porodů ve 30. 36. týdnu těhotenství ST Analysis of Fetal ECG in Premature Deliveries during 30 th 36 th Week of Pregnancy Janků P. 1, Hruban L. 1, Kuřecová B. 1, Roztočil A. 2, Kachlík, P. 3, Zahradníčková J. 4 1 Gynekologicko porodnická klinika MU a FN, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. 2 Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava, primář prof. MUDr. A. Roztočil, CSc. 3 Katedra speciální pedagogiky, PedF MU, Brno, vedoucí katedry prof. PhDr. M. Vítková, CSc. 4 Neonatologické oddělení FN, Brno, primář MUDr. I. Borek Čes. Gynek. 71, 2006, č. 3 s. 163-168 Structured Abstract Objective: To determine the possibilities of ST analysis of fetal ECG (STAN) in premature deliveries between 30th to 36th week of pregnancy. To compare the results of a group of premature deliveries monitored by ST analysis with a control group of premature deliveries monitored by means of cardiotocography (CTG) and intrapartum fetal pulse oxymetry (IFPO). Type of study: A prospective study. Setting: Department of Gynecology-Obstetrics, Masaryk University and Faculty Hospital Brno. Methods: The authors evaluated 39 women with premature delivery between 30th and 36th week of pregnancy from a total cohort of 239 high-risk pregnant women, who had been monitored by means of ST analysis of fetal ECG. The control group included 229 pregnant women who gave birth between 30th and 36th week of pregnancy under the monitoring with CTG and IFPO. The allocation into individual groups was at random order. The authors evaluated the duration and way of termination of delivery, ph in arterial umbilical blood, Apgar score in the first, fifth and tenth minute, total duration of hospitalization, necessity and duration of stay at the Neonatologic Intensive Care Unit, Intermediatry Intensive Care Unit, the presence of sepsis, hyperbilirubinemia and neurological state of the newborn. The statistical analysis was performed by means of the Fisher s exact test, Kruskal-Wallis test, χ 2 test and the parametric test Anova. Results: Almost none of the observed parameters in both categories of premature deliveries (STAN vs. CTG+IFPO) exhibited a statistically significant difference except a mild neurological affection of the newborn. In the group of premature deliveries monitored by ST analysis there are only 33.3% of newborns with signs of light neurological damage as compared with the control group, where 56.3% subjects were so affected (p<0.01). Conclusion: It has become obvious that the ST analysis of fetal ECG in premature deliveries between 30th and 36th week of pregnancy provides the same results as the so far used monitoring by CTG and IFPO. In the group of premature deliveries monitored by the ST analysis, there were significantly less frequent neurological disturbances. Key words: ST analysis, fetal ECG, premature delivery, monitoring, cardiography, IFPO Strukturovaný souhrn Cíl studie: Zjistit možnosti ST analýzy fetálního EKG (STAN) u předčasných porodů mezi 30. a 36. týdnem těhotenství. Srovnat výsledky souboru předčasných porodů monitorovaných ST analýzou s kontrolním souborem předčasných porodů sledovaných pomocí kardiotokografie (KTG) a intrapartální fetální pulzní oxymetrie (IFPO). Typ studie: Prospektivní studie. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno. Metodika: Z celkového souboru 239 rizikových těhotných, které byly monitorovány pomocí ST analýzy fetálního EKG, bylo zhodnoceno 39 žen s předčasným porodem mezi 30. a 36. týdnem těhotenství. Kontrolní soubor tvořilo 229 těhotných, které porodily mezi 30. a 36. týdnem a byly sledovány pomocí KTG a IFPO. Rozdělení do jednotlivých souborů bylo náhodné. Byla hodnocena délka a způsob ukončení porodu, ph arteriální pupečníkové krve, skóre podle Apgarové v první, páté a desáté minutě, celková délka hospitalizace, nutnost a délka pobytu na neonatologické jednotce intenzivní péče (NJIP), intermediární jednotce intenzivní péče (JIMP), přítomnost sepse, hyperbilirubinémie a neurologický stav novo- 163

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 164 rozence. Statistická analýza byla provedena pomocí Fisherova exaktního testu, Kruskalova Wallisova testu, χ 2 testu a parametrického testu Anova. Výsledky: Téměř v žádném ze sledovaných parametrů nebyl v obou kategoriích předčasných porodů (STAN vs. KTG + IFPO) shledán signifikantní rozdíl, kromě lehkého neurologického postižení novorozence. V souboru předčasných porodů monitorovaných ST analýzou bylo pouze 33,3 % novorozenců se známkami lehkého neurologického poškození proti kontrolnímu souboru, kde jich bylo 56,3 % (p<0,01). Závěr: Bylo prokázáno, že ST analýza fetálního EKG má u předčasných porodů mezi 30. 36. týdnem těhotenství stejné výsledky jako dosavadní způsoby monitorování pomocí KTG a IFPO. V souboru předčasných porodů monitorovaných pomocí ST analýzy bylo statisticky významně méně lehkých neurologických postižení. Klíčová slova: ST analýza, fetální EKG, předčasný porod, monitorování, kardiotokografie, IFPO ÚVOD Elektronické monitorování plodu je v dnešní době nedílnou součástí vedení drtivé většiny porodů a hlavní zbraní v boji s intrapartální hypoxií. V České republice patří intermitentní kardiotokografické monitorování mezi screeningové metody sledování stavu plodu během porodu [11]. Diagnostika intrapartální hypoxie plodu byla donedávna doménou kardiotokografie. Naděje, které do ní byly vkládány v průběhu 60. a 70. let minulého století, kdy byla zaváděna do klinické praxe, byly bohužel splněny jen z části. Předpokládalo se, že dojde k podstatné redukci perinatální mortality a morbidity a mozkové obrny. Metaanalýzy velkých multicentrických kontrolovaných studií pak neprokázaly jednoznačný rozdíl v perinatálních výsledcích u fyziologických gravidit při srovnání elektronického monitorování s auskultačním sledováním porodu. Význam kontinuálního elektronického monitorování plodu během porodu byl potvrzen pouze u rizikových těhotenství [12, 18, 21]. Rovněž neexistují důkazy podpořené kontrolovanými randomizovanými studiemi, že by kontinuální monitorování plodu během porodu přinášelo nižší výskyt intrapartální hypoxie plodu nebo signifikantní rozdíl ve způsobu ukončení gravidity ve srovnání s intermitentním monitorováním [7, 18]. Negativním výsledkem rozvoje elektronického intrapartálního monitorování plodu je vzrůst operačních porodů a císařských řezů, čímž dochází ke zvyšování mateřské morbidity a nákladů na péči. Tam, kde je do klinického algoritmu zavedena diagnostika fetální hypoxie na základě odběru ph z hlavičky plodu, není nárůst operačních výkonů tak významný [24]. Byla potvrzena signifikantní závislost mezi počtem specifických rizikových faktorů a výskytem mozkové obrny, perinatální úmrtnosti a neonatálních encefalopatií [18]. Neexistuje však dostatek kontrolovaných randomizovaných studií, které by hodnotily specifitu jednotlivých rizik a jejich vliv na intrapartální hypoxii a závažné perinatální a neonatální komplikace. Jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů, které jsou spojeny s častějším výskytem intrapartální hypoxie je prematurita [20, 25]. Prematurita do 32. týdne těhotenství je sdružena s vyšším rizikem mozkové obrny, novorozenecké encefalopatie a perinatální úmrtnosti [4, 13, 14, 18]. Škodlivý vliv hypoxie bývá u předčasného porodu potencován dalšími rizikovými faktory, jako je intrauterinní infekce a některé další mateřské nebo fetální komplikace, které předčasný porod velmi často provázejí. Zatím nebylo prokázáno, že by spontánní vedení předčasného porodu (s výjimkou určitých specifických stavů, jako je např. poloha koncem pánevním) nějak ovlivňovalo perinatální výsledky [5]. V důsledku snah zkvalitnit diagnostiku hypoxie během porodu v posledních letech se začínají rozvíjet i jiné způsoby monitorování plodu během porodu, než je kardiotokografie. Mezi ty nejmodernější patří intrapartální fetální pulzní oxymetrie (IFPO) a fetální analýza ST úseku EKG (STAN) [2, 8, 11, 26]. Princip fetálního EKG je znám právě 100 let, ale teprve v posledních letech bylo vyvinuto počítačové hodnocení křivky EKG plodu, které umožňuje definovat změny poměru T/QRS a ST úseku fetálního EKG, které jsou potom porovnávány a hodnoceny s interně nebo externě snímaným kardiotokografickým záznamem. Výsledkem analýzy fetálního EKG během porodu je odhalení eventuální hypoxie myokardu. Srdce patří spolu s mozkem k centrálním orgánům, které jsou na nedostatek kyslíku nejcitlivější, tudíž se u této metody předpokládá včasná a citlivá diagnostika počínající hypoxie [8]. Většina ze studií, které hodnotily význam ST analýzy fetálního EKG ve srovnání s kardiotokografickým monitorováním, prokázaly menší výskyt novorozenců s nižším ph a redukci operačních výkonů [18]. Dosavadní studie se zabývaly pouze donošenými graviditami po 36. týdnu. U předčasných porodů se předpokládá nezralost myokardu, která může modifikovat odpověď kardiomyocytů na stimuly z okolního prostředí. Cílem naší práce je prověřit, zda lze ST analýzu aplikovat i u předčasných porodů a zda lze kontinuálním monitorováním pomocí skalpové elektrody a počítačovým vyhodnocením fetální EKG křivky zásadně ovlivnit perinatální výsledky a četnost operačních intervencí. 164

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 165 Tab. 1. Klinické postupy u ST analýzy. Kritéria ST analýzy k ukončení gravidity u intermediárního a abnormálního CTG ST analýza KTG intermediární abnormální preterminální epizodický nárůst T/QRS vzestup >0,15 vzestup >0,10 ukončení gravidity bez <10 min ohledu na ST analýzu protrahovaný nárůst vzestup >0,10 vzestup >0,05 T/QRS 10 min bifázické ST kontinuální >5 min kontinuální >2 min nebo >2 epizody shluků bifázických nebo >1 epizoda shluků úseků ST typu 2 nebo 3 bifázických úseků ST typu 2 nebo 3 SOUBOR ŽEN A METODIKA Do prospektivní studie, která se zabývala diagnostikou hypoxie u rizikových těhotenství pomocí ST analýzy fetálního EKG, bylo v období let 2003 2005 zařazeno celkem 862 těhotných žen, které rodily na Gynekologicko porodnické klinice FN Brno a na Gynekologicko porodnickém oddělení Nemocnice Jihlava. Kritériem k zařazení do souboru byl rizikový průběh těhotenství s předpokladem častějšího výskytu intrapartální hypoxie. Soustředili jsme se především na hypotrofii, předčasný porod, preeklampsii, diabetes mellitus, potermínovou graviditu, vícečetné těhotenství a jiné závažné fetální a mateřské komplikace, které jsou spojeny s vyšším výskytem intrapartální hypoxie a z toho pramenících následků, jako je mozková obrna, perinatální úmrtí a neonatální encefalopatie, podle doporučení RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) [18]. Pomocí ST analýzy fetálního EKG bylo sledováno 239 těhotných žen a kontrolní soubor tvořilo 623 těhotných žen, které byly na našich pracovištích monitorovány do té doby standardními elektronickými metodami, tedy kardiotokografií a fetální pluzní oxymetrií. Z celkového souboru rizikových těhotných sledovaných ST analýzou fetálního EKG bylo zhodnoceno 39 žen, u kterých nastal předčasný porod mezi 30. a 36. týdnem těhotenství. Kontrolní soubor tvořilo 229 těhotných, které porodily předčasně mezi 30. 36. týdnem těhotenství a stav plodu byl během porodu sledován do té doby standardními monitorovacími metodami, tedy pomocí kardiotokografie a fetálního pulzního oxymetru. Všechny zařazené těhotné ženy porodily v rámci Perinatologického centra, které je součástí Gynekologicko porodnické kliniky FN Brno. Rozdělení do jednotlivých souborů bylo náhodné, kontrolní soubor tvořily těhotné ženy, u kterých nebyl ST analyzátor v dané době k dispozici nebo nebyl k dispozici tým, který by dokonale ovládal funkci a vyhodnocení ST analýzy. V uvedené studii jsme používali pro hodnocení fetální EKG křivky ST analyzátor STAN 21 od firmy Neoventa Medical AB. Křivka fetálního EKG byla snímána jednosvodou skalpovou elektrodou. Kromě EKG byl zaznamenáván pomocí stejné vnitřní elektrody i kardiotokografický záznam. Ke snímání kardiotokografického záznamu v rámci kontrolního souboru byly použity KTG přístroje Hewlett Packard Series 50 A. Saturace kyslíku u plodu byla měřena fetálním pulzním oxymetrem Nelcor N 400 tehdy, pokud byl patologický nebo suspektní kardiotokografický záznam. Tým lékařů, který hodnotil ST analýzu fetálního EKG, prodělal školení firmou Neoventa a byl jim udělen certifikát školitele metody v rámci České republiky. V souboru těhotných žen monitorovaných pomocí ST analýzy byly klinické postupy týkající se diagnostiky hypoxie plodu a eventuálního ukončení těhotenství voleny dle doporučení výrobce ST analyzátoru s výjimkou hranice, která omezuje použít ST analýzu a uvedené hodnocení do 36. týdne těhotenství [23] (tab. 1). U kontrolního souboru byl KTG záznam hodnocen podle FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) kritérií [3]. Při patologickém nebo suspektním kardiotokografickém záznamu byl plod monitorován navíc pomocí fetální pulzní oxymetrie, a pokud byla hodnota saturace kyslíku u plodu nižší než 30 % po dobu delší než 5 min., byla gravidita ukončena. Na našich pracovištích nepatří odběr fetální krve ze skalpu k určení ph do standardního spektra vyšetřovacích metod, proto nebyl do algoritmu zařazen. V rámci studie byla hodnocena délka a způsob ukončení porodu. Stav plodu po porodu byl vyhodnocován pomocí ph z arteriální pupečníkové krve bezprostředně po porodu plodu a pomocí skóre podle Apgarové v první, páté a desáté minutě. Poporodní průběh u novorozence byl dále sledován neonatologem a jako kritéria poporodního stavu byla hodnocena celková délka hospitalizace, nutnost a délka pobytu na neonatologické jednotce intenzivní péče nebo intermediární jednotce intenzivní péče, výskyt sepse, hyperbilirubinémie a neurologický stav. Za významnou hyperbilirubinémii byl považován stav, který podle Hodrova grafu již vyžadoval aplikaci fototerapie. Neurologické vyšetření bylo provedeno dětským neurologem, výsledek byl hodnocen jako fyziologický, popřípadě lehké či těžké neurologické postižení. Jako lehké neurologické postižení byl klasifikován přechodný stav, který si vyžádal následnou vývojovou rehabilitaci. Jako těžké neurologické poškození byl označen stav s dlouhodobými nebo trvalými následky. Statistická analýza způsobu ukončení porodu byla provedena pomocí Fisherova exaktního testu, délka porodu byla vyhodnocena pomocí Kruskalova Wallisova testu. Analýza ph z pupečníkové krve byla porovnána 165

