Kolaps průdušnice (trachey) a tracheální stent u psa. (MVDr. Roman Kvapil a MVDr. Michal Čáp, listopad 2012) Velmi pravděpodobně má každý majitel psa během jeho života větší či menší zkušenosti se psím kašlem. U některých plemen či jedinců může být kašel i známkou vážných a život ohrožujících problémů. Je mnoho důvodů, které mohou vyvolat u psa kašel. Nejčastější příčinou bývají různé virové a bakteriální infekce. Jedná se však většinou o kašel, který během několika dnů samovolně vymizí a zvíře je v pořádku. Urputnější případy vyžadují odbornou pomoc a medikaci antibiotiky a antitusiky. U psů středního věku a starších je však třeba myslet i na jiné etiologie. Jedním z vážných onemocnění, které vede k chronickému kašli, je kolabující průdušnice. Historie tohoto onemocnění sahá až do roku 1941, kdy bylo poprvé popsáno. Onemocnění je způsobeno nefyziologickým zúžením průdušnice během dýchání (obr.1). Průdušnice (latinsky trachea) je trubice spojující horní dýchací cesty s dolními, konkrétně hrtan s průduškami. Na průdušnici můžeme, podle místa kudy trubice prochází, anatomicky popsat část krční a část hrudní. Vlastní tracheu tvoří resp.vyztužují chrupavčité prstence spojené mezi sebou do trubice. Prstence mají tvar ležatého písmene C. Horní konce těchto chrupavek jsou vzájemně spojeny tzv. tracheální membránou, kterou tvoří sval pokrytý sliznicí. Trachea je v závislosti od velikosti plemene dlouhá deset a více centimetrů. Zdravá průdušnice je na průřezu téměř kulatá a tento stálý tvar a pevnost si udržuje v průběhu celého cyklu dýchání (nádechu a výdechu). Anatomicky je tracheální membrána umístněna nahoru, směrem k obratlům páteře a vlastní chrupavka prstence směrem dolů. Mezi sebou jsou potom jednotlivé prstence spojeny vazy. Tato stavba činí z průdušnice velmi dynamický orgán a propůjčuje ji značnou pohyblivost a přizpůsobivost. Tyto vlastnosti jsou nesmírně důležité, jelikož průdušnice se nachází na spodní straně krku pod krční a hrudní páteří a právě pohybu krkem vyžaduje značnou tracheální flexibilitu. Konkrétní příčina kolapsu trachey není známa, ale obecně je akceptováno, že jde o onemocnění, které je kongenitálně predisponováno, a možná, že se jedná i o onemocnění dědičné. Kongenitální predispozice znamená, že nemusí jít o vadu, která je zděděná, ale jedinec se rodí s náchylností k danému onemocnění. Klinické příznaky související s kolapsem průdušnice se objevují nejčastěji u psů středního až staršího věku. Odborná literatura uvádí průměrný věk objevení se klinických příznaků nemoci okolo šestého roku stáří. Nicméně kolapsem průdušnice a souvisejícími klinickými projevy mohou trpět psi každého věku. Typickým pacientem je tedy starší jedinec malého plemene. Mezi tato plemena patří: čivava, yorkshirský teriér, toy pudl, ši-tzu, lhasa apso, mops nebo maltézský pinč. Společný jmenovatel pro všechna uvedená plemena je jejich typický tvar hlavy mozkovna je klenutá a čenich je malý a úzký. Tato plemena mají velmi osvalený krk a úzký vchod do hrudníku. Vlastní kolaps průdušnice se děje ve směru shora dolů, představíme-li si průdušnici v průřezu. U většiny psů najdeme nadměrně velikou a prověšenou tracheální membránu, která během dýchání zasahuje do lumenu průdušnice a tím ji zužuje. Postižena může být oblast krční i hrudní průdušnice. V některých případech mohou být kolapsem postiženy i průdušky. Důvodem ke kolapsu je jednak masivní tracheální membrána, ale i změna stavby vlastní chrupavky prstenců průdušnice. Změněná struktura chrupavky vede ke ztrátě pevnosti prstenců. Histologicky zjistíme, že v chrupavce chybí odpovídající stavební buňky a postupně i jednotlivé stavební kameny, konkrétně glykoproteiny a glykosaminoglykany. Ztrátou těchto stavebních látek pozbývá chrupavka svou pevnost a měkne. Dochází k tzv. tracheomalacii. Klinické příznaky kolapsu trachey jsou různé od mírného kašle až po celkový dechový kolaps zvířete. Kašel, který je popisován v souvislosti s kolabující tracheou, je chronický, drsný