ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(6 7) AKTUALITY LATEST NEWS Současný koncept prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí Present concept of the prevention and control of health care-associated infections Vlastimil Jindrák, Jana Prattingerová, Dana Hedlová Díl III: Program prevence a kontroly infekcí zdravotnického zařízení Part III: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Úvod Omezování rizika vzniku infekce při poskytování zdravotní péče vyžaduje zavedení komplexního programu prevence a kontroly infekcí, jehož parametry odpovídají medicínskému zaměření daného zdravotnického zařízení, spektru ošetřovaných pacientů a rizikovosti prováděných diagnostických a léčebných procedur. Činnost programu zajišťuje zdravotnický personál specializovaný na prevenci a kontrolu infekcí. Program má interdisciplinární charakter a je integrován do komplexního programu kvality a bezpečnosti zdravotní péče daného zdravotnického zařízení. Program prevence a kontroly infekcí je účinně koordinován s programem podpory uvážlivého používání antibiotik s cílem omezování výskytu původců infekcí rezistentních k antibiotikům. Ustanovení a činnost programu prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních předpokládá Zákon o zdravotních službách i Doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí z roku 2009. Doporučení Rady EU o uvážlivém používání antimikrobiálních látek v humánní medicíně z roku 2001 předpokládá účinnou koordinaci aktivit zaměřených na prevenci vzniku a šíření antibiotické rezistence s agendou prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních. Ustanovení programu Ve zdravotnických zařízeních poskytujících akutní lůžkovou péči má být ustanoven komplexní program prevence a kontroly infekcí, jehož činnost se zaměřuje na průběžné omezování rizika vzniku infekcí spojených se zdravotní péčí u pacientů a profesionálních infekcí u pracovníků v jejich působnosti. Řízení programu Program ustanovuje ředitel zdravotnického zařízení. Vedení zdravotnického zařízení zajišťuje dostatečné podmínky pro činnost programu. Vedoucí týmu pro prevenci a kontrolu infekcí program řídí. Za správné provádění opatření prevence a kontroly infekcí na jednotlivých klinických pracovištích odpovídají jejich vedoucí pracovníci (primáři, vedoucí sestry). Za zajištění součinnosti programu s orgány ochrany veřejného zdraví zodpovídá ředitel zdravotnického zařízení nebo jeho statutární zástupce. Zaměření programu Zdravotnické zařízení určuje prioritní oblasti programu podle spektra ošetřovaných pacientů, povahy jejich onemocnění, podle rizikovosti používaných zdravotnických i nezdravotnických technologií, a prováděných diagnostických a léčebných procedur. Zaměření programu průběžně modifikuje na základě hodnocení rizika ve vztahu ke změnám populace ošetřovaných pacientů, k zavádění nových technologií a léčebných nebo diagnostických postupů. Organizace a personál programu Program prevence a kontroly infekcí má interdisciplinární charakter. Pro svoji optimální činnost a funkci má vytvořenu odpovídající infrastrukturu, tvořenou Týmem pro prevenci a kontrolu infekcí a vhodným poradním orgánem ředitele zdravotnického zařízení pro agendu prevence a kontroly infekcí. Tým pro prevenci a kontrolu infekcí je výkonnou organizační složkou programu. Výkonný personál týmu tvoří lékař specialista v prevenci a kontrole infekcí (základní specializace obvykle v oborech epidemiologie, lékařská mikrobiologie nebo infekční lékařství), sestra kontroly infekcí, nemocniční hygienik, případně