Vývoj a implementace klinických standardů v systému kvality péče

SBORNÍK workshopu Vývoj a implementace klinických standardů v systému kvality péče Závěrečné výsledky projektu vývoje národní sady standardů zdravotní péče DŮM ODBOROVÝCH SVAZŮ, nám. W. Churchilla 2, Praha 3 21. prosince 2011

2011, Autoři abstraktů Všechna práva vyhrazena. Žádná část sborníku nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Připravilo a vydalo Národní referenční centrum Vinohradská 112, 130 00 Praha www.nrc.cz Národní referenční centrum ISBN 978-80-260-1323-5

Poznámky:

Program 1. BLOK 9.00 9.10 Úvodní slovo Ing. Pavel Kožený, Ph.D.; ředitel NRC 9.10 9.50 Projekt vývoje národní sady klinických doporučených postupů - závěry MUDr. Miloš Suchý; hlavní řešitel projektu 9.50 10.05 Přehled metodik organizace vývoje klinických doporučených postupů MUDr. Jana Nováková; interní garant vývoje standardů, NRC 10.05 10.20 Výběr metodik řešících odborné aspekty vývoje klinických standardů MUDr. Petr Tůma; interní garant vývoje standardů NRC 10:20 10:35 HTA v ČR MUDr. Pavel Vepřek; poradce ministra, MZ ČR 10.35 10.45 Edukační programy NRC Ing. Karolína Došelová; projektový manažer NRC 10.45 10.55 diskuze, shrnutí 1. bloku 10.55 11.15 přestávka na kávu 2. BLOK 11.15-11.30 Klinické doporučené postupy z pohledu klinické farmakologie prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.; přednosta Farmakologického ústavu 2. LF UK, předseda České farmakoekonomické společnosti 11.30 11.45 Hodnocení kvality klinických doporučených postupů a jejich etických aspektů Mgr. MUDr. Radim Líčeník; Centrum pro klinické doporučené postupy, LF Univerzity Palackého v Olomouci, North West London Hospitals NHS Trust, Northwick Park Hospital 11.45 12.00 Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče - praktické zkušenosti MUDr. Jaroslav Pantoflíček, Ph.D.; předseda České společnosti HPB chirurgie 12.00 12.15 Aspekty tvorby klinických doporučených postupů v oboru neurologie podle národní metodiky prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc.; místopředseda České neurologické společnosti ČLS JEP 12.15-12.45 Indikátory kvality v programech screeningu zhoubných nádorů RNDr. Ondřej Májek; vedoucí analýz screeningových programů, Institut biostatistiky a analýz, MU Brno 12.45 13.00 závěrečná diskuze, shrnutí Ing. Pavel Kožený, Ph.D.; ředitel NRC 13.00 14.00 oběd Moderuje Ing. Pavel Kožený, Ph.D. 1

Obsah Program str. 1 Obsah str. 2 Abstrakta: 1. Úvod str. 3 MUDr. Miloš Suchý 2. Projekt vývoje národní sady klinických doporučených postupů -závěry str. 5 MUDr. Miloš Suchý 3. Přehled metodik organizace vývoje klinických doporučených postupů str. 6 MUDr. Jana Nováková 4. Výběr metodik řešících odborné aspekty vývoje klinických standardů str. 7 MUDr. Petr Tůma 5. HTA v ČR str. 8 MUDr. Pavel Vepřek 6. Edukační programy NRC str. 9 Ing. Karolína Došelová 7. Klinické doporučené postupy z pohledu klinické farmakologie str. 10 prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. 8. Hodnocení kvality klinických doporučených postupů a jejich etických aspektů str. 11 Mgr. MUDr. Radim Líčeník 9. Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče praktické zkušenosti str. 12 MUDr. Jaroslav Pantoflíček, Ph.D. 10. Aspekty tvorby klinických doporučených postupů v oboru neurologie podle národní metodiky prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. str. 13 11. Indikátory kvality v programech screeningu zhoubných nádorů str. 14 RNDr. Ondřej Májek Přehled spolupracujících odborných společností a organizací str. 15 Poděkování str. 16 Připravujeme str. 16 Nabídka aktivit a činností NRC str. 17 Slovo o IBA MU str. 18 2

