Informovanost žen o nádorovém onemocnění prsu

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Valéria Procházková Informovanost žen o nádorovém onemocnění prsu Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Marie Marková, Ph.D. Brno 2012

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracovala sama pod vedením Mgr. Marie Markové, Ph.D. a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne: 10. dubna 2012.. Valéria Procházková

Poděkování: Ráda bych poděkovala Mgr. Marii Markové, Ph.D. za cenné rady a odbornou pomoc při vedení mé bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat své rodině za podporu během studia. A rovněž děkuji všem respondentkám za ochotu při vyplňování dotazníku.

OBSAH ÚVOD... 6 TEORETICKÁ ČÁST... 8 1 ANATOMIE PRSNÍ ŽLÁZY (mléčná žláza glandula mammari)... 8 1.1 Embryologie mléčné žlázy... 9 2 NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ PRSU JAK VZNIKAJÍ NÁDORY?... 10 2.1 Klasifikace nádorů prsu... 12 2.1.1 Invazivní nádory prsu... 12 2.1.2 Prekurzorové léze... 14 2.1.3 Ostatní... 15 3 EPIDEMIOLOGIE... 16 4 RIZIKOVÉ FAKTORY... 17 4.1 Skupiny rizikových faktorů... 17 4.2 Významné rizikové faktory karcinomu prsu a jejich vztah k onemocnění... 18 4.2.1 Faktory životního stylu... 18 4.2.2 Faktory osobní anamnézy... 19 4.2.3 Gynekologické a hormonální faktory... 20 4.2.4 Genetické faktory... 20 4.2.5 Ostatní faktory... 20 5 PREVENCE RAKOVINY PRSU... 22 5.1 Prevence v oblasti životního stylu... 22 5.2 Preventivní prohlídky u lékaře... 24 5.3 Samovyšetření prsu... 27 5.4 Úloha médií na prevenci rakoviny prsu... 28 6 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 30 7 METODIKA PRÁCE... 32 8 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 34 9 DISKUSE... 59 4

10 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ... 63 ZÁVĚR... 64 ANOTACE... 67 ANNOTATION... 68 SEZNAM LITERATURY... 69 SEZNAM ZKRATEK... 73 SEZNAM TABULEK... 74 SEZNAM GRAFŮ... 75 SEZNAM PŘÍLOH... 76 5

ÚVOD V životě každého z nás se někdy najdou okamžiky, které nám mohou změnit život nebo nás přinutí zamyslet se nad svým životem. Takovým okamžikem může být narození vlastního dítěte, seznámení se s novým člověkem, smrt blízké osoby nebo vážné onemocnění. Tímto onemocněním muže být rakovina prsu. Po nemocech srdce a cév jsou nádorová onemocnění nejčastější příčinou úmrtí u dospělých. Prakticky každý třetí až čtvrtý občan naší země se s tímto onemocněním za život setká. Onkologie sice zaznamenala za poslední tři desetiletí velký pokrok a mnoho nemocných lze při včasném zjištění choroby trvale vyléčit, procento úmrtí v důsledku nádorového onemocnění je však stále vysoké. Nádorová onemocnění prsu patří v současnosti mezi nejčastější formy rakoviny u žen. Ročně je zjištěno více než 4,5 tisíce nových případů a toto číslo stále roste. Nádorové onemocnění prsu v naší republice nepatří, ve srovnání s jinými ekonomicky vyspělými státy, k nejvyšším, ale úmrtnost je stále vysoká a má stoupající tendenci. Naše republika zaujímá ve srovnání s ostatními zeměmi světa 23. místo v počtu diagnostikovaných nádorů na 100 tisíc žen, ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi pak 17. místo. 1 Hlavní příčinou této situace je fakt, že vysoké procento nemocných s nádorem prsu přichází k lékaři s pokročilou chorobou, kdy šance na vyléčení je mnohem menší. U žen, u nichž je nádor odhalen včas, může být toto onemocnění současnými léčebnými postupy vyléčeno. Chovanec a kol. tvrdí, že: karcinom prsu si mezi jinými zhoubnými nemocemi zaslouží výraznější pozornost ze dvou důvodů. Je nejčastějším zhoubným nádorem žen se stále rostoucí incidencí. V současné době průměrně u jedné z devíti žen bude v průběhu jejího života diagnostikován karcinom prsu a jedna žena ze třiceti na tuto chorobu zemře. Proto karcinom prsu zařazujeme mezi tzv. civilizační choroby. Druhý důvod spočívá v jeho výrazné heterogenitě a multifaktoriální etiologii, což vede k nevyzpytatelnému biologickému chování. Karcinom prsu je totiž na rozdíl od jiných nádorů schopen recidivovat i po dlouholetém období remise. 2 1 Srov. Masarykův onkologický ústav. http://www.mou.cz/cz/oddeleni-chirurgicke-onkologie ochir/department.html?id=3&chapter=96 2 CHOVANEC a kol. Karcinom prsu aktuální problém. s. 84-89. 6

