Masarykova univerzita, Filozofická fakulta Psychologický ústav Studijní rok 20013/2014 DIPLOMOVÁ PRÁCE Obezita v projektivních metodách Kresba postavy a Baum test a ve fiktivním příběhu Mgr. Alice Čapková Vedoucí diplomové práce: Mgr. Helena Klimusová, Ph.D. Konzultant diplomové práce: PhDr. Tatjana Bláhová Brno 2014
Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použila. V Pardubicích 22. 4. 2014 1
Na tomto místě bych v prvé řadě ráda poděkovala své vedoucí diplomové práce, Mgr. Heleně Klimusové, Ph.D. a (in memoriam) PhDr. Tatjaně Bláhové, za laskavé vedení a podnětné připomínky k textu práce. Dále jsem vděčná pracovníkům následujících zařízení, v nichž jsem mohla provádět výzkum: Léčebné lázně Bludov, Dětská léčebna Dr. Filipa v Poděbradech, ZŠ Polabiny III, Anglické gymnázium a Obchodní akademie, Gorkého v Pardubicích. V neposlední řadě děkuji též své rodině za trpělivost a všestrannou podporu během mého studia. 2
Obsah Úvod 6 I. Teoretická část 7 1. Funkce tukové tkáně v lidském těle 7 2. Definice obezity 7 3. Měření obezity 7 3.1. Měření procenta tuku v těle 8 3.2. Porovnání hmotnosti vzhledem k výšce jedince 8 3.3. Další způsoby měření 8 3.4. Měření obezity u dětí 9 4. Obezita v historii 10 5. Vývoj obezity v populaci českých dětí 11 6. Příčiny obezity 11 6.1. Genetické faktory 11 6.2. Nutriční faktory 12 6.3. Psychologické faktory 13 6.4. Další faktory ovlivňující výskyt obezity 13 7. Důsledky obezity 14 7.1. Fyziologické dopady obezity 14 7.2. Psychologické a sociální důsledky obezity 15 8. Léčba obezity 17 8.1. Dietní opatření 17 8.2. Pohyb 18 8.3. Psychoterapie 18 8.4. Psychoterapie u obézních dětí 19 8.5. Farmakoterapie 20 8.6. Chirurgická - bariatrická léčba 21 9. Projekce 22 10. Projektivní diagnostické metody 22 10.1. Objektivita, validita a reliabilita projektivních diagnostických metod 23 10.1.1. Objektivita 23 10.1.2. Reliabilita 24 10.1.3. Validita 24 10.2. Typy projektivních metod 25 10.2.1. Verbální techniky 26 3
10.2.2. Manipulační techniky (techniky volby) 26 10.2.3. Grafické techniky. 26 11. Kresba u dětí 26 11.1. Vývoj dětské kresby 27 11.2. Vývoj kresby lidské postavy 27 12. Kresebné projektivní techniky 28 12.1. Testování rozumových schopností pomocí kresby 28 12.2. Testování senzomotorických dovedností 29 12.3. Kresba jako projektivní metoda 29 12.3.1. Kresba postavy člověka 30 12.3.2. Kresba stromu 34 12.3.3. Dům strom člověk (House Tree Person, H-T-P) 38 12.3.4. Test tří stromů 38 12.3.5. Kresba rodiny 39 12.3.6. Kresba začarované rodiny 39 12.3.7. Test hvězd a vln 39 12.3.8. Blochův test (MDZT) 39 13. Komplexní charakteristiky vývojových období dětí školního věku 40 13.1. Mladší školní věk 40 13.2. Pubescence 41 13.3. Adolescence 44 13.4. Komplexní charakteristiky vývoje dětí školního věku ve vztahu k našemu výzkumu 45 14. Tělesné sebepojetí a jeho promítání do metod Kresba postavy a Kresba stromu 47 15. Vyjádření emocí v metodách Kresba postavy a Kresba stromu 50 II. Výzkumná část 56 1. Cíl výzkumu 56 2. Výzkumný problém 56 3. Výzkumné otázky a hypotézy 57 3.1. Výzkumné otázky 57 3.2. Výzkumné hypotézy 57 4. Interferující proměnné 58 5. Metoda 58 5.1. Výzkumný vzorek 58 5.2. Porovnávací vzorek 58 5.3. Metoda získání dat 60 4
6. Analýza dat 61 6.1. Kresba postavy 64 6.1.1. Celé skupiny 64 6.1.2. Dívky 68 6.1.3. Chlapci 70 6.2. Kresba stromu 72 6.2.1. Celé skupiny 72 6.2.2. Dívky 74 6.2.3. Chlapci 75 6.3. Statistické vyhodnocení kreseb podle věku 76 6.3.1. Věk 11 14 let 76 6.3.1.1. Kresba postavy 77 6.3.1.2. Kresba stromu 78 6.3.2. Věk 15 18 let 79 6.3.2.1. Kresba postavy 79 6.3.2.2. Kresba stromu 80 6.4. Inquiry 81 6.4.1. Bohatost 82 6.4.2. Nálada 83 6.5. Doba kreslení 83 6.6. Otočení listu papíru 83 7. Souhrn výsledků 85 8. Diskuze 94 9. Závěr 99 Použitá literatura 101 Přílohy 104 Příloha 1 Kresby obézních a neobézních dětí 104 1.1. Příklady kreseb obézních dětí 104 1.2. Příklady kreseb neobézních dětí 110 Příloha 2 Tabulky. 116 5
Úvod Obezita byla dříve chápána jako kosmetická vada. Dnes je řazena mezi chronická onemocnění. Je dokázáno, že obezita zhoršuje kvalitu života a zkracuje život. Řada obézních lidí začne mít dříve nebo později další zdravotní obtíže problémy s klouby, vysoký krevní tlak, cukrovka. Navíc po celém světě, v rozvinutých i rozvojových zemích, obézních lidí přibývá. Roste počet dospělých obézních i obézních dětí. Problém spočívá v tom, že 70 80% obézních dětí se nezbaví své obezity ani v dospělosti a třetina obézních dospělých trpěla obezitou již v dětství (Lisá, 1990). Řešit obezitu v dětském věku je tedy nanejvýš žádoucí. Nejlepší je jí předcházet. Kromě toho, že obezita negativně ovlivňuje tělesný aparát, má dopad i v psychické a sociální složce osobnosti člověka. U dětí bude dopad větší než u dospělých. Děti si osvojují různé pohybové dovednosti, vzorce chování, utvářejí si postoj k sobě, k druhým a ke světu. Obézní děti jsou omezeny v pohybu, mohou zažít posměch od druhých. Jak dítě vnímá samo sebe, je hodně ovlivněno tím, co dítě dokáže a jak k němu přistupují druzí lidé z jeho okolí. Člověk je biopsychosociální jednotka. Pokud chceme někomu pomoci zhubnout, musíme se zaměřit nejen na úpravu životosprávy a životního stylu, ale také na jeho psychické a sociální potřeby. Terapie obezity by se měla skládat z diety, zařazení pohybu, psychoterapie, farmakoterapie. Psychoterapii by měla předcházet důkladná psychodiagnostika, abychom zjistili, jak dotyčný vnímá sám sebe, své tělo, jaké má sociální zázemí, jak je spokojen se svými vztahy, co ho trápí, co mu chybí v oblasti citových a sociálních potřeb. U dětí lze kromě anamnézy, rozhovoru a dotazníků velice dobře použít kresebné projektivní techniky. Děti kreslí rády, hlavně v mladším věku, v dospívání se často stydí za své výtvory. Tak jako tak mohou děti kresbou vyjádřit to, co by neuměly nebo nechtěly popsat slovy, kresba ukáže osobnost dítěte celistvě, zachytí dobře dynamické stránky osobnosti. Kresba má tedy oproti dotazníkům řadu výhod. Na druhou stranu je výklad kresebných projektivních technik hodně subjektivní, jeden znak v kresbě může mít více významů. Informace, které z kresby vyčteme, musíme dále ověřit. V této práci se chceme zabývat tím, zda se obezita u dětí nějak typicky promítá do kresebných projektivních technik Kresba postavy a Baumtest. Zda se kresby obézních a neobézních dětí významně liší v některých znacích. Cílem je zjistit, které znaky to jsou a co by tyto rozdíly mohly znamenat. 6