1. Úvod Národní referenční centrum dne 1. 8. 2009 zahájilo řešení projektu Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů. Jedná se o grantový projekt MZ ČR, který byl řešen v letech 2009-2011. Hlavním příjemcem dotace bylo NRC, které řešilo projekt s Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA) jako jediným spoluřešitelem. Cílem projektu bylo vytvoření metodického a systémového zázemí pro vývoj efektivních, standardizovaných diagnostických a léčebných postupů. Konkrétním výstupem bude Národní sada standardů zdravotních služeb (NSSZS) a metodika vývoje standardů, sada konkrétních klinických doporučených postupů a aplikační SW podporující vývoj standardů v rámci životního cyklu. Návrh není zaměřen na konkrétní obor medicíny, výstupy by měly být platné pro všechny obory. Od vytvoření NSSZS očekáváme přínos v oblasti zvyšování výkonnosti a kvality zdravotních služeb a v oblasti kontraktace zdravotních služeb mezi poskytovateli a plátci. Projekt by měl vyřešit především současnou neuspořádanost zdravotních služeb, vysokou variabilitu léčebných postupů vedoucí k nižší kvalitě a vyšším nákladům. Souhrnným cílem projektu je tedy zvyšování kvality a efektivity zdravotních služeb prostřednictvím Národní sady norem (standardů - klinických doporučených postupů), které budou využívány jako doporučení pro ekonomicky efektivní postupy na úrovni současné medicíny, jako nástroj hodnocení výkonnosti a kvality zdravotních služeb a jako nástroj kontraktace zdravotních služeb mezi poskytovateli a plátci péče. Předmět řešení Absence klinických doporučených postupů zdravotních služeb činí problémy při poskytování i financování zdravotní péče. Dlouhodobě nenaplněné jsou požadavky na existenci sady doporučení, která by odrážela aktuální a vědecky průkazné požadavky moderní medicíny na maximální užitek pacientů (Evidence Based Medicine) a vědecky průkazný, objektivní efekt vynaložených prostředků (Cost Benefit). Projekt byl navržen tak, aby naplnil výše uvedená očekávání, navázal na další aktuální projekty řešící systematizaci zdravotních služeb (Vývoj Národní sady ukazatelů, TF04/TA, TF05), vytvořil metodiky vývoje klinických doporučených postupů, vytvořil framework přenášející teoretické poznatky do praxe, vytvořil praktický základ Národní sady standardů bezprostředně použitelný v praxi a zajistil metodické, personální a procesní zázemí pro vývoj dalších standardů v rámci životního cyklu. Zavedení systému standardizace zdravotních služeb vede k příznivým efektům ve smyslu vyšší kvality a efektivity péče. Toho je dosaženo snížením nežádoucí variability postupů, snížením podílu komplikací a jinak neúspěšných postupů, snížením nákladů a zvýšením alokační efektivity v důsledku účinného nastavení úhrady služeb v rámci jejich kontraktace. Správnost této pracovní hypotézy je ověřována vyhodnocením výsledků péče poskytované podle navržených klinických doporučených postupů, a to s využitím odpovídajících ukazatelů kvality péče. Spolupráce Pro provedení statistických analýz, pro zkušenosti s řešením standardizace a HTA v oblasti onkologie a pro vývoj klinických doporučených postupů některých klinických oblastí, byla volena spolupráce s Masarykovou univerzitou Brno s Institutem biostatistiky a analýz a dále také s odbornými společnostmi. IBA bude, vzhledem ke kvalifikaci 3

doc. RNDr. Ladislava Duška, Ph.D., rovněž garantem vědecké úrovně a kvality řešení. Dále se spolupracovalo se společností schopnou realizovat podle zadání potřebnou SW aplikaci. Závěr Projekt by měl mít zřetelné socioekonomické přínosy dané: 1. snížením stávající entropie a nejistoty při poskytování zdravotních služeb především v oblasti závažných klinických stavů, 2. zavedením stabilního systému vnitřní a externí kontroly výkonnosti, kvality a efektivity spojené s využíváním standardů, indikátorů kvality a benchmarkingu jako nástroje zlepšování, 3. efektivnější úhradou péče, která bude lépe reflektovat závažnost stavů, náročnost péče a prognózu případů a 4. ověřením ekonomických přínosů nově zaváděných metod (formou HTA). Přínos projektu by měl být dle zahraničních zkušeností dlouhodobý, nástup prokazatelného užitku bude postupný a bude záviset také na adaptibilitě zdravotnických profesionálů a jejich ochotě svoji práci dle standardů přizpůsobit. Předpokládáme, že přínosy budou v rámci trvání projektu vyhodnoceny počtem klinických doporučených postupů navržených a akceptovaných odbornými společnostmi, ověřených v praxi měřením navazujících ukazatelů výkonnosti, a přijatých plátci péče v rámci kontraktace s poskytovateli péče. Očekáváme, že výše uvedené přínosy se budou prostřednictvím poskytovaných zdravotních služeb týkat celé populace ČR. Výsledky a význam projektu Vznik metodiky vývoje klinických doporučených postupů a řízení jejich životního cyklu, zajišťujícího stálou aktuálnost Znamená to rovněž aplikaci výzkumných metod typu EBM a HTA do praxe Otestování této metodiky vývojem konkrétních klinických doporučených postupů a jejich ověření v praxi Vytvoření NSSZS provázaných na odpovídající ukazatele zdravotních služeb Zprovoznění ASW Registr národní sady standardů zdravotních služeb Vyšší efektivita (tj. očekávaná kvalita s odpovídající spotřebou zdrojů) zdravotních služeb. MUDr. Miloš Suchý, hlavní řešitel grantového projektu 4