asistent ochrany veřejného zdraví (pokud jsou v zařízení k dispozici). Pro tyto pracovníky je prevence a kontrola infekcí hlavní, každodenní pracovní činností, kdy poskytují trvale dostupnou službu klinickým oddělením a klinikám. Dalšími členy týmu jsou klinický mikrobiolog, zástupce antibiotického střediska, zástupci klinických oborů (např. intenzivista, chirurg, internista), případně zástupce úseku zodpovědného za kvalitu zdravotní péče. V místních podmínkách může zastávat jedna osoba více uvedených rolí současně, je-li to účelné a je-li k tomu kvalifikovaná. Tým je organizačně začleněn do úseku léčebně preventivní péče. Vedoucím týmu je přednostně ustanoven lékař specialista v prevenci a kontrole infekcí a jmenuje ho ředitel zdravotnického zařízení. Není-li k dispozici, může být vedoucím týmu jmenován jiný jeho člen. Tým koordinuje svoji činnost na pravidelných poradách, které se konají obvykle jednou 238
AKTUALITY měsíčně, v případě potřeby častěji. Není-li k dispozici lékař, může jeho pozici výjimečně zastávat jiný, vysokoškolsky vzdělaný, odborně kompetentní zdravotnický pracovník. Poradní orgán ředitele pro agendu prevence a kontroly infekcí (např. komise pro prevenci a kontrolu infekcí, komise pro kvalitu a bezpečnost a pod. podle podmínek daného zdravotnického zařízení) zajišťuje propojení programu prevence a kontroly infekcí na vedení zdravotnického zařízení, které zodpovídá za zajištění optimálních podmínek pro jeho činnost. Vyjadřuje se zejména ke koncepční agendě programu, k systémovým opatřením prevence a kontroly infekcí ovlivňujícím chod zdravotnického zařízení, která jsou spojená s podstatnými organizačními opatřeními a finančními či personálními potřebami. Poskytuje řediteli zdravotnického zařízení kvalifikovaná stanoviska a podklady k rozhodnutí o požadavcích předkládaných týmem pro kontrolu infekcí prostřednictvím jeho vedoucího. Členy tohoto poradního orgánu jsou zástupci významných klinických disciplín a řízení léčebně preventivní péče, zástupci ošetřovatelské péče, specialisté na lékovou agendu, zástupci ekonomické a technické správy, zástupci správy zdravotnické techniky a informačních technologií, a za Tým pro prevenci a kontrolu infekcí jeho vedoucí. Poradní orgán se schází pravidelně několikrát ročně. Kontaktní lékaři klinických pracovišť jsou ustanoveni vedením příslušných primariátů (klinik) ke spolupráci s Týmem pro prevenci a kontrolu infekcí. Spoluzodpovídají za provádění opatření stanovených týmem, spolupracují při analýze a interpretaci výsledků surveillance a při určování příčin a rizikových faktorů výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí. Tuto činnost provádějí nad rámec své běžné pracovní náplně. Na každém klinickém pracovišti má být k dispozici alespoň jeden kontaktní lékař. Kontaktní sestry klinických pracovišť jsou ustanoveny vedením příslušných primariátů (klinik) ke spolupráci s týmem pro kontrolu infekcí v oblasti ošetřovatelské péče. Spolupracují s výkonnými pracovníky kontroly infekcí při vyhledávání případů infekcí spojených se zdravotní péčí, určování příčin vedoucích k jejich vzniku a šíření, a při provádění opatření v jejich prevenci a kontrole, zejména v oblasti správné praxe v ošetřovatelské péči, izolačních opatřeních a bariérovém ošetřovacím režimu. Tuto činnost provádějí nad rámec své běžné pracovní náplně. Na každém klinickém pracovišti má být k dispozici alespoň jedna kontaktní sestra. Je třeba, aby vedení primariátů (klinik) činnost kontaktních lékařů a sester aktivně podporovalo. Činnosti a funkce programu