I. Teoretická část 1. Funkce tukové tkáně v lidském těle Na úvod bych ráda pohovořila o prospěšnosti tukové tkáně pro nás. Tuk je přirozenou součástí lidského organismu, a pokud ho máme zastoupen v odpovídající míře, je pro nás prospěšný. Funkcí, které plní, je několik: Slouží k termoregulaci chrání před chladem, je zásobárnou energie, slouží pro transport vitamínů rozpustných v tucích A,D,E,K, tlumí nárazy - slouží jako mechanická ochrana, je součástí buněčných membrán. Tuková tkáň je dále rezervoárem imunitních buněk a má také hormonální funkci produkuje řadu hormonů, např. leptin, který slouží k regulaci příjmu potravy a ukládání energie, dále ovlivňuje metabolismus pohlavních hormonů (Vítek, 2008). 2. Definice obezity Laicky bychom řekli, že tlustý je ten, kdo je objemný a hmotný. To není správný pohled na problematiku. Odborně je obezita definována jako nadměrné množství tuku ve vztahu k ostatním tkáním (Pařízková, 2007), jako nadměrné nakupení tukové tkáně (Lisá, 1990), které může a nemusí být doprovázeno výraznými vnějšími znaky. Dokonce dnes hovoříme o tzv. zjevné obezitě, která je doprovázena zvýšenou hmotností, a tzv. skryté obezitě, která nemusí být provázena příliš zvýšenou hmotností, ale podíl tuku je přesto oproti ostatním tkáním rozvinut nadměrně (Pařízková, 2007). Obezitu lze definovat také jako hmotnost přesahující 20% nad standardní tabulkovou hmotností odpovídající určité výšce jedince. Přesnější je ale měření tloušťky podkožního tuku a porovnání s normou pro věk a pohlaví (Langmeier, 2000). Při posuzování hmotnosti musíme brát v úvahu věk, pohlaví, somatotyp, rasu, kulturu. Děti přirozeně přibývají na váze v důsledku růstu kostry a svalové hmoty. Poměr hmotnosti tukové tkáně, kostry a svalů se v jednotlivých věkových obdobích liší. To platí i pro pohlaví (Lisá, 1990). Stejně tak Asiaté jsou menší a méně hmotní než Evropané, u nich již menší přírůstek hmotnosti může znamenat větší riziko než u Evropanů. 3. Měření obezity Při měření obezity se obvykle hodnotí procento tuku v těle nebo se porovnává hmotnost ve vztahu k výšce. Mohou se ale použít i jiné způsoby. 7
3.1. Měření procenta tuku v těle Normálně je podíl tuku v organismu u žen 25-30% a u mužů 15-20%. Podíl tuku se dá určit změřením kožních řas v oblasti obličeje, hrudníku, břicha a končetin kleštěmi kaliper, dále pomocí počítačové tomografie, ultrazvuku, denzitometrie. Nejčastěji se však využívá měření vodivosti těla, protože tuk mění schopnost těla vést proud. Používá se k tomu jednoduchý přístroj, který pacient drží v ruce. Změří se průchod proudu mezi horními končetinami. Předtím musíme do přístroje zadat výšku, váhu, pohlaví a věk měřeného. Na displeji přístroje se po změření ukáže hmotnost tuku v kg a procento tuku v těle. Nutné je také přihlédnout k tomu, kde je tuk nejvíce uložen: o něco rizikovější je tuk uložený převážně na břiše v podkoží a kolem orgánů dutiny břišní a v horní polovině těla tvar postavy jablko, androidní typ obezity, než tuk uložený převážně na hýždích a stehnech tvar postavy hruška, gynoidní typ obezity. U typu postavy jablko více hrozí cukrovka a ateroskleróza (Svačina, 2008; Vítek, 2008). 3.2. Porovnání hmotnosti vzhledem k výšce jedince K měření stupně nadváhy až obezity porovnáním hmotnosti vzhledem k výšce se používá tzv. Body mass index, neboli index tělesné hmotnosti. Vypočítá se: = m/h 2, kde m je váha v kg a h je výška v m. Vypočítaná hodnota se porovnává s hodnotami v tabulce. Člověk s normální hmotností by měl mít v rozmezí 18,5 až 25 kg/m 2. pod 18,5 znamená podvýživu, 25-30 znamená nadváhu, 30-35 obezitu prvního stupně (mírnou), 35 40 obezitu druhého stupně (střední) a nad 40 obezitu třetího stupně (těžkou). Dnes už dokonce nejsou vzácností ani lidé s nad 50 (hmotnost 200kg) nebo nad 60 (hmotnost 300kg), pak mluvíme o superobézních a supersuperobézních lidech. Již těžká obezita je závažná. Takto obézní lidé zpravidla nepřežijí 60let věku. Zjišťování stupně obezity pomocí se provádí nejčastěji. Výhodou je, že je nezávislý na věku (ovšem pro děti neplatí stejné tabulkové hodnoty jako pro dospělé) a hodnoty platí pro obě pohlaví. Nevýhodou je, že může být zatížen chybou u lidí s vysokým podílem svalové tkáně, tedy u sportovců, protože v hmotnosti, kterou dosazujeme do vzorce je zahrnuta hmotnost tukové, kostní a svalové hmoty. Výše uvedené hodnoty platí pro naši západoevropskou a pro severoamerickou kulturu, u Asiatů, či Afričanů by kritická hodnota obezity ležela jinde. Je potřeba při určování obezity zohlednit somatotyp a rasu (Pařízková, 2007; Svačina, 2008; Vítek, 2008). 3.3. Další způsoby měření Dalšími vhodnými a snadno proveditelnými způsoby, jak určit obezitu, jsou: měření poměru obvodu pasu a boků (tzv. WHR ratio), jeho hodnota by měla být u mužů 0,95 a u žen 0,85 tento způsob zohledňuje rozložení tuku, zda je především na břiše nebo stehnech, přičemž tuk na břiše je nebezpečnější. 8
měření obvodu pasu zjistilo se, že dostačuje změřit pas, není potřeba zjišťovat poměr obvodu pasu a boků (Vítek, 2008). Podle velikosti obvodu pasu lze odhadnout velikost rizika rozvoje tzv. metabolického syndromu (obezita spojená s hypertenzí, vysokou glykemií a hladinou cholesterolu v krvi) nebo kardiovaskulárních onemocnění. U mužů je nebezpečný obvod pasu 98cm a více z hlediska rozvoje metabolického syndromu a obvod 94-101cm a více z hlediska rozvoje kardiovaskulárních obtíží, u žen je nebezpečný obvod pasu 88cm a více z hlediska rozvoje metabolického syndromu a obvod 80-87cm a více z hlediska rozvoje kardiovaskulárních obtíží. Opět uvedené hodnoty platí pouze pro Evropany. určení poměru obvodu pasu k výšce jedince je ještě přesnější z hlediska odhadu zdravotních komplikací u dotyčného obézního člověka. výpočet ideální tělesné hmotnosti tyto výpočty jsou složité, a proto nejsou v praxi moc používané. Pokoušelo se o ně více autorů. Jako nejlepší vycházejí výpočty podle Robinsona: Pro muže : (výška v cm 152,4) x 0,728 + 51,65 Pro ženy: (výška v cm 152,4) x 0,650 + 48,67 (Ibid.) 3.4. Měření obezity u dětí: U dětí je použití indexu sporné. Neplatí pro ně tabulkové hodnoty dospělých, navíc se hodnota během vývoje mění. po narození klesá. Nejmenší bývá na konci