Správa a rozvoj DRG v České republice

Transkript

1 Správa a rozvoj DRG v České republice DRG je zkratka anglického názvu Diagnosis Related Group. Anglický název bývá překládán jako skupiny vztažené k diagnóze". DRG je klasifikační systém - nástroj, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin případů akutní hospitalizace a umožňuje porovnávat relativní náročnost na zdroje u případů zařazených do těchto skupin. Možnosti využití DRG jsou mimo jiné: financování akutní lůžkové péče nástroj pro řízení nemocnice nástroj pro komunikaci mezi lékaři a ekonomy, a to v rámci nemocnice i mimo ni nástroj pro měření produkce nástroj využitelný v systému měření kvality zdravotní péče. Již pro rok 2008 využívala úhradová vyhláška klasifikace DRG pro měření produkce nemocnice. V dalších letech je předpokládáno rozšiřování objemu produkce hodnocené přes DRG tak, jak je obvyklé v zemích EU. Tento rok, kdy byla představena doporučení NERVu pro zdravotnictví, se jako nejpřínosnější opatření pro rozvoj zdravotnictví uvádí změna systému úhrad na systém DRG. Doporučení uvádí, že zavedení systému DRG by mělo být cestou k průhlednosti a transparentnosti v systému úhrad za zdravotní péči. Cílem Ministerstva zdravotnictví je stanovení a jasné vymezení systému úhrady za zdravotní služby pro všechna zdravotnická zařízení a v rámci zprůhledňování produkce nemocnic v oblasti akutní lůžkové péče a prevence korupčního prostředí využitím systému DRG. V České republice je držitelem licence systému IR DRG 1 verze 1.2 Ministerstvo zdravotnictví (dále také ministerstvo) a má tak nevýhradní právo k užívání a úpravám Know how 2 tohoto systému, a to do roku Podrobné podmínky jsou stanoveny smlouvou mezi Ministerstvem zdravotnictví a obchodní společností 3M Česko, spol. s.r.o. Podle výše uvedené smlouvy také platí, že je ministerstvo oprávněno uzavřít smluvní vztah s třetí stranou a delegovat tak veškeré práva a závazky na tento subjekt. Výsledkem a předmětem plnění je správa a rozvoj klasifikačního systému IR - DRG (dále také DRG). V souladu s tímto, uzavřelo v květnu t. r. Ministerstvo zdravotnictví s Národním referenčním 1 Za poslední léta byl však uvedený systém obohacen o spoustu českých prvků a můžeme říci, že již vyvíjíme vlastní systém, který z IR-DRG vychází. 2 Know-how systému IR-DRG znamená souborné označení zahrnující Klasifikační systém IR-DRG a Definiční manuál IR-DRG

2 centrem (dále také NRC) tříletou prováděcí smlouvu k plnění některých činností, a to v následujících oblastech: správa a vývoj klasifikací a klasifikačních systémů sloužících k popisu a klasifikaci zdravotních služeb a okolností jejich používání tvorba, údržba, správa a distribuce metodik pro provádění klasifikačního systému a správy zdravotní terminologie a nomenklatury, shromažďování dat, tvorby a správy reprezentativní datové báze, na základě které je možné kalkulovat relativní nákladové indexy (relativní váhy) pro DRG a pro ceníky použité k platbě za službu (referenční databáze). Ministerstvo zdravotnictví pověřilo NRC ke správě a rozvoji klasifikačního systému nejen s ohledem k jejímu potenciálu vytěžování největší datové základny v ČR, ale kvůli ověřenému způsobu práce, dodržování zásad procesního řízení a principů transparentnosti. Konkrétně ministerstvo pověřuje NRC: vytvářením úprav Know-how systému DRG vytvářením software podle Know-how systému DRG (Grouper) vytvářením metodických materiálů pro systém DRG (metodik a číselníků) výpočtem základních parametrů systému DRG (číselník relativních vah). Ministerstvo opakovaně prohlásilo, že má zájem (při výkonu své působnosti) systém DRG používat a to k tvorbě a k zavádění národní, regionální nebo místní zdravotní politiky a také deklarovalo, že bude vytvářet účinné kroky k užívání klasifikačního systému DRG v ČR, a to zejména: zveřejněním střednědobého záměru o jeho užívání a úpravách podporou transparentnosti jeho úprav a zvyšováním informovanosti jeho uživatelů vytvořením podmínek pro jeho legislativní zakotvení. Správa a rozvoj v procesu kultivace DRG Kultivace systému DRG v NRC v sobě zahrnuje dva typy aktivit, které dělíme na tzv. správu a tzv. rozvoj. Správa a rozvoj DRG v kompetenci NRC vychází z předpokladu interního i externího zajištění odborných a administrativních činností. Základem činnosti je tzv. Pracovní skupina projektu, která odborně zastřešuje některé činnosti spojené s naplňováním stanovených cílů. Pracovní skupina je odborně nezávislá a připravuje podklady pro rozhodování pouze na základě odborných postupů, nikoliv na základě parciálních zájmů jednotlivých koncových uživatelů klasifikačního systému. Pracovní skupina kultivuje jádro Know how systému DRG, spolupracuje s odbornými společnostmi, českými experty, zahraničními organizacemi pro hodnocení kvality péče, organizacemi pro Evidence based medicine, WHO, PCSE a samozřejmě se svými protějšky (kultivátory systémů) ze zahraničí.