Toto téma jsem si zvolila, protože jako zdravotní sestra v Masarykově onkologickém ústavu se bohužel často setkávám s ženami, u kterých je diagnostikován pokročilý stav této nemoci. A proto bych se chtěla v mé práci zaměřit na míru informovanosti žen o nádorovém onemocnění prsu. Kladu si otázku, zda některé ženy preventivní opatření zanedbávají z nevědomosti a lékaře nenavštíví včas, nebo naopak ze strachu ze zjištěné diagnózy. Bohužel si asi většina žen neuvědomuje možné důsledky z pozdní diagnostiky. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části je obsažen stručný přehled o problematice nádorového onemocnění prsu a objasnění základních pojmů. V praktické části jsem vyhodnotila dotazníky, pomocí kterých jsem chtěla zjistit míru informovanosti žen o prevenci, rizikových faktorech, diagnostice a léčbě nádorového onemocnění prsu. 7

TEORETICKÁ ČÁST 1 ANATOMIE PRSNÍ ŽLÁZY (mléčná žláza glandula mammari) Jak uvádí Turashvili a kol.: Prsní žláza je komplexní orgán, jehož vývoj začíná záhy v gestaci, a který se od puberty k menopauze průběžně mění ve velikosti, tvaru i funkci. Zatímco nejčasnější stadia embryogeneze probíhají nezávisle na steroidních hormonech, po 15. týdnu je struktura prsu významně ovlivněna řadou hormonů. 3 Jako součást epidermis se prsní žlázy tvoří u zárodku, vznikají podél čáry, která probíhá z podpažní jamky do třísla po obou stranách trupu zárodku. Z těchto zárodečných mléčných lišt se zachovají pouze úseky, které probíhají na úrovni střední části hrudníku a kde se vytvářejí definitivní prsní žlázy. Výjimečně můžeme nalézt přídavné prsní bradavky, kdekoliv v průběhu mléčných lišt. U většiny žen začíná po pubertě další vývoj prsu pod vlivem cyklické sekrece estrogenu a progesteronu. Tento proces může pokračovat i po dvacítce a je potencován těhotenstvím. 4 Jak Turashvili a kol. dále uvádí: Růstové a transkripční faktory přispívají ke vzájemným interakcím stroma epitel při růstu vývoji normální prsní žlázy, i při patogenezi. Z pohledu embryologie vychází morfologie duktálních i lobulárních buněk prsu z téhož vývojového procesu. Existují četné údaje o existenci obnovujících se pluripotentních kmenových buněk prsní žlázy, avšak jejich molekulární charakteristika a cesty diferenciace nejsou dosud známy. 5 Prsní žlázy jsou vlastně pokožkové deriváty, konkrétně pozměněné potní žlázy, které jsou přítomny u obou pohlaví, ale funkční jsou pouze u žen po porodu, kdy tvoří mléko pro výživu kojence. Základna prsu ženy sahá od 2. po 6. žebro. Uprostřed se oba prsy blíží hrudní kosti a po stranách je hranicí střední axilární čára svislá čára, která prochází středem hrudní kosti. Velký a malý prsní sval, část předního pilovitého svalu a zevního šikmého svalu břišního jsou uloženy v hloubce pod prsem. Postranní hrudní tepna (arteria thoracica lateralis), kožní větve vnitřní hrudní tepny (ateria thoracica interna) a zadní mezižeberní tepny (ateriae intercostales posteriores) jsou hlavními tepnami prsu. 6 3 TURASHVILI, G., a kol. Mammary gland and development cancer/prsní žláza vývoj a nádory.s. 94 101 4 Srov. DRAŽAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. s. 17 5 TURASHVILI G., a kol. Mammary gland and development cancer/prsní žláza vývoj a nádory. s. 94 101 6 Srov. MARIEB, E. N. MALLAT, J. Anatomie lidského těla. 2005. s. 726. 8