Zajištění základních hygienických požadavků pro provoz zdravotnického zařízení vychází z odborně relevantních doporučení a z platné legislativy. Tyto požadavky představují nepodkročitelné minimum opatření, nezbytných pro účinnou prevenci a kontrolu infekcí. Zahrnují zejména dezinfekci a sterilizaci, zásady zacházení s jednorázovými pomůckami, zásady ošetřování endoskopických přístrojů a pomůcek, úklid, přípravu, skladování a výdej stravy, sledování kvality vody v nemocnici, manipulaci s krví a krevními deriváty, manipulaci s prádlem, manipulaci s infekčním odpadem, ostrými předměty a jehlami, preventivní dozor při opravách a rekonstrukcích, formulaci hygienických opatření v provozních řádech jednotlivých pracovišť zdravotnického zařízení, Zajištění standardních opatření k eliminaci rizika přenosu infekčních agens při poskytování zdravotní péče vychází z doporučení WHO a CDC (Standard precautions in health care) a zahrnují zejména zásady bariérového ošetřování při kontaktní péči, jako je hygiena rukou a používání rukavic, používání ochranných pomůcek (ochrana očí a úst, používání ústenek a ochranných plášťů), prevenci poranění jehlou a ostrými předměty, zásady respirační hygieny, zacházení s předměty a pomůckami při poskytování zdravotní péče, zacházení s lůžkovinami, zacházení s odpadem kontaminovaným krví, tělesnými tekutinami, sekrety a exkrety, úklid a desinfekci často dotýkaných předmětů a ploch v místě poskytování zdravotní péče. Provádění surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí je základní součástí programu. Jejím prostřednictvím se průběžně hodnotí riziko vzniku infekcí a průběžně se zjišťují všechny relevantní podklady využitelné pro jejich účinnou prevenci a kontrolu. Jejím těžištěm je sledování výskytu klinických případů infekcí spojených se zdravotní péčí a mikrobiologické sledování výskytu epidemiologicky významných mikroorganismů, jejichž přítomnost u pacienta, personálu nebo v prostředí zdravotnického zařízení vyžaduje zavedení neodkladných opatření. K provádění surveillance se používají relevantní metody s odpovídající výtěžností (viz díl II). Každé zdravotnické zařízení ustanovuje prioritní oblasti surveillance, které jsou odpovídající pro místní podmínky, zejména z hlediska důsledků pro bezpečí pacientů, organizaci a ekonomiku zdravotní péče (mortalita, prodloužení hospitalizace, náklady). Výsledky surveillance jsou pravidelně a srozumitelně předávány všem osobám, které je mohou využít pro účinné omezování výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí. Obecně jsou využívány v režimu časného varování (v případě epidemiologicky závažných situací s nebezpečím z prodlení) a režimu dlouhodobého sledování s analýzou a hodnocením trendů, případně porovnáváním vlastních výsledků s literárně publikovanými údaji nebo s referenčními databázemi. Provádění cílené, klinicky orientované prevence a kontroly infekcí navazuje na výstupy surveillance, přičemž vychází z vědecky podložených principů odpovídajících aktuálnímu stavu medicínského poznání. Zahrnuje především následující prioritní oblasti: prevenci a kontrolu hlavních skupin infekcí spojených se zdravotní péčí, zejména infekcí krevního řečiště včetně katétrových, infekcí v místě chirurgického výkonu, respiračních infekcí jako je nozokomiální a ventilátorová pneumonie, infekcí močového ústrojí, infekcí gastrointestinálního ústrojí a dalších skupin podle zaměření daného zdravotnického zařízení; prevenci a kontrolu infekcí vyvolaných epidemiologicky významnými původci, zejména multirezistentními mikroorganismy (například MRSA, multirezistentní 239