a suchý. K jeho vyvolání nebo zhoršení vedou emotivní vzrušení psa (strach, radost), tlak na průdušnici způsobený obojkem, pitím vody i příjem potravy. Mnohdy stačí pouhé zvednutí zvířete či nadměrný tlak (podebrání) na oblast vstupu do hrudníku. Ke zhoršení projevů mohou vést alergie, včetně reakce na tabákový kouř, chronické infekce v dýchacích cestách a traumata od nevhodného obojku. Mnohá literatura popisuje, že kašel je podobný husímu kejhání. V těžších stavech se přidává i neochota k pohybu a fyzické aktivitě. Velmi závažné klinické projevy rozsáhlého tracheálního kolapsu IV. stupně můžete vidět na youtube kanále naší kliniky viz. http://www.youtube.com/watch?v=lwrmuwobluu&feature=plcp Jelikož postižená plemena trpí i celou řadou jiných onemocnění, která kašel vyvolávají, je třeba brát je při stanovení diagnózy v úvahu. V mnoha případech se u kolapsu průdušnice vyskytují další komplikace souběžně. Tyto další neduhy mohou zhoršit klinické projevy tracheálního kolapsu. Jde o chronická onemocnění dýchacích cest a chronická onemocnění srdce vyvolané převážně nedostatečností srdečních chlopní. Jedním z faktorů, který uvedená onemocnění zhoršuje, je také obezita. V denní klinické praxi stále přibývá pacientů s nadváhou a obezita se stává vážným problémem, který zkracuje život i u psů a koček. Klinické podezření na diagnózu kolabující trachey je možno potvrdit rentgenologickým či endoskopickým vyšetřením. Jde o zobrazovací metody, které nám pomáhají přímo zobrazit/ukázat průdušnici a její postižení, resp. její tvar a stav.
Při základním rentgenologickém vyšetření nemusíme vždy kolaps průdušnice spolehlivě zachytit (obr.2), proto se v nejasných případech doporučuje provést vyšetření endoskopické (obr 3 a 4). Výhodou jednoduchého rentgenogramu je to, že pacient se nemusí na snímkování nijak připravovat či klidnit. Nevýhodou je, že snímek může být tzv. falešně negativní, což znamená, že na rentgenogramu se typický nález pro kolabující tracheu nepromítne, a to i při opakovaném snímkování. Snímek může být exponován právě v momentě, kdy ke zúžení trachey nedojde (obr.2) díky vlivu různých faktorů, jako je poloha psa na boku při snímkování či nulová rychlost proudění vzduchu v průdušnici (vrchol nádechu a výdechu). Typický obraz zúžené tracheální trubice pak na snímku nevidíme. Při vážném podezření založeném na klinických obtížích pacienta vždy doplňujeme rentgenologické vyšetření bronchoskopií. Nevýhodou bronchoskopie je nutnost vždy pacienta farmakologicky sledovat, což je však vyváženo precizním online pohledem na průběh trachey od hrtanu po bronchiální větvení. Kolabující průdušnice je ohebnou (flexibilní) optikou velmi dobře viditelná a lze i relevantně zhodnotit stupeň bronchiálního kolapsu. Míra postižení (stupeň) kolapsu trachey se udává ve čtyřech stupních podle toho, jak moc se původně kruhovitý průřez průdušnice bortí, stává se eliptickým až, v nejvyšším postižení, připomíná ležaté číslo osm. Na naší klinice používáme flexibilní bronchoskop Olympus BF-20 (obr.3), který díky svým parametrům umožňuje precizní adspekci horních i dolních dýchacích cest i u velmi malých plemen (yorkšírský teriér, maltézský pinč atd.). Možnosti terapie kolapsu průdušnice jsou dvě. Při jejich volbě se rozhoduje na základě míry postižení trachey, věku psa a finančních možností majitele. Cílem terapie pomocí léků je odstranit a utišit klinické projevy kolapsu. Tato léčba je přísně individuální. Každý postižený jedinec potřebuje jiný lék či kombinaci léků. Součástí této léčby jsou i doporučení, která provádí sám majitel nemocného psa. Všechna tato opatření vedou k odstranění možných zhoršujících faktorů. Doporučuje se sledovat váhu (obezitu) psa, častěji větrat, dbát na čistotu vzduchu a místo obojku pořídit psovi postroj. Ve spolupráci s veterinárním lékařem následně kontrolovat přitěžující onemocnění jako jsou nemoci hormonální, onemocnění srdce či chronická postižení plic. U závažnějších případů se značným postižením