Příloha č. 1 Dotazník

Transkript

1 Příloha č. 1 Dotazník DOTAZNÍK Diabetická dieta v období gestačního diabetu Vážená slečno, vážená paní, Děkuji Vám za Váš zájem podílet se na dotazníkovém šetření Diabetická dieta v období gestačního diabetu. Dříve, než budete tak laskavá a dotazník vyplníte, dovolte mi sdělit Vám účel, za jakým toto šetření probíhá. Jsem studentskou 1. lékařské fakulty Karlovy Univerzity obor nutriční terapie, a ve své závěrečné bakalářské práci se chci věnovat diabetické dietě při těhotenské cukrovce, jak jste s ní spokojené, jak ovlivňuje Váš zdravotní stav a náhled na stravování i v následujícím životě. Vámi vyplněné anonymní údaje v dotazníku statisticky zpracuji a výsledky pak budou uvedeny pouze v mé závěrečné bakalářské práci. Předem Vám za spolupráci děkuji. Veronika Tesařová studentka 3. ročníku oboru Nutriční terapeut při 1. LF UK Praha verunkaaa.t@seznam.cz Souhlas s účastí ve studii: Souhlasím s účastí v dotazníkovém šetření Diabetická dieta v období gestačního diabetu. 7

2 Dotazník část A Výška (cm): Váha před otěhotněním (kg): Kolik jste přibrala do zjištění těhotenské cukrovky (kg)? Kolik jste přibrala celkem během těhotenství (kg)? Kouříte nebo jste kouřila v minulosti? Užíváte trvale nějaké léky? Pokud, jaké? Užíváte nebo užívala jste těhotenské vitamíny? Pokud, jaké? Jak často? Měl či má někdo z Vaší rodiny cukrovku (včetně "stařecké"): Pokud, zaškrtněte odpovídající, možnost ze strany obou rodičů: z otcovy strany: z matčiny strany: Byla Vám mimo těhotenství někdy zjištěna vyšší hodnota cukru v krvi (glykémie)? Pokud, prosím uveďte datum: hodnotu: při jaké příležitosti: (př. předoperační vyšetření ) 8

3 Po kolikáté jste/byla těhotná (počítáme i předchozí potraty a interrupce)? Pokud jste těhotná poprvé, přeskočte na dotazník část B Měla jste těhotenskou cukrovku v předchozích těhotenstvích? Měla jste v předchozích těhotenstvích nějaké komplikace? Dotazník část B - Cukrovka v nynějším těhotenství (zakroužkujte správnou odpověď): V kolikátém týdnu těhotenství Vám byla zjištěna těhotenská cukrovka? Byla jste léčena: (zakroužkujte všechny odpovídající možnosti) Dietou Metforminem Inzulinem Dieta při edukaci Vám byla vysvětlena (zakroužkujte i více odpovědí): Podrobně (pochopila jsem, jak se mám stravovat) Částečně Nedostatečně (nepochopila jsem, co mohu a nemohu jíst) Dostala jsem letáček s dietou Zjišťovala jsem si informace sama Bylo mi řečeno, že v mém případě stačí pouze vynechat sladké Jak často jste si měřila hodnotu glykémie? 1x týdně 3x týdně Denně Jinak (Jak? Méně?) 9

4 Dotazník část C: Strava při diabetické dietě Zhubla jste na začátku diety? Pokud ano, o kolik (kg)? Dietu jste dodržovala: Vždy Většinou ano Většinou ne Vůbec Vážila jste potraviny a počítala množství sacharidů? (i více možností) Ne, pouze jsem odhadovala Počítala jsem zpočátku (cca 14dní), pak jsem odhadovala Každou novou potravinu jsem si převážila Vyhovovala Vám diabetická dieta? VÍM Pozorovala jste, že byste se po dodržování diety cítila lépe? VÍM OBČAS Kolikrát denně jste jedla před zjištěním těhotenské cukrovky? Před zjištěním těhotenské cukrovky jsem jedla množství stravy za den? Vyhovoval Vám počet porcí 6x denně? přibližně stejně jedla jsem větší množství stravy jedla jsem menší množství stravy, raději bych jedla častěji, raději bych jedla méně často Které denní porce bych nejraději vynechala? žádné bych nevynechala snídaně svačina oběd svačina večeře 2.večeře Vyhovovala Vám doporučené množství stravy za den? neměla jsem pocit hladu ani přejedení měla jsem hlad cítila jsem se přejedení 10

5 Znamenal pro Vás přechod na dietu velkou změnu a omezování v dosavadním stravování? Měla jste větší chuť na zakázané potraviny (sladkosti, džusy, dochucovadla, uzeniny, instantní pokrmy...) než dříve? Které potraviny pro Vás bylo nejtěžší vynechat (omezit)? Dotazník část D strava po porodu Jak dlouho jste aktuálně po porodu?... Změnila těhotenská cukrovka a dieta s ním spojená Váš pohled na stravu celkově? jsem před porodem Ovlivnila dieta Váš výběr potravin? (v obchodě více řešíte co koupit a co ne) Studujete teď složení potravin (etikety) podrobněji než předtím? Jste teď opatrnější v tom, co sníte a omezujete se více, pokud máte na něco chuť (zvolíte náhradu, či menší množství)? Myslíte si, že dodržování diety ovlivnilo Vaše dosavadní stravovací návyky a stravování (příp. i Vaší rodinu)? Pokud, řekla byste, že k lepšímu (zdravější skladba stravy, pravidelnost)? Pokud, co jste změnila? velikost porcí četnost porcí (svačiny) pravidelnost omezení sladkostí více zeleniny méně polotovarů 11

6 Příloha č. 2 Vyrozumění Etické komise VFN 12

7 13

8 Příloha č. 3 Prohlášení zájemce o nahlédnutí Univerzita Karlova v Praze, 1. Lékařská fakulta Kateřinská 32, Praha 2 Prohlášení zájemce o nahlédnutí do závěrečné práce absolventa studijního programu uskutečňovaného na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze Jsem si vědom/a, že závěrečná práce je autorským dílem a že informace získané nahlédnutím do zpřístupněné závěrečné práce nemohou být použity k výdělečným účelům, ani nemohou být vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora. Byl/a jsem seznámen/a se skutečností, že si mohu pořizovat výpisy, opisy nebo kopie závěrečné práce, jsem však povinen/a s nimi nakládat jako s autorským dílem a zachovávat pravidla uvedená v předchozím odstavci. Příjmení, jméno (hůlkovým písmem) Číslo dokladu totožnosti vypůjčitele (např. OP, cestovní pas) Signatura závěrečné práce Datum Podpis 14