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(6 7) gramnegativní tyčinky), Clostridium difficile, původci přenášenými krví, dále legionelózy, tuberkulózy, chřipky a dalších podle zaměření daného zdravotnického zařízení; prevenci a kontrolu infekcí vyskytujících se u specifických skupin pacientů, zejména kriticky nemocných v intenzivní péči, nedonošenců, onkologických a hematoonkologických pacientů, transplatovaných nemocných a dalších skupin podle zaměření daného zdravotnického zařízení; prevenci a kontrolu infekcí spojených se specifickými diagnostickými a léčebnými postupy, zejména s hemodialýzou a peritoneální dialýzou, srdeční katétrizací, endoskopií, transfuzní léčbou, jednodenní chirurgií a dalšími postupy podle zaměření daného zdravotnického zařízení; izolační opatření (specifická opatření k eliminaci kontaktního, kapénkového a vzdušného přenosu infekčních agens); postupy včasné identifikace, vyšetřování a řešení epidemických epizod. Vzdělávání personálu. Zdravotnické zařízení zajišťuje adekvátní vzdělávání zdravotnického i nezdravotnického personálu v zásadách prevence a kontroly infekcí prostřednictvím kvalifikovaných pracovníků týmu kontroly infekcí, a to zejména formou: vstupních školení veškerého personálu nastupujícího do zdravotnického zařízení periodických školení zdravotnického i nezdravotnického personálu s využitím výsledků surveillance, se zaměřením na konkrétní prioritní oblasti, slabé stránky a hrozby infekcí spojených se zdravotní péčí na daném pracovišti cílených školení při mimořádných událostech, vycházející z analýzy příčin závažných případů infekcí, zjištěných závažných nedostatků a chybné praxe nebo epidemických epizod vzniklých na konkrétních pracovištích Zajištění informovanosti pacientů a jejich blízkých je důležitou podmínkou jejich spolupráce při provádění opatření prevence a kontroly infekcí vyplývající z jejich práv. Před poskytováním zdravotní péče je třeba informovat pacienty o specifických rizicích vzniku infekcí spojených s daným výkonem či procedurou a povaze odpovídajících preventivních opatření, zejména pokud omezují komfort nemocného. U pacientů osídlených nebo infikovaných epidemiologicky významnými mikroorganismy je třeba informovat pacienta i jeho blízké o povaze a smyslu nezbytných opatření, které je třeba dodržovat v zájmu bezpečnosti jejich i spolupacientů. Podmínky pro zajištění účinnosti programu Je třeba, aby vedení zdravotnického zařízení průběžně zajišťovalo nezbytné podmínky pro činnost programu, zejména v oblasti lidských, technických, informačních a finančních zdrojů. Klíčové je zajištění dostupnost informací nezbytných pro provádění surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí, především z mikrobiologické, klinické a ošetřovatelské dokumentace, včetně potřebných nástrojů informační technologie. Je nezbytné, aby vedení zdravotnického zařízení podporovalo provádění účinných a nákladově efektivních opatření prevence a kontroly infekcí navrhovaných týmem kontroly infekcí. Začlenění do programu kvality a bezpečnosti zdravotní péče Program prevence a kontroly infekcí je začleněn do programu kvality a bezpečnosti zdravotnického zařízení, s nímž koordinuje svoji činnost, zejména v rámci akreditačních aktivit, pokud jsou v daném zařízení zavedeny. Ve prospěch kontinuálního zlepšování kvality zdravotní péče využívá k jejímu hodnocení specifické strukturální, procesní a výsledkové ukazatele (indikátory), zaměřené na oblast prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. Návaznost