Výstupek uprostřed prsu se nazývá bradavka, z které kojenec saje mléko a která je obklopena dvorcem (areola). Velké mazové žlázy dvorce tvoří během kojení olejovitý maz, který zvláčňuje pokožku bradavky, která je pak odolnější vůči vzniku trhlinek. Prsní žláza se skládá z 15 až 25 laloků (lobi) a vývodů (ducti). Každý lalok je samostatnou složenou alveolární žlázou ústící na povrchu bradavky. Mléčná žláza patří mezi tuboalveolární žlázy, přičemž alveolární část se plně rozvíjí až během těhotenství. Z každého laloku, který představuje funkčně samostatnou žlázu, vystupuje mlékovod (ductus lactiferus). Jak je uvedeno v Poučení o zdravotním výkonu Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Parenchym mléčné žlázy je zabalen do tukového tělesa, na povrchu je kožní kryt s areolou a prsní bradavkou. Prs je rozdělen na čtyři kvadranty a centrální část. Důležitou složkou je lymfatická drenáž mléčné žlázy. Spádovou oblastí je krajina stejnostranného podpaží (axila) a předního mezihrudí (mediastinum). 7 Žlázové laloky jsou uloženy ve společném tuhém vazivu a tvoří terčovité těleso (corpus mammae) se silně rozbrázděným povrchem. Jeho zadní plochá strana se obrací proti povrchové hrudní fascii, která kryje m. pectoralis major, zevní plocha je konvexní a je krytá kůží. Nerovnosti této plochy lze při vyšetření prsu vyhmatat. Směrem k axile vybíhá z corpus mammae výběžek parenchymu (processus axillaris). Laloky jsou odděleny velkým množstvím tukové tkáně a pruhy pojivové tkáně tvořící podpůrné vazy (ligamenta suspensoria), které mají opornou funkci. Laloky se skládají z menších jednotek zvaných lalůčky (lobuli), tvořených shluky drobných acinů neboli alveolů. Jednovrstevným kubickým epitelem vylučujícím mléko je tvořena stěna acinu. Rozšiřujícími vývody postupně prochází mléko z acinů až dosáhne těch nejširších mlékovodů (ducti lactiferi). V hloubce pod dvorcem má každý mlékovod vakovitě rozšířený úsek, který se nazývá mléčný sinus (sinus lactiferus), v němž se během kojení hromadí mléko. 8 1.1 Embryologie mléčné žlázy Na konci prvního měsíce jsou u plodu viditelné párové mléčné lišty. V místech budoucích bradavek proliferuje epitelový základ, a to jak na povrch, tak do hloubky. Rozpadem buněk v centru epitelového základu se vytváří lumen, který je základem mlékovodu. 7 Poučení o zdravotním výkonu onemocnění prsu www.fnhk.cz/fs224/04vsonemocneniprsu.pdf 8 Srov. Dylevský, I. Funkční anatomie. s. 511 9

2 NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ PRSU JAK VZNIKAJÍ NÁDORY? Podstata nádorového onemocnění spočívá v porušení regulace buněčného cyklu. Karcinogeneze, čili vznik karcinomu, je mnohastupňový postupný proces vedoucí ke vzniku genetické choroby rakoviny, která je většinou způsobena somatickými mutacemi, spontánními či indukovanými. Principem je kumulace mutací ve specifických genech DNA, které vedou k poruchám funkce proteinů, jenž jsou těmito geny kódovány. Jedná se zejména o geny podílející se na regulaci dělení buněk a jejich diferenciaci a také na stabilitě celého genomu. Jak uvádí Stratil a Kubáň: Pro karcinogenezi jsou významné poruchy jen poměrně malého počtu genů. Jejich počet se odhaduje na několik set, což je méně než 0,1 % z celého genomu. Nejzávažnější jsou poruchy genů pro proteiny, které se podílejí na přenosu signálů, kontrole exprese genů, kontrola správnosti replikace DNA a chromosomů, regulaci buněčného cyklu, dělení a diferenciaci buněk, mezibuněčné komunikace a přirozeného zániku (apoptózy) poškozených nebo nesprávně diferencovaných buněk. 9 Na vzniku rakoviny se podílí tzv. iniciátory a promotory. Iniciátory působí na buňky genotoxicky a nevratně poškozují DNA. Promotory podporují expanzi buněk, jež byly pozměněny činností iniciátorů. V první fázi, po vystavení karcinogennímu podnětu, jsou buňky pozměněny pouze do té míry, že začnou nekontrolovaně dělit. Jejich vzhled i vzhled dceřiných buněk je však nezměněn, vyznačují se pouze rychlým dělením na úkor ostatních buněk. Taková fáze vývoje nádoru se označuje jako hyperplazie. Nekontrolovaně dělící se buňky jsou citlivější a časem v jedné z nich může dojít k další mutaci, která způsobí ztrátu kontroly proliferace. Dceřiné buňky takové buňky již vykazují abnormální patologický vzhled. Taková fáze vývoje nádoru se označuje dysplazie. V další fázi již vzniká malý benigní nádor. Další mutace a nekontrolované dělení vede ke vzniku buňky, která se již úplně vymkla kontrole a má schopnost vytvořit nádor maligní. Maligní nádory jsou takové nádory, které mají schopnost metastázovat. 9 STRATIL, P., KUBÁŇ, V. Princip karcinogeneze a přírodní karcinogenní sloučeniny v potravinách. <http://www.chemicke-listy.cz/docs/full/2004_07_02.pdf> 10