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 166 Tab. 2. Délka porodu, poporodní stav novorozence (Apgar skóre a ph) a délka hospitalizace STAN KTG + IFPO průměr (SD) průměr (SD) p AS 1. min. 8,21 (1,30) 8,16 (1,48) 0,857 n.s.. AS 5. min. 8,87 (1,17) 8,93 (1,29) 0,787 n.s. AS 10. min. 9,28 (1,05) 9,19 (1,15) 0,654 n.s. ph celkem 7,21 (0,09) 7,22 (0,10) 0,600 n.s. délka porodu (min.) 241 (122) 233 (90) 0,32 n.s. NJIP 2,15 (3,56) 2,08 (3,88) 0,91 n.s. IMP 17,44 (12,72) 18,28 (10,51) 0,70 n.s. celkem hospitalizace 20,30 (13,47) 21,05 (11,01) 0,74 n.s. pozn: AS = skóre podle Apgarové, n.s. = nesignifikantní Tab. 3. Četnost císařských řezů a neonatologické výsledky STAN KTG + IFPO n % n % OR (95% Cl) p S.C. 8 20,5 35 15,3 1,51 (0,76-5,25) 0,121 n.s. ph < 7,00 0 0 5 2,2 nedef. 0,365 n.s. ph 7,00 7,09 3 7,7 18 7,9 1,02 (0,27-4,62) 0,635 n.s. ph >7,09 36 92,3 206 90,0 0,62 (0,14-2,31) 0,589 n.s. sepse 3 7,7 21 9,2 0,76 (0,17-2,93) 0,899 n.s. hyperbilirubinémie 28 71,8 146 63,8 1,17 (0,52-2,69) 0,686 n.s. lehké neurologické postižení 13 33,3 129 56,3 0,33 (0,15-0,71) 0,00162 metodou parametrického testu Anova a Fisherovým exaktním testem. K vyhodnocení poporodního stavu novorozence byly použity parametrický test Anova (délka hospitalizace celkem a na jednotkách intenzivní péče), Fisherův exaktní test (výskyt sepse) a χ 2 test (výskyt hyperbilirubinémie a neurologické patologie). U způsobu vedení porodu, ph, výskytu sepse, hyperbilirubinémie a neurologického postižení je vyhodnocen křížový poměr (OR, odds ratio) Cornfieldovy 95% meze spolehlivosti. Všechny těhotné podepsaly informovaný souhlas se zařazením do studie. Principy a postupy v rámci studie, včetně používání ST analýzy pomocí skalpové elektrody u předčasných porodů do 36. týdne těhotenství, schválila etická komise FN Brno. VÝSLEDKY Z celkového počtu zařazených těhotných (n = 268) bylo ukončeno císařským řezem 43 gravidit, tedy 16 %. Ve skupině monitorované pomocí ST analýzy byla frekvence císařských řezů 20,5 %, v kontrolním souboru 15,3 %. Mezi oběma soubory nebyl shledán statistický rozdíl (p = 0,121). U žádné těhotné ženy nebyla gravidita ukončena pomocí forcepsu nebo vakuumextraktoru. V rámci hodnocení poporodní adaptace novorozence podle Apgarové nebyl v obou sledovaných skupinách zjištěn signifikantní rozdíl v první (p = 0,857), páté (p = 0,787) ani v desáté minutě (p = 0,654). Stejně tak při hodnocení ph z pupečníkové krve nebyl shledán rozdíl mezi skupinou předčasných porodů monitorovaných pomocí ST analýzy a skupinou monitorovanou pomocí KTG a IFPO (p = 0,600). Při rozdělení ph do 3 skupin podle závažnosti nebyly mezi oběma soubory zjištěny žádné statisticky významné rozdíly ph = 7,0 7,09 (p = 0,64) a pro ph >7,09 (p = 0,59). U skupiny ph <7,0 nebyl zaznamenán v souboru ST analýzy ani jediný případ, v kontrolním souboru 5, hodnoceno jako nesignifikantní. Rozdíl v délce porodu byl u obou souborů rovněž nevýznamný (p = 0,32) (tab. 2 a 3). Statisticky významný rozdíl nebyl zaznamenán ani při hodnocení poporodního průběhu a délky hospitalizace, ani při srovnání závažných neurologických komplikací předčasně narozených dětí (tab. 3). Výsledky byly statisticky srovnatelné u celkové délky hospitalizace (p = 0,74), u délky hospitalizace na neonatologické jednotce intenzivní péče (NJIP) (p = 0,902) i na intermediární jednotce intenzivní péče (IMP) (p = 0,700) (tab. 2). Rozdíly se nepotvrdily ani při srovnání výskytu hyperbilirubinémie (p = 0,686) a sepse (p = 0,899). U neurologického postižení lehkého typu byl detekován mezi sledovanými soubory statisticky významný rozdíl (p = 0,00162) ve prospěch souboru monitorovaného pomocí ST analyzátoru (33,3 % vs, 56,3 %). Neurologické postižení těžšího typu nebo perinatální či postnatální úmrtí nebylo v uvedených souborech pozorováno (tab. 3). Během naší studie se nevyskytla komplikace nebo patologický stav, který by souvisel s určitou invazivitou ST analýzy. DISKUSE ST analýza fetálního EKG je v současné době nejmodernější metodou ke sledování hypoxie plodu během porodu. Některé kontrolované randomizované studie prokazují význam této metody ve snižování incidence 166

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 167 operačních metod a intrapartální hypoxie plodu, i když výsledky zatím nejsou zcela jednoznačné a je potřeba vyčkat dalších kvalitních studií. Dosavadní výsledky naznačují, že by ST analýza mohla v budoucnu pravděpodobně patřit mezi důležité metody sledování stavu plodu během porodu [1, 2, 10, 17]. Většina studií se doposud zabývala plošným sledováním porodů bez kladení důrazu na rizikové stavy, jako je růstová retardace, závažná mateřská onemocnění (diabetes mellitus, preeklampsie a jiné) a předčasné porody. Prematurita je závažný rizikový faktor, jehož důsledky mohou být případnou peripartální hypoxií ještě více prohloubeny [18]. Jednou z hlavních příčin, proč se nezralý plod nemůže dobře vyrovnat s hypoxií, je intrakardiální nedostatek glykogenu a nedostatečná schopnost myokardu ho využít [23]. Z hlediska nebezpečí hypoxie u předčasných porodů se jeví nejrizikovější vaginální indukované porody při předčasně odteklé plodové vodě. Dalším rizikovým faktorem, který může negativně prohloubit účinek i jen mírné hypoxie, je spolupůsobení intrauterinní infekce, která se u předčasného porodu vyskytuje až v 60 % případů. Dosavadní monitorování u předčasných porodů probíhalo pomocí KTG, popřípadě IFPO. Vzhledem k vyššímu riziku hypoxie bývá doporučováno monitorovat předčasné porody kontinuálně [18]. ST analýza fetálního EKG se zatím ve světě používá u plodů nad 36. týden těhotenství. Není zatím zcela jasné, jak se chová nezralý myokard a zda dochází při hypoxii ke stejným změnám ST úseku EKG křivky jako u zralých plodů [8, 23]. V současné době probíhají teprve první studie týkající se ST analýzy u předčasného porodu a zatím nebyla žádná z nich publikována. Je možné, že pro předčasné porody budou muset být upravena stávající kritéria hrozící hypoxie. Častěji se vyskytují bifázické změny ST úseku, což ukazuje na omezenou kapacitu myokardu reagovat na stres způsobený porodem [22]. Naše výsledky ukazují, že metodu ST analýzy fetálního EKG lze využít k monitorování plodu i u předčasného porodu. Výsledky jsou srovnatelné s monitorováním pomocí kardiotokografu a pulzní oxymetrie. Vysvětlit, proč naše studie neodhalila rozdíl v monitorování předčasných porodů ve prospěch ST analýzy stejně jako rozsáhlé multicentrické kontrolované studie, které byly prováděny plošně na rizikových i nerizikových pacientech, není jednoduché. Jednou z příčin může být pravděpodobně nepřesnost kritérií pro diagnostiku hypoxie pomocí ST analýzy před 36. týdnem těhotenství. Vzhledem k tomu, že ani u jiných rizikových těhotných žen v rámci našeho programu nebyly nalezeny takové signifikantní rozdíly jako v jiných studiích, je možné, že se jedná o nepřesnosti v hodnocení ST analýzy, kterých jsme se dopustili v důsledku nedostatku zkušeností s nově zavedenou metodou na začátku studie. ST analýza je komplikovaná metoda, která je sice do určité míry automatická a díky počítačovému zpracování samostatně označuje změny v ST úseku fetálního EKG, ale poté následuje relativně komplikované vyhodnocení kardiotokografické křivky a porovnání s EKG kritérii. Tady může udělat nedostatečně zkušený pracovník snadno chybu. Důležitost podrobného a opakovaného zaškolení potvrdila také rozsáhlá švédská multicentrická studie, kdy museli autoři na základě předběžné analýzy výsledků opakovat školení personálu [1]. Kvalita hodnocení KTG, které je součástí ST analýzy, přímo ovlivňuje celkové výsledky a nelze vyloučit, že s nástupem počítačového vyhodnocení KTG křivky znatelně stoupne senzitivita uvedené metody. Důležitým faktorem, který naši studii odlišuje od ostatních, je absence odběrů fetální krve z hlavičky plodu ke zjištění metabolické acidózy. Tato metoda se standardně na našem pracovišti neprovádí. Pokud by byla zařazena do spektra vyšetřovacích metod, lze očekávat zpřesnění diagnostiky hypoxie, ale pravděpodobně bez významnějšího vlivu na statistické hodnocení výsledků obou skupin. Vzhledem k rozsahu souboru předčasných porodů je potřeba uvedenou studii hodnotit jako pilotní projekt. Doposud v naší ani světové literatuře nebyl soubor pacientek s předčasným porodem, které by byly sledovány ST analýzou, zpracován. Lze očekávat, že s rozšířením souboru a se zdokonalením randomizace může dojít i k částečnému posunu v hodnocení některých kategorií. Podmínkou rozšíření souboru předčasných porodů monitorovaných ST analýzou je multicentrická koncepce studie. Většina předčasných porodů, kde dojde k samovolnému nástupu děložních kontrakcí probíhá poměrně rychle a riziko intrapartální hypoxie je poměrně malé. Domníváme se, že největší význam má kontinuální monitorování ST analýzou fetálního EKG u indukovaných předčasných porodů, které nastávají např. po předčasně odtékající plodové vodě, popřípadě z důvodu jiné, nejčastěji mateřské patologie. Vzhledem k tomu, že soubor předčasných porodů v naší práci je poměrně omezený, nelze zatím provést podrobnou analýzu jednotlivých podskupin a nelze hodnotit význam jednotlivých změn fetálního EKG, které slouží k diagnostice hypoxie. Pozitivně musíme hodnotit i komfort, který s sebou tato metoda přináší. Kardiotokografická křivka, která je součástí ST analýzy, je velmi kvalitní a tenký kontakt spojující skalpovou elektrodu s přístrojem na rozdíl od klasické kardiotokografie minimálně omezuje rodičku v pohybu. Tuto skutečnost ženy, které byly zařazeny do studie, většinou velmi kladně hodnotily. Naše práce prokázala, že ST analýza nepřináší riziko pro předčasně narozený plod ani vzhledem k určité invazivitě metody. To byl jeden z důvodů, proč jsme v rámci studie pátrali i po výskytu zánětlivých komplikací v obou skupinách. ZÁVĚR ST analýza fetálního EKG je metoda, kterou lze použít k detekci hypoxie i u předčasného porodu mezi 30. 36. týdnem těhotenství. Ve většině sledovaných parametrů jsme neprokázali signifikantně rozdílné výsledky ve srovnání se skupinou těhotných žen monitorovaných karditotokografií a pulzní oxymetrií. Počet operačních intervencí a výskyt metabolické acidózy byl u obou souborů 167