programu Program prevence a kontroly infekcí zdravotnického zařízení účinně spolupracuje s orgány ochrany veřejného zdraví v rozsahu požadovaném platnou legislativou. V rámci svých technických a personálních možností poskytuje údaje pro národní a evropskou surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí. Vlastimil Jindrák primář Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotické stanice, vedoucí Týmu pro kontrolu infekcí v Nemocnici na Homolce Dana Hedlová nemocniční epidemiolog Ústřední vojenská nemocnice, Praha Jana Prattingerová vedoucí protiepidemického odboru KHS Liberec 240
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ CEM INFORMATION FROM THE NRL AND RESEARCH GROUPS OF THE CEM Onemocnění ruka-noha-ústa (Hand, Foot, and Mouth Disease HFMD) angl Kateřina Fabiánová Souhrn Summary Text článku reaguje na současnou nepříznivou epidemiologickou situaci ve výskytu virového onemocnění rukanoha-ústa v některých asijských státech. Vzhledem ke zvýšenému cestovnímu ruchu z a do těchto destinací je pravděpodobné, že se onemocnění může častěji vyskytnout i v České republice. Text článku reaguje na současnou nepříznivou epidemiologickou situaci ve výskytu virového onemocnění rukanoha-ústa v některých asijských státech. Vzhledem ke zvýšenému cestovnímu ruchu z a do těchto destinací je pravděpodobné, že se onemocnění může častěji vyskytnout i v České republice. Zprávy EM (SZÚ, Praha) 2012; 21(6 7): 241 xxx. Klíčová slova: onemocnění ruka-noha-ústa, HFMD, enterovirus Keywords: hand, foot, and mouth disease, HFMD, enterovirus Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN10) se jedná o: B08.4 Enterovirová vezikulární stomatitida s exantémem, syndrom ruka, noha, ústa. Jednotlivé případy a epidemie onemocnění ruka, noha, ústa se vyskytují celosvětově. V zemích s mírnějším kli- Tabulka 1: HLÁŠENÉ PŘÍPADY HFMD ZA STEJNÉ OBDOBÍ ROKU 2011 A 2012, PODLE ZEMÍ. Situace k 13. 7. 2012. (Zdroj: WHO) Počet hlášených případů 2012 2011 poměr 2012/2011 Čína 1 271 535 711 370 1,8 Hong Kong (Čína) 259 125 2,1 Makao (Čína) 1 074 647 1,7 Japonsko 13 916 65 843 0,2 Jižní Korea 16,3/1000 29,3/1000 0,6 Singapur 26 317 8 710 3 Vietnam 63 780 není k dispozici Data o počtech nemocných jsou k dispozici pouze ze států, kde je zavedena surveillance HFMD. Systém hlášení HFMD v uváděných zemích není jednotný a tedy publikované údaje nejsou srovnatelné. Například Hong Kong hlásí pouze počty hospitalizovaných, Japonsko uvádí jen případy podchycené sentinelovým systémem surveillance, Jižní Korea hlásí počet případů na 1000 obyvatel získaných sentinelovým sběrem dat, Čína hlásí i počty úmrtí; k 13. červenci 2012 bylo zaznamenáno 356 zemřelých v souvislosti s HFMD. matem se případy onemocnění objevují častěji od konce jara do časného podzimu. Od roku 1997 se objevují každé dva až tři roky velké epidemie HFMD v zemích tzv. západního pacifického regionu WHO (Vietnam, Čína, Hong Kong, Macao, Japonsko, Korea, Singapur, Malajsie, Kambodža, Thajsko, Taiwan) a způsobují onemocnění značného počtu lidí, zejména malých dětí. V těchto epidemiích má většina nemocných typické příznaky HFMD a uzdraví se bez komplikací. U malého počtu postižených osob dochází k závažnému průběhu, který vyžaduje hospitalizaci, někdy s fatálním koncem. Počty hlášených případů v západním pacifickém regionu dosahují ročně desítek až stovek tisíc postižených s desítkami úmrtí. HFMD je onemocnění, které obvykle postihuje kojence a děti do 5 let věku, v některých případech mohou onemocnět dospívající i dospělí. Ve většině