2. Projekt vývoje národní sady klinických doporučených postupů - závěry Prezentace je přehledným popisem výstupů výzkumného úkolu MZ ČR (IGA, č. 10650-3). Vývoj metodik byl zaměřen na hlavní cíl klinických doporučených postupů (KDP), kterým je zvyšování kvality a efektivity zdravotní péče. Metodiky byly vytvářeny ve třech tematických okruzích KDP, ukazatele kvality a výkonnosti (Quality Performance Indicators QPI) a jejich implementace do klinické praxe. Projekt si kladl hlavní otázku, zda je možný vývoj společných metodik pro různé obory na základě zahraničních zkušeností a s jakými výsledky lze dosáhnout jejich implementace do praxe v České republice. Při vývoji metod byl kladen důraz na komplexnost souběžného řešení tří metodik tak, aby vývoj měřitelných QPI podporoval vysokou míru standardizace KDP a umožňoval jejich praktickou implementaci. Vývoj KDP je založen na principech adaptace zahraničních vzorů s důrazem na přesné vymezení klíčových doporučení a klinického stavu, poskytovaných procedur a procesu péče. Tento požadavek výrazně zvyšuje míru standardizace a měřitelnosti popisovaných klinických procesů. Vývoj QPI je prováděn synchronním způsobem s vývojem KDP, využívá přesné vymezení KDP a statistické zpracování nad dostupnými daty. Navržené QPI jsou vyhodnocovány panelem expertů. Významnou součástí této metodiky je vývoj procesních ukazatelů. Vývoj metodik implementace je založen na adaptaci KDP do místních podmínek, jeho převedení na stručný protokol a zavedení sběru dat a výpočtu QPI potřebných pro kontrolu míry naplnění klíčových doporučení. Dle metodiky NRC bylo vytvořeno 30 KDP, všechny byly doplněny potřebnými QPI a byla ověřena metoda implementace u KDP pro péči o pacienty s cévními mozkovými příhodami. Součástí prezentace bude prezentace konkrétních příkladů KDP, QPI a implementace. Metoda adaptace zahraničních KDP a synchronizovaný vývoj QPI umožnily implementaci KDP do klinické praxe s využitím jednotné metodiky, zavedení externího hodnocení kvality péče a prokazatelného zvyšování kvality a efektivity péče. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- MUDr. Miloš Suchý Je absolventem Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni, kde pracoval nejprve jako anestesiolog a intenzivista, později rozšířil svoji odbornou specializaci o nukleární medicínu. V letech 1992-1997 byl ředitelem FN Plzeň, později pracoval krátce na MZ ČR. Od roku 1999 se zabýval metodikami DRG, systémů kvality, benchmarkingem, controlingem a aplikacemi IT v těchto oblastech. Je autorem nebo spoluautorem celé řady metodik vývoje ukazatelů kvality a efektivity péče, vývoje klinických doporučených postupů, speciální metodiky vývoje procesních ukazatelů a metodiky hodnocení vlivu centralizace péče na její výsledky. Dále navrhl a realizoval systém externího hodnocení kvality využívajícího administrativní data a systému pro sledování dekubitů. Podílel se také na vývoji metodiky fúze dat NOR s daty pro zdravotní pojišťovny. V současné době je hlavním řešitelem grantového projektu, o jehož výsledcích pojednává tento workshop. 5

3. Přehled metodik organizace vývoje klinických doporučených postupů Realizaci vlastního vývoje klinických doporučených postupů (KDP), resp. klinických standardů, zajišťuje celá řada dílčích metodik, které jsou z praktických důvodů rozděleny na metodiky vývoje KDP z hlediska odborného (klasifikace KDP a klíčových doporučení, EBM a další), a na metodiky vývoje KDP z hlediska organizačního. V rámci organizačních metodik jsou zpracována následující témata: Životní cyklus vývoje klinických standardů (KS). Vývoj KS probíhá v životním cyklu sestávajícím z jednotlivých fází od registrace návrhu KS a přípravné fáze, přes zpracování samotného KS, proces oponentur až k publikaci KS a jeho používání; za současně probíhajícího procesu sběru a zpracování dat. Probíhající činnosti v rámci životního cyklu KS vykonávají definované interní a externí role. Orgány vývoje KS a proces plánování. Téma se věnuje uspořádání a úkolům řídících orgánů vývoje KS řídícího výboru a projektové rady. Uvádí také metodiky sestavení globálního a individuálního plánu vývoje KS. Proces komunikace se spolupracujícími osobami. Práce vývojového týmu musí být koordinována a řízena na všech úrovních životního cyklu vývoje KS. Jsou proto stanoveny metody komunikace se spolupracujícími osobami autory, konzultanty a oponenty. Dokumenty pro autory a oponenty KS. Spolupracující osoby vývojového týmu jsou školeny v metodikách vývoje KS. Jako efektivní pomůcka pro rychlou a základní orientaci v problematice vývoje KS byla pro členy vývojového týmu vytvořena příručka shrnující zásady metod vývoje KS v klíčových oblastech. Proces oponentury a akceptace. Oponentura KS probíhá ve třech stupních oponentura klíčových doporučení, oponentura odborné části KS a veřejná oponentura. Proces oponentur je koordinován a řízen interním garantem KS za spolupráce projektového manažera. Různé typy dokumentů KS a jejich použití. Dle metodik vývoje KS mohou být výstupní dokumenty KS publikovány v několika formách, jejichž obsah je stanoven (verze odborná, technická, plná verze, verze pro pacienty a přehled doporučení). --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- MUDr. Jana Nováková Absolventka Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni (1989). Pracovala na Oddělení soudního lékařství FNsP Ostrava a na interním oddělení Městské nemocnice Čáslav. Od roku 2004 se věnuje konzultační činnosti v oblasti kvality ve zdravotnictví a působí jako vedoucí auditor pro certifikace systémů managementu kvality dle standardu ISO 9001. V rámci činností Národního referenčního centra spolupracuje jako interní garant v projektu vývoje Národní sady standardů zdravotních služeb a Národní sady ukazatelů zdravotních služeb 6