předškolního věku, pak zase stoupá. Čím dříve začne stoupat, tím vyšší bývá hmotnost v dospělosti a více hrozí onemocnění cukrovkou, vysokým krevním tlakem a dalšími onemocněními spojenými s obezitou (Svačina, 2008). Pokud se u dětí k měření obezity použije, je zde nutno přihlédnout k tělesné výšce a věku dítěte. Hodnoty se u dětí a dospívajících mění s věkem a stupněm pohlavního dozrávání. Vývojové změny lze zachytit v tzv. růstových sítích. U nás v České republice byly vytvořeny percentilové grafy zvlášť pro chlapce a dívky ve věkových kategoriích 6 19 let. Pokud spadá dítěte pod percentil 3, je podvyživené. Percentil 90 je hranicí pro nadměrnou hmotnost a percentil 97 je hranicí pro obezitu. Kromě toho byly zpracovány percentilové grafy i pro subpopulaci obézních chlapců a dívek ve věku 6 19 let. Díky tomu můžeme rozlišit jednotlivé stupně obezity u každého dítěte podle věku a pohlaví. U prvního stupně obezity je spodní hranicí percentil 97 z grafu celé populace dětí určitého věku a horní hranicí percentil 50 subpopulace sledovaných obézních dětí. Druhý stupeň obezity mají děti s percentilem 50 90 subpopulace obézních dětí a do třetího stupně obezity spadají děti s percentilem nad 90 u subpopulace obézních (Pařízková, 2007). Obezitu u dětí lze dobře zjistit porovnáním jejich hmotnosti vzhledem k jejich výšce, věku a pohlaví. Díky proměření naší populace v 80. letech 20. století jsou známy průměrné hodnoty hmotnosti a směrodatné odchylky pro jednotlivá věková období u chlapců i dívek od šesti let výše. Zjištěná hmotnost dítěte se porovná s tabulkovou průměrnou hmotností pro jeho věk a pohlaví. Pokud hmotnost dítěte přesahuje 1 směrodatnou odchylku, jedná se o dítě nadměrně hmotné, pokud hmotnost přesahuje 2 9
směrodatné odchylky, je dítě označeno za obézní. Míru obezity lze vyjádřit i v procentech nadměrné hmotnosti: 15 30% je považováno za lehkou obezitu, 30 50% za střední obezitu a nad 50% za těžkou obezitu. Průměrné hodnoty hmotnosti lze také převést na percentily a zanést do grafu, pak se za obézní dítě považuje dítě s hmotností nad percentil 97. Z grafu však nelze určit závažnost obezity (Lisá, 1990). Další vhodnou metodou je měření kožních řas u dítěte a porovnání s normou. Za obezitu se považuje, když přesáhne velikost kožní řasy o dvě směrodatné odchylky od normy pro daný věk a pohlaví. Kožní řasy se měří na tváři, pod bradou, na hrudníku, v suprailiakální oblasti, na břiše, nad tricepsem, v subskapulární oblasti, na stehně a na lýtku. Výhodou této metody je, že lze dobře určit rozložení tuku, kde je nejvíce nakupen a podle toho určit typ obezity. Dále lze měření provést opakovaně a sledovat vývoj obezity. Dále se ví, že nakupení tuku v subskapulární oblasti, či velká hodnota součtu kožních řas nad tricepsem, bicepsem, v subskapulární a suprailiakální obalsti je nejpravděpodobnějším prediktorem obezity v dospělosti u dívek. U chlapců je nejpravděpodobnějším prediktorem obezity v dospělosti nakupení tuku nad bicepsem a tricepsem. Normy pro velikost kožních řas se musejí neustále revidovat (Ibid.). 4. Obezita v historii V dávné minulosti byla obezita považována za něco pozitivního. U dětí znamenala větší šanci na přežití a u žen byla znakem plodnosti. Dokladem je například 25000 let stará soška Věstonické venuše, o které se předpokládá, že byla tehdejším prototypem ženské krásy. Plné tvary zde symbolizovaly plodnost (kojící matku) a majetnost (dostatek potravin). Dnes, kdy nehrozí příliš hladomor ani válka a potraviny jsou lehce dostupné, je obezita naopak nebezpečným strašákem a významným problémem. Ale už Hippokrates a Galenos poukazovali na to, že obezita může být příčinou nemocí a uváděli způsoby, jak ji léčit. Ve středověku trpěli lidé často hladomorem, obezita byla výsadou bohatých. Její léčbou se v té době nikdo nezabýval. V baroku byly ideálem krásy také kypré tvary, což dokazují např. boubelatí andílci v kostelích, zároveň se zde ale objevují první upozornění na to, že obezita zkracuje život. V 18. století se začali lékaři obezitou zabývat více, poukázali na její negativní dopad na zdraví člověka, ale i na to, že ne každý obézní jí přespříliš, že tedy obezita nezávisí úplně na jídle, ale je důsledkem sníženého spalování tuků. Tato teorie byla potvrzena ve 20. století. Na začátku 20. století byla v kurzu štíhlá linie bez ňader, v 50. letech 20. století naopak oblé tvary a bujaré poprsí, v 70. letech představovala symbol krásy vychrtlá modelka Twiggy (Pařízková, 2007; Svačina, 2008; Kasalický, 2011). Tyto časy už jsou naštěstí pryč, přesto i dnes ženy touží po štíhlé postavě. 10
V současnosti je obezita závažným problémem. Prevalence obezity roste v rozvinutých i rozvojových zemích. Podle údajů organizace International Obezity Task Force z roku 2000 se vyskytuje obezita v evropských zemích v 10-40%. V České republice je prevalence obezity 25,7% u žen a 22,4% u mužů, což nás řadí na přední místa ve výskytu obezity (Kasalický, 2011). Roste také počet obézních dětí. V rozvinutých zemích je obezita více zastoupena u lidí s nižším vzděláním a žijících na vesnici, v rozvojových zemích naopak u lidí bohatých a žijících ve městech (Ibid.). 5. Vývoj obezity v populaci českých dětí Jako roste počet obézních dospělých, zvyšuje se i procento obézních dětí. Dle statistik bylo v roce 1993 v ČR 11% obézních dětí a v roce 2000 15% obézních dětí (Vítek, 2008). Úskalím je, že 70 80% obézních dětí se nezbaví obezity ani v dospělosti a z celkového počtu obézních dospělých je zhruba třetina zastoupena těmi, kdo byli obézní už v dětství (Lisá, 1990). Snažit se tedy o léčbu a prevenci obezity u dětí je nanejvýš žádoucí. 6. Příčiny obezity Obezitu lze označit za multifaktoriální onemocnění. Na jejím vzniku se spolupodílejí genetické faktory, životní prostředí, životní styl s pozitivní energetickou bilancí, roli hraje příslušnost k určitému etniku, hormonální a biochemické faktory (Kasalický, 2011). Přestože se genetickým faktorům připisuje zhruba 50% podíl na vzniku obezity, je dnes tloušťka připisována především špatnému způsobu života a působení nezdravého prostředí (Ibid.). Tento názor vědců plyne z toho, že genom lidské populace se v posledních stoletích nezměnil, přesto přibylo velké procento obézních lidí, příčinou tedy musejí být faktory ve vnějším prostředí, tedy změna životního stylu (Pařízková, 2007; Svačina, 2008). 