případů je průběh onemocnění lehčí a ke spontánní úzdravě dochází po 7 10 dnech. Mezi hlavní příznaky onemocnění patří teplota, výsev drobných, často bolestivých puchýřků v ústech (herpangina) přetrvávajících 7 10 dní a exantém na kůži v oblasti rukou (dlaně, lokty), nohou (plosky, kolena) a hýždích a/nebo genitáliích. Mohou se objevit závažné neurologické komplikace například meningitida, encefalitida nebo chabé parézy podobné poliomyelitidě. Původcem HFMD jsou některé viry ze skupiny enterovirů (rod Enterovirus, čeleď Picornaviridae); zejména Coxsackie viry skupiny A, nejčastěji sérotyp A16 a dále A4, A5, A6, A10, ze skupiny Coxsackie virů B sérotyp 2 a 5, způsobující lehčí průběhy onemocnění, vzácně s komplikacemi, a enterovirus 71 (EV71), který způsobuje závažnější průběhy onemocnění, zejména postižení centrálního nervového systému, kardiovaskulárního a respiračního systému a fatální pulmonární edém, hlavně u dětí do pěti let věku. Riziko velmi závažného průběhu onemocnění je nejvyšší pro novorozence v prvních dvou týdnech života. 241
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(6 7) Inkubační doba onemocnění je obvykle 3 7 dní. Prvním příznakem bývá teplota trvající 24 48 hodin. Onemocnění se přenáší přímo z člověka na člověka; infekční jsou sliny a sekrety z nosu a úst, tekutina z puchýřků a stolice. K přenosu může docházet také nepřímo prostřednictvím předmětů, které jsou kontaminovány sekrety nemocného člověka. Onemocnění HFMD je často mylně spojováno se závažným onemocněním zvířat foot and mouth (slintavka a kulhavka), které se vyskytuje zejména u domácích zvířat (ovce, dobytek, prasata). Původcem onemocnění zvířat je virus slintavky a kulhavky z rodu Apthovirus (čeleď Picornaviridae). Obě onemocnění nejsou za běžných podmínek přenosná ze zvířat na člověka ani z lidí na zvířata. K přenosu foot and mouth onemocnění na člověka může docházet v laboratořích. Prostřednictvím kontaminovaných rukou personálu farem s hospodářskými zvířaty dochází k přenosu onemocnění mezi zvířaty. Přenos foot and mouth ze zvířat na člověka je považován za extrémně vzácný, u lidí vyvolává benigní onemocnění s podobnými klinickými příznaky jako u zvířat. Nemocná osoba je infekční během prvního týdne onemocnění, ale virus se může vylučovat ve stolici ještě několik týdnů po odeznění příznaků. U některých osob může HFMD probíhat také asymptomaticky, bez klinických projevů. Rovněž tito jedinci bez příznaků mohou být zdrojem onemocnění pro další vnímavé osoby. Diagnostika HFMD je založena na izolaci a identifikaci viru z nosohltanu, stolice, mozkomíšního moku nemocného, případně z obsahu vezikuly. K rychlé přímé diagnostice se dále používá metoda PCR. Sérologická diagnostika enterovirů není pro rutinní diagnózu doporučována pro obtížnou interpretaci výsledků. Léčba HFMD je pouze symptomatická a zaměřuje se především na snížení teploty, tlumení bolesti a na dostatečnou hydrataci pacienta. Kauzální terapie není k dispozici. Vnímavost je všeobecná. Doba protekce po prožitém symptomatickém nebo asymptomatickém onemocnění není známa. Onemocnět HFMD lze opakovaně, ochranné protilátky se vytvoří pouze proti danému patogennímu agens. Následně lze onemocnět jiným sérologickým typem, který vyvolává stejné onemocnění. Jedinou možnou prevencí onemocnění je dodržování osobní hygieny a návyků, které minimalizují přenos onemocnění, podobně jako u jiných onemocnění např. u chřipky: časté mytí rukou mýdlem pod tekoucí vodou, dezinfekce špinavých povrchů a znečistěných předmětů. Dále je třeba zabránit blízkému