4. Výběr metodik řešících odborné aspekty vývoje klinických standardů Sdělení vychází z praktických zkušeností, které byly získány během projektu a zaměřuje se na tyto aspekty tvorby klinických doporučených postupů (dále KDP): Obecné principy a cíle KDP Za hlavní principy považujeme následující KDP se soustřeďuje na reálný problém, obvykle spočívající v nedokonalé aplikaci známých zkušeností a tedy v chybné praxi a/nebo nežádoucí variabilitě v praxi KDP ukazuje, jak zdravotní péči v předmětné oblasti poskytovat lépe, bez nežádoucí variability, a také dává návod, jak monitorovat (měřit) změny v praxi, které KDP podporuje. Při prezentaci a implementaci KDP je třeba zdůrazňovat zásadu, že konečné rozhodnutí klinika závisí na posouzení individuální situace, tedy na aplikaci KDP do konkrétních podmínek, což může být do jisté míry ovlivněno osobní zkušeností i úsudkem klinika a musejí se přitom brát v úvahu přání a preference pacienta. Domníváme se, že všechny informace, které přímo, nebo nepřímo nepodporují jasně formulované cíle konkrétního KDP a nejsou ve shodě s obecnými principy KDP, jsou v dokumentu nadbytečné, snižují jeho přehlednost a často i srozumitelnost. Veškerý obsah KDP by měl být zaměřen na podporu klinického rozhodování, proto by měl být zřetelně zcela odlišný od obsahu repetitorií, monografií, článků shrnujících určitou problematiku, učebnic apod. Požadavek na konzistenci KDP je velmi významný. Zahrnuje konzistenci terminologickou, věcnou a konzistenci formy. Klasifikační systémy klinických stavů a procedur a KDP Klasifikace MKN-10 a Seznam výkonů mohou jen výjimečně být používány v KDP jako jediné vymezení stavů, kterých se KDP týká. Uvádění kódů těchto klasifikací by však mělo usnadnit vyhledávání epidemiologických dat relevantních ke KDP a také umožnit definovat ukazatele kvality. EBM, kvalita důkazu a síla doporučení Existující systémy k vyhodnocení EBM vykazují značné rozdíly v přístupu. Lze doporučit, aby pro ČR byla přijata jedna metodika a aby vznikla instituce, zajištěná zdroji a vybavená personálně tak, aby vyhodnocování bylo možné provádět pro kontext zdravotnictví v ČR. Vhodnou metodikou se nám jeví metodika GRADE. Ukazatele kvality a efektivity (UKE) a KDP Národní sada ukazatelů zdravotních služeb je synchronizována s Národní sadou standardů zdravotních služeb. Tato snaha má racionální důvod ve společných základech a vzájemné podpoře obou oborů. V dalším vývoji je nutné zavést sběr dodatečných dat. Jedině tak je možné rozšířit spektrum ukazatelů a pokrýt chybějící oblast výsledkových ukazatelů (administrativní data jsou schopna identifikovat pouze katastrofické výsledky, jako je úmrtí) a také procesních ukazatelů. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- MUDr. Petr Tůma původním povoláním lékař, od roku 2004 se věnuje vytěžování zdravotnických dat, především z pohledu výkonnosti a kvality zdravotních služeb. Působí jako poradce více nemocnic pro jejich efektivitu v rámci DRG úhradového systému. Spolupracuje s Národním referenčním centrem na správě a rozvoji DRG systému, na vývoji národních ukazatelů kvality, na tvorbě nové řady klinických doporučených postupů a v posledním roce také na testování zahraničních klasifikačních klinických systémů. 7

5. HTA v ČR Hodnocení a posuzování zdravotnických technologií je nástrojem, který při dobrém použití zvyšuje efektivitu alokace omezených zdrojů ve zdravotnictví a s dalším rozvojem medicíny jeho role jenom poroste. V evropském regionu se mu věnuje více než 80 organizací, z nichž většina je sdružena v rámci EUnetHTA. Poptávka po sjednocení metodiky, podoby výstupů, sdílení informací a koordinaci prováděných hodnocení v rámci EU se promítla do článku č. 15 směrnice 24/2011/EU Evropského parlamentu a Rady o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči, kterou musí jednotlivé státy EU vtělit do své legislativy do 25. 10. 2013. MZ ČR vypracovává a ověřuje metodiky a procesy HTA v nejprve pilotních projektech, jejich výstupy využije pro nastavení legislativního rámce HTA. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- MUDr. Pavel Vepřek Narozen 1953 v Praze. Po absolvování Fakulty dětského lékařství UK nastoupil do FN Motol, kterou prošel od mladšího sekundáře na II. dětské klinice po ředitele nemocnice. Rok pracoval na Ottawské univerzitě, vedl projekty řízené péče a implementace DRG, je autorem aplikace koncepce regulovaného trhu na české zdravotnictví a během působení ve VZP vytvořil projekt Akord. Je předsedou sdružení Občan usilující o systémové změny ve zdravotnictví, vede semináře ekonomiky zdravotnictví v CERGE-EI, přednáší financování zdravotnictví na CMC v Čelákovicích a pracuje jako poradce ministra zdravotnictví. 8