6.1. Genetické faktory: V současnosti se předpokládá 40 70% podíl genetických faktorů na rozvoji obezity (Pařízková, 2007). Působení genů však spočívá především v regulaci toho, do jaké míry bude tělo schopno ukládat tuk za určitých podmínek, jak bude tělo reagovat na vlivy prostředí, jako jsou dieta nebo pohybová aktivita. Geny regulují energetický příjem, jídelní chování a energetický výdej. Tedy uplatňují se v interakci s prostředím. Někteří jedinci budou za určitých podmínek (obezigenní prostředí) náchylnější k tloustnutí než jiní. Jedná se o polygenní formu obezity. Podle teorie šetrných genů mají tito jedinci aktivní geny pro efektivní šetření energie. V pravěku byly tyto geny důležité pro přežití, přirozeným výběrem přežívali v dobách nedostatku jedinci s těmito geny. Řada obézních lidí má tyto geny dnes aktivní, ale tento stav je dnes nežádoucí a rizikový, protože už netrpíme nedostatkem, ale přebytkem. Navíc lidé s šetrnými geny 11
budou těžko hubnout, jejich tělo odpoví na dietu menším úbytkem hmotnosti než u lidí, kteří nemají aktivní šetrné geny. Je i několik málo genů, které způsobí vznik obezity v jakémkoli prostředí i energeticky chudém. Jedná se zaprvé o mendelovsky děděné syndromy jako Praderra Williho syndrom nebo Bardetův Biedlův syndrom, charakterizované obezitou a velkou touhou po jídle, doprovázenými hypogonadismem, lehkou mentální retardací, typickým vzhledem v obličeji. Také Turnerův a Downův syndrom jsou často provázeny zvýšenou hmotností. Za druhé se jedná o tzv. monogenní formy obezity, vzniklé mutací jednoho genu. Takto je vysvětlováno zhruba 6% těžké obezity u dětí v časném věku (Pařízková, 2007; Kasalický, 2011). Geny nemohou zdaleka vysvětlit všechny příčiny obezity. Naopak, pokud vidíme v rodině obezitu u více generací, mohou v tom značnou roli hrát převzaté špatné životní návyky nezdravé vaření, málo pohybu a podobně (Svačina, 2008). Vliv prostředí se bere v současném nárůstu počtu obézních lidí i dětí za klíčový. 6.2. Nutriční faktory: Nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím tloušťku je vzájemný poměr příjmu a výdeje energie, tedy poměr mezi příjmem potravy, jakožto zdroje energie a mezi pohybem, zajišťujícím výdej. Rozhodující není jen množství přijatého jídla, ale také složení a kvalita stravy, její pravidelnost a rozložení během dne. Bylo zjištěno, že vliv jídla a pohybu je nejvýraznější, pokud se uplatňuje zároveň a od raného dětství (Pařízková, 2007). Z toho se dá usoudit, že současné děti nemusejí jíst více než předešlé generace, ale stačí, že zaměnily ovoce za hamburgery, vodu za coca-colu a běhání venku za sezení u počítače. Tělo je schopno nadměrně ukládat tuky už v kojeneckém věku. V tomto období za vznikem obezity stojí špatný přístup rodičů, především matky. Buď dítě krmí mnoho, protože tlusté a růžové dítě je znakem toho, že dobře prospívá a tedy i znakem dobře pečující matky, nebo matka nedokáže dobře rozlišit, co dítě trápí, když brečí, a tak na všechny jeho projevy nelibosti reaguje poskytnutím pokrmu. Dítě se zároveň naučí na všechny nepříjemnosti reagovat jídlem (Langmeier, 2000). Zde dítěti nejlépe pomůžeme a ochráníme ho od dalšího tloustnutí, zaměříme li se na práci s matkou je potřeba zjistit, z čeho pramení její pocity méněcennosti a obav, že by nemusela být dobrou matkou, a je potřeba ji cvičit v lepším rozpoznání, proč dítě brečí. Podchytit zbytečné překrmování dítěte již v kojeneckém a batolecím věku je důležité, protože u takto překrmovaných dětí se vytvoří v tukové tkáni více adipocytů (tukových buněk) a jsou díky tomu více ohroženy tloustnutím v dospělosti, navíc budou hůře reagovat na redukční dietu. Shazování přebytečných kil jim půjde hůře (Lisá, 1990). 12
6.3. Psychologické faktory: U dětí dochází k poruše vztahu k jídlu, pokud je o ně přehnaně pečováno a je jim nabízeno velké množství potravy často nevhodného složení. Nebo naopak pokud děti zažívají citovou deprivaci, citově strádají, vyžadují jídlo jako náhražku a zdroj libých pocitů. Chutné jídlo může zlepšit náladu, vyvolat euforii. U dětí se ve větší míře uplatňují aktuální chuťové vjemy a chuťové vzpomínky. Záleží na tom, co dítěti chutnalo a s kým jídlo jedlo. Vytvářejí se asociace vázané na určité jídlo. To platí i v opačném směru. Nechutné jídlo nebo jídlo snědené za nepříjemných okolností bude vyvolávat negativní emoce, či nevolnost. Tyto faktory budou působit i u dospělých, ale u nich se již více uplatňuje volní kontrola. Pro rozvoj obezity jsou v dětském věku kritickými obdobími kojenecký a batolecí věk, začátek školní docházky a věk těsně před pubertou. Je důležité děti v kojeneckém a batolecím věku nepřekrmovat. Příliš velké porce, přehnané nadšení rodičů, že dítě vše snědlo nebo si dokonce přidalo, mohou vést k zvýšení chuti k jídlu a následně k obezitě (Lisá, 1990). S nástupem do školy zase dochází ke snížení pohybové aktivity. Dítě celé dopoledne prosedí ve školní lavici, odpoledne dělá úkoly. Je důležité zajistit, aby volný čas trávilo pohybem. S nástupem puberty dochází k fyzickým a psychickým změnám. Změny nesou hůře dívky díky zaoblování postavy a nabírání ženských tvarů. Negativní pocity ze svého těla (depresivní ladění) mohou řešit dietou nebo pojídáním lákavého uklidňujícího jídla. U chlapců hrozí větší riziko ztloustnutí se zastavením růstu. Většinou doprovází velký růst v pubertě velká žravost. Ta musí po zastavení růstu ustat, jinak se přebytek kalorií usadí v podobě tuků. Dospělé ovlivňují v příjmu potravy z psychologických faktorů především negativně emočně laděné situace, například situace spojené se ztrátou - smrt blízkého člověka, ztráta zaměstnání nebo dlouhodobé zátěžové situace stres v práci, partnerské problémy (Svačina, 2008). Na tyto citově vypjaté situace reagují dospělí zvýšením nebo snížením příjmu jídla. U obezity 3. stupně a u obézních lidí s poruchou příjmu potravy byla prokázána častější zkušenost s traumatickým zážitkem, jako je týrání, zanedbávání, sexuální zneužívaní do věku 15 let (Kasalický, 2011). 6.4. Další faktory ovlivňující výskyt obezity: Celkový způsob života druh práce, trávení volného času. Sedíme ve škole, v práci, u televize. Řadu činností za nás vykonají automatické stroje. Mechanismus regulace příjmu potravy příjem potravy je regulován z center v hypotalamu a regulační činností mozkové kůry. Neobézní jedinci většinou reagují vnitřními mechanismy pocitem hladu, obézní jedinci reagují více psychosociálními mechanismy vypěstované podmíněné podněty spojené s příjmem potravy jako vůně, chuť, čas k jídlu, lákavé jídlo na stole. Věk - s věkem výskyt obezity v populaci roste, vrcholu dosahuje kolem 50 až 60 let. Dále pak klesá. Obezita zkracuje život, takže v nejstarší populaci se obézních lidí vyskytuje méně. Pohlaví ženy jsou k obezitě více náchylnější než muži. 13