Nádory prsu jsou hormon dependentní karcinomy, jejichž vznik je závislý na ženských hormonech - estrogenech. Tyto hormony mimo jiné ovlivňují činnost růstových faktorů a onkogenů. Onkogeny jsou přeměněné protoonkogeny, které se vymkly regulaci, a procesy, které řídí, jsou nekontrolované. Produkty onkogenů podporují buněčné bujení. Vyšší estrogenní aktivita posouvá rovnováhu mezi proliferační a antiproliferační aktivitou ve prospěch proliferace. Na základě poruchy své genetické informace mění buňka vzhled, a postupně se stává nádorovou. Jak uvádí Prausová: K neblahému vývoji přispívají i změny stromatu, při nichž stimulované stromální buňky produkují proteolytické enzymy a angiogenní působky, které mají klíčovou úlohu v růstu a šíření nádoru. Tak se vyvíjí nádor u 75 85 % nemocných, hovoříme o sporadickém karcinomu. 10 Nádory, které jsou výsledkem dědičných vad, se označují jako tzv. hereditární karcinomy a vznikají v důsledku mutace supresorových genů BRCA-1 a BRCA-2 s autozomálně dominantní dědičností. Riziko vzniku rakoviny prsu u nositelky mutace v genech BRCA1 a BRCA2 je velmi vysoké. Hereditární karcinomy prsu se často vyskytují oboustranně a postihují zejména ženy do 35 let. 11 Prausová dále uvádí, že přítomnost mutace BRCA-1 odpovídá i za další malignity karcinom vaječníků a tlustého střeva. 12 Geny BRCA-1 a BRCA-2 byly objeveny v letech 1994 a 1995 a jsou zodpovědné za většinu dědičných karcinomů prsu. Jsou důležité pro chod buněčného cyklu a pro opravu spontánně vzniklých chyb v DNA. Jsou to tumor supresorové geny. 13 Podíl zodpovědnosti genů BRCA-1 a BRCA-2 na dědičných případech nádoru prsu 14 52 % rodin: vazba onemocnění k BRCA-1 genu 32 % rodin: vazba k BRCA-2 genu 16 % rodin: vazba k jinému genu Žena může zárodečnou mutaci v genů BRCA-1 nebo BRCA-2 zdědit od otce či matky, což má za následek zvýšené riziko onemocnění karcinomem prsu. Mutace 10 PRAUSOVÁ, J. Nádory prsu : Onkologie. <http://www.vesmir.cz/clanek/nadory-prsu>. 11 Srov. PRAUSOVÁ, J. Karcinom prsu - problém i v 21. století. <http://www.solen.cz/pdfs/int/2010/01/05.pdf>. 12 PRAUSOVÁ, J. Nádory prsu : Onkologie. <http://www.vesmir.cz/clanek/nadory-prsu>. 13 Srov. ABRAHÁMOVÁ, J.; POVÝŠIL, C.; HORÁK, J. a kol. Atlas nádorů prsu. 2000. s. 55 14 ABRAHÁMOVÁ, J.; POVÝŠIL, C.; HORÁK, J. a kol. Atlas nádorů prsu. 2000. s. 55 11

BRCA1 a BRCA2 je dědičně autosomálně dominantní, tj. existuje 50 % riziko, že některý z potomků zdědí mutovaný gen. Riziko onemocnění ovšem není stoprocentní. Výjimečně se stane, že žena, která nese mutaci ve zmiňovaných genech, neonemocní. Je nutné říci, že záleží na způsobu života ženy a na tom, jakým dalším rizikovým faktorům je vystavena. 15 2.1 Klasifikace nádorů prsu Dle WHO se nádory prsu rozdělují na invazivní, prekurzorové a ostatní. 16 2.1.1 Invazivní nádory prsu Infiltrující formy karcinomu prsu se dělí do dvou skupin: na duktální a lobulární. Mikroinvazivní karcinom je nádor, který proniká bazální membránou do vzdálenosti 2 mm. Infiltrující lobulární karcinom tvoří asi 10 % ze všech karcinomů prsu. Bývá často bilaterální a vzniká často v horním zevním kvadrantu. Invazivní duktální karcinom je nejčastějším karcinomem prsu. Metastazuje do plic, jater a kostí. Při palpačním vyšetření nalézáme téměř kamennou tuhost nádorového útvaru, za kterou je zodpovědná reaktivní fibróza s tubulárním uspořádáním. Invazivní duktální karcinom Invazivní duktální karcinom (IDC) má velmi variabilní histologickou strukturu a patří mezi nejčastější invazivní karcinomy prsu. Invazivní duktální karcinom je charakteristický růstem solidně trabekulárním, tubulárním, kribriformním, glandulárním, atd. Stromální komponenta je také variabilní. IDC může vytvářet jednobuněčné pruhy v desmoplastickém stromatu, které jsou podobné růstu lobulárního karcinomu, duktální diferenciaci pak lze demonstrovat pozitivní expresí membránového antigenu E- cadherinu. 17 Duktální karcinom in situ (DCIS) neproniká bazální membránou do periduktálního stromatu a vzniká proliferací transformovaných epitelových buněk duktálního systému. Na mamografii se vytváří obraz s mikrokalcifikací. Duktální karcinomy častěji recidivují a vyskytují se většinou u žen po menopauze. Pagetův 15 Srov. ABRAHÁMOVÁ, J., DUŠEK, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 2003. s. 45 16 Srov. Nádory prsu. Klasifikace nádorů prsu.<http://www.mamma.cz/klasifikace/klasif-01.html> 17 Srov. Nádory prsu. Klasifikace nádorů prsu. <http://www.mamma.cz/klasifikace/who-01.html> 12