3 Další částí správy a rozvoje je datová podpora procesu kultivace, která se skládá z výstupů projektu Registr referenčních hodnot a sběru dat ze zdravotních pojišťoven. Mezi konkrétní činnosti správy patří: o periodické úpravy algoritmu DRG (opravy chyb, zapracování nových výkonů, doplnění DRG markerů) o periodické parametrizace DRG (výpočet relativních vah a k nim přiřazených parametrů, výpočet technické základní sazby) o správa databází, metodik, číselníků o vedení podnětů a problémů, atd. Činnosti, které nejsou bezpodmínečně nutné pro běžné fungování systému, řadíme pod rozvoj. Jsou to činnosti, které zvyšují kvalitu systému nebo způsobu jeho využití. Pro příklad: o vznik nových DRG bazí o změny v logice algoritmu o změny v nákladové kalkulaci případu o změny ve výpočtu relativních vah atd. Hlavními výstupy procesu kultivace DRG jsou zejména: nová verze grouperu včetně přehledu změn nová verze definičního manuálu včetně přehledu změn databáze DRG metodiky a číselníky databázi problémů a podnětů školení a konference. Základní metodiky a číselníky, které NRC připravuje, jsou následující: metodika sestavení případu hospitalizace metodika kódování diagnóz metodika použití kritických výkonů metodika užití DRG markerů metodika přiřazení relativních vah k případu hospitalizace číselník kritických výkonů číselník relativních vah číselník DRG markerů. Za účelem podpory používání DRG a jako nástroj kontraktace akutní lůžkové péče a klasifikačního systému obecně, vytvořilo NRC pro své členy a další zájemce internetový portál Obsah těchto internetových stránek je konzultován s Ministerstvem zdravotnictví ČR.

4 Změny v systému Na výše uvedeném internetovém portálu NRC je významná část vyčleněna pro podněty a požadavky odborníků, kteří se zájmem aktivně přistupují ke kultivaci DRG. K dispozici jim je specifický formulář, který slouží k zadávání připomínek, požadavků, návrhů na změny systému a také k hlášení případných chyb grouperu DRG. Veškeré podněty, jsou následně zařazeny na jednání Pracovní skupiny a důkladně posuzovány z více úhlů pohledu. Jsou zde uvedeny i informace o požadavcích a stavu jejich zpracování. Zpracování podnětů a požadavků na kultivaci DRG administrace požadavku ekonomický klinický právní výsledný dokument 1. administrace požadavků - požadavky na kultivaci IR-DRG mohou přicházet od: a) Pracovní skupiny - na základě analýz nad referenční databází z důvodu snahy o dosažení definovaného stupně nákladové homogenity DRG skupin b) zdravotních pojišťoven - z různých důvodů, například při podezření na nekalé praktiky některých odborností, spojené se snahou o umělé navýšení nákladů některých DRG s nebo při účelovém chování ZZ, provádějících pouze levnější spektrum výkonů z dané DRG skupiny c) zdravotnických zařízení d) odborných společností e) odborníků jednotlivců - často pověřených ke vznesení požadavku soukromým subjektem prodávajícím zdrav. techniku nebo farmaka f) MZ ČR. Administrace požadavků spočívá ve vyřazení duplicitních návrhů, seřazení podle zadavatelů požadavků a v korespondenci se zadavateli. 2. ekonomický oprávněnosti požadavku a) má požadavek z hlediska nákladovosti opodstatnění? b) opravdu je nákladnost výrazně jiná, než u zbytku výkonů/diagnóz ve skupině? c) je daná DRG v současné době heterogenní? d) způsobí požadovaná změna zařazení významné zvýšení homogenity původní DRG? 3. klinický požadavku a) je z klinického pohledu DRG skupina nehomogenní? (vzhledem k novým poznatkům a novým způsobům léčby)

5 b) jedná-li se o novou metodu, léčbu, techniku - je tato metoda pro pacienta užitečnější než metoda dosavadní a/nebo levnější? Pokud ano, jaké jsou pro to důkazy? (evidence based medicine experiment) c) jak posuzují tuto metodu, zákrok, léčbu zahraniční odborníci? + konzultace českých odborníků d) jak se s metodou, diagnózou, atd. vypořádaly zahraniční DRG systémy? e) pokud by byl požadavek přijat, je lépe jej řešit změnou manuálu a Grouperu nebo změnou či doplněním pravidel kódování? f) je nutné i zavedení nového DRG markeru, kódu MKN-10, apod.? 4. ekonomický dopadu případného zapracování změn - (tj. analýza nad referenční databází) a) makroekonomické dopady b) vliv změny na strukturu relativních vah - atd. 5. právní případných dopadů 6. výsledný dokument popisující: a) požadavek b) jeho opodstatnění z hlediska nákladů a předpokládanou motivaci c) klinické zhodnocení požadavku, vyjádření úrovně prokázaného přínosu pro nemocného na základě objektivních dat d) popis způsobů, jimiž lze, při vyhovění požadavku, tento vkomponovat do systému IR-DRG e) ekonomická analýza dopadů vkomponovaných změn na systém zdravotní péče f) právní analýza, vyjádření rizik odmítnutí nebo přijetí požadavku. Závěr Většina zdravotní péče je v systému již dobře popsána, jednotlivé DRG skupiny zohledňující zdravotní stav pacienta umožňují částečný přesun pacientů z akutních lůžek na lůžka následné péče a část lůžkové péče tak převést do ambulancí. Je také nezbytné zmiňovat a neopomenout zakotvení DRG v české legislativě prostřednictvím zákona a úhradové vyhlášky, včetně posílení revizních systémů zdravotních pojišťoven. Pokud ministerstvo v následujících letech skutečně komplexně zavede systém DRG, mělo by to zásadně změnit a zpřehlednit úhradové podmínky pro nemocnice a otevřít možnosti i pacientům při výběru nemocnice.