Vzdělání a vyšší příjem vyšší vzdělání i příjem snižují výskyt obezity, nižší vzdělání a příjem jsou obecně provázeny obezitou. (zde vidíme rozdíl oproti historii, kdy obezita byla výsadou bohatých) Vstup do manželství je spojen s vzrůstem obezity u mužů i žen. Mateřství mírně zvyšuje tělesnou hmotnost a s počtem těhotenství obvykle roste mírně hmotnost. Ale vliv není velký a může jít i o působení přibývajícího věku. Alkohol příjem alkoholu vede k zvýšení hmotnosti, těžcí alkoholici bývají naopak hubení v důsledku nedostatečného stravování (podvýživy). Kouření naopak vede k mírnému snížení hmotnosti, protože zvyšuje výdej energie. Užívání některých léků glukokortikoidy (při jejich užívání se tuk usazuje především v obličeji a na trupu, končetiny zůstávají štíhlé), některá sedativa, antiepileptika, antihistaminika, neuroleptika. Organická příčina léze v oblasti hypotalamu, například nádor, mohou vést k přejídání a obezitě. Dochází k posílení parasympatické inervace, vyššího vyplavování inzulinu, nižší sekrece somatotropního hormonu a tyreoideálních hormonů. Tělo se snaží zvýšit hmotnost, dochází k zvětšení velikosti tukových buněk a většímu ukládání triacylglycerolů. Po čase se příjem potravy vrátí k normě, ale zvýšená hmotnost již zůstane. Poškození hypotalamu může také vést ke zvýšené inervaci sympatiku a následné lipolýze a anorexii. Záleží na tom, která jádra hypotalamu jsou poškozena. Některé další onemocnění - obezita provází některá další onemocnění jako hypotyreózu, Cushingův syndrom, diabetes. (Svačina, 2008; Pařízková, 2007; Lisá, 1990) 7. Důsledky obezity Dříve bylo na obezitu pohlíženo jako na kosmetický defekt, dnes je považována za nemoc, protože vede k řadě dalších komplikací a zkracuje život. Po zubním kazu a paradontóze je ve vyspělých zemích třetím nejčastějším onemocněním (Svačina, 2008). Obezita má dopad v oblasti fyzické, psychické i sociální. Vede ke změnám morfologickým, funkčním, metabolickým, nutričním, biochemickým, hormonálním, ortopedickým, psychologickým a dalším (Pařízková, 2007). 7.1. Fyziologické dopady obezity: Při obezitě trpí především pohybový aparát a oběhový systém. Obézní lidé trpí často nemocemi kloubů, bolestmi zad, vysokým TK, hypertrofií srdce, aterosklerózou, dušností, spánkovým apnoe. Další častou komplikací bývá rozvoj diabetu. U obézních lidí se také mění metabolismus v tukové tkáni a její hormonální aktivita a hormonální aktivita dalších tkání. Mechanismus vzniku těchto obtíží spočívá v tom, že z tukové tkáně obézních lidí se uvolňuje do oběhu více triglyceridů a více volných mastných kyselin. 14
Triglyceridy mají tendenci usazovat se v cévách, což vede k ateroskleróze, vysokému TK a ICHS až infarktu. Volné mastné kyseliny spolu s glycerolem se usazují v játrech, svalech a pankreatu, snižují citlivost buněk jater a svalů na inzulín, tukem obalené buňky pankreatu produkují méně inzulínu, rozvíjí se diabetes. Provázanost obezity, cukrovky 2. typu (na inzulínu nezávislém) a vysokého TK je známa dlouho. Dříve se lékaři domnívali, že příčinou potíží je obezita, dnes se k problému přistupuje tak, že vše souvisí se vším, všechny obtíže mají společné příčiny (nadprodukce adrenalinu a noradrenalinu, necitlivost buněk na inzulin). Spoluvýskyt abdominální obezity, vysokého TK, vysoké hladiny glukózy v krvi, vysoké hladiny LDL-cholesterolu a nízké hladiny HDL-cholesterolu v krvi se označuje jako metabolický syndrom. V tukové tkáni obézních lidí se dále nachází větší množství makrofágů, které produkují prozánětlivé látky, což podporuje inzulínovou rezistenci, aterosklerózu, ale i pravděpodobnost vzniku nádorového onemocnění. Muži jsou více ohroženi nádory tlustého střeva a prostaty, ženy gynekologickými nádory. Tuková tkáň obézních lidí produkuje méně hormonu leptinu, který navozuje pocit sytosti. Dále je u obézních lidí zvýšena produkce stresového hormonu kortizolu a hormonu adrenalinu. Nadprodukce kortizolu může vést ke sterilitě. Adrenalin zvyšuje aktivitu sympatiku a tím chuť k jídlu. Komplikace mohou nastat u obézních žen také při porodu. Přesněji řečeno, pokud nastanou komplikace při porodu, snáze se z nich uzdraví žena štíhlá než žena obézní. To platí i při chirurgických zákrocích. Jakoukoli komplikaci spojenou s operací, například zánět, zápal plic, snáze zvládne štíhlý člověk než obézní nebo naopak podvyživený. Na pozoru by se tedy měli mít nejen obézní lidé s přidruženými nemocemi, ale i ti, kterým zatím nic není. Obezita zvyšuje morbiditu a mortalitu a snižuje kvalitu života (Svačina, 2008; Kasalický, 2011). Bylo zjištěno, že stačí, aby obezitou postižený člověk zhubl o 5-10% své hmotnosti a riziko vzniku nádorů a diabetu 2. typu klesne o 50% (Svačina, 2008). Děti jsou kvůli obezitě omezeny v pohybu, nenaučí se potřebné pohybové a další praktické dovednosti, jsou nemotorné, mají méně různých koníčků v důsledku omezenosti v pohybu a dovednostech. Toto vede zpětně k tomu, že se hýbou méně a dále tloustnou. To se táhne až do dospělosti. Pohybová aktivita obézních lidí bývá o dvě třetiny menší než u neobézních (Langmeier, 2000). 7.2. Psychologické a sociální důsledky obezity: Významným dopadem obezity na psychiku člověka je porušení vnímání tělesného schématu. Předpokládá se, že obézní lidé hodnotí svoje tělo negativně. Samozřejmě to neplatí vždy. Negativní tělesné sebepojetí mívají hlavně ženy a především mladé dívky, dále lidé s vysokým stupněm nadváhy, lidé s poruchou příjmu potravy nebo ti, kteří zažili v dětství posměch kvůli tloušťce. Negativní sebeobraz v tělesné oblasti se promítá i do dalších rovin života obézního jedince. Může se rozvinout depresivní porucha po té, co se člověk snaží opakovaně neúspěšně hubnout, mohou být negativně ovlivněny sociální vztahy. Dotyčný se 15
