Změny v systému DRG Ventilační podpora u novorozenců Řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2013 Národní referenční centrum Autor: MUDr. Karolína Baloghová Oponenti: za odbornou společnost MUDr. Lumír Kantor, Ph.D., MUDr. Karel Liška, MUDr. Jozef Macko Datum: 26. 8. 2013 Řešení ventilační podpory u novorozenců s ohledem na porodní hmotnost řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2013
Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek... 3 Shrnutí... 4 Cíl práce... 4 Metody... 4 Výsledky provedené analýzy a jejich interpretace... 4 Závěr... 5 Rozsah změn... 5 Úvod... 6 (Data a) metoda... 6 Odborná spolupráce... 6 Řešení a výsledky... 7 Závěry, komentář... 11 Citovaná literatura... 12 2
Přehled použitých výrazů a zkratek Výraz Zkratka Výklad major diagnostic category MDC První úroveň klasifikace DRG, založená na příbuznosti případů především z hlediska orgánového postižení. MDC je dána prvními 2 znaky z pětičíselného kodu DRG skupiny MDC 15 konkrétní MDC- Novorozenci a choroby způsobené v perinatálním období DRG skupina DRG markery DRG skupina je skupina případů hospitalizace klinicky a ekonomicky podobných. Případ hospitalizace je zařazen do DRG na základě atributu případu. speciální (umělě vytvořené) kódy výkonů potřebné pro správné zařazení případů hospitalizace. DRG markery poskytují podrobnější informace např. o laparoskopickém (torakoskopickém) výkonu, kardiochirurgických výkonech, váze novorozence či délce trvání mechanické plicní ventilace. 3
Shrnutí Cíl práce Cílem práce je analyzovat žádost České neonatologické společnosti o zohlednění odlišné finanční náročnosti zdravotní péče o skupinu novorozenců s ventilační podporou v rámci MDC 00 (pre MDC) a o korekci stávající definice umělé plicní ventilace nebo zavedení nové definice ventilační podpory u novorozenců. Metody Na základě údajů o hospitalizačních případech za rok 2011 byla provedena analýza nákladů u pacientů, kterým byla poskytnuta umělá plicní ventilace bez ohledu na věk a porodní hmotnost a také nákladová analýza relevantních podskupin (nenovorozenci, novorozenci, novorozenci s porodní hmotností do 1500 g i novorozenci s porodní hmotností nad 1500 g). Byly vytvořeny tzv. nákladové třídy (0-50 000 Kč, 50 000-100 000 Kč atd.) a v nich hodnocena četnost případů jednotlivých podskupin. Dále byla za účelem vyhodnocení opodstatněnosti žádosti o korekci definice DRG markeru umělé plicní ventilace hodnocena předložená zahraniční literatura. Výsledky provedené analýzy a jejich interpretace Závěrem provedené analýzy je, že distribuce hodnocených hospitalizačních případů do nákladových tříd je u novorozenců s porodní hmotností do 1500 g skutečně významně odlišná od distribuce u novorozenců s porodní hmotností nad 1500 g a nenovorozenců a zdravotní péče o tyto novorozence vyžaduje vynaložení většího obnosu finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění. Jelikož zastoupení novorozenců s porodní hmotností do 1500 g je ve skupině pacientů s poskytnutou umělou plicní ventilací minimální, nemůžou mít tyto zvýšené náklady signifikantní impact na výpočet relativních vah dané DRG skupiny (nedochází ke kompenzaci v rámci DRG skupiny). V souvislosti s tím musí být také zvážena skutečnost, že zdravotní péče o novorozence s porodní hmotností do 1500 g je poskytována na oddělení neonatologie, tudíž nedostatečná predikce nákladů péče o novorozence v rámci skupiny pacientů s umělou plicní ventilací má na dané oddělení daleko vyšší ekonomický dopad. S ohledem na výsledky analýzy nákladů jednotlivých podskupin pacientů s umělou plicní ventilací a s ohledem na skutečnosti uvedeny výše, může být konstatováno, že žádost o přeřazení novorozenců s porodní hmotností do 1500 g a ventilační podporou do příslušných DRG skupin MDC 15 je opodstatněná. Jelikož DRG systém představuje zejména systém klasifikační, doporučujeme, s úmyslem zachování klinické konzistence, přeřazení všech novorozenců s ventilační podporou do MDC 15. 4