karcinom bradavky je zvláštní formou karcinomu in situ a je zvláštní tím, že nádorové buňky invadují do duktů a pronikají do epidermis areoly. 18 K méně častým formám duktálního invazivního karcinomu patří: 19 a) Tubulární karcinom - má lepší prognózu a představuje asi 5 % karcinomů prsu. b) Medulární karcinom - je charakteristický masivní lymfocytární infiltrací a postihuje většinou mladší ženy. c) Mucinózní (koloidní) karcinom - je charakteristický pomalým růstem a může dosahovat značných rozměrů. d) Komedonový karcinom - je nádor prognosticky závažnější s vysokým maligním potenciálem. e) Papilární karcinom - má relativně dobrou prognózu a vyskytuje se spíše u starších žen. f) Inflamatorní (erysipeloidní) - karcinom patří k nejagresivnějším formám karcinomu prsu. Je charakteristický infiltrací celého prsu, s edémem, difúzním erytémem, indurací kůže, která má vzhled pomerančové kůry. Vyznačuje se častým metastazováním a rychlým růstem. Kromě lokálního invazivního růstu se karcinomy prsu šíří cestou lymfatickou, ale i hematogenní cestou. Lymfatické metastázy postihují nejčastěji regionální mízní uzliny, především axilární a vnitřní mamární. Za vzdálené metastázy považujeme, jsou-li postiženy nadklíčkové a podklíčkové uzliny. Hematogenní šíření postihuje většinou kosti, plíce, pleuru, ovaria, játra, kůži a mozek. 20 Invazivní lobulární karcinom prsu Jednobuněčné pruhy charakterizují invazivní lobulární karcinom nekohezivních karcinomových buněk ve fibrozním stromatu ("indian file") a je často doprovázen typickou in situ lobulární komponentou. Klasický invazivní lobulární karcinom je tvořen malými pravidelnými buňkami se ztrátou kohezivity. Buňky karcinomu vytvářejí charakteristické trabekulární struktury a jednobuněčné pruhy v desmoplastickém stromatu, které jsou někdy uspořádané koncentricky kolem zachovaných mamárních vývodů. 21 Lobulární karcinom in situ (LCIS) vzniká z epitelových buněk mamárních lobulů. 18 Srov. Tummory mammy <http://atlases.muni.cz/atlases/stud/atl_cz/main+mamma+tumomamm.html> 19 Srov. KLENER, P. Klinická onkologie. 2002. s. 473 20 Srov. KLENER, P. Klinická onkologie. 2002, 686 s. 21 Srov. Nádory prsu. Klasifikace nádorů prsu. www.mamma.cz/klasifikace/who-02.html> 13