vyhýbá společenským akcím a aktivitám, kde nelze zakrýt tělo, může nenávidět sebe i další obézní lidi. Může trpět pocitem viny za to, že selhal při hubnutí, a obavami z budoucnosti kvůli zdravotním komplikacím a snížené pohyblivosti (Kasalický, 2011). Obézní děti také mívají porušené vnímání tělesného schématu. Své tělo vidí jako vnější a obtěžující předmět, kterému jsou vydáni na pospas. Trpí kvůli tomu pocitem méněcennosti (Langmeier, 2000). Pocit méněcennosti si pak nesou až do dospělosti. Sociální vztahy bývají narušené také proto, že obezita vyvolává různé negativní emoce a předsudky a z nich pak plynou reakce okolí. Toto platí v naší kultuře. Dojem, jaký obezita vyvolá, se totiž v různých kulturách a národnostech liší. Američanky a myslím si, že také Evropanky, vnímají jako ideál hubenou postavu. Afroameričanky mají za ideální postavu normální hmotnosti a tlustou postavu vnímají jako sexy. Tím že mají k obezitě postoj tolerující a přijímající, nejsou tolik nešťastné, pokud ztloustnou, nemají tak negativní postoj k svému tělu a netrpí tolik nízkým sebevědomím. Asiaté považují obezitu za znak prosperity, krásy a zdraví (Kasalický, 2011). Předsudky o obézních lidech mají již malé děti. Podle výzkumů si už tříleté děti myslí, že tlusté děti jsou líné, hloupé, lakomé, ošklivé, nešťastné. Osmi až desetileté děti by si do hry vybrali za kamaráda raději postižené dítě než obézní dítě (Ibid.). Z toho se dá usoudit, že obézní děti budou trpět nedostatkem kamarádů, pocitem vyloučení z kolektivu a pocitem méněcennosti. Ale nemyslím si, že by to muselo být pravidlem. Domnívám se, že záleží na osobnosti jedince. Pokud bude dítě extrovert, bude přistupovat k lidem okolo sebe beze strachu a vstřícně, je možné, že se setká s pozitivní odezvou, přestože bude obézní. Na druhou stranu když dítě zažívá posměch vrstevníků už od mateřské školy, trpí tím, stáhne se a uzavře se do sebe. Následkem toho bude citově strádat (Langmeier, 2000). Dále má obezita dopad na socioekonomický status. Obézní ženy mívají nižší vzdělání, hůře shánějí dobré pracovní místo, žijí v rodině s nižšími příjmy a bývají méně často vdané. Obézní muži bývají méně často ženatí (Kasalický, 2011). Tělesným sebepojetím a celkovým sebehodnocením u obézních lidí se zabývali ve svém výzkumu Janyšková a Konečný (2012). Sledovali pomocí Profilu tělesného sebepojetí a pomocí Rosenbergovy škály sebehodnocení tělesné sebepojetí a celkové sebehodnocení u obézních pacientů (90 žen a mužů) před a po redukci tělesné hmotnosti. Zjistili, že fyzická sebeúcta obézních lidí není příliš vysoká, ale po redukci hmotnosti vzroste, a to hlavně u pacientů, jejichž váhový úbytek přesáhl 10 % původní hmotnosti. I po zvýšení však fyzická sebeúcta je poměrně nízká. V rámci tělesného sebepojetí ženy nejníže hodnotily svoji fyzickou atraktivitu. U mužů byla jejich fyzická sebeúcta spojena s fyzickou silou. Nízké fyzické sebehodnocení u žen souvisí s celkovým nízkým sebehodnocením. U mužů souvislost mezi fyzickou sebeúctou a celkovým sebehodnocením prokázána nebyla. U mužů závisí celkové sebehodnocení především na jejich fyzické síle. Vědci dále došli k závěru, že obézní, kteří vnímají jasně svoji obezitu, mají celkové sebehodnocení nižší než obézní, kteří svoji obezitu podceňují a vnímají ji jen jako nadváhu. 16
Obézní lidé žijí v bludném kruhu. Díky své obezitě se méně hýbou, vydají míň energie, následkem toho dále tloustnou. Obézní děti zažívají posměch, trpí tím, cítí se osamocené, často tuto vnitřní nepohodu řeší opět jídlem. Mezi obezitou a jejími důsledky existuje reciproční vazba (Langmeier, 2000). Pokud rodiče vytýkají dítěti tloušťku, měli by být při tom citliví. Nejde o to nechat dítě dále tloustnout, ale příliš radikální kritika, odsuzování a nepřiměřené nároky na dietu dítěte by mohly mít negativní dopad na snahu o redukci hmotnosti v dospělosti (Kasalický, 2011). 8. Léčba obezity Léčba obezity může probíhat svépomocí, kdy si jedinec snaží pomoci sám dietami a zařazením více pohybu, nebo pod dohledem odborníka v takovém případě bývá léčba úspěšnější. Je potřeba provádět léčbu komplexně, kombinovat nízkoenergetickou dietu, pohybovou aktivitu a psychoterapii, případně doplnit farmakoterapií zaměřenou na léčbu obezity i dalších přidružených komplikací jako jsou vysoký TK, dyslipidémie, vysoká glykémie, bolesti kloubů. Na léčbě se podílí lékař, nutriční terapeut, fyzioterapeut, psycholog. Cílem je snížení tělesné hmotnosti a udržení si úbytku váhy po celý život, čímž se sníží riziko přidružených chorob a zvýší pocit zdraví. Pokud tento tzv. konzervativní léčebný postup nezabere, pacient prožívá časté relapsy nadváhy nebo je morbidně obézní ( > 40), či superobézní ( > 60), přistupuje se k chirurgické léčbě (Kasalický, 2011). 8.1. Dietní opatření U lidí trpících pouze nadváhou, není potřeba razantní dieta. Stačí jen trochu upravit jídelníček a zvýšit pohybovou aktivitu, aby nedošlo k dalšímu tloustnutí. U obézních lidí je potřeba snížit hmotnost a pak tento váhový úbytek udržet, aby nedošlo k tzv. jojo efektu, kdy jedinec opakovaně hubne, ale zároveň také opakovaně přibírá, přičemž pokaždé přibere víc, než shodil. Při léčbě se vychází z jídelníčku pacienta před léčbou, stanoví se jeho energetický příjem. Podle toho se nastaví dieta. Ta musí být vždy pro pacienta nastavena individuálně podle jeho stravovacích návyků, fyzické aktivity, dalších přidružených nemocí. Doporučuje se snížit příjem kalorií o 15-30% oproti příjmu před terapií a zvýšit pohyb. Tím se zajistí úbytek hmotnosti zhruba 0,5 kg týdně. Není dobré hubnout rychle. Drastické nízkokalorické diety (VLCD) se používají jen výjimečně a samotné by neměly úspěch. Musejí být vždy doplněny kognitivně behaviorální terapií, režimovou edukací, psychologickou podporou. Existují obecná pravidla, která lze doporučit každému ohledně stravování: - Zařadit více cereálií, vlákniny, ovoce, zeleniny, celozrnných obilovin, vyřadit slazené nápoje, jíst menší porce častěji, nejlépe pětkrát denně, nezobat pochutiny mezi jídly, nejíst v noci, každý den snídat. 17