Dle evropského konsenzu pro doporučený postup v péči o předčasně narozené děti trpící syndromem dechové tísně z roku 2013, který byl předložen odbornou společností, a i další literatury, lze obecně konstatovat, že neinvazivní ventilační podpora novorozenců patří mezi standardy péče a zároveň je, s ohledem na nižší incidenci komplikací, preferována(1 4). Doporučujeme tedy zohlednění těchto, v praxi používaných postupů. Jelikož se jedná o vysoce specifickou péči, navrhujeme, pro účely DRG klasifikace, vytvoření nového DRG markeru obsahujícího definici navrženou odbornou společností. Tento postup se jeví jako nejvhodnější i z hlediska potřeby dalšího hodnocení nákladů na zdravotní péči o novorozence vyžadujících ventilační podporu (zejména novorozenců s porodní hmotností nad 1500 g). Závěr Na základě výše uvedeného navrhujeme zařazení všech novorozenců, bez ohledu na porodní hmotnost či skutečnost, zda jim byla či nikoliv poskytnuta ventilační podpora, do MDC 15- Novorozenci a choroby způsobené v perinatálním období. Zároveň, v souladu s výše uvedeným navrhujeme zavedení nového signálního DRG markeru splňujícího definici ventilační podpory u novorozenců navrženou odbornou společností, což umožní budoucí analýzu nákladů v jednotlivých DRG skupinách MDC 15 s následným vyhodnocením odůvodněnosti vytvoření samostatných DRG skupin pro novorozence s ventilační podporou. Rozsah změn 1. změna algoritmu testování grouperu: testování MDC15 bude předřazeno testování MDC00 (stav před 1. 1. 2013). 2. zavedení nového signálního DRG markeru ventilační podpory u novorozenců: Definice: Pacient je trvale připojen k dýchacímu přístroji, který zajišťuje přísun plynů do plic a podporu nebo náhradu spontánní ventilace. Ventilační podpora novorozenců zahrnuje invazivní a neinvazivní způsoby mechanické ventilace: 1. Invazivní- všechny módy mechanické ventilace vyžadující intubaci 2. Neinvazivní: a) CPAP- kontinuální pozitivní přetlak v dýchacích cestách aplikovaný nostrilami nebo maskou nebo bi-level CPAP podpora s přerušovaným tlakem aplikovaným ve 2 úrovních b) HFNC- vysokoprůtokové nosní kanyly 5
Úvod Ke dni 1. 1. 2013 došlo ke změně grouperu 010, a to mj. v testování MDC 15, kdy testování MDC 15 bylo zahájeno nikoliv před, ale až po kompletním testu MDC 00, tedy i všech algoritmických odboček MDC 00 do MDC 05 a MDC 23. V důsledku této změny došlo k zařazení všech novorozenců, kterým byla poskytnuta umělá plicní ventilace do MDC 00. Dne 3. 7. 2013 obdrželo Národní referenční centrum žádost České neonatologické společnosti o předřazení testování DRG markeru porodní hmotnosti (skupina MDC 15) před testování DRG markeru umělé plicní ventilace ( pre MDC 00 ve smyslu stávající definice). Tato změna byla, dle sdělení odborné společnosti, žádoucí zejména pro skupinu dětí s velmi nízkou porodní hmotností (do 1500g). Odborná společnost dále požadovala zohlednění specifik ventilační podpory u novorozenců v definici umělé plicní ventilace nebo zavedení nového markeru ventilační podpory u novorozenců. (Data a) metoda Byla provedena analýza nákladů hospitalizačních případů za rok 2011, u