průdušnice se doporučuje chirurgická terapie. Tato léčba spočívá v zavedení tzv. stentu, což je, jednoduše řečeno, síťka, která roztahuje a zpevňuje průdušnici. Na naší klinice používáme nitinolové stenty od americké firmy Dextronix. Jedná se o speciálně pro veterinární použití vyvinuté stenty ze slitiny niklu (48,8%) a titanu (50,2%), tedy kovů, které jsou ve slitině vysoce pevné, pružné, nedráždí tkáně, jsou hypoalergenní a samozřejmě nekoroduj a nepraskají (viz. článek v časopise Veterinářství z r. 2010). Firma Dextronix vyřešila i výrobu kovové síťky tak, že drátky jsou vedeny způsobem, kdy konce jsou vpleteny dovnitř stentu směrem do středu a nekončí tzv. "křížem", čímž se konec stentu stává nedráždivým a netraumatizuje přiléhající tracheu. Stent je z výroby uložen v plastovém pouzdře s atestem sterility, které zároveň slouží jako zavaděč. Po vybalení z ochranného obalu je možné zavaděč stentem pod kontrolou bronchoskopu zavést do průdušnice a částečně stent vysunout. Zavaděč je plastová trubička o průměru 10 Fr = 3,33 mm, ve kterém je kolem radiokontrastního mandrenu s olivou svinutý stent. Unikátnost řešení firmy Dextronix spočívá v tom, že stent lze z obalu zavaděče vysunout až na 90% délky stentu (obr.5 a 6), rozvinout ho, a zase ho bezpečně bez poškození vtáhnout zpět. Vysouvání a zasouvání se děje pomocí mandrenu, který je jištěný plastovou pojistkou nedovolující úplné vysunutí stentu a jeho znehodnocení ve fázi usazování síťky a manipulace v průdušnici. Po bezpečném umístění stentu na správné místo se po odtržení pojistky stent mandrénem zcela vysune. Zavaděč plus mandren se následně skrze již plně rozevřený stent vytáhne ven. Jakmile stent opustí zcela zavaděč-pouzdro, rozevře se pružná nitinolová síť do plného průměru daného typu stentu. V této fázi již není možno stent z průdušnice bezpečně vyjmout. Rozevřená pružná síť se opře o stěny trachey (obr. 7 a 8) a vyztuží kolabující prstence, takže průdušnice již nevratně drží požadovaný kruhový průřez, nebortí se a pacient pozbývá dýchacích problémů. V celém procesu stentace průdušnice je paradoxně nejsložitější určení vhodného průměru a délky stentu. Základem je kvalitní rentgenogram. U digitálních rentgenogramů se délka průdušnice od larynxu nad bifurkaci a její průměr snadno odečte pomocí měřícího software dodávaného k přístroji. Vždy doporučujeme několik snímků a několik měření, které nám dají relevantní hodnoty a vyloučí ev. chybu vycházející z deformace a zúžení průdušnice v momentě expozice. U analogových rtg snímků je postup obdobný, ale je nutné si předem vytvořit vlastní přesný přepočítávací faktor pro dané rtg a kazetu k odečtení skutečných hodnot in situ. Pro snadnější měření lze použít kalibraci na bronchoskopu, má-li přístroj rentgenkontrastní značky. Firma Dextronix dodává nyní nově i přesně kalibrovaný měřící katetr s rentgenkontrastními značkami. Katetr se zavádí do jícnu, popř. i přímo do trachey a lze s ním přesně odečíst požadované hodnoty. Jakmile máme hodnoty trachey naměřené, musíme zvolit i odpovídající stent. Stenty se vyrábí ve škále základních délek a průměrů, ale firma dokáže vyrobit na objednávku jakýkoliv rozměr. Nitinolová slitina má tzv. paměťový efekt - tzn. že pokud je stent upleten na průměr 10 mm a je vložen do zavaděče, po jeho vysunutí se rozvine na požadovaných 10mm. Pro "opření" stentu o stěnu trachey je potřeba k naměřenému průměru průdušnice přičíst cca 20-30%, aby se eliminovaly chyby při měření průměru. Máme-li tedy např. naměřený diametr průdušnice 8 mm a použijeme-li stent o průměru 10 mm, pak z tabulek, které firma dodává, můžeme přesně určit maximální natažení stentu. S větším rozvinutím se však zmenšuje délka stentu a naopak, s čímž je nutné při volbě rozměrů pro daného pacienta počítat. V praxi bude roztažená délka kratší, protože měření se provádějí v laboratorních trubicích kalibrovaného průměru, ale trachea je "poddajná". Roztažení stentu tedy nebude shodné jako v tvrdém materiálu - sklu.