Pacient by ani při dietě neměl trpět hlady. Měl by mít dostatek jídla, co se týká množství, a přitom snížit energetický příjem. To se docílí zařazením více zeleniny a ovoce, vyřazením volných tuků (tuky na mazání a pečení) a tučných potravin (majolka, salámy, tučné maso). Důležitá je také pestrost stravy, aby byl zajištěn dostatečný přísun vitamínů a minerálů a vlákniny. Dále je potřeba omezit solení, jíst pravidelně a dostatečně pít nízkoenergetické nápoje (Svačina, 2008; Kasalický, 2011). 8.2. Pohyb Dietní opatření je nutné kombinovat s pravidelnou pohybovou aktivitou aerobního typu chůze venku, do schodů, jízda na kole, plavání. Pacient si volí typ pohybu podle své fyzické zdatnosti a zvyklostí. Nesmí dojít k přetížení organismu. Začíná se po troškách, postupně se přidává. Ideální je zařadit pohyb do rozvrhu minimálně 4x týdně na 30-60 min a už ho nikdy ze svého rozvrhu nevyřadit. K efektivnímu spalování tuků dochází až po týdnech cvičení. Fyzická aktivita by se měla pohybovat v rozmezí 40-60% maxima aerobní kapacity (schopnosti využít kyslík). Taková zátěž odpovídá cvičení, kdy frekvence pulzu nepřesáhne počet 180 věk pacienta. Při vyšší zátěži by jedinec nevydržel vykonávat pohybovou aktivitu moc dlouho a efektivnost pohybu by se zmenšila, navíc by se tvořilo více kyseliny mléčné, která se usazuje ve svalech, ty pak bolí a to nutí jedince odpočívat. Aerobní typ fyzické námahy vede ke snížení množství tuku hlavně v oblasti břicha, ke zvýšení svalové hmoty a tím ke zvýšení bazálního energetického výdeje, ke zlepšení lipidového profilu a inzulínové senzitivity (pohyb je dokonce účinnější prevencí diabetu 2. typu než dieta), ke snížení krevního tlaku a ke zlepšení psychického rozpoložení (Svačina, 2008; Kasalický, 2011). 8.3. Psychoterapie Psychoterapii je vhodné zařadit téměř u všech lidí léčících se s obezitou, protože je potřeba změnit životní styl, najít možné příčiny obezity, proč se člověk přejídá, z čeho pramení jeho nespokojenost, co ho stresuje. Nejčastěji se k léčbě využívá kognitivně behaviorální přístup. S jeho pomocí lze pacienta dovézt ke změně životního stylu tak, aby byl schopen udržet si dlouhodobě váhový úbytek. Pomocí této terapie lze také odhalit a ovlivnit psychologické faktory podílející se na rozvoji obezity. Nejčastější problémy, které obézní pacienti mají a na kterých je potřeba pracovat, jsou: - špatné stravovací návyky nemájí čas jíst 5x denně, nemájí čas na snídani - jídlo slouží jako kompenzace negativních pocitů naštvanost - jídlo slouží jako kompenzace stresu v práci - přejídání se kvůli neshodám v blízkých vztazích Dále za obezitou může stát nějaké vážnější psychické onemocnění, jako je deprese, záchvatovité přejídání, panická úzkost, posttraumatická stresová porucha, zanedbávání, zneužívání v dětství. Terapie se tedy skládá z diagnostiky a vlastní terapie. V diagnostické části se mapuje možná přítomnost psychického onemocnění, celkový psychický stav pacienta a sociální situace. Na základě zjištěných faktů 18
se pak stanovují konkrétní léčebné cíle. Stanovuje si je pacient sám za pomoci terapeuta. Pro úspěšnost terapie a hubnutí je nejdůležitější motivovanost pacienta. Na motivaci lze během terapie také pracovat. Je nutné, aby se dotyčný přesunul od přesvědčení nezhubnu k přesvědčení dokážu to a chci pro to udělat maximum. Techniky, které se v terapii používají, jsou: - sebepozorování kdy jím, co a kolik, jaké mám špatné návyky a dobré návyky - vedení záznamů o jídle, pohybu, pocitech, náladě, cílech, problémech a jejich řešeních - aktivní kontrola vnějších podnětů zvládání stresových situací, přestat nevhodně nakupovat - sebeposilování formou odměn, podporou rodiny - kognitivní techniky přestat se sebeobviňováním, naučit se pozitivně myslet - edukace o rizicích obezity, potřebě diety a pohybu Terapii obezity lze provádět individuálně nebo skupinově. Záleží na tom, co bude pacientovi více vyhovovat. Skupinově u nás probíhá terapie v klubech STOB, které založila dr. Málková (Svačina, 2008; Kasalický, 2011). Kromě KBT je vhodným léčebným nástrojem při terapii obezity psychologická podpora (Kasalický, 2011). 8.4. Psychoterapie u obézních dětí U dětí je škála používaných psychoterapeutických postupů širší. Používají se postupy psychofyziologické, behaviorální, kognitivní, psychodynamické i rodinná terapie. Pro správnou volbu psychoterapeutické metody u dětí je důležité rozpoznat, v jakých duševních a sociálních potřebách dítě strádá. Psychofyziologická a behaviorální terapie mají význam jen podpůrný. Využívá se sugesce, autosugesce a podmiňování zaměřené na změnu příjmu potravy a tělesné hmotnosti. Slouží k podpoře omezení jídla a zvýšení tělesné aktivity. Kognitivní terapie má již větší význam. Slouží k vzbuzení motivovanosti dítěte pro terapii dietou a pohybem. Doposud si dítě své problémy kompenzovalo jídlem. Přijde li o tuto možnost uvolnění napětí, může být citově traumatizováno a dostávat se do konfliktů s rodiči, kteří už mu nechtějí jídlo poskytnout. Cílem je tedy objasnit na úrovni chápání dítětě, k čemu dietní opatření a náročné cvičení slouží a přesvědčit dítě o jejich potřebnosti. Pak hrozba traumatizace a špatných vztahů s rodiči zmizí. Důležité je zařazení psychodynamické a rodinné terapie. Dítě obezitou spoustu věcí ztrácí, ale také něco získává - například přidělování citu a soucitu od dospělých, které jsou mu udíleny společně s jídlem, nebo pocit síly a odolnosti, který mu může posloužit jako ochrana před soupeřením a porovnáváním se s ostatními, čehož se dítě na základě dřívějších zkušeností obává. Je potřeba se v terapii zaměřit na obojí. Za obezitu dítěte mohou často rodiče. Projevují lásku skrze jídlo. Nejsou schopni vnímat skutečné potřeby dítěte a vycházet jim vstříc, místo toho poskytují jídlo. Je potřeba naučit dítě i jeho rodiče za 19