6. Edukační programy NRC Prezentace se zabývá edukační činností Národního referenčního centra, konkrétně e-learningovými kurzy: Úvod do DRG, Ukazatele kvality, Metodiky vývoje národní sady standardů zdravotních služeb. Blíže jsou popsány výhody e-learningu a požadavky na studenty. Prostor je věnován stručnému popisu jednotlivých kurzů. V závěru budou shrnuty ceny a možnosti slev pro jednotlivce i pro skupiny. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ing. Karolína Došelová Absolventka ČVUT Praha (Fakulta biomedicínského inženýrství). Od roku 2009 pracuje v Národním referenčním centru na pozici projektové manažerky. Dříve pracovala na projektu Šetření dekubitů na národní úrovni. V současné době vedoucí projektů: Národní sada ukazatelů zdravotních služeb, Externí hodnocení kvality a výkonnosti zdravotních služeb a E-learningové kurzy NRC. 9

7. Klinické doporučené postupy z pohledu klinické farmakologie Z hlediska klinické farmakologie je pojetí standardů ovlivněno historickými aktivitami WHO. Principiálně je tedy standard chápán jako odborný doporučený postup realizovatelný a ufinancovatelný, který je vyhlášen autoritou (Ministerstvem zdravotnictví, regionálním úřadem, nebo zdravotní pojišťovnou). Základ standardu je obvykle vypracováván odbornou společností na základě současných znalostí a výsledků z široké klinické praxe nikoliv pouze z klinického zkoušení nebo vývoje metod. Realizovatelností se obvykle rozumí, zda jsou k dispozici na všech úrovních zdravotnických zařízení metody a postupy nutné pro diagnostiku a provádění léčebných intervencí. Ufinancovatelností se rozumí, že součástí standardu je kalkulace nákladů spojená s jeho realizací. V současné době je analýza metodami HTA případně farmakoekonomickým rozborem považována za nedílnou součást standardu. Z hodnocení HTA vyplynou požadavky na finanční prostředky, které musí být zajištěny před vyhlášením standardu a mělo by být jasné, z jakého zdroje budou prostředky čerpány a dlouhodobě zajištěny. Tento požadavek souvisí s poslední podmínkou realizace standardu a to je jeho vyhlášením. Instituce, která jej vyhlásí, musí také zajistit dostupnost zdrojů a zhodnotit všechny aspekty jeho realizace. Nechápeme standard jako nejmodernější souhrn metod a postupů, které současný rozvoj medicíny nabízí, ale jako souhrn který obsahuje ověřené postupy a intervence které budou představovat základní dostupné postupy. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. Profesor farmakologie a dlouholetý přednosta Farmakologického ústavu 2. LF UK. Je předsedou České farmakoekonomické společnosti, členem předsednictva České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a rovněž členem celé řady mezinárodních odborných společností a pracovních skupin zaměřených na oblast farmakologie a lékové politiky. Má mnohaletou zkušenost z oblasti lékové politiky ČR, z oblastí farmakoekonomie, nákladové efektivity a Health technology assessment. 10

8. Hodnocení kvality klinických doporučených postupů a jejich etických aspektů Úvod Klinické doporučené postupy (KDP) se v posledních dvaceti letech staly integrální součástí procesu poskytování zdravotní péče a jejich počet neustále narůstá. Důraz je kladen na jejich systematický vývoj, měly by být založeny na nejlepších dostupných důkazech a obsahovat i etické aspekty, na kterých jsou založeny rozhodovací procesy ve zdravotní péči. Metodologie tvorby a adaptace je již standardizována, využívány jsou sofistikované implementační strategie. Systematická evaluace účinku KDP na zdravotní péči se zatím provádí jen zřídka. K hodnocení kvality KDP se nejčastěji používá mezinárodní generický AGREE nástroj. Dosud nebyl vyvinut generický nástroj pro hodnocení etických aspektů KDP. Výzkumná otázka Jaké jsou metody hodnocení kvality KDP a jejich etických principů? Metody Centrum pro klinické doporučené postupy na základě získání práv k překladu AGREE II nástroje do češtiny a slovenštiny zahájilo v roce 2009 jeho přípravu. Byly sledovány metody tvorby a testování validity a reliability původního AGREE i AGREE II nástroje. Byl proveden systematický přehled studií hodnotících kvalitu KDP AGREE nástrojem a přehled institucí, které jej používají. Popsány byly také jiné nástroje pro hodnocení kvality KDP. V rámci pracovní skupiny GINETHICS byl vyvinut nástroj pro hodnocení etických aspektů KDP. Výsledky a závěry nástroj pro hodnocení etických aspektů KDP. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mgr., MUDr. Radim Líčeník Medicínská specializace: Vnitřní lékařství, akutní medicína a neurologie, cerebrovaskulární onemocnění. Zabývá se péčí o pacienty s akutními cerebrovaskulárními onemocněními a návazností přednemocniční a nemocniční neodkladné péče. 2011 dosud: Iktové centrum, North West London Hospitals NHS Trust, Northwick Park Hospital; 2011: Regional Rehabilitation Unit, Northwick Park Hospital; 2007 2011: Akutní medicína a vnitřní lékařství v Royal Victoria Hospital, Belfast; Grantham and District Hospital, Grantham; University Hospital of North Staffordshire, Stoke-on-Trent; Royal Derby Hospital, Derby; 2004 2007: Interní oddělení Nemocnice Tábor. Výzkumná a vzdělávací činnost: Od roku 2004 se zabývá tvorbou, adaptací, implementací a evaluací doporučených postupů, jejich etickými aspekty a vztahu k sociálním determinantám zdraví. Od roku 2007 vede Centrum pro klinické doporučené postupy Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky Univerzity Palackého v Olomouci, kde působí jako odborný asistent. V roce 2009 publikoval monografii Klinické doporučené postupy Obecné zásady, principy tvorby a adaptace, která je úvodem do problematiky. Externě vyučuje na 1. LF UK a LF Ostravské univerzity. Členství: Guideliens International Network, British Cardiovascular Society, British Medical Association, Česká resuscitační rada, Evropská resuscitační rada. Společnost sociálního lékařství a řízení zdravotnictví ČLS JEP. 11

9. Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče praktické zkušenosti Pantoflíček J., Ryska M., Bělina F., Wechsler J., Šimša J. Česká chirurgická společnost ČLS JEP - Redakční rada KDP Úvod: Od roku 2008 se Česká chirurgická společnost (ČCHS) se zabývá tvorbou doporučených postupů ( KDP) ve spolupráci s NRC. Specifikum tvorby onkochirurgických doporučených postupů je multioborová spolupráce, která klade zvýšené nároky na spolupráci jednotlivých odborností. Metodika: KDP jsou zpracovávány podle jednotné metodiky. Vlastní KDP obsahuje neměnné kapitoly, mezi které patří identifikace KDP, administrativní část a zejména odborná část. Nedílnou součástí každého KDP jsou statistická data, týkající se demografie onemocnění, způsobů diagnostiky a léčby, výsledků léčení a případné ekonomické nákladovosti jednotlivých způsobů a etap léčby. Stupeň evidence a následných doporučení je zpracováván podle zahraničních a lokálních literárních zdrojů. Výsledky: Česká chirurgická společnost v současné době administrativně spravuje tvorbu 17 KDP. K současnému datu jsou vypracovány 4 onkochirurgické KDP za současné spolupráce a oponentury české onkologické společnosti a české gastroenterologické společnosti, při aktivní spolupráci s dalšími odbornými společnostmi. Před dokončením je dalších 8 onkochirurgických KDP, kdy zakončením této první fáze předpokládáme pokrýt asi 90% spektra chirurgické léčby zhoubných onemocnění. Problematika onkochirurgických KDP vyžaduje pozorné zpracování evidence a formulace jednotlivých stupňů doporučení, kdy tak lze umožnit odborné veřejnosti správnou orientaci v jednotlivých modalitách diagnostiky a způsobu léčby. Ke správné orientaci v jednotlivých modalitách diagnostiky a léčby zhoubných onemocněních zásadně přispívá multioborový přístup, kdy předpokladem je dosažený konsensus multidisciplinárního týmu (MDT). Jako reálný časový faktor platnosti KDP považujeme 2 - letý interval, kdy po této době by mělo dojít k přehodnocení stupně jednotlivých tvrzení a doporučení. Závěry: Za nejpodstatnější součást každého KDP považujeme stanovení stupně evidence správnosti jednotlivých tvrzení a na základě evidence - určení stupně doporučení. Nedílnou součástí každého KDP je oponentura, která je několikastupňová, kdy nejpodstatnější je část závěrečná při publikaci - oponentura veřejná. Stanovená doporučení mají být realistická a odpovídat aktuální demografické situaci a ekonomickému stavu českého zdravotnictví. Správou KDP ČCHS je pověřena redakční rada KDP, která při pravidelných zasedáních hodnotí úroveň dosavadního zpracování jednotlivých KDP a navrhuje délku jejich platnosti. Se svými závěry pravidelně seznamuje výbor ČCHS a prostřednictvím webových stránek a časopisu- Rozhledy v chirurgii i širokou chirurgickou veřejnost. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- MUDr. Jaroslav Pantoflíček, Ph.D. Chirurg, odborný asistent na Chirurgické klinice UVN Praha, 2. lékařské fakultě UK Praha. Titul Ph.D. získal v roce 2002 - chirurgická léčba jaterních metastáz KRK. 12

10. Aspekty tvorby klinických doporučených postupů v oboru neurologické péče podle národní metodiky prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Česká neurologická společnost ČLS JEP V letech 1995 2000 byly vytvářeny v ČR první neurologické klinické standardy, které se spíše podobaly diagnosticko-terapeutickým návodům. Přihlížely k tehdejším přístrojovým a ekonomickým možnostem většiny neurologických pracovišť a definovaly minimum péče, které nemocnému s určitou diagnózou přísluší. V té době vznikla standardová komise České neurologické společnosti (ČNS), která standardy hodnotí. Od té doby jsou také standardy před uvedením do praxe schvalovány výborem ČNS. Po roce 2000 standardy ČNS získaly definovanou strukturu a docházelo k jejich upgradeování. V r. 2008 se ČNS spolu s dalšími obory začala podílet na projektu NRC vývoje národní sady standardů a ukazatelů zdravotních služeb. Výhodou se ukázala mezioborově jednotná metodika, interdisciplinárnost a exaktní klinické a procesní vymezení onemocnění a péče. Dalším a do té doby prakticky nedosažitelným positivem je možnost získávání informace o zvolených parametrech onemocnění a péče a dále o vývoji těchto parametrů v souvislosti s implementací klinického standardu. Komplexní pojetí standardu vede k jeho extensivnímu rozsahu a tak pro praktické rutinní použití bude třeba připravit v některých případech zjednodušené verze s výběrem faktů relevantních pro denní praxi. V rámci neurologie je vyhotoveno celkem 6 standardů dle metodiky NRC, což lze považovat za slibný začátek. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. Absolvent Fakulty všeobecného lékařství v Praze. Od promoce 1982 pracuje v různých pozicích na neurologické klinice Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Věnoval se od 80. let poruchám spánku a elektrofyziologii. V letech 1989 a 2008 uskutečnil několikaměsíční studijní pobyty v Montpellier. Prakticky i výzkumně se zabýval zejména narkolepsií, spánkovou apnoí a syndromem neklidných nohou. Zastával funkci předsedy akademického senátu 1. LF UK. Nyní je předsedou oborové rady postgraduálního studia neurovědy na UK. 13