Je charakterizován proliferací malých buněk v četných lalůčcích působících jejich dilataci. Na rozdíl od DCIS není zjistitelný mamograficky. Lobulární karcinom je častější u žen před menopauzou. 22 2.1.2 Prekurzorové léze Prekurzorové léze neboli prekancerózy jsou dle Tomana a Feyereisla patologické změny tkáně, které nelze definovat jako nádorové bujení, ale které za určitých okolností mohou ve zhoubné nádorové bujení přejít". 23 Mezi prekurzorové léze jsou podle WHO řazeny lobulární neoplazie, intraduktální proliferativní léze, mikroinvazivní karcinom a intraduktální papilární neoplazie. U lobulární neoplazie, je charakteristická proliferace pravidelných, malých nekohezivních buněk (E-cadherin je negativní) v terminální části duktů a lalůčků bez porušení basální membrány. Synonymem je lobulární karcinom in situ (LCIS). 24 Je skupina cytologicky, strukturálně a prognosticky odlišných epiteliálních proliferativních lézí, které ve většině případů vycházejí z terminální části lalůčků. Duktální proliferativní léze jsou spojeny se vzestupem relativního rizika vzniku invazivního karcinomu. Rozlišujeme 3 prognosticky odlišné skupiny lézí, a to prostou duktální hyperplazii (1-5krát), atypickou duktální hyperplazii (4-5krát) a duktální in situ karcinom (DCIS) (8-10krát). DCIS představuje heterogenní skupinu lézí, které se liší morfologicky, biologicky a molekulárně geneticky, a všechny jsou spojeny se signifikantně vyšším rizikem vzniku invazivního karcinomu, riziko stoupá s gradem DCIS. 25 Itraduktální papilární neoplazie je, papilárně konfigurované proliferace s podpůrnou stromovaskulární sítí s přítomností či absencí bazální myoepiteliální vrstvy. Jsou buď benigní (papilom, atypický papilom) nebo maligní (papilokarcinom). 26 22 Srov. PAVLIŠTA, D. a kol. Neinvazivní karcinomy prsu. 2008, 181 s. 23 TOMAN, J., FEYEREISL, J. Prekancerózy. www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/prekancerozy-138909 24 Srov. Nádory prsu. Klasifikace nádorů prsu. www.mamma.cz/klasifikace/who-21.html 25 Srov. Nádory prsu. Klasifikace nádorů prsu. http://www.mamma.cz/klasifikace/who-22.html 26 Srov. Nádory prsu. Klasifikace nádorů prsu. http://www.mamma.cz/klasifikace/who-24.html 14

2.1.3 Ostatní Do kategorie ostatních nádorů jsou dle WHO řazeny: a) Benigní epiteliální léze b) Myoepiteliální léze c) Mesenchymální nádory d) Fibroepiteliální nádory e) Tumory prsní bradavky f) Maligní lymfom a metastatické nádory g) Nádory mužského prsu h) Benigní epiteliální léze Mezi benigní epiteliální léze patří pestrá škála lézí vycházejících z terminální duktulo-lobulární jednotky s dominujícím tubulárním uspořádáním a ubikvitní myoepiteliální složkou. Na jednom pólu stojí varianty adenózy, na druhé různé typy adenomů již s vlastním kódem. Myoepiteliální léze jsou benigní, ohraničené, lobulocentrické proliferace s přítomností myoepitelií. Mesenchymální nádory jsou malformace či benigní nádory složené z cév, a typickým příkladem je hemangiom či lipom. Tumory prsní bradavky jsou komplexní tubopapilární proliferace epiteliálních a myoepiteliálních buněk velkých mlékovodů bradavky. 27 27 Srov. Nádory prsu. Klasifikace nádorů prsu. http://www.mamma.cz/klasifikace/who-22.html 15

3 EPIDEMIOLOGIE Dle epidemiologické studie Mužíka a kol. představuje rakovina závažný problém naší populace. Počet diagnostikovaných případů rakoviny se rok od roku zvyšuje. U žen je nejčastěji diagnostikovaným nádorem maligní novotvar prsu. Trend incidence tohoto onemocnění je z dlouhodobého hlediska rostoucí, v posledních letech stagnující. Počet nově diagnostikovaných nádorů prsu vychází zhruba v poměru 106 na 100 000 žen., což tvoří asi 17 % ze všech nově diagnostikovaných zhoubných nádorů v České republice. Úmrtnost na rakovinu prsu se ovšem nezvyšuje. V roce 2005 zemřelo na rakovinu prsu v České republice zhruba 2000 žen (tj. asi 36 ze 100 000 žen). Nádory prsu se vyskytují především u žen starších 40 let věku, střední věk je kolem 60 let a incidence je u této věkové skupiny rostoucí. Na grafu č. 1 můžeme vidět výskyt rakoviny prsu v různých věkových skupinách v roce 2005. 28 Jak Mužík a kol. dále uvádí, jedním z klíčových faktorů pro dobrou prognózu onemocnění je jeho včasný záchyt, trend podílu časných stadií je dlouhodobě rostoucí a v posledních letech dosáhl 70 73 %, z nemalé části díky probíhajícímu skreeningu tohoto onemocnění. Lze tedy předpokládat, že pozitivní trendy v epidemiologii a úspěšnosti léčby tohoto onemocnění budou pokračovat i v budoucnu. 29 Graf č. 1: Výskyt rakoviny prsu v různých věkových skupinách 28 Srov. Mužík, J. a kol. Stručný přehled epidemiologie zhoubného novotvaru prsu v České republice. 2009. s. 7. 29 Mužík, J. a kol. Stručný přehled epidemiologie zhoubného novotvaru prsu v České republice. 2009. s. 7. 16