falešným hladem rozpoznávat skutečné motivy a potřeby dítěte, naučit dítě, aby je umělo přiměřeně vyjadřovat a usilovat o jejich naplnění. Rodiče je potřeba učit poskytovat dítěti jiné projevy lásky místo jídla, dále je učit umět dobře rozpoznat potřeby dítěte a účinněji jim vycházet vstříc. Toto může být těžký úkol, protože to znamená zbavit rodinu dosavadních zvyků v péči o dítě, rodiče zbavit pocitu dobré péče a vystavit je pocitu viny za nemoc dítěte, popřípadě samotné rodiče konfrontovat s jejich obezitou. Tato namáhavá práce však stojí za to. Odvaha terapeuta i odvaha rodiny vystavit se terapeutickým změnám přinesou jako odměnu nově nabyté potřebné a užitečné dovednosti citového kontaktu a uspokojení, realistického vyrovnávání se s konkrétními problémy a úspěšného překonávání sociálních těžkostí dítěte. Konkrétní postup terapie závisí na věku dítěte. U kojenců a malých dětí je rozhodující práce s dospělými pečujícími o dítě. Učí se pod vedením terapeuta, jak postupovat při krmení dítěte, jak rozumět jeho projevům nespokojenosti. Pokud tloušťka dítěte slouží jako vizitka dobré péče o dítě, je potřeba zkoumat, co se za tím skrývá jaké domnělé nebo skutečné nedostatky tím rodiče chtějí zakrýt. U školních dětí je potřeba pracovat s dítětem i rodiči. Dítěti je především potřeba vysvětlit, proč trpí obezitou, proč je potřeba s tím něco dělat (vztah mezi obezitou, problémy dítěte a smyslem léčby), proč rodiče chtějí, aby se s tím něco dělalo, a jaký smysl má terapie. Pak se dítě necítí omezeně a bez lásky a lépe spolupracuje. V dalším kroku je potřeba zaměřit se na nácvik nových, alternativních možností, jak může dítě zvládat své těžkosti, hlavně ve společenských a sociálních vztazích s dalšími dětmi. Užitečná může být léčebná hospitalizace nebo tábor obézních dětí. Učí se tam nejen dietním návykům a pohybu, ale i sdílet se a být aktivní ve vztazích s druhými. Nové zážitky dobrých vztahů, postupné získávání pohybových a dalších praktických dovedností pak zpětně vede k větší motivaci dítěte i rodičů k léčbě. Nejtěžší práce bývá s dospívajícími dětmi. Vzhledem k citlivému utváření osobní identity nejvíce trpí pocity méněcennosti, pocitem, že je nikdo nemá rád, protože jsou tlustí. Do hry vstupuje i probouzející se sexualita. Dospívající se může bát, že své pudy nezvládne. Obezita zde může sloužit jako ochrana před tělesností. Proto je nutné při terapii postupovat citlivě a opatrně a zahrnout do terapie i práci s obrazem vlastního těla, s přijetím vlastní sexuality a odpovědnosti za svůj stav a svoje chování (Langmeier, 2000). 8.5. Farmakoterapie Farmakologická léčba, pokud je zařazena, bývá přínosnou součástí komplexního léčebného postupu. Léky zlepšují compliance pacienta, urychlují hubnutí. Měly by se ovšem zařadit až po dosažení nastavení diety a pohybového režimu. Samotné léky pomohou zhubnout, ale bez dodržování diety a bez pohybu by pacient po vysazení léků opět přibral, přičemž současná antiobezitika se nedají brát celý život (doporučuje se maximálně jeden rok). Existují dvě skupiny antiobezitik. Látky působící centrálně v mozku navozují pocit sytosti, tzv. anorektika a látky působící ve střevech blokují vstřebávání tuků. Z centrálně působících látek se dnes používá fentermin (Adipex) a sibutramin (Meridia, Lindaxa), z látek působících ve střevech orlistat 20
(Xenikal, volně dostupný preparát Ally). Fenmetrazin už je zastaralý, má řadu nežádoucích účinků, přednost se dává sibutraminu, který kromě podpory hubnutí zlepšuje některé metabolické parametry, např. zvýšení HDL cholesterolu, snížení glykémie. Orlistat má kromě podpůrného působení při hubnutí také výchovný efekt, protože pokud pacient spořádá více tučné jídlo, dostane průjem (Svačina, 2008; Kasalický, 2011; Vítek, 2008). 8.6. Chirurgická - bariatrická léčba Je nejúčinnější. Vede ke snížení hmotnosti i všech dalších rizikových faktorů doprovázejících obezitu. Je používána u pacientů se zdravotními problémy, velmi sníženou pohyblivostí nebo velkým zdravotním rizikem. Může být provedena jen u pacienta, který dodržuje dietu a režimová opatření. Tato opatření musí pacient dodržovat i po provedení chirurgického zákroku (Kasalický, 2011). 21
9. Projekce Definovat pojem projekce není úplně jednoduché. První tento termín použil Freud, označil jím obranný mechanismus, kdy člověk přisuzuje svoje myšlenky a emoce, které by neunesl, někomu jinému. Později Freud definici projekce rozšířil. Uvedl, že nejde jen o obranný mechanismus, že projekce probíhá i tam, kde nejsou konflikty a že ovlivňuje celé naše smyslové vnímání. Projekce vnitřního vnímání navenek se silně podílí na tom, jak ztvárníme svůj vnější svět (jinak řečeno naše vnitřní vnímání myšlenek a emocí se promítá ven jako smyslové vjemy, díky tomu je používáme k utváření vnějšího prostředí). Tuto širší definici projekce můžeme použít k vysvětlení fungování projektivních technik (Říčan, 1988). Rabin používá místo Freudovy projekce v širším slova smyslu pojem externalizace, aby se tato projekce nepletla s projekcí jako obranným mechanismem. Další autoři se snažili o přesnější definici tím, že rozlišovali různé druhy projekce. Např. Murray rozlišoval projekci suplementární (v ní jedinec promítá do reality své potřeby, pudy, přání, strachy) a komplementární (při ní jedince ve vnímání reality ovlivňují tendence a kvality jeho významných vztahových osob), (Ibid.). Holmes rozlišuje projekci atributivní (jedinec promítá do jiných subjektů své motivy, city a chování), autistickou (jedinec modifikuje vnímanou realitu podle svých potřeb), racionalizační (jedinec racionalizuje své chování, které si uvědomuje) a jiné formy projekce (projekce podobnosti, projekce kontrastu, projekce potlačení tvrdé reality), (Svoboda 2009). Výstižná definice projekce je uvedena v knize M. Svobody Psychodiagnostika dospělých, kde se píše: V neanalytickém pojetí je projekce procesem, ve kterém vyšetřovaná osoba promítá obsahy svých duševních procesů navenek mimo sebe, připisuje je jiným nebo spatřuje v jiných lidech, zvířatech, rostlinách, předmětech nebo dějích. Princip projekce předpokládá externalizaci chování, přičemž projekční techniky jsou vlastně katalyzátorem. (Svoboda 2010, s. 149). 10. Projektivní diagnostické metody Projektivní diagnostické metody jsou založeny na předpokladu, že při práci s nejasným (víceznačným) materiálem nebo při zadání úkolu, kde je prostor pro ztvárnění podle vlastních představ, klient promítá do výsledného produktu sám sebe své vlastnosti, emoce, představy, přání, obavy. Výhodou je, že si klient tento přenos víceméně neuvědomuje, takže do výsledného produktu promítne i to, o čem by nebyl ochoten nebo schopen mluvit. Do produktů projektivních technik se promítá také psychopatologie. O osobnosti probanda napoví kromě výsledného produktu i zvolený postup práce. Typické je, že proband nezná skutečný záměr zkoumání. Podle Pichota můžeme mluvit o projektivní diagnostické metodě, pokud její podněty vyvolávají velké množství různých odpovědí a cílem je hodnotit tuto individuální variabilitu, pokud cílem je hodnotit celou osobnost (holistický přístup), pokud podněty jsou málo strukturované, když se zkoumání zaměřuje 22