11. Indikátory kvality v programech screeningu zhoubných nádorů V České republice jsou v souladu s doporučením Rady EU nabízeny programy screeningu karcinomu prsu, karcinomu tlustého střeva a konečníku a karcinomu děložního hrdla. Tyto programy jsou potenciálně úspěšné při snižování zátěže cílové populace těmito nádorovými onemocněními. Účinnost v rámci pečlivě organizované studie (efficacy) ovšem sama o sobě nezaručuje účinnost v cílové populaci v rámci screeningového programu určeného pro širokou veřejnost (effectiveness). Pro zajištění kvality by proto měl být screening nabízen výhradně jako plně organizovaný program. Screeningové programy v České republice disponují uceleným systémem informační podpory. Sestává ze systémů pro sběr anonymních individuálních dat o vyšetřeních a jejich výsledcích, databáze screeningových výkonů poskytované Národním referenčním centrem a dat Národního onkologického registru, prostřednictvím kterých je možné monitorovat vývoj populační zátěže nádorovými onemocněními. Systém umožňuje monitoring screeningového procesu prostřednictvím časných indikátorů kvality a dlouhodobých indikátorů populačního dopadu. Časné indikátory se týkají zejména pokrytí cílové populace screeningovým programem a kvality poskytovaných screeningových testů s ohledem na jejich senzitivitu, specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu. Vzhledem k tomu, že program v ČR není populační, osoby z cílové populace nejsou adresně zvány a chybí legislativní rámec pro evaluaci screeningového procesu prostřednictvím individuálního propojení různých datových zdrojů (populační, onkologický a screeningový registr). Z tohoto důvodu nelze prozatím provádět hodnocení úspěšnosti adresného zvaní, incidence intervalových karcinomů a realizovat univerzální epidemiologické studie dlouhodobého dopadu programu na cílovou populaci. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ RNDr. Ondřej Májek Ondřej Májek působí jako vedoucí analýz screeningových programů v Institutu biostatistiky a analýz brněnské Masarykovy univerzity. Mezi jeho odborné zájmy patří zejména hodnocení kvality a dopadu populačních preventivních programů a dále epidemiologie zhoubných nádorových onemocnění 14

Přehled odborných společností a dalších organizací, které se až dosud na vývoji klinických standardů a ukazatelů podílejí Česká angiologická společnost ČLS JEP Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Česká endokrinologická společnost ČLS JEP Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP Česká chirurgická společnost ČLS JEP Společnosti pro klinickou neurofyziologii ČLS JEP Společnosti pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP Česká neurochirurgická společnost ČLS JEP Česká neurologická společnost ČLS JEP Česká oftalmologická společnost ČLS JEP Česká onkologická společnost ČLS JEP Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP Společnost radiační onkologie biologie a fyziky ČLS JEP Česká revmatologická společnost ČLS JEP Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP Česká společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP Česká urologická společnost ČLS JEP Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Česká společnost pro ortopedii a traumatologii UNIFY ČR-profesní organizace fyzioterapeutů Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Fakultní nemocnice Brno Ústřední vojenská nemocnice Praha Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Mělnická zdravotní, a.s. 15

Poděkování: Metodologie vývoje Národní sady klinických standardů je podporována projektem Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650-3) - Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Chtěli bychom poděkovat všem spolupracujícím odborníkům vyjmenovaných odborných společností, organizací a nemocnic (uvedených na str. 15) za dosavadní odbornou spolupráci při řešení tohoto projektu, a to především za příspěvek k vývoji konkrétních klinických doporučených postupů včetně jejich hodnocení z pohledu pacientů. Velmi si ceníme aktivního přístupu k řešení tohoto projektu a pomoci, kterou tito odborníci řešitelům projektu poskytli. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Připravujeme: Jedním z výstupů tohoto grantového úkolu bude také odborná monografie na téma Klinické doporučené postupy. Monografie bude obsahovat informace o metodologii, společném vývoji klinických standardů a ukazatelů a o implementaci těchto dokumentů do praxe. Součástí bude také 6 konkrétních klinických standardů oboru neurologie vytvořených podle národní metodiky a schválených v rámci národního konsensu. Tato odborná publikace bude určena zejména studentům pregraduálního studia medicíny a postgraduálním studentům oboru neurologie. Na monografii se bude autorsky podílet Česká neurologická společnost ČLS JEP. Monografie bude vydána společně s Centrem pro klinické doporučené postupy Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. 16