kontaktu s nemocným člověkem například nelíbat a neobjímat se s nemocným, nesdílet s ním ručníky, utěrky, nádobí apod. Výskyt onemocnění HFMD v ČR Ojedinělé případy se podle informací lékařů z pediatrických ambulancí vyskytují i v ČR, ale přesné informace o počtech případů nejsou k dispozici. Onemocnění HFMD může být v EPIDATu skryto pod různými diagnózami. V poslední době byly v ČR zaznamenány dva výskyty onemocnění, oba z Libereckého kraje. Ve 29. kalendářním týdnu roku 2012 bylo hlášeno onemocnění tří osob z jedné rodiny (dítě a dva dospělí). Ve druhém případě se jednalo o hromadný výskyt onemocnění v mateřské školce, který byl nahlášen ve 46. kalendářním týdnu roku 2011. Národní referenční laboratoř pro enteroviry (jaká????) SZÚ Praha dourčila z jednoho zaslaného vzorku z epidemie ve školce sekvenací Coxsackie virus A16. Vzhledem k tomu, že onemocnění HFMD není hlášeno v rámci databáze infekčních nemocí Evropského centra pro kontrolu nemocí (ECDC), a protože dosud nemá stanovenou case definici, nelze evropská data o výskytu HFMD v jednotlivých státech porovnávat. ZDROJE Notes from the Field: Severe Hand, Foot, and Mouth Disease Associated with Coxsackievirus A6 - Alabama, Connecticut, California, and Nevada, November 2011 February 2012, MMWR. 2012; 61(12); 213-214. http://www.who.int/csr/don/2012_07_13/en/index.html http://www.wpro.who.int/emerging_diseases/hfmd/en/ index.html) Votava M, et al. Lékařská mikrobiologie speciální. Brno: Neptun, 2003; str. 495, 2. vydání. Stránský J, Kynčl J. Epidemie infekce Enterovirem 71 na Taiwanu. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2000; 19(1): 36 37. Heymann DL. et al. Control of Communicable Diseases Manual. Baltimore: United Book Press, 2008. 746 p. 19th Edition. MUDr. Kateřina Fabiánová Oddělení epidemiologie infekčních nemocí CEM - SZÚ kfabianova@szu.cz Komentář k úmrtí tuleňů na chřipku subtypu A/H3N8 angl Martina Havlíčková, Alexandr Nagy Chřipkové viry mohou nakazit relativně široké spektrum savčích druhů včetně mořských (vedle tuleňů např. i velryby). Nejnověji registrovaný případ infekce tuleňů byl způsoben virem chřipky A subtypu H3N8. Přirozený rezervoár viru chřipky A, tedy i subtypu 242
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ SZÚ H3N8, je divoké, především vodní ptactvo. Kromě ptactva subtyp H3N8 dlouhodobě cirkuluje u koní (tzv. A/equine 2 linie) a velmi sporadicky byl taky detekován u psů. Podle současných názorů je ptačí H3N8 virus (kmen A/duck/ Ukraine/1/1963 (H3N8)) pravděpodobným prekurzorem antigenu H3 pro kmen H3N2, který indukoval pandemii v roce 1968 (tzv. Hong Kong-ská chřipka) a její descendentní varianty cirkulují v lidské populaci až po současnost. Historicky není kmen chřipky A/H3N8 jediný, který byl u tuleňů popsán a vyvolal u nich onemocnění, ale řadí se, spolu se subtypy H3N3, H4N5 a H7N7, k virům chřipky A ptačího původu, které jsou schopné lachtaní druh infikovat. Velkým překvapením bylo zjištění, že i chřipka typu B může vyvolávat těžké onemocnění u tuleňů. Otázkou je nejen cesta přenosu nákazy, ale i další momenty, které mohou způsobit masivní infekci a následný úhyn zvířat (mutace viru?). Vzhledem ke genetické nestabilitě chřipkového viru a celosvětové pandemické připravenosti je nezbytné jak v humánní, tak i veterinární sféře tyto neobvyklé situace sledovat a snažit se o jejich podrobnou analýzu. Z epidemiologického hlediska je riziko zoonotické infekce (zoonózy) pro lidskou populaci krajně nepravděpodobné. MUDr. Martina Havlíčková, CSc. RNDr. Alexander Nagy NRL pro chřipku, SZÚ 243