kterých byla prokazatelně poskytnuta umělá plicní ventilace. Výběr pacientů byl proveden bez ohledu na věk a porodní hmotnost. Rozhodujícím kritériem bylo vykázání DRG markeru pro umělou plicní ventilaci. Analýza byla provedena jak ve skupině všech pacientů, tak u jednotlivých podskupin, které byly definovány následovně: - Nenovorozenci - Novorozenci bez ohledu na porodní hmotnost - Novorozenci s porodní hmotností do 1500 g. - Novorozenci s porodní hmotností nad 1500 g Byly vytvořeny nákladové třídy po 50 000 Kč (0 Kč- 50 000 Kč, 50 000 Kč- 100 000 Kč atd.), do kterých byly jednotlivé hospitalizační případy zařazovány. Následně byla hodnocena četnost případů v jednotlivých třídách. Odborná spolupráce MUDr. Jozef Macko Krajská nemocnice Tomáše Bati a.s., Zlín náměstek ředitele pro LPP, primář novorozeneckého oddělení MUDr.Karel Liška Neonatologické oddělení GPK VFN člen výboru České neonatologické společnosti 6
MUDr. Lumír Kantor, Ph.D. primář Novorozeneckého oddělení předseda České neonatologické společnosti Řešení a výsledky Četnost hospitalizačních případů v jednotlivých nákladových třídách bez ohledu na věk pacienta 7
Četnost hospitalizačních případů v jednotlivých nákladových třídách u novorozenců Četnost hospitalizačních případů v jednotlivých nákladových třídách u nenovorozenců 8
Četnost hospitalizačních případů v jednotlivých nákladových třídách u novorozenců s porodní hmotností do 1500 g Četnost hospitalizačních případů v jednotlivých nákladových třídách u novorozenců s porodní hmotností nad 1500 g 9
Korekce/ změna definice DRG markeru umělé plicní ventilace: Stávající znění definice umělé plicní ventilace dle Metodiky užití DRG markerů v systému IR-DRG verze 010 zní: Umělá plicní ventilace je postup, při němž přísun plynů do plic zajišťuje mechanické zařízení. Přístrojem je docíleno posálení nebo náhrada vlastního respiračního výkonu pacienta. Při umělé ventilaci je pacient zpravidla nepřeržitě připojen k přístroji a jeho spontánní ventilace je plně nahrazena. Za způsob umělé plicní ventilace je rovněž považována neinvazivní ventilace, kdy se jedná o způsob mechanické ventilační podpory přerušovaným tlakem bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest. Česká neonatologická společnost navrhuje tuto definici rozšířit zejména v části neinvazivní podpory, neboť se jedná o stěžejní přístup v neonatologii anebo přímo zavedení nového DRG markeru pro ventilační podporu u novorozenců, pro který navrhuje následující znění: Pacient je trvale připojen k dýchacímu přístroji, který zajišťuje přísun plynů do plic a podporu nebo náhradu spontánní ventilace. Ventilační podpora novorozenců zahrnuje invazivní a neinvazivní způsoby mechanické ventilace: 1. Invazivní- všechny módy mechanické ventilace vyžadující intubaci 2. Neinvazivní: a) CPAP- kontinuální pozitivní přetlak v dýchacích cestách aplikovaný nostrilami nebo maskou nebo bi-level CPAP podpora s přerušovaným tlakem aplikovaným ve 2 úrovních b) HFNC- vysokoprůtokové nosní kanyly Tuto svoji žádost odůvodňuje zejména evropským konsenzem pro doporučený postupu pro léčbu syndromu dechové tísně u předčasně narozených novorozenců, který zcela jednoznačně preferuje neinvazivní přístup ventilační podpory Respiratory support in the form of mechanical ventilation may be lifesaving but can cause lung injury, and protocols should be directed at avoiding mechanical ventilation where possible by using non-invasive respiratory support such as CPAP. Dle tohoto konsenzu představuje CPAP optimální terapeutický přístup v léčbě RDS CPAP with