Nabídka aktivit a činností NRC Národní referenční centrum (NRC) zaměřuje svoji dosavadní sedmiletou činnost na tyto základní oblasti, které naplňují stanovami zadaný předmět činnosti: Klasifikace a klasifikační systémy Zpracování dat a analýzy Kvalita a efektivita zdravotní péče Společné činnosti, odborná platforma. Významnou skutečností bylo v roce 2008 formální sloučení NRC a oddělení Národní referenční centrum při IPVZ, účast Ministerstva zdravotnictví ČR při řízení a kontrole NRC a smluvní pověření ke správě a vývoji DRG a další prováděcí smlouvy. NRC, jako zájmové sdružení právnických osob, nachází styčné plochy předmětu činnosti v oblastech, které jsou pro jeho členy společné a zaměřené na podporu a rozvoj technicko-organizačních náležitostí systému veřejného zdravotního pojištění. Zástupci Ministerstva zdravotnictví svoji účastí v Představenstvu NRC vykonávají důležitou vyvažující roli. Předmětem činnosti není stanovení nebo jednání o ceně za poskytovanou zdravotní péči. Návrhy nových aktivit a činností se snaží korelovat s vytýčeným předmětem činnosti a záměry vyhlášenými MZ v poslední době. Navazují na již realizované projekty a nabízí vhodné využití stávající datové a organizační infrastruktury NRC. Nabídka nových aktivit a činností pro období 2011-2014 1. Správa a rozvoj klasifikačního systému DRG - Cíle krátkodobé: příprava systému IR-DRG 1.2 pro využití k úhradové vyhlášce. Cíle střednědobé: naplňování zveřejněné vize. 2. Informační podpora Národní sady ukazatelů kvality koordinace postupu pro zavádění ukazatelů do praxe. Spolupráce a koordinace s aktivitami OECD - Health Care Quality Indicators a ECHIM, které probíhají pod ÚZISem. Cíl: aktualizovat příslušný Věstník MZ a vydat v součinnosti s MZ první český Katalog ukazatelů kvality. 3. Nomenklaturní podpora Seznamu výkonů - systematizace přístrojů (POSYP) - pokračování projektu z roku 2009, kdy bylo systematizování více jak 100 zdravotnických přístrojů užívaných v kalkulačních listech. Cíl: součinnost s probíhajícím projektem na MZ. 4. Vytěžování datové základny NRC pro podporu rozhodování NRC disponuje unikátní databází o poskytnuté akutní hospitalizační péči v ČR. Databáze je anonymní z pohledu pacienta, ale konkrétní z pohledu poskytovatele a může sloužit k ověřování hypotéz o stavu a chování aktérů veřejného zdravotního pojištění. Cíl: nastavení pravidelných reportů a metodiky tvorby ad hoc analýz a jejich realizace. 5. Metodická činnost v oblasti kalkulace nákladů v nemocnicích. Cíl: vývoj metodik přiřazení nákladů na případ hospitalizace a vytvoření datového modelu nemocnice pro potřeby analýz. 6. Upgrade činnosti Odborného fóra NRC a MZ vytvořilo v roce 2008 společnou platformu, která má dočasný potenciál překlenout / připravit pole pro regulérní Health Technology Assessment a standardizaci. Stávající činnosti a projekty 7. Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů zdravotních služeb 8. Správa a rozvoj DRG 2012 - příprava systému IR-DRG 1.2 pro využití k úhradové vyhlášce 2013, vč. výpočtu relativních vah 9. Datová podpora kultivace SZV frekvence kódů výkonů dle typů poskytovatele 10. Šetření dekubitů na národní úrovni. 17

Slovo o IBA MU Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU) je společným akademickým pracovištěm Lékařské a Přírodovědecké fakulty. IBA MU zajišťuje výuku řady předmětů pro studenty obou zřizujících fakult. Jednotícím prvkem a společnou náplní všech kurzů je aplikace informatiky a analýzy dat v biologických a medicínských oborech. IBA MU je rovněž garantem samostatného studijního oboru Přírodovědecké fakulty s názvem matematická biologie. Jedná se o obor s tříletým bakalářským a navazujícím dvouletým magisterským stupněm, který vychovává nový typ odborníků se znalostmi a kvalifikací jak v oblasti matematiky a IT, tak i v biologii, ekologii a biomedicíně. IBA MU je také zakládajícím a koordinujícím členem sítě českých a slovenských lékařských fakult MEFANET. Výzkumné aktivity IBA MU jsou zaměřeny především na aplikaci matematických a statistických metod a informačních technologií v biologickém a klinickém výzkumu (zejména hodnocení rizik, aplikované stochastické modelování, vícerozměrné analýzy dat, prediktivní modelování, vytěžování dat, vývoj software). V oblasti medicíny to znamená především hodnocení epidemiologie vážných onemocnění, modelování a predikce počtu pacientů a hodnocení kvality a výsledků diagnostiky a léčebné péče. V biologických a environmentálních vědách se IBA MU zabývá analýzou biodiverzity, analýzou dat z biologického a chemického monitoringu životního prostředí a vývojem systémů pro sběr, agregaci, zpracování a vizualizaci dat. IBA MU, se jako hlavní řešitel nebo partner podílí na řešení několika desítek klinických a environmentálních projektů, a to mezinárodních i domácích. Jedná se především o projekty OPVK, projekty 7. rámcového programu a projekty grantových agentur. 18

Poznámky: 19

Poznámky: 20

P O Ř A D A T E L É: Národní referenční centrum Vinohradská 112, 130 00 Praha 3 Tel.: + 420 224 25 0360 Fax: + 420 272 65 4299 www.nrc.cz info@nrc.cz Institut biostatistiky a analýz MU Kamenice 126/3, 625 00 Brno-Bohunice Tel.: + 420 549 49 4321 Fax: + 420 549 49 2855 www.iba.muni.cz 978-80-260-1323-5