4 RIZIKOVÉ FAKTORY Největším rizikem pro vznik rakoviny prsu je pohlaví. Diagnóza rakoviny prsu může sice potkat i muže, ale tento jev je velmi vzácný. Odhady osobního rizika vzniku nádorového onemocnění prsu jsou pravděpodobnostního charakteru, čili na základě několika osobní anamnézy je stanoveno procentuální riziko např. pro následujících 5 let anebo celoživotní riziko. 30 Je nutno dodat, že odhady jsou zatížené poměrně velkou statistickou chybou a proto je nutné se podrobněji zabývat rizikovými faktory a pochopit příčiny vzniku rakoviny prsu. Studium rizikových faktorů pro vývoj nádorového onemocnění jednoznačně rozšiřuje možnosti prevence a snižuje v populaci úmrtnost na tento typ onemocnění. Přístupy a metody studia by se daly rozdělit na populační a individuální, čili nahlížíme na možná rizika z pohledu celé populace a z pohledu jedince. Z hlediska epidemiologických studií je předmětem zájmu celá populace ohrožená vývojem onemocnění, například populace všech českých žen starších 45 let. Navrhnout postupy ke snížení incidence onemocnění a úmrtnosti ve sledované populaci je cílem epidemiologických programů, například snížení celkového počtu úmrtí na karcinom prsu u českých žen ve věku 50-60 let. Individuální přístup sleduje, na rozdíl od přístupu epidemiologického, možnosti prevence u každé jednotlivé ženy. Cílem epidemiologického přístupu je vytvoření nástrojů, které umožnují volbu individuálního programu pro každou ženu na podkladě osobního zvážení všech rizik a přínosu jednotlivých programů. 4.1 Skupiny rizikových faktorů Rizikové faktory pro vznik karcinomu prsu představují různorodou skupinu parametrů. Mezi nejvýznamnější rizikové faktory patří dědičné změny v genetické informaci buněk, ale i takové parametry, jako jsou charakteristiky životního stylu (například fyzická aktivita žen). Nejpočetnější skupina faktorů při vzniku nádoru, z hlediska mechanismu působení, je hladina ženských hormonů estrogenů. Dědičné změny ve struktuře DNA genů tvoří samostatnou skupinu rizikových faktorů, které ovlivňují vývoj nádorového 30 Srov. NOVOTNÝ, J. Odhad rizika rakoviny prsu. www.koc.cz/pro-verejnost/prevence-rakoviny-prsu/ 17

onemocnění, tzv. tumor supresorové geny. Výraznou měrou se na vývoji zhoubného bujení podílí i dlouhodobý pobyt ženy v prostředí se zvýšenou koncentraci látek vyvolávajících nádorová onemocnění (tzv. karcinogeny). Radiační záření i některé organické a anorganické sloučeniny patří mezi nejznámější karcinogeny, které jsou často označované jako xenobiotika. Patologické změny prsní tkáně tvoří poslední samostatnou skupinu rizikových faktorů pro vznik nádorového onemocnění. Existuje skupina parametrů ovlivnitelných změnou životního stylu jako například expozice karcinogenům, fyzická aktivita, stravovací návyky aj. A skupina parametrů nemodifikovatelných genetická predispozice. 31 4.2 Významné rizikové faktory karcinomu prsu a jejich vztah k onemocnění 4.2.1 Faktory životního stylu Alkohol: Epidemiologické studie prokázaly, že zvýšená konzumace alkoholu má nepříznivý vliv na riziko vzniku karcinomu prsu. Mechanismus účinku alkoholu na zvýšení rizika vzniku onemocnění je dán především prostřednictvím ovlivněním hladiny estrogenu v ženském organismu, narušením integrity buněčných membrán a inhibicí reparačních změn v DNA. 32 Kouření: Významnost aktivního kouření nebo zvýšená expozice tabákovému kouři (pasivní kouření) jako faktorů zvyšujících riziko vzniku karcinomu prsu není jednoznačná. Účinek polyaromatických uhlovodíků (karcinogeny obsažené v tabákovém kouři) hrají významnou úlohu na vzniku nádoru aktivitou enzymu N acetyltransferázy (NAT2). Stravovací návyky: Komplexní faktor s přímým vztahem k riziku vzniku karcinomu prsu tvoří množství a složení přijímané potravy. Energetický metabolismus organismu je ovlivňován energetickou hodnotou potravin a zároveň ovlivňuje produkci steroidních hormonů. Při vzniku malignit hraje významnou roli zastoupení a typ tuků v potravě spolu s podílem příjmu zeleniny a ovoce. S nižším rizikem vývoje karcinomu prsu je spojena dieta bohatá na vlákninu, ovoce a zeleninu. 31 Srov. ABRAHÁMOVÁ, J., DUŠEK, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 2003. s. 44. 32 ABRAHÁMOVÁ, J., DUŠEK, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 2003. s. 44-46. 18