early rescue surfactant should be considered the optimal management for babies with RDS. Dále The earlier CPAP is applied the greater the chance of avoiding MV (mechanical ventilation, pozn.), and when applied from birth CPAP reduces the need for surfactant therapy and MV(..) (1). Dle klinické studie CPAP také snižuje incidenci a závažnost bronchopulmonární dysplázie. (2) CPAP tedy představuje preferovanou alternativu v terapeutickém přístupu k syndromu dechové tísně předčasně narozených novorozenců. Za bezpečnou alternativu k CPAP u dětí trpících syndromem dechové tísně je dále považován HFNC. (3,4) 10
Závěry, komentář Přesto, že zveřejněné výsledky analýzy nákladů trpí určitou chybou ve vykazování, je dle našeho názoru zřejmé a prokázáne, že novorozenci s porodní hmotností do 1500 g představují nákladově odlišnou podskupinu pacientů v rámci všech pacientů s poskytnutou umělou plicní ventilací. Z tohoto důvodu doporučujeme vyhovět České neonatologické společnosti a změnou grouperu zabezpečit jejich zařazení do příslušných DRG skupin MDC 15. Jelikož u této podskupiny novorozenců je ventilační podpora součastí poporodní péče, její náklady budou zohledněny při výpočtu relativních vah jednotlivých DRG skupin. V zájmu zachování klinické konzistence DRG systému, coby systému určenému primárně ke klasifikaci, navrhujeme také zařazení novorozenců s porodní hmotností nad 1500 g s ventilační podporou do MDC 15. Řešení představuje předřazení testování MDC 15 před testování zařazení do MDC 00. Jelikož ventilační podpora nepředstavuje u všech novorozenců s porodní hmotností nad 1500 g léčebný standard (tj. může a nemusí být poskytnuta), doporučujeme zavést signální marker ventilační podpory novorozenců dle návrhu definice odborné společnosti. Tento signální marker umožní budoucí analýzu nákladů na péči novorozenců s ventilační podporou tak, aby bylo jednoznačně možné tyto náklady vyhodnotit v návaznosti na snahu dalšího zvyšování predikční schopnosti DRG systému. Definici DRG markeru navrhujeme ve znění: Pacient je trvale připojen k dýchacímu přístroji, který zajišťuje přísun plynů do plic a podporu nebo náhradu spontánní ventilace. Ventilační podpora novorozenců zahrnuje invazivní a neinvazivní způsoby mechanické ventilace: Invazivní- všechny módy mechanické ventilace vyžadující intubaci Neinvazivní: CPAP- kontinuální pozitivní přetlak v dýchacích cestách aplikovaný nostrilami nebo maskou nebo bilevel CPAP podpora s přerušovaným tlakem aplikovaným ve 2 úrovních HFNC- vysokoprůtokové nosní kanyly Toto znění odpovídá aktualizovanému evropského konsenzu pro doporučený postup v péči o předčasně narozené novorozence trpící syndromem dechové tísně z roku 2013, který byl předložen Českou neonatologickou společností. 11
Citovaná literatura 1. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 Update. Neonatology. 2013;103(4):353 68. 2. Geary C, Caskey M, Fonseca R, Malloy M. Decreased incidence of bronchopulmonary dysplasia after early management changes, including surfactant and nasal continuous positive airway pressure treatment at delivery, lowered oxygen saturation goals, and early amino acid administration: a historical cohort study. Pediatrics. január 2008;121(1):89 96. 3. Ward JJ. High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients. Respir Care. január 2013;58(1):98 122. 4. High-Flow Nasal Cannula Is a Safe Alternative to CPAP in Preterm Infants With Respiratory Distress [Internet]. [cit 26. august 2013]. Cit z: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/hfnc.htm 12