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 168 stejný, stejně tak i celková délka hospitalizace nebo délka pobytu na neonatologických jednotkách intenzivní péče. Statisticky významné byly pouze rozdíly v počtu a závažnosti lehkých neurologických následků předčasného porodu ve prospěch souboru monitorovaného pomocí ST analýzy. Problematika ST analýzy u předčasného porodu bude vyžadovat další randomizované multicentrické studie, které zpřesní výsledky a pomohou lépe definovat kritéria hypoxie u ST analýzy před 36. týdnem těhotenství. Práce byla podpořena grantem IGA MZČR NH 7660-3. LITERATURA 1. Amer-Wahlin, I., Kallen, K., Herbst, A., et al. Implementation of new medical technique: experience from the Swedish randomised controlled trial on fetal ECG during labour. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2005. 18, p. 93 100. 2. Amer-Wahlin, I., Yli, B., Arulkumaran, S. Foetal ECG and STAN technology a review. Eur. Clin. Obstet. Gynaecol., 2005,1, p. 61 73. 3. FIGO. Guidelines for the use of fetal monitoring. Int. J. Gynaecol. Obstet., 1987, 25, p. 159 167. 4. Gaffney, G., Sellers, S., Flavell, L., et al. Case control study of intrapartum care, cerebral palsy and perinatal death. Br. Med. J., 1994, 308, p. 743 750. 5. Grant, A., Glazener, C. M. A. Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small baby. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 2. 6. Hájek, Z., Srp, B., Haddad, El R. Analýza současných diagnostických metod intrapartální hypoxie plodu. Čes. Gynek., 2005, 70, 1, s. 22 27. 7. Herbst, A., Ingemarsson, I. Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour: a randomised study. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1994, 101, p. 663 668. 8. Hruban, L., Janků, P. Analýza ST úseku EKG křivky plodu v průběhu porodu. Prakt. Gyn., 2005, 9, 4, s. 11-14. 9. Kwee, A., van der Hoorn-van den Beld, C. W., Veerman, J., et al. STAN S21 fetal heart monitor for fetal surveillance during labor: an observational study in 637 patients. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2004, 15, 6, p. 400 407. 10. Luttkus, K. A., Norén, H., Stupin, J., et al. Fetal scalp ph and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to CTG. A muli center, observational study. J. Perinat. Med., 2004, 32, p. 486-494. 11. Měchurová, A. Kardiotokografie. Moderní Gynek. Porodnictví, 2005, 14, 3, s. 354-375. 12. Mires, G., Williams, F., Howie, P. Randomised controlled trial of cardiotocography versus Doppler auscultation of heart at admission in labour in low obstetric population. Br. Med. J., 16, 322, p. 1457-1460. 13. Nelson, K. B., Ellenberg, J. H. Obstetric complications as risk factors for cerebral palsy or seizure disorders. JAMA, 1984, 251, p.1843 1848. 14. Nelson, K. B., Ellenberg, J.H. Antecedents of cerebral palsy. Multivariate analysis of risk. N. Engl. J. Med., 1986, 315, p.81 86. 15. Nelson, K. B. What proportion of cerebral palsy is related to birth asphyxia? J. Pediatr., 1988, 112, p. 572 574. 16. Neilson, J. P. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003. Issue 2. 17. Ross, M. G., Devoe, L. D., Rosen, K. G. ST-segment analysis of the fetal electrocardiogram improves fetal heart rate tracing interpretation and clinical decision making. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2004, 15, 3, p. 181 185. 18. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Evidencebased Clinical Guideline No. 8: The use of electronic fetal monitoring. RCOG Press. 2001, p.136. 19. Roztočil, A., Kučera, P., Kachlík, P., et al. The decrease in Caesarean section rate based on the precise diagnosis of the fetal oxygen saturation by means of intrapartum fetal pulse oximetry. In: Antsaklis A (ed). XIX European Congress of Perinatal Medicine, Athens, October 14 16, 2004, International Proceedings, Medimond, 2004, p.1 4. 20. Slattery, M, Morrison, J. J. Preterm delivery. Lancet, 2002, 360, p. 1489 1497. 21. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Clinical Practice Guidelines: Fetal Health Surveillance in Labour., 2002, No. 112. 22. Sundberg, I., Kallen, K., Amer-Wahlin, I. ST analysis of fetal ECG in surveillance of patients with preterm labour. In: 1 st SGI International Summit Preterm Birth. November 10-11, 2005 Siena, Italy. Scientific Program and Abstract, p. 110. 23. Sundström, A.K., Rosén, D., Rosén, K.G. Fetal Sureveillance with STAN. Neoventa Medical AB. 2000. p. 40. 24. Thacker, S. B., Stroup, D. F. Continuous electronic heart rate monitoring versus intermittent auscultation for assessment during labor. The Cochrane Database Syst. Rev., 1999, Issue 3. 25. Tucker, J., McGuire, W. Epidemiology of preterm birth. Br. Med. J. 2004, 329, p. 675 678. 26. Velebil, P. Pulzní oxymetrie a ST analýza (STAN). Moderní Gynek. Porodnictví, 2005, 14, 3, s. 376-382. MUDr. Petr Janků Gynekologicko porodnická klinika MU a FN Brno Obilní trh 11 602 00 Brno email: pjanku@fnbrno.cz MALÁ CHIRURGIE Ošetřování poranění v ordinaci praktického lékaře Supplementum 2 časopisu Praktický lékař Supplementum má pomoci praktickému lékaři lépe se orientovat v oblasti léčby poranění a přispět ke zlepšení komunikace s poraněným pacientem a jeho blízkými. Tématem jsou poranění, oděrky, rány, popáleniny, pohmožděniny, poranění kloubů, ale i zlomeniny, jak ošetřovat oběti násilí a odhalit vnitřní zranění apod. Některé části jsou koncipovány tak, aby se mohly stát písemným návodem i pro pacienty. Supplementum je sestavené z nově upravených článků uveřejňovaných před třemi lety v Praktickém lékaři. Jejich autor, chirurg František Krtička, získal za tento seriál Cenu Chirurgické společnosti ČLS JEP. Rok vydání 2005. Pro předplatitele Praktického lékaře je supplementum zdarma. Ostatní zájemci si jej mohou objednat za cenu běžného čísla, tj. 62 Kč (86 Sk) na adrese: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz 168

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 169 Diskrepance ultrazvukových biometrických parametrů hlavičky (HC head circumference, BPD biparietal diameter) a délky stehenní kosti (FL femur lenght) v závislosti na pohlaví plodu a délce těhotenství Čes. Gynek. 71, 2006, č. 3 s. 169-172 Discrepancy of Ultrasound Biometric Parameters of the Head (HC - Head Circumference, BPD - Biparietal Diameter) and Femur Length in Relation to Sex of the Fetus and Duration of Pregnancy Ľubušký M. 1,2, Míčková I. 2, Procházka M. 1, Dzvinčuk P. 1, Malá K. 1, Čížek L. 3, Janout V. 3 1 Porodnicko-Gynekologická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. M. Kudela, CSc. 2 Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. J. Šantavý, CSc. 3 Ústav preventivního lékařství LF UP, Olomouc, přednosta prof. MUDr. V. Janout, CSc. Structured Abstract Objective: To compare female and male fetuses in terms of intrauterine ultrasound growth measurements (HC - head circumference, BPD - biparietal diameter, FL - femur lenght) depending on gestational age. Design: A prospective study. Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Department of Medical Genetics and Fetal Medicine, Department of Preventive Medicine, University Hospital, Olomouc. Methods: All ultrasound biometric measurements were performed according to the methodology published with the reference charts. Risk pregnancies, multiple pregnancies and breech presentations were excluded. Results: Fetal HC, BPD and FL were measured in 427 ultrasound examinations at 16-38 weeks. Male fetuses had significantly larger HC and BPD measurements compared to female fetuses and these differences increased with advancing gestation. In the 16-21 week scans estimated difference was (HC + 3.9 days, 3.0% and BPD + 4.1, 3.2%), during the 21-30 week scans (HC + 6.8 days, 4.3% and BPD + 6.9, 4.4%) and in the 31-38 week scans (HC + 12.3 days, 5.6% and BPD + 12.9, 5.9%) for males. Male fetuses had significantly larger HC compared to FL measurements. In the 16-21 week scans, estimated difference was + 2.1 days (95%Cl 1.7-2.6, P < 0.001), during the 21-30 week scans + 3.4 days (95%Cl 2.5-4.2, P < 0.001) and in the 31-38 week scans + 9.7 days (95%Cl 7.3-12.1, P < 0.001). Conclusion: This study suggests that male fetuses have significantly larger head circumference (HC) and biparietal diameter (BPD) measurements compared to female fetuses. These prenatal sex-related differences are established by as early as 16 weeks of gestation and tend to increase with advancing gestational age. In the case of discrepancy finding between head (HC, BPD) and femur lenght (FL) measurements the fetal gender should be taken into account. Key words: fetal sex, gender differences, ultrasonography, biometry, intrauterine growth Strukturovaný souhrn Cíl studie: Srovnání fetálních ultrazvukových biometrických parametrů hlavičky (obvod HC, biparietální průměr BPD) a stehenní kosti (délka femuru FL) s ohledem na délku těhotenství a pohlaví plodu. Typ studie: Prospektivní studie. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika, Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny, Ústav preventivního lékařství LF Univerzity Palackého a FN, Olomouc. Metodika: Ultrazvuková biometrie byla prováděna v souladu s metodikou uvedenou v referenčních tabulkách. U všech plodů bylo změřeno HC, BPD a FL. Ze studie byla vyloučena riziková těhotenství, plody v poloze koncem pánevním a vícečetná těhotenství. Výsledky: Celkem bylo provedeno 427 ultrazvukových biometrií mezi 16. 38. týdnem těhotenství. Plody mužského pohlaví měly signifikantně větší obvod hlavičky (HC) i biparietální průměr (BPD) ve srovnání s plody ženského pohlaví a s délkou těhotenství rozdíl narůstal. V období do 20. týdne byl rozdíl (HC + 3,9 dne; 3,0 %, a BPD + 4,1; 3,2 %), mezi 20. 30. týdnem (HC + 6,8 dne; 4,3 %, a BPD + 6,9 ; 4,4 %) a po 30. týdnu (HC + 12,3 dne; 5,6 %, a BPD + 12,9; 5,9 %). 169