Volba vhodného stentu je základním problémem při stentaci. Délku stentu doporučujeme takovou, aby stent plně obsáhl celou tracheu a byl umístěn tak, aby začínal mírně na bifurkací a končil ideálně mezi třetím a čtvrtým tracheálním prstencem pod hrtanem. Parciální stentace, která vyřeší pouze úsek existujícího kolapsu, je také možná, ale v praxi se ukazuje, že patologie vedoucí ke kolapsu se mohou objevit následně nad či pod stentem. Problémy se opakují, pes je indikován k restentaci, majitel je nespokojen s výsledkem, nehledě na vynaložené finanční prostředky. Proto je vhodnější již při prvním zákroku volit takovou délku stentu, aby trachea byla vyztužená v celém průběhu. Při volbě vhodného průměru stentu musíme počítat se síťkou, která se v maximu rozvine do průměru většího, než je naměřený tracheální diametr. Má tedy určitou rezervu. Stent v maximálním rozpětí kopírující průměr trachey nemusí plnit svoji podpůrnou funkci, může se v průdušnici kraniokaudálně hýbat, dráždí a pacient ho může vykašlat. Vlastní umístění stentu již tak složité není, ale je třeba vědět, že stent již jednou zavedený, nelze z trachey bezpečně odstranit. Již zmiňovanou velkou výhodou stentů Dextronix je jejich možnost vysunutí ze zavaděče do téměř plné délky. Z našich klinických zkušeností je to velmi podstatná vlastnost. Stent vysunutý na 90% délky lze pod kontrolou optiky téměř přesně umístit, zkontrolovat začátek a průběh stentu a nakonec bezpečně plně dovysunout. Nebezpečí mylného umístění je právě v momentu dovysunutí, kdy můžeme stent skokově zatlačit či povytáhnout a síťka chybně dosedne. S Dextronix stentem lze opatrně kraniokaudálně pohnout, i když je vysunut na 90% ze zavaděče, což máme v praxi odzkoušeno (obr. 6). Výrazně to usnadní přesné polohování stentu v průdušnici. Jakmile je stent umístěn, kontrolujeme jeho polohu rtg vyšetřením i opětovně optikou. Pacienta kryjeme standardně 14 dní antibiotiky, antitusiky, mukolytiky popř. přechodně steroidy. Po cca třech týdnech je nitinolová síť stentu vyplněna přerůstajícím tracheálním epitelem a stent je plně v průdušnici fixován. Dle uvážení doporučujeme po měsíci od zákroku poslední rtg kontrolu polohy stentu. Tracheální kolaps je častý u malých společenských plemen. Zavedení podpůrného stentu je velmi efektním terapeutickým řešením s téměř okamžitým efektem úlevy a dobrou dlouhodobou prognózou na udržení stavu. MVDr. Roman Kvapil MVDr. Michal Čáp mob.: +420603958689 mob.: +420603958689 e-mail: kvapil@vetkolma.cz e-mail: cap@vetkolma.cz www.vetkolma.cz, www.veterinapodebradska.cz, www.vetobchod.cz Článek a foto je možno přejímat, kopírovat, rozšiřovat a tisknout pouze s písemným souhlasem autorů. Obrazová příloha: Obr.1 Rentgenogram kolabující trachey. Žlutá šipka ukazuje na místo výrazného tracheálního zúžení. Trachea je na snímku vidět jako tmavá trubice. Červená šipka ukazuje RIFD identifikační čip, který je radiokontrastní.
Obr.2 Rentgenogram kolabující trachey. Jedná se o identického pacienta. Žlutá šipka je místo kolapsu. Trachea na tomto falešně negativním zobrazení vypadá zcela normálně. Snímek je exponován v momentě, kdy se kolaps neprojeví a nález je zdánlivě bez patologie. Tento snímek je příkladem nutnosti expozice několika snímků, které vyloučí falešně negativní výsledky. Obr.3 Technické vybavení. Bronchoskop Olympus BF-20 a stent Dextronix v ochranném sterilním pouzdře. Obr.4 Bronchoskopie a měření stentu. Rentgenogram trachey se zavedeným bronchoskopem. Ze snímku lze odečíst a vypočítat správnou délku a průměr stentu.
Obr.5 Zavádění stentu. Rentgenogram zachycující zavaděč zasunutý do průdušnice. Stent je vysunut asi z 10%. Obr.6 Zavádění stentu. Rentgenogram zachycující zavaděč zasunutý do průdušnice. Stent je vysunut asi z 85%. V této fázi lze stále stent zcela bezpečně zasunout zpět do pouzdra zavaděče nebo s ním opatrně bez následků v průdušnici pohnout. Obr.7 Zavádění stentu. Rentgenogram zachycující již v průdušnici plně rozvinutý stent. Zavaděč a mandren jsou vytaženy.
Obr.8 Pohled bronchoskopem na kraniální konec zavedeného stentu in situ. Na obrázku jsou zřetelné netraumatické oblé konce stentu Dextronix.