Fyzická aktivita: Významný komplexní faktor s epidemiologicky potvrzeným přímým vztahem k riziku vzniku karcinomu prsu představuje fyzická aktivita ženy (vrcholový a rekreační sport, typ zaměstnání, denní režim apod.). Zvýšená fyzická námaha snižuje hladinu krevního inzulinu a inhibuje produkci steroidních hormonů v ovariích. Pozitivní vliv fyzické aktivity na snížení rizika vzniku karcinomu prsu může být dále zprostředkován stimulaci imunitního systému především posílením jeho role při rozpoznání a likvidaci neoplastických buněk. 33 Obezita: Metabolismus estrogenů je ovlivňován množstvím tělesného tuku a jeho rozložením v organismu, a mohou tak zvyšovat riziko vzniku karcinomu prsu. Provedenými epidemiologickými studiemi se prokázalo zvýšené riziko onemocnění u obézních žen diagnostikovaných po menopauze. 4.2.2 Faktory osobní anamnézy Geografie: V incidenci rakoviny prsu jsou patrné geografické rozdíly a je známo, že při přesídlování z míst s nízkým výskytem rakoviny prsu do míst s vysokým výskytem dochází ke zvýšení a vyrovnání s incidencí v hostitelské oblasti. Nutno říci, že zde pravděpodobně bude hrát svou roli změna životního stylu. Rasa: U různých etnických skupin je incidence rakoviny prsu různá a obecně je známo, že u populace bílých je riziko vyšší než u populace černošské či asijské. Věk: Věk je hlavním faktorem vzniku řady onemocnění, u rakoviny prsu je vyšší riziko vzniku rakoviny prsu zaznamenáno u žen od 50 let výše. Krevní tlak: Zvýšený krevní tlak zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. Histopatologické změny prsní tkáně: U žen, které již mají ve své anamnéze patologické změny prsní tkáně, je jednoznačně vyšší riziko vzniku rakoviny prsu než u žen bez patologického nálezu. Benigní léze mohou být markerem pro vývoj karcinomu. Z tohoto úhlu pohledu lze benigní léze rozlišovat na mastopatie proliferativní, proliferativní s atypiemi a neproliferativní. U neproliferativních benigních lézí není zvýšené riziko vzniku karcinomu, u proliferativních je zhruba dvojnásobné a u proliferativních s atypiemi zhruba čtyřnásobné riziko vzniku karcinomu. 33 ABRAHÁMOVÁ, J., DUŠEK, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 2003. s. 44 19

4.2.3 Gynekologické a hormonální faktory Gynekologické a hormonální faktory taktéž patří mezi rizikové. Na vznik rakoviny prsu má vliv dřívější menarché a pozdější věk menopauzy. Vyšší věk menopauzy znamená delší expozici organismu hormonům estrogenům. U žen, které jsou bezdětné, a žen, které otěhotněly až po 30. roce života, je taktéž zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu. Ženy, které mají více dětí, je riziko vzniku rakoviny nižší. K významným faktorům ovlivňujícím vznik rakoviny prsu patří ovarektomie a hysterektomie. Užívání hormonů ovlivňuje hladiny steroidních hormonů v těle ženy. U žen, které dlouhodobě užívají hormonální antikoncepci, bylo zaznamenáno zvýšené riziko vzniku rakoviny prsu do 10 let od vysazení antikoncepce. 4.2.4 Genetické faktory Výskyt rakoviny prsu v rodině: Řadou populačních studií byl potvrzen vztah mezi zárodečnými mutacemi specifických genů a rizikem vzniku karcinomu prsu. Analýza rodinné anamnézy je základním indikátorem hereditární formy nádorů prsu. Predispoziční geny BRCA-1 a BRCA-2 patří do skupiny nádorových supresorových genů a zděděná mutace v některém z nich znamená zvýšené riziko vzniku rakoviny prsu. Životní riziko vzniku je zhruba kolem 50 %. Penetrace genů je však vždy odlišná a individuální a není možné předpovědět, jestli se rakovina vyskytne, ani kdy. Zde se pak ve větší míře uplatňují také faktory životního stylu atd. Rakovina totiž vždy vzniká působením více faktorů a hromaděním většího množství mutací, které nejsou opraveny reparačními enzymy buněk. V těchto případech je velmi důležitá správná a primární, v horším případě sekundární prevence. 4.2.5 Ostatní faktory Vzdělání: Je prokázáno, že ženy s vyšším vzděláním lépe dbají na samovyšetření prsou. Místo bydliště: Místo bydliště je faktor komplexní a řeší vystavení organismu karcinogenním látkám, fyzickou aktivitu atd. Je jasné, že život ve městě má na 20