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 170 V období do 20. týdne byl rozdíl mezi HC a FL u plodů mužského pohlaví + 2,1 dne (95%Cl 1,7 2,6; p <0,001), mezi 20. 30. týdnem + 3,4 dny (95%Cl 2,5 4,2; p <0,001) a po 30. týdnu + 9,7 dne (95%Cl 7,3 12,1; p <0,001). Závěr: Podle výsledků této studie mají plody mužského pohlaví signifikantně větší biparietální průměr i obvod hlavičky. Rozdíl je patrný již od 16. týdne těhotenství a narůstá s délkou gestace. Při nálezu diskrepance v ultrazvukové biometrii hlavičky plodu a délkou stehenní kosti by mělo být zohledněno i pohlaví plodu. Klíčová slova: ultrazvuk, biometrie, BPD, HC, pohlaví plodu ÚVOD Ultrazvuková fetální biometrie je nejrozšířenější metodou užívanou při stanovení délky těhotenství dataci gravidity, odhadu velikosti plodu a monitorování jeho růstu. Měření biparietálního průměru (BPD), obvodu hlavičky (HC), obvodu bříška (AC) a délky stehenní kosti (FL) je prováděno rutinně při prenatálním ultrazvukovém screeningu ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Cílem studie bylo stanovit potenciální prenatální rozdíly v biometrických parametrech hlavičky (BPD, HC) s ohledem na pohlaví plodu a délku těhotenství. Ultrazvuková měření byla prováděna standardizovanou metodikou. MATERIÁL A METODIKA Ultrazvuková vyšetření byla prováděna prospektivně v Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP v Olomouci na přístroji Toshiba Power Vision 6000 s konvexní abdominální sondou 3,75 MHz. Ultrazvuková biometrie byla prováděna v souladu s metodikou uvedenou v referenčních tabulkách. U všech plodů bylo změřeno HC, BPD a FL. Ke kvantifikaci biometrických ukazatelů byly využity normogramy podle Hadlocka [6]. Pro názornější klinickou interpretaci byla odpovídající délka těhotenství pro jednotlivé parametry (HC, BPD a FL) vyjádřena ve dnech. Vyšetření byla rozdělena na období do 20. týdne, mezi 20. - 30. týdnem a po 30. týdnu těhotenství s ohledem na pohlaví plodu. Biometrickým parametrem určujícím délku těhotenství byla délka stehenní kosti (FL), která není na pohlaví závislá [1, 15]. Pohlaví plodu bylo určeno na závěr ultrazvukového vyšetření a verifikováno po narození dítěte. Ze studie byla vyloučena riziková těhotenství, plody v poloze koncem pánevním a vícečetná těhotenství. Všechna vyšetření byla prováděna jedním vyšetřujícím. Statistická analýza byla provedena pomocí programu Statistica verze 6. K testování distribuce byl použit Kolmogorovův-Smirnovův test. Vzhledem k tomu, že nebyl splněn požadavek na normální rozložení veličin, byly použity neparametrické testy. Statistická výnamnost rozdílů mezi hodnotami u kontrolní a pokusné skupiny byla hodnocena pomocí Mannova-Whitneyho U testu. Pro vyjádření vztahu dvou veličin byl použit Spearmanův koeficient korelace. VÝSLEDKY Celkem bylo provedeno 427 ultrazvukových biometrií plodu. Měření byla prováděna mezi 16. 38. týdnem těhotenství. Rozložení ultrazvukových vyšetření v různých stupních gestace zobrazují grafy 1 a 2. Ve sledovaném Graf 1. Distribuce provedených ultrazvukových vyšetření v různých stupních gravidity, vyjádřeno ve dnech trvání těhotenství dle biometrie stehenní kosti plodu Graf 2. Distribuce provedených ultrazvukových vyšetření v různých stupních gravidity, rozděleno podle pohlaví plodu, vyjádřeno ve dnech trvání těhotenství podle biometrie stehenní kosti 170

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 171 Tab. 1. Diskrepance v biometrii hlavičky (HC - head circumference) a délkou stehení kosti (FL - femur length) v závislosti na pohlaví plodu a délce těhotenství, rozdíl je vyjádřen ve dnech trvání těhotenství HC FL Female Male týden těhot. n 95% Cl n 95% Cl Δ P < 20. 89-1,8 (-2,5) - (-1,1) 87 2,1 1,7-2,6 3,9 < 0,001 20. - 30. 95-3,4 (-4,2) - (-2,7) 91 3,4 2,5-4,2 6,8 < 0,001 > 30. 26-2,6 (-4,6) - (-0,5) 39 9,7 7,3-12,1 12,3 < 0,001 Tab. 2. Diskrepance v biometrii hlavičky (BPD - biparietal diameter) a délkou stehení kosti (FL - femur length) v závislosti na pohlaví plodu a délce těhotenství, rozdíl je vyjádřen ve dnech trvání těhotenství BPD FL Female Male týden těhot. n 95% Cl n 95% Cl Δ P < 20. 89-1,1 (-2,0) - (-0,2) 87 3 2,4-3,7 4,1 < 0,001 20. - 30. 95-4,4 (-5,6) - (-3,3) 91 2,5 1,6-3,5 6,9 < 0,001 > 30. 26-6,2 (-8,8) - (-3,6) 39 6,7 4,2-9,1 12,9 < 0,001 Tab. 3. Head circumference (HC) : femur lenght (FL) ratio v závislosti na pohlaví plodu (F - female, M - male) a délce těhotenství, biometrické parametry HC i FL jsou vyjádřeny ve dnech trvání těhotenství HC / FL Female Male týden těhot. n 95% Cl n 95% Cl M/F ratio P < 20. 89 0,9868 0,982-0,992 87 1,017 1,013-1,021 1,031 < 0,001 20. - 30. 95 0,9791 0,974-0,984 91 1,0209 1,016-1,026 1,043 < 0,001 > 30. 26 0,990 0,981-0,998 39 1,0451 1,034-1,057 1,056 < 0,001 Tab. 4. Biparietal diameter (BPD) : femur lenght (FL) ratio v závislosti na pohlaví plodu (F - female, M - male) a délce těhotenství, biometrické parametry BPD i FL jsou vyjádřeny ve dnech trvání těhotenství HC / FL Female Male týden těhot. n 95% Cl n 95% Cl M/F ratio P < 20. 89 0,9925 0,986-0,999 87 1,0241 1,019-1,029 1,032 < 0,001 20. - 30. 95 0,974 0,967-0,981 91 1,0159 1,010-1,022 1,043 < 0,001 > 30. 26 0,9742 0,964-0,985 39 1,0311 1,020-1,043 1,058 < 0,001 Graf 3. Rozdíl v biometrii hlavičky (HC - head circumference, BPD - biparietal diameter) a stehenní kosti (FL - femur lenght) v závislosti na pohlaví plodu (M - male, F - female) a délce těhotenství, vyjádřeno ve dnech Graf 4. Rozdíl v biometrii hlavičky (HC - head circumference, BPD - biparietal diameter) a stehehenní kosti (FL - femur lenght) v závislosti na pohlaví plodu (M - male, F - female) a délce těhotenství, vyjádřeno v procentech období měly plody mužského pohlaví signifikantně větší biparietální průměr (BPD) i obvod hlavičky (HC) ve srovnání s plody ženského pohlaví a s délkou těhotenství rozdíl narůstal. Diskrepanci mezi ultrazvukovou biometrií hlavičky (HC, BPD) a délkou stehení kosti (FL) v závislosti na pohlaví plodu a délce těhotenství přehledně zobrazují tabulky 1 4 a grafy 3, 4. Věk matek v termínu porodu byl 15 41 let (průměr 28,7; medián 28,0). DISKUSE Porodní hmotnost je užitečný ukazatel zdravotního stavu novorozence, který odráží normální průběh těhotenství a koreluje s dětskou morbiditou i mortalitou. Je známým faktem, že ve všech stupních těhotenství mají plody ženského pohlaví nižší hmotnost než plody pohlaví mužského [2, 3]. 171

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 172 Po porodu jsou chlapečci delší a mají větší obvod hlavičky, přičemž hmotnost placenty není na pohlaví novorozence závislá. Antropometrické pohlavní rozdíly po porodu by proto mohly být způsobeny odlišnostmi v metabolismu a fyziologii plodu. Samotné pohlaví plodu nezávisle ovlivňuje růstovou křivku in utero více než nutriční stav matky i vyživovací kapacita mateřského organismu [4]. Vliv pohlaví se uplatňuje již od časných stadií těhotenství a pohlavní rozdíly v porodní hmotnosti jsou příkladem biologicky podmíněných odlišností, protože všechny ostatní faktory ovlivňující porodní hmotnost i další vývoj dítěte se u obou pohlaví uplatňují rovnou měrou. Například ve Spojených státech je u bílé rasy průměrná porodní hmotnost hochů o 135 g vyšší než hmotnost děvčat, u černošské populace je tento rozdíl jen 125 g [2]. Zobrazovací možnosti současných ultrazvukových přístrojů umožňují neinvazivně a spolehlivě určit pohlaví plodu již na konci prvního trimestru těhotenství [8]. Schwärzler et al. [15] provedl celkem více než 5000 ultrazvukových biometrií plodu a sestavil biometrické tabulky pro parametry HC, BPD, AC i FL v závislosti na pohlaví plodu a délce těhotenství. Vyšetření byla prováděna mezi 15. a 40. týdnem gravidity. Plody mužského pohlaví měly signifikantně větší HC, BPD i AC, rozdíl byl patrný již od 15. týdne a s délkou těhotenství narůstal. Podobné výsledky prezentovaly i dřívější studie [1, 3, 9, 10, 11, 12, 16, 17, 18]. Délka stehenní kosti (FL) nebyla závislá na pohlaví, avšak v závislosti na rase byla pozorována signifikantně delší stehenní kost u černošské populace ve srovnání s bílou rasou [1, 5]. S ohledem na zjištěná fakta vytvořil Schild et al. [14] retrospektivní analýzou biometrických parametrů (HC, BPD, AC a FL) u více než 500 těhotenství vzorce pro odhad hmotnosti plodu u každého pohlaví zvlášť v závislosti na délce těhotenství. Přesnost výpočtu následně ověřil u 349 těhotenství prospektivně. Diskrepanci mezi průměrem hlavičky a délkou stehenní kosti plodu (BPD/FL ratio) je možno využít také jako pomocný ultrazvukový minor marker při detekci plodů se zvýšeným rizikem Downova syndromu ve druhém trimestru těhotenství. U postižených plodů je při ultrazvukové biometrii přítomno mírné zkrácení stehenní kosti. Lockwood et al. [7] poukázal na signifkantní rozdíl v možnosti využít tohoto parametru k detekci mužských plodů postižených Downovým syndromem ve srovnání s plody ženského pohlaví. Zjistil, že postižené plody mužského pohlaví lze s využitím tohoto biometrického markeru detekovat snadněji než ženské plody. Vysvětlením by mohl být menší biparietální průměr hlavičky u plodů ženského pohlaví, který je patrný již v tomto stupni těhotenství. Podle našich výsledků je statistiky významný rozdíl v biometrii hlavičky mezi plody mužského a ženského pohlaví patrný již ve druhém trimestru. Klinicky významně se ale může tato diskrepance projevit až v období třetího trimestru. ZÁVĚR Podle výsledků této studie mají plody mužského pohlaví signifikantně větší biparietální průměr (BPD) i obvod hlavičky (HC). Rozdíl je patrný již od 16. týdne těhotenství a narůstá s délkou gestace. Při nálezu diskrepance v ultrazvukové biometrii hlavičky plodu a délce stehenní kosti by mělo být zohledněno i pohlaví plodu. Je třeba věnovat pozornost uvážlivé interpretaci výsledků před rodiči s cílem vyvarovat se neuváženého stresování rodičky podezřením na patologii plodu. Projekt byl podpořen studií LF UP v Olomouci Bezpečnost ultrazvuku v medicíně. LITERATURA 1. Bromley, B., Frigoletto, F. D. Jr., Harlow, B. L., et al. Biometric measurements in fetuses of different race and gender. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1993, 3, p. 395-402. 2. Cogswell, M. E., Yip, R. The influence of fetal and maternal factors on the distribution of birthweight. Semin. Perinatol., 1995, 19, p. 222-240. 3. Copper, R. L., Goldenberg, R. L., Cliver, S. P., et al. Anthropometric assessment of body size differences of full-term male and female infants. Obstet. Gynecol., 1993, 81, p. 161-164. 4. Crawford, M. A., Doyle, W., Meadows, N. Gender differences at birth and differences in fetal growth. Hum. Reprod., 1987, 2, p. 517-520. 5. Davis, R. O., Cutter, G. R., Goldenberg, R. L., et al. Fetal biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference and femur lenght. A comparison by race and sex. J. Reprod. Med., 1993, 38, p. 201-206. 6. Hadlock, F. P., Deter, R. L., Harrist, R. B., Park, S. K. Estimating fetal age: computer-assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology, 1984, 152, p. 497-501. 7. Lockwood, C. J., Ghidini, A., Berkowitz, G., et al. Effect of fetal gender on the prediction of Down syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, 168, p. 401. 8. Mazza, V., Falcinelli, C., Paganelli, S., et al. Sonographic early fetal gender assignment: a longitudinal study in pregnancies after in vitro fertilization. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001, 17, p. 513-516. 9. Moore, W. M. O., Ward, B. S., Jones, V. P., Bamford, F. N. Sex difference in fetal head growth. Br. J. Obstet. Gynecol., 1988, 95, p. 238-242. 10. Pang, M. W., Leung, T. N., Sahota, D. S., et al. Customizing fetal biometric charts. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2003, 22, p. 271-276. 11. Parker, A. J., Davies, P., Mayho, A. M., Newton, J. R. The ultrasound estimation of sex-related variations of intrauterine growth. Am. J. Obstet. Gynecol., 1984, 149, p. 665-669. 12. Pedersen, J. F. Ultrasound evidence of sexual difference in fetal size in first trimester. Br. Med. J., 1980, 281, p. 1253. 13. Salomon, L. J., Bernard, J. P. Duyme, M., et al. The impact of choice of reference charts and equations on the assessment of fetal biometry. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005, 25, p. 559-565. 14. Schild, R. L., Sachs, C., Fimmers, R., et al. Sex-specific fetal weight prediction by ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 23, p. 30-35. 15. Schwärzler, P., Bland, J. M., Holden, D., et al. Sex-specific antenatal reference growth charts for uncomplicated singleton pregnancies at 15-40 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 23, p. 23-29. 16. Smulian, J. C., Campbell, W. A., Rodis, J. F., et al. Gender-specific second-trimester biometry. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 173, p. 1195-1201. 17. Tunón, K., Eik-Nes, S. H., Grottum, P. The impact of fetal, maternal, and external factors on prediction of the day of delivery by the use of ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1998, 11, p. 99-103. 18. Wald, N., Cuckle, H., Nanchahal, K., Turnbull, A. C. Sex difference in fetal size in pregnancy. B. M. J., 1986, 292, p. 137. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D. Por. gyn. klinika FN a LF UP Olomouc I. P. Pavlova 6 77520 Olomouc lubusky@email.cz 172

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 173 Prevence Rh (D) aloimunizace u Rh (D) negativních žen v těhotenství a po porodu Rh (D) pozitivního dítěte Čes. Gynek. 71, 2006, č. 3 s. 173-179 Prevention of Rh (D) Alloimmunization in Rh (D) Negative Women in Pregnancy and after Birth of Rh (D) Positive Infant Ľubušký M. 1,2, Procházka M. 1, Krejčová L. 3, Větr M. 1, Šantavý J. 2, Kudela M. 1 1 Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. M. Kudela, CSc. 2 Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. J. Šantavý, CSc. 3 Ministerstvo zdravotnictví ČR, oddělení péče o matku a dítě, odbor zdravotní péče a farmacie, Praha Structured Abstract Objective: The objective of this review was to assess the effects of antenatal anti-d immunoglobulin on the incidence of Rhesus D alloimmunization when given to Rh-negative women without anti-d antibodies and assess the effects of giving anti-d to Rhesus negative women, with no anti-d antibodies, who had given birth to a Rhesus positive infant. Design: A review article. Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Department of Medical Genetics and Fetal Medicine, University Hospital, Olomouc, Ministry of Health, Czech Republic. Subject and Method: We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register, refence lists of relevant articles and bibliographies. Conclusion: The risk of Rhesus D alloimmunization during or immediately after a first pregnancy is about 1%. Administration of 100 μg (500 IU) anti-d to women in their first pregnancy can reduce this risk to about 0.2% without, to date, any adverse effects. Anti-D, given within 72 hours after childbirth, reduces the risk of RhD alloimmunization in Rhesus negative women who have given birth to a Rhesus positive infant. However the evidence on the optimal dose is limited. Key words: anti-d, rhesus alloimmunization Strukturovaný souhrn Cíl studie: Přehled současných znalostí o významu a efektivitě podání anti-d imunoglobulinu při prevenci Rh (D) aloimunizace u Rh (D) negativních žen v průběhu těhotenství a po porodu Rh (D) pozitivního plodu. Typ studie: Přehledový článek. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika, Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF Univerzity Palackého a FN Olomouc, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha, oddělení péče o matku a dítě, odbor zdravotní péče a farmacie. Předmět a metoda studie: Rešerše z literatury a z medicínských databází. Závěr: Riziko Rh (D) aloimunizace u Rh (D) negativních žen v průběhu prvního těhotenství a bezprostředně po porodu Rh (D) pozitivního dítěte je asi 1 %. Antenatální podání 100 μg (500 IU) anti-d ve 28. a 34. týdnu těhotenství může snížit riziko aloimunizace asi na 0,2 %. Nežádoucí účinky nebyly popsány. Podání anti-d imunoglobulinu všem Rh (D) negativním ženám do 72 hodin po porodu Rh (D) pozitivního dítěte, pokud v jejich séru nebyla prokázána přítomnost anti-d protilátek, snižuje riziko Rh (D) aloimunizace. Efekt je patrný bez ohledu na kompatibilitu mezi matkou a dítětem v systému AB0. Optimální dávka anti-d není přesně stanovena. Anti-D je nutno podat i v případě, že Rh (D) status dítěte není znám. Klíčová slova: anti-d, Rh (D) aloimunizace ÚVOD Aloimunní hemolytické anémie plodu a novorozence jsou způsobeny destruktivními mateřskými protilátkami. Protilátky vznikají jako reakce mateřského imunitního systému na kontakt s antigeny červených krvinek plodu. Po prostupu placentou se protilátky navážou na fetální erytrocyty, které jsou následně přímo či nepřímo destruovány v retikulo-endoteliálním systému plodu. Aloimunizace se vyskytuje v různých krevních systémech, klinicky nejzávažnější je inkompatibilita v systémech Rh a Kell. 173

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 174 Rh (D) negativní matky s Rh (D) pozitivním plodem si mohou následkem fetomaternální hemoragie v těhotenství nebo při porodu vytvářet anti-d protilátky [8]. V prvním těhotenství nedochází většinou k poškození plodu, ale v dalším těhotenství protilátky třídy IgG volně prostupují placentou do fetální krve a mohou u Rh (D) pozitivního plodu způsobit hemolytické onemocnění. Destrukce fetálních erytrocytů může vést k anémii nebo v závažnějších případech dokonce k rozvoji hydropsu s následným úmrtím plodu. Rh (D) aloimunizace matky vedoucí k hemolytickému onemocnění plodu a novorozence představovala až do sedmdesátých let závažnou příčinu perinatální mortality i morbidity. Díky vyvinutí anti-d imunogobulinu a jeho následnému uvedení do klinické praxe se v současnosti setkáváme se závažnými formami Rh (D) aloimunizace již jen zřídka. Dramatické snížení úmrtnosti plodů a novorozenců v důsledku provádění Rh (D) imunoprofylaxe u Rh (D) negativních žen po porodu představuje velký úspěch současného porodnictví. Je však nepravděpodobné, že se podaří Rh aloimunizaci předejít zcela a pro postižené ženy i jejich plody bude představovat i nadále závažné riziko. Vzhledem k celkově nízké perinatální úmrtnosti relativně vzrůstá význam těžkých stupňů hemolytického onemocnění, které vedou bez nákladné léčby k povšechnému hydropsu plodu s vysokou perinatální morbiditou a mortalitou. V 60. letech Stern [50] zjistil, že aloimunizaci matky Rh (D) pozitivními erytrocyty plodu lze předejít preventivním podáním anti-d imunoglobulinu. Od začátku 70. let, kdy se stal anti-d gamaglobulin dostupný a začal být používán k prevenci Rh (D) aloimunizace Rh (D) negativních žen po porodu Rh (D) pozitivního plodu, došlo k dramatickému snížení perinatální úmrtnosti na aloimunní hemolytické onemocnění [15, 22]. Avšak k transplacentárnímu průniku fetálních ertytrocytů do oběhu matky může docházet již během těhotenství stejně jako při porodu a podání anti-d imunoglobulinu až postpartálně nezabrání aloimunizaci matky v antenatálním období. V současnosti dochází k senzibilizaci Rh (D) negativní matky Rh (D) pozitivními erytrocyty plodu nejčastěji v případech, kdy není podána dostatečná dávka anti-d imunoglobulinu při známé potenciálně senzibilizující události během těhotenství a po porodu Rh (D) pozitivního plodu. Dále není-li anti-d imunoglobulin podán včas (do 72 hodin) nebo pokud dojde k okultní fetomaternání hemoragii. Okultní neboli silentní transplacentární hemoragie v průběhu těhotenství pravděpodobně představují většinu senzibilizací [8], a proto rutinní anti-d profylaxe Rh (D) negativních žen během těhotenství byla navržena a realizuje se v mnoha zemích. Tento postup doplňuje postpartální Rh (D) profylaxi stejně jako podání anti-d imunoglobulinu Rh (D) negativním ženám v situacích, kdy existuje potenciální riziko senzibilizace Rh (D) antigeny plodu (krvácení v těhotenství po 12. týdnu, potrat, mimoděložní těhotenství, evakuace molární gravidity, invazivní výkony prenatální diagnostiky atd.). Transplacentární fetomaternální hemoragii je možno diagnostikovat pomocí Kleihauerova-Betkeho testu, který detekuje přítomnost a odhaduje množství fetálních buněk v mateřské krvi. Jinou možností detekce a kvantifikace fetomaternální transfuze je stanovení fetálního hemoglobinu v mateřské krvi (fetální Hb %). Následně podaný anti-d imunoglobulin způsobí jejich rychlou destrukci, a tím zabrání senzibilizaci matky. Podle množství fetálních buněk lze rovněž indikovat potřebnou dávku anti-d. Nejsou reference o mateřských komplikacích podávání anti-d globulinu v předporodním ani postnatálním období. V současnosti je imunoglobulin vyráběn z lidské plazmy dárců s vysokou hladinou anti-d protilátek po přirozené expozici D antigenu. Technologie přípravy produktu prakticky vylučuje riziko přenosu infekčních agens (HIV, HAV, HBV, HCV, parvovirus B19 atd.) [38]. Teoretickým rizikem podávání anti-d globulinu pro plod je možnost vyvolání fetální hemolytické anémie stejným mechanismem jako u senzibilizované pacientky. Imunoglobulin prochází trasplacentárně, ale v praxi je většinou terapeutická dávka nízká vzhledem k počtu erytrocytů plodu a riziko iatrogenního poškození je zanedbatelné [8]. PREVENCE RH (D) ALOIMUNIZACE U RH (D) NEGATIVNÍCH ŽEN V TĚHOTENSTVÍ Rutinní antenatální ani-d profylaxe není obvykle prováděna před 28. týdnem těhotenství, protože před začátkem třetího trimestru dochází k transplacentární hemoragii s následnou tvorbou mateřských protilátek jen vzácně [14]. The Cochrane Database of Systematic reviews prezentuje metaanalýzu dvou kontrolovaných randomizovaných studií [16], které zahrnují více než 4500 žen a hodnotí efektivitu antenatální anti-d profylaxe u Rh (D) negativních žen ve srovnání s kontrolní skupinou bez profylaxe. Při podání anti-d imunoglobulinu ve 28. a 34. týdnu bylo relativní riziko (RR) imunizace matky v průběhu těhotenství 0,42 (95% CI 0,15 1,17), po porodu Rh (D) pozitivního dítěte 0,42 (95% CI 0,15 1,17) a 12 měsíců po porodu Rh (D) pozitivního dítěte 0,41 (95% CI 0,16 1,04). Ačkoli tyto rozdíly nebyly statisticky významné, the risk diference (RD) mezi skupinou studovanou a kontrolní skupinou byl statisticky signifikantní (RD -0,01; 95% CI -0,01 0) a prokázal snížení incidence mateřské aloimunizace po podání anti-d profylaxe antenatálně. Ve studii s vyšší podávanou dávkou anti-d 100 μg (500 IU) [25] bylo relativní riziko (RR) imunizace matky za 2 12 měsíců po porodu Rh (D) pozitivního plodu ve srovnání se skupinou bez profylaxe 0,14 (95% CI 0,02 1,15). Rozdíl nebyl statisticky významný, ale ženy, které dostaly profylaxi, měly signifikantně méně často pozitivní Kleihauerův-Bethkeho test v těhotenství (RR 0,60; 95% CI 0,41 0,88) a po porodu Rh (D) pozitivního dítěte (RR 0,60; 95% CI 0,46 0,79). Riziko Rh (D) aloimunizace matky v následném těhotenství nebylo sledováno. Nebyl pozorován rozdíl ve výskytu novoro- 174

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 175 Tab. 1. Prevence Rh (D) aloimunizace Rh (D) negativních žen po porodu Rh (D) pozitivního plodu. Upraveno podle The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, 4; anti-d imunoglobulin anti-rh (D), KS kontrolní soubor Imunizace matky za 6 měsíců po porodu Imunizace matky v následném těhotenství Anti-D KS Odds Ratio Anti-D KS Odds Ratio n/n n/n 95% CI P n/n n/n 95% CI P bez ohledu na ABO 10 / 4758 204 / 2824 0,03 (0,01-0,06) < 0,001 11 / 682 57 / 389 0,11 (0,05-0,22) < 0,001 ABO kompatibilní 7 / 4423 187 / 2495 0,02 (0,01-0,05) < 0,001 11 / 682 57 / 389 0,11 (0,05-0,22) < 0,001 Anti-D 200 ug 0 / 353 13 / 362 0,08 (0,00-0,58) 0,001 3 / 128 13 / 127 0,23 (0,05-0,89) 0,146 Anti-D 250 ug 3 / 686 30 / 691 0,10 (0,02-0,35) < 0,001 3 / 128 13 / 127 0,23 (0,05-0,89) 0,146 Anti-D 300 ug 9 / 3769 132 / 2167 0,04 (0,02-0,08) < 0,001 8 / 566 37 / 306 0,12 (0,05-0,27) < 0,001 Anti-D 4000-7000 ug 0 / 326 27 / 258 0,03 (0,00-0,20) < 0,001 0 / 12 1 / 4 0,33 (0,01-16,11) 0,456 Anti-D 50 ug vs > 50 ug 8 / 898 2 / 902 4,02 (0,79-27,43) 0,057 14 / 412 5 / 395 2,68 (0,89-8,61) 0,051 Anti-D 100 ug vs > 100 ug 9 / 1341 1 / 459 3,08 (0,40-65,10) 0,260 16 / 601 3 / 206 1,83 (0,50-7,97) 0,334 Anti-D 150 ug vs > 150 ug 9 / 1699 1 / 1311 6,94 (0,91-146,56) < 0,001 16 / 601 3 / 206 1,83 (0,50-7,97) 0,334 zeneckého ikteru. Podání nižší dávky anti-d 50 μg (250 IU) [27] se neukázalo jako přínosné. V obou studiích bylo Rh (D) negativním ženám po porodu Rh (D) pozitivního plodu podáno anti-d. Riziko Rh (D) aloimunizace u Rh (D) negativních žen v průběhu prvního těhotenství a bezprostředně po porodu Rh (D) pozitivního dítěte je asi 1 %. Antenatální podání 100 μg (500 IU) anti-d ve 28. a 34. týdnu těhotenství může snížit riziko aloimunizace asi na 0,2 %. Nežádoucí účinky nebyly popsány. V Austrálii je podle metodického pokynu doporučena rutinní antenatální anti-d profylaxe u Rh (D) negativních žen ve 28. a 34. týdnu těhotenství [42]. Stejný postup se realizuje také v USA, Kanadě i Velké Británii [21, 34, 35, 44, 45]. Cílem dalšího výzkumu je stanovení optimální dávky anti-d imunoglobulinu, načasování prvního podání a následných intervalů. Je nutno stanovit reálnou efektivitu antenatální anti-d profylaxe a její ovlivnění rizika mateřské aloimunizace v následném těhotenství. PREVENCE RH (D) ALOIMUNIZACE U RH (D) NEGATIVNÍCH ŽEN PO PORODU RH (D) POZITIVNÍHO DÍTĚTE The Cochrane Database of Systematic reviews prezentuje metaanalýzu šesti kontrolovaných randomizovaných studií [15], které zahrnují více než 10 000 žen a hodnotí efektivitu podání anti-d imunoglobulinu Rh (D) negativním ženám, po porodu Rh (D) pozitivního plodu. Podání anti-d snižuje incidenci Rh (D) aloimunizace za 6 měsíců po porodu (RR 0,04; 95% CI 0,02 0,06) i v následném těhotenství (RR 0,12; 95% CI 0,07 0,23). Benefit je patrný bez ohledu na kompatibilitu mezi matkou a dítětem v systému AB0, pokud je anti-d podáno do 72 hodin po porodu. Při prevenci Rh (D) aloimunizace v následném těhotenství byla vyšší dávka ( 200 μg anti-d) efektivnější než dávka nižší ( 50 μg anti-d). Podrobnou analýzu dat zobrazuje tabulka 1. Optimální dávka anti-d při prevenci aloimunizace není přesně stanovena. Doporučená dávka anti-d imunogobulinu se v různých zemích liší a je do jisté míry závislá na jeho dostupnosti, ceně a nákladech spojených s laboratorním stanovením objemu fetomaternální hemoragie. V Británii je doporučena postpartálně dávka minimálně 100 μg (500 IU) [44], v Austrálii 125 μg (625 IU) [42], v USA a částech Evropy 200-300 μg (1000-1500 IU). Je všeobecně akceptováno, že 25 μg (125 IU) anti-d by mělo pokrýt až 1 ml Rh (D) pozitivních erytrocytů nebo 2 ml celé krve. Z toho vyplývá, že 100 μg (500 IU) by mělo zabránit imunizaci, pokud fetomaternální hemoragie nepřestoupí 8 ml a 300 μg anti-d postačí na 30 ml fetální krve. Transplacentární hemoragie více než 30 ml je vzácná a dochází k ní u méně než 0,6 % porodů [58]. Podání anti-d imunoglobulinu všem Rh (D) negativním ženám do 72 hodin po porodu Rh (D) pozitivního dítěte, nebyla-li v jejich séru prokázána přítomnost anti-d protilátek, snižuje riziko Rh (D) aloimunizace. Efekt je patrný bez ohledu na kompatibilitu mezi matkou a dítětem v systému AB0. Optimální dávka anti-d není přesně stanovena. Anti-D je nutno podat i v případě, že Rh (D) status dítěte není znám. Cílem dalšího výzkumu by mělo být stanovení optimální dávky anti-d imunoglobulinu. Efektivita bezprostředního podání menší dávky anti-d v kombinaci se screeningem množství fetomaternální hemoragie a následným doplněním anti-d v případě potřeby by měla být porovnána s efektivitou podávání jednorázově větší dávky anti-d paušálně. SOUČASNÁ SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE Od 1. ledna 1972 se řídila prevence Rh (D) aloimunizace směrnicemi Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 18/1971, Věst. MZ ČSR Ochrana proti Rh izoimunizaci (reg. v částce 38/1971 Sb.) vydanými podle 70 odst. 1 písm. c) zákona č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, výnos ze dne 30. 11. 1971 č.j. LP-252.3-29. 6. 71. 175

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 176 Podle tohoto závazného opatření byla prováděna prevence Rh (D) aloimunizace u Rh (D) negativních žen po porodu Rh (D) pozitivního dítěte podáním anti-d imunoglobulinu v dávce 250 mikrogramů nitrosvalově, a to nejpozději do 72 hodin po porodu, nebyla-li během těhotenství v jejich krevním séru prokázána přítomnost anti-rh (D) protilátek. Podání anti-d bylo indikováno při současné kompatibilitě mezi matkou a plodem v systému AB0. V případě zvýšeného nebezpečí prostupu červených krvinek plodu do krve matky (porod císařským řezem, porod s příznaky předčasného odlučování lůžka, porod s patologií ve III. době porodní), se podávala do stejné doby dvojnásobná dávka, tj. 500 mikrogramů IgG anti-d. Tyto směrnice byly zrušeny výnosem Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR ze dne 2. března 1989 č. j. LP/2-252-2.3 (reg. v částce 5/1989 Sb.). Výnos nabyl účinnosti dnem 20. 3. 1989. Následuje text Uvedená problematika bude řešena ministerstvem zdravotnictví a sociálních věcí ČSR v rámci odborného řízení zdravotnických služeb. Výnos bude uveřejněn ve Věstníku ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR a lze do něj nahlédnout na krajských a okresních národních výborech a v ústavech národního zdraví. V učebnicích porodnictví a odborné literatuře týkající se problematiky prevence Rh (D) aloimunizace matky, vydanými v České republice po roce 1990 [24, 37, 54, 59] je citován následující metodický návod Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČR č.j. LP/2-252-5.4.89: OCHRANA PROTI Rho (D) ALOIMUNIZACI Ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí ČR vydává k ochraně proti Rho (D) aloimunizaci tento metodický návod: 1. Při dispenzární péči o těhotné ženy věnují lékaři zvláštní pozornost ženám, jestliže a) mají krevní skupinu Rho (D) negativní, b) během těhotenství nebyla v jejich krevním séru prokázána přítomnost anti-rho (D) protilátek. 2. Zjistí-li lékař uvedené skutečnosti, poučí ženu o nutnosti ochrany proti Rho (D) aloimunizaci, přitom vyzve ženu, aby předložila na ženském oddělení nemocnice s poliklinikou, kde bude přijata k porodu, průkazku pro těhotné. 3. Lékař poskytující péči při porodu provede popř. zajistí odběr pupečníkové krve novorozence na vyšetření AB0 krevní skupiny, Rho (D) a stanovení přímého antiglobulinového (Coombsova) testu. Je-li a) krevní skupina novorozence Rho (D) pozitivní popřípadě Du pozitivní, b) přímý antiglobulinový test negativní, aplikuje lékař matce imunoglobulin anti-rho (D) (dále jen IgG anti-d ), a to nitrožilně (dále jen i.v.) v dávce 100 mikrogramů (dále jen μg), nebo nitrosvalově (dále i.m.) v dávce 250 μg. Nejpozději do 72 hodin po porodu. 4. Je-li při porodu zvýšené nebezpečí prostupu červených krvinek plodu do krve matky (porod císařským řezem, porod s příznaky předčasného odlučování lůžka, porod s patologií ve III. době porodní), podává se do stejné doby dvojnásobná dávka, tj. 200 μg IgG anti-d i.v. nebo 500 μg IgG anti-d i.m. 5. V I. trimestru u žen Rho (D) negativních se po samovolném potratu nebo UPT (mimo tzv. miniinterupce) nebo po operaci mimoděložního těhotenství nebo při biopsii choria z genetické indikace podává 100 μg IgG anti-d i.m. nebo 50 μg i.v. 6. Po indukovaných abortech ve II. trimestru a po amniocentéze ve II. a III. trimestru, proniká-li jehla placentární tkání, se u žen Rho (D) negativních podává 100 μg IgG anti-d i.v., nebo 250 μg IgG anti-d i.m. 7. Ženě, které bude aplikován IgG anti-d, vystaví lékař písemné potvrzení se základními údaji jméno, adresa, důvod aplikace IgG anti-d, preparát, dávka, způsob aplikace. 8. IgG anti-d se nepodává ženám, v jejichž krevním séru byla prokázána přítomnost anti-rho (D) protilátek a ženám starším 37 let, pokud neplánují další těhotenství, po poučení ženy lékařem, která toto stvrdí svým podpisem do zdravotnické dokumentace. 9. Podle tohoto metodického návodu se postupuje od 15. 4. 1989. 10. Směrnice č. 18/1971 Věst. MZ ČSR o ochraně proti Rh izoimunizaci byly zrušeny výnosem ze dne 2. 3. 1989, č.j.: LP/2-252-2.3.1989. Podle konzultace na Ministerstvu zdravotnictví ČR byl však tento text zřejmě pouze rozmnožen, rozeslán a dosud nebyl ve Věstníku MZ ČR uveřejněn. Zdravotní pojišťovny v souladu s vyhláškou MZ ČR č. 589/2004 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, ve znění vyhlášky MZ ČR č. 225/2005 Sb., hradí svým pojištěncům přípravek Partobulin SDI inj. podle symbolu K. PREVENCE RH (D) ALOIMUNIZACE U RH (D) NEGATIVNÍCH ŽEN Na začátku těhotenství je u všech žen stanovena krevní skupina + Rh faktor a vyšetřen titr antierytrocytárních protilátek. Je-li krevní skupina ženy Rh (Du) pozitivní (weak rhesus positive) není provedení prevence Rh (D) aloimunizace indikováno. 176

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 177 Rh (D) negativním ženám, nebyla-li v jejich séru prokázána přítomnost anti-rh (D) protilátek, je vhodné podat ve 28. a ve 34. týdnu těhotenství imunoglobulin anti-rh (D) (dále jen IgG anti-d) v dávce minimálně 100 μg nitrosvalově. IgG anti-d lze podat i jednorázově jen ve 28. týdnu v dávce 250 μg. Tento postup může vést ke snížení incidence antepartální Rh (D) aloimunizace o 80 % (z 1 % na 0,2 %) [16]. V 1. trimestru u žen Rh (D) negativních se po samovolném potratu s instrumentální revizí dutiny děložní, umělém ukončení těhotenství, evakuaci molární gravidity, biopsii choria z genetické indikace nebo po operaci mimoděložního těhotenství, podává 100 μg IgG anti-d. Ve 2. a 3. trimestru po indukovaném abortu, amniocentéze, kordocentéze nebo při jiných invazivních výkonech prenatální diagnostiky a fetální terapie, při porodnickém krvácení, intrauterinním úmrtí plodu, pokusu o zevní obrat konce pánevního, po břišním poranění nebo v situacích, kdy existuje potenciální riziko senzibilizace matky Rh (D) antigeny plodu, se podává Rh (D) negativním ženám 250 μg IgG anti-d. Poločas podaného IgG anti-d je přibližně 24 dní. U 15-20 % pacientek, kterým je aplikováno IgG anti-d ve 28. týdnu je však možné detekovat nízký titr anti-d (obvykle 2 nebo 4) ještě i v termínu porodu [1]. Rh (D) negativním ženám, po porodu Rh (D) pozitivního, popřípadě Rh (Du) pozitivního dítěte, nebyla-li v jejich séru prokázána přítomnost anti-rh (D) protilátek, je nutné aplikovat IgG anti-d v dávce 250 μg nitrosvalově. Tato dávka by měla být podána matce co nejdříve po porodu, nejpozději do 72 hodin. Je-li při porodu zvýšené nebezpečí prostupu červených krvinek plodu do krve matky (porod císařským řezem, traumatický vaginální porod, mrtvorozený plod, porod vícečetného těhotenství, porod s příznaky předčasného odlučování lůžka, porod s patologií ve III. době porodní atd.), podává se dvojnásobná dávka. IgG anti-d v dávce 20 μg podané nitrosvalově by mělo pokrýt 1 ml fetálních Rh (D) pozitivních erytrocytů nebo 2 ml celé krve. Z toho vyplývá, že 250 μg IgG anti-d by mělo zabránit aloimunizaci při fetomaternální hemoragii 25 ml plné fetální krve. Přibližně jen u 7-8 z 1000 porodů dochází k fetomaternální hemoragii přesahující 4 ml. U téměř 50 % všech případů však není přítomen žádný rizikový faktor [34, 35, 39, 44]. V řadě zemí je proto doporučeno po porodu stanovit objem fetomaternální hemoragie k upřesnění dávky IgG anti-d potřebné k prevenci Rh (D) aloimunizace matky (Velká Británie, USA, Kanada, Francie, Irsko). Je-li provedeno kvantitativní stanovení množství fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky, je indikováno podání 10 μg IgG anti-d na 0,5 ml fetálních erytrocytů nebo 1 ml plné krve. Při opomenutí provedení prevence Rh (D) aloimunizace do 72 hodin po potenciálně senzibilizující události má ještě smysl podat IgG anti-d do 13 dní, v mimořádných případech je doporučeno podání s odstupem maximálně 28 dní po porodu [5]. Ženě, které byl aplikován IgG anti-d, je nutné vystavit potvrzení s přesným popisem množství a způsobu podání. IgG anti-d se nepodává ženám, v jejichž krevním séru byla prokázána přítomnost anti-rh (D) protilátek. Vyjma případů, kdy jde o přetrvávající hladinu antenatálně podaného IgG anti-d. Není-li absolutní jistota o původu anti-rh (D) protilátek v séru matky, měla by být prevence Rh (D) aloimunizace provedena. IgG anti-d je nutno podat i v případě, že Rh (D) status dítěte není znám. EKONOMICKÉ NÁKLADY SPOJENÉ S PROVÁDĚNÍM PREVENCE RH (D) ALOIMUNIZACE I přes zavedení prevence Rh aloimunizace anti-d globulinem je odhadována ve Spojených státech incidence mateřské Rh (D) aloimunizace na 6,7 případů na 1000 živě narozených [31]. V České republice nejsou podobná data k dispozici, ale při stejné incidenci by šlo asi o 670 případů ročně. Přibližně v 10 % všech těhotenství nastává situace, že Rh (D) negativní matka bude mít Rh (D) pozitivní plod a asi 60 % Rh (D) negativních žen bude mít v první graviditě Rh (D) pozitivní plod [8]. Stojí-li v současnosti jedna dávka anti-d globulinu po 250 μg asi 1000 Kč, potom podání 250 μg anti-d všem Rh (D) negativním ženám po porodu Rh (D) pozitivního plodu (při 100 000 porodech ročně 10 000 ampulí) představuje částku asi 10 milionů Kč. Je-li zvýšené nebezpečí prostupu fetálních erytrocytů do oběhu matky, je nutné podat ještě dalších 250 μg anti-d (asi 30 % případů 3000 ampulí, 3 miliony Kč). Pokud by se podávala antenatální profylaxe ve 28. týdnu všem Rh (D) negativním ženám, stoupla by spotřeba asi o 15 000 ampulí po 250 μg (15 milionů Kč). Ampule s dávkováním anti-d po 100 μg nejsou u nás na trhu v současnosti k dispozici. Do kalkulace nákladů není započítáno podání anti-d Rh (D) negativním ženám v situacích, kdy existuje potenciální riziko senzibilizace Rh (D) antigeny plodu (potrat, ektopická gravidita, invazivní výkony prenatální diagnostiky atd.). Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR uvádí v současnosti ročně asi 140 tisíc hlášených potratů (spontánní potraty, umělá ukončení těhotenství, ektopické gravidity) a více než 15 000 invazivních výkonů prováděných při prenatální diagnostice nebo terapii. ZÁVĚR Text metodického návodu Ochrana proti Rh (D) alo- 1imunizaci byl zřejmě v roce 1989 jen rozmnožen, rozeslán a dosud nebyl ve Věstníku MZ ČR uveřejněn. Problematika provádění prevence Rh (D) aloimunizace není v současnosti v České republice řešena ani doporučením ČGPS ČLS JEP. Vzhledem k medicínskému významu a nezanedbatelným ekonomickým nákladům spojeným s prováděním prevence Rh (D) aloimunizace by bylo vhodné stanovit přesné metodické postupy. 177

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 178 LITERATURA 1. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of RhD alloimmunization. ACOG practice bulletin no.4. Washington, DC, 1999. 2. Ascari, W. Q., Levine, P., Pollack, W. Incidence of maternal Rh immunization by AB0 compatible and incompatible pregnancies. Br. Med. J., 1969, 1, p. 399-401. 3. Ascari, W. Q., Allen, A. E., Baker, W. J., Pollack, W. Rho (D) immune globulin (human); evaluation in women at risk of Rh immunization. J. A. M. A., 1968, 205, p. 71-74. 4. Bishop, G. J., Krieger, V. I. One millilitre injections of RHo (D) immune globulin (human) in the prevention of Rh immunization; a further report on the clinical trial. Med. J. Aust., 1969, 2, p. 171-174. 5. Bowman, J. M. Controvesies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when shoud it be given? Am. J. Obstet. Gynecol., 1985, 151, p. 289-294. 6. Bryant, E. C., Hart, G. D., Cairns, D., et al. Clinical evaluation of Rho (D) immune globulin (human) in Canada. Can. Med. Assoc. J., 1969, 101, p. 82-83. 7. Buchanan, D. I., Bell, R. E., Beck, R. P., Taylor, W. C. Use of different doses of anti-rh D in the prevention of Rh isoimmunisation. Lancet, 1969, 2, p. 288-290. 8. Chilcott, J., Lloyd, J. M., Wight, J., et al. A review of the clinical effectiveness and cost effectiveness of routine anti-d prophylaxies for pregnant women who are Rhesus (RhD) negative 2002, National Institute of Clinical Excelence, London. 9. Chown, B., Duff, A. M., James, J., et al. Prevention of primary Rh immunization: first report of the Western Canadian Trial, 1966-1968. Can. Med. Assoc. J., 1969, 100, p. 1021-1024. 10. Clarke, C. A., Donohoe, W. T. A., Finn, R., et al. Prevention of Rh-haemolytic disease: final results of the high risk clinical trial. A combined study from centres in England and Baltimore. Br. Med. J., 1971, 2, 607-609. 11. Clarke, C. A. Prophylaxis of Rhesus iso-immunization. Br. Med. Bull., 1968, 24, p. 3-9. 12. Clarke, C. A., Donohoe, W. T. A., Durkin, C. M., et al. Prevention of Rh-haemolytic disease: results of a clinical trial. A combined study from centres in England and Baltimore. Br. Med. J., 1966, 2, p. 907-914. 13. Clarke, C. A., Sheppard, P. M. Prevention of Rhesus heamolytic disease (letter). Lancet, 1965, p. 343. 14. Contreras, M. The prevention of Rh haemolytic disease of the fetus and newborn general background. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998, 105, p. 7-10. 15. Crowther, C., Middleton, P. Anti-D administration after childbirth for preventing Rhesus alloimmunisation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, 4 (updated November 2004). 16. Crowther, C., Middleton, P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, 4 (updated February 2005). 17. Dudok De Wit, C., Borst-Eilers, E., Weerdt, C. M., Kloosterman, G. J. Prevention of Rhesus immunisation. A controlled clinical trial with a comparatively low dose of anti-d immunoglobulin. Br. Med. J, 1968, 4, p. 477-479. 18. Finn, R. Liverpool experience with Rh immunoglobulin. Transfusion, 1968, 8, p. 148-149. 19. Freda, V. J., Gorman, J. G., Pollack, W., et al. Prevention of Rh isoimmunisation; progress report of the clinical trial in mothers. J. A. M. A., 1967, 199, p. 140-144. 20. Freda, V. J., Gorman, J. G., Pollack, W. Rh factor; prevention of isoimmunization and clinical trial on mothers. Science, 1966, 151, p. 828-830. 21. Fung Kee Fung, K., Eason, E., Crane, J. et al.; Maternal-Fetal Medicine Committee, Genetics Committee. Prevention of Rh alloimmunization. J. Obstet. Gynaecol. Can., 2003, 25, p. 765-773. 22. Gravenhorst, J. B. Effective care in pregnancy and childbirth. In Chalmers, I., Enkin, M. W., Keirse, M. J. N. C. Rhesus isoimmunisation. Oxford: Oxford University Press, 1989, p. 565-577. 23. Godel, J. C., Buchanan, D. I., Jarosch, J. M., McHuhg, M. Significance of Rh-sensitization during pregnancy; its relation to a preventive programme. Br. Med. J., 1968, 2, p. 479-482. 24. Hájek, Z. Nepravidelnosti plodového vejce. Rh-izoimunizace. In Čech, E. et al. Porodnictví, Praha: GRADA Publishing, 1999, s. 169-172. 25. Huchet, J., Dallemagne, S., Huchet, C., et al. The antepartum use of anti-d immunoglobulin in rhesus negative women. Parallel evaluation of fetal blood cells passing through the placenta. The results of a multicentre study carried out in the region of Paris. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1987, 16, p. 101-111. 26. Jennings, E. R., Dibbern, H. H., Hodell, F. H., et al. Long Beach (California) experience with Rh immunoglobulin. Transfusion, 1968, 8, p. 146-147. 27. Lee, D., Rawlinson, V. I. Multicentre trial of antepartum lowdose anti-d immunoglobulin. Transfusion Med., 1995, 5, p. 15-19. 28. Ľubušký, M., Procházka, M., Šantavý, J., et al. Aktuální management těhotenství s rizikem rozvoje anémie plodu. Čes. Gynek., 2006 (v tisku). 29. Ľubušký, M., Procházka, M., Šantavý, J., et al. Přínos dopplerovského vyšetření pro těhotenství s rizikem alloimunní anémie plodu. Čes. Gynek., 2005, 70, s. 27-29. 30. Ľubušký, M., Procházka, M., Šantavý, J., et al. Dopplerometrie při pozouzení fetální anémie. Čes. Gynek., 2004, 69, s. 316-320. 31. Martin, J. A., Hamilton, B. E., Ventura, S. J., et al. Births: final data for 2001. Natl. Vital. Stat. Rep., 2002, 51, p. 1-102. 32. Medical Research Council. Controlled trial of various anti-d dosages in suppression of Rh sensitization following pregnancy. Br. Med. J., 1974, 2, p. 75-80. 33. Moise, K. J. Red blood cell alloimmunization in pregnancy. Semin. Hematol., 2005, 42, p. 169-178. 34. Moise, K. J. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Business Briefing: Womens s Healthcare, 2005, p. 2-6. 35. Moise, K. J. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet. Gynecol., 2002, 100, p. 600-611. 36. Moise, K. J. Non-anti-D antibodies in red-cell alloimunization. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2000, 92, p. 75-81. 37. Mrázek, M. Nepravidelnosti plodového vejce. Rh izoimunizace a další hemolytická onemocnění plodu způsobená inkompatibilitou krve matky a plodu. In Zwinger, A. et al. Porodnictví. Praha: Galén, 2004, s. 257-264. 38. National Blood Authority. Gudelines on the prophylactic use of Rh D immunoglobulin (anti-d) in obstetrics 2003, N. H. M. R. C., Canberra, A. C. T. 39. Ness, P. M., Baldwin, M. L., Niebyl, J. R. Clinical high-risk designation does not predict excess fetal-maternal haemorrhage. Am J. Obstet. Gynecol., 1987, 156, p. 154-158. 40. NHMRC - National Health and Medical Research Council. Australia. Guidelines on the prophylactic use of Rh D immunoglobulin (anti-d) in obstetrics 1999. 41. Pollack, W., Gorman, J. G., Freda, V. J., et al. Results of clinical trials of RhoGAM in women. Transfusion, 1968, 8, p. 151-153. 42. RANZCOG - Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidelines for the use of RH D Immunoglobulin (Anti-D) in obstetrics in Australia 2004. 43. RCOG - Royal College of Obstetrics and Gynaecology. United Kingdom. Use of Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis 2000. 44. RCOG - Royal College of Obstetrics and Gynaecology. United Kingdom. Green Top Guidelines 2002. Use of Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis 2002. 45. RCOG - Royal College of Obstetrics and Gynaecology. United Kingdom. NICE - National Institute for Clinical Excellence s Technology Appraisal Gudance No 41. Guidance on the use of routine antenatal anti-d prophylaxis for RhD-negative women, May 2002. 46. Robertson, J. G., Holmes, C. M. A clinical trial of anti-rho (D) immunoglobulin in the prevention of Rho (D) immunization. J. Obstet. Gynaecol. Br. Cmmwlth., 1969, 76, p. 252-255. 47. Robertson, J. G. Edinburg (Scotland) experience with Rh immunoglobulin. Transfusion, 1968, 8, p. 149-150. 48. Schumacher, G. F. B., Schneider, J. Current problems in prohylactic treatment of Rh-erythroblastosis; an invitational symposium. J. Reprod. Med., 1971, 6, p. 232-255. 178

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 179 49. Stenvecher, M. A., Davies, I. J., Weisman, R., Gross, S. Rho (D) immune globulin; a double blind clinical trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 1970, 106, p. 316-317. 50. Stern, K., Goodman, H. S., Berger, M. Experimental isoimmunisation to hemoantigens in man. J. Immunol., 1961, 87, p. 189. 51. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Potraty ČR 2004. 52. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Rodička a novorozenec 2003. 53. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Narození s vrozenou vadou v roce 2002. 54. Ventruba, P. Patologické těhotenství. Sérologický konflikt. Rh - izoimunizace. In Roztočil, A. et al. Porodnictví. Brno: MIKADA, 2001, s. 190-191. 55. White, C. A., Visscher, R. D., Visscher, H. C., Wade, M. E. Rho (D) immune prophylaxis; a double blind cooperative study. Obstet. Gynecol, 1970, 36, 341-346. 56. Woodrow, J. C., Clarke, C. A., McConnel, R. B., et al. Prevention of Rh-haemolytic disease. Results of the Liverpool lowrisk clinical trial. B. M. J., 1971, 2, p. 610-612. 57. Woodrow, J. C., Clarke, C. A., Donohoe, W. T., et al. Prevention of Rh-haemolytic disease; a third report. B. M. J., 1965, 1, p. 279-283. 58. Zipursky, A. Rh hemolytic disease of the newborn - the disease eradicated by immunology. Clin. Obstet. Gynecol., 1977, 20, p. 759-772. 59. Žižka, Z., Calda, P. Prevence, diagnostika a léčba erytrocytární alloimunizace v těhotenství. Mod. Gynek. Porod., 1998, 7, p. 104-121. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D. Por. gyn. klinika FN a LF UP Olomouc I. P. Pavlova 6 77520 Olomouc lubusky@email.cz Cirkulácia v ductus venosus počas prvej doby pôrodnej Velocimetry of the Ductus Venosus in the First Stage of Labor Čes. Gynek. 71, 2006, č. 3 s. 179-183 Szunyogh N., Žúbor P., Galo S., Višňovský J., Danko J. Gynekologicko-pôrodnicka klinika, Jeseniova lekárska fakulta, Univerzita Komenského, Martin Structured Abstract Objective: To assess feasibility and physiological variation of fetal ductus venosus Doppler velocimetry during the first stage of labor between uterine contractions. Study design: A prospective cross-sectional study including 23 healthy women with low-risk pregnancies. Maximum velocities during ventricular systole (S) and atrial contraction (A) were recorded in the ductus venosus between contractions. Pulsatility index for veins (DV PIV) and the ductus venosus index (DVI) were also calculated. Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Jessenius Faculty of Medicine, Comenius University, Martin. Results: Acceptable ductus venosus waveforms were acquired in 19 fetuses (83%). The mean ± SD values of the ductus venosus index and the pulsatility index were 0.46 ± 0.07 (95% CI: 0.42-0.49) and 0.57 ± 0.12 (95% CI: 0.51-0.63), respectively. The mean ± SD values of maximum velocities during ventricular systole (S) and atrial contraction (A) were 65 ± 8 cm/s and 35 ± 5 cm/s, respectively. Conclusion: Ductus venosus blood flow velocities can be assessed during labor. This calls for an extension of the detection possibilities of intrauterine fetal status and gives an idea to establish reference ranges for these circulation parameters during labor in the future. Key words: ductus venosus, Doppler ultrasound, labor Štruktúrovaný súhrn Ciele štúdie: Určiť možnosť detekcie cirkulačnej variability v ductus venosus pomocou dopplerovskej prietokometrie počas prvej doby pôrodnej mimo kontrakčnej aktivity uteru. Metodika: Prospektívna prierezová štúdia zahrňujúca 23 zdravých tehotných žien s fyziologickým priebehom gravidity. Maximálna prietoková rýchlosť počas komorovej systoly (S) a kontrakcie predsiení (A) bola registrovaná z prietokovej krivky ductus venosus v období mimo kontrakčnej activity uteru. Venózny index pulzatility (DV PIV) a index rezistencie (DVI) boli takisto vyhodnotené. Názov a sídlo pracoviska: Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Jesseniova lekárska fakulta, Univerzita Komenského, Martin. Výsledky: Akceptovateľné prietokové krivky k hodnoteniu duktálnej venóznej cirkulácie sme získali u 19 plodov (83 %). Priemerná hodnota (± SD) indexu rezistencie a indexu pulzatility pre ductus venosus bola 0,46 ± 0,07 (95% CI: 0,42-0,49), respektíve 0,57 ± 0,12 (95% CI: 0,51-0,63). Priemerná hodnota (± SD) maximálnej prietokovej rýchlosti počas ventrikulárnej (S) a atriálnej kontrakcie (A) bola 65 ± 8 cm/s respektíve 35 ± 5 cm/s. 179

Gynekol 3-06 4.5.2006 13:51 Str. 180 Záver: Vyšetrenie prietokových parametrov v ductus venosus je možné vykonať i počas pôrodu. Naše zistenie prispieva k rozšíreniu možností lepšieho zhodnotenia intrauterinného stavu plodu a dáva podklad k nevyhnutnému určeniu fyziologických referenčných hodnôt pre tieto cirkulačné parametre v budúcnosti. Kľúčové slová: ductus venosus, dopplerovská sonografia, pôrod ÚVOD Monitorovanie fetálneho stavu počas pôrodu je už od 60. rokov minulého storočia plne využívané v praxi. Jeho jediným cieľom je správne zhodnotiť intrapartálny stav plodu a zabezpečiť čo najlepší neonatálny výstup. Prvotnou diagnostickou metódou bolo zavedenie kardiotokografie, ktorá patrí aj v súčasnosti medzi základy intrapartálneho monitorovania stavu plodu. Je založená na princípe monitorovania fetálnej srdečnej činnosti (FHR), ktorá u plodu výrazne ovplyvňuje kardiálny výdaj na rozdiel od dospelého človeka. Spolupôsobenie autonómneho nervového systému pri hypoxii na základe informácií z baroreceptorov a chemoreceptorov citlivých na zmeny tlaku a ph krvi vo väčších cievach vedie k stimulácii sympatikového nervového systému a následne k zvýšeniu FHR s prejavmi bazálnej tachykardie. Pretrvávanie hypoxie stimuláciou vágového systému vedie naopak k zníženiu srdcového výdaja a tým k frekvenčnej deprivácii FHR, čoho prejavom sú epizódy decelerácií na CTG zázname. Často súhlasne sa vyskytujúce zmeny variability na CTG smerujúce k rôznemu stupňu nereaktivity komplikujú hodnotenie a rozhodnutie o ďalšom stave dieťaťa, ktoré sa tým pádom stáva nejednoznačným. Keďže hodnotenie CTG záznamu je vždy subjektívne a býva často spojené s chybami, je vhodné používať i iné metódy, ktoré máme k dispozícii na spresnenie detekcie fetálnej hypoxie, ako je napr. mikroanalýza krvných plynov, intrapartálna pulzná oxymetria, analýza ST-segmentu fetálneho EKG alebo dopplerovská prietokometria. Kým prvé tri diagnostické metódy sú viac či menej invazívne, vykonávané len v užšej skupine pacientiek na základe istých indikácií, utrazvuková prietokometria je oproti tomu neinvazívna a prakticky nemá žiadne kontraindikácie. Poznatky o antepartálnom zhodnotení štandardných prietokových parametrov materno-fetálnej cirkulácie sú dnes v širokom meradle preštudované a analyzované. Naproti tomu ich priame intrapartálne sledovanie je len sporadicky zastúpené, je však už možno sledovať široký záujem odbornej verejnosti o ich výsledky v predikcii fetálneho distresu [10, 11]. V súčasnosti už poznáme postup adaptačných mechanizmov plodu na hypoxický distres. Na začiatku sa hypoxia dobre kompenzuje zvýšenou extrakciou kyslíka z krvi, čo vyplýva z disociačnej krivky hemoglobínu. Pretrvávajúca hypoxia však postupne vyvoláva arteriálnu redistribúciu cirkulácie s preferovaním krvného toku do vitálne dôležitých orgánov (mozog, srdce, nadobličky), čoho príznakom v dopplerovskej sonografii je chýbajúci end-diastolický prietok vo fetálnej aorte, a. renalis, a. umbilicalis či v a. cerebri media. Ďalším znakom fetálnej adaptácie na hypoxiu je pokles indexu pulzality (PI) v a. cerebri media s jeho súčasným nárastom v descendentnej aorte. Keď sa adaptačné systémy začínajú vyčerpávať, dôjde k redistribúcii krvného prietoku i vo venóznom systéme. Práve v tomto momente dochádza aj k zmenám prietokových parametrov v ductus venosus (DV). Tieto zmeny nás zároveň upozorňujú na dekompenzáciu fetálnych adaptačných mechanizmov. Preto negatívny tok počas predsieňovej systoly, alebo nadmerne zvýšená pulzatilita v DV nám poskytujú doplnkovú informáciu v rozhodovaní sa k spôsobu ukončenia tehotnosti. Hodnotenie stavu plodu touto metódou teda predstavuje logický prístup doplnenia sledovania stavu plodu popri subjektívne hodnotených zmien na CTG zázname, ktorý nie vždy dostatočne koreluje s neonatálnym výstupom [14]. Spoznanie tajomstva, do akej miery dochádza k redistribúcii vo fetálnej cirkulácii a v čom je tento dej pre plod jedinečný, je pre pôrodníkov miestom uplatnenia ďalších možností v diagnostike intrauterinného stavu plodu. Dopplerovská analýza v prvej dobe pôrodnej vzhľadom na svoju neinvazívnosť môže byť v tomto smere využiteľná v širokom rozsahu. Jej aplikácia na fetálny venózny systém môže mať vysokú prediktívnu hodnotu pre neonatálny výstup. S ohľadom na vyšše uvedené skutočnosti bolo cieľom našej štúdie sledovanie prietokových zmien vo fetálnej cirkulácii v prvej dobe pôrodnej so zameraním sa na ductus venosus Arantii v predikcii intrapartálnej hypoxie. Očakávame, že zistené výsledky poslúžia v budúcnosti na stanovenie referenčných hodnôt prietokových parametrov v DV a vymedzenie ich cut-off hodnôt so stanovením špecificity a senzitivity tejto metódy v predikcii distresu plodu v prvej dobe pôrodnej. MATERIÁL A METODIKA Práca mala charakter prospektívnej štúdie, do ktorej sme zaradili 23 termínových tehotných žien s fyziologickým priebehom tehotnosti a s fyziologickým stavom plodu. Ochorenia matky, ako je preeklampsia, hypertenzia, diabetes mellitus, endokrinné, autoimunitné a iné ochorenia, boli dôvodom ich vylúčenia zo štúdie. Počas prvej doby pôrodnej sme mimo uterinných kontrakcií sledovali nasledovné prietokové parametre duktálnej venóznej cirkulácie: maximálnu systolickú (S) a maximálnu diastolickú rýchlosť prietoku (A) a prietokové indexy venózny index pulzatility (